ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT

Átírás

1 ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT MÓDSZERTANI LEVÉL INFEKCIÓKONTROLL A MŰVESE ÁLLOMÁSOKON 2012.

2 ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT MÓDSZERTANI LEVÉL INFEKCIÓKONTROLL A MŰVESE ÁLLOMÁSOKON Összeállította: Dr. Böröcz Karolina osztályvezető főorvos, OEK A módszertani levél évi revíziójában közreműködtek: Bufa-Dőrr Zsuzsanna, Országos Környezetegészségügyi Intézet Dr. Török Tamásné, Országos Környezetegészségügyi Intézet Dr. Vargha Márta, Országos Környezetegészségügyi Intézet XXX

3 TARTALOMJEGYZÉK I. BEVEZETÉS, A MÓDSZERTANI LEVÉL FELÜLVIZSGÁLATÁNAK INDOKLÁSA II. III. IV. ADMINISZTRATÍV INTÉZKEDÉSEK INFEKCIÓKONTROLL 1. DIALÍZISSEL ÖSSZEFÜGGŐ ESEMÉNYEK SURVEILLANCE-A 2. AZ ÜZEMELTETÉSSEL KAPCSOLATOS FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSE i. A vízkezelő rendszer ii. Dializáló készülékek fertőtlenítése iii. Dializátorok iv. Dializáló folyadékok 3. FERTŐTLENÍTÉS, STERILIZÁLÁS 4. IZOLÁCIÓS SZABÁLYOK ÉS VÉDŐESZKÖZ HASZNÁLAT 5. A KEZELTEK ÉS SZEMÉLYZET BIOLÓGIAI KOCKÁZATÁNAK CSÖKKENTÉSÉRE IRÁNYULÓ JÁRVÁNYÜGYI BIZTONSÁGI RENDSZABÁLYOK 6. GYÓGYSZERELÉS 7. ÉRBEMENETTEL KAPCSOLATOS FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSE 8. OKTATÁS ÉS KÉPZÉS HIVATKOZÁSOK

4 I. BEVEZETÉS A MÓDSZERTANI LEVÉL FELÜLVIZSGÁLATÁNAK INDOKLÁSA Az Országos Epidemiológiai Központ évben jelentette meg az Infekciókontroll a művese állomásokon című Módszertani levelét (EPINFO 8. évfolyam, 2. különszám, június 15.). Jelentős beruházások révén jelenleg több mint 60, többségében privatizált művese állomás működik hazánkban, melyeken évente több tízezer művese kezelés történik. A kezelések száma a művese-terápiát indokoló diagnózisok szélesedésével évről évre növekszik. A dialízis kezelések járványügyi jelentőségét, a dialízissel összefüggő fertőzések megelőzésének lehetőségét bizonyító hazai adatokkal nem rendelkezünk. A Módszertani levél felülvizsgálatát indokolták a hiányzó adatbázis létrehozásának jogszabályi megteremtése és az eltelt idő alatt bekövetkezett egyéb jogszabályi változások, valamint az ismertté vált tudományos evidenciákon alapuló infekciókontroll intézkedések beemelése a gyakorlatba. A felújított módszertani levél alapvetően az APIC ben kiadott, Ajánlás a fertőzések kiküszöbölésére a hemodialízisben (Guide to the Elimination of Infections in Haemodialysis) publikációja felhasználásával készült. Az ajánlás kizárólag tudományos evidenciákon alapuló intézkedéseket/beavatkozásokat tartalmaz, melyek alkalmazásával a művese állomások egészségügyi ellátással összefüggő fertőzései bizonyítottan megelőzhetőek. Reményeink szerint a felújított módszertani levél hasznos segítség lesz a művese állomások korszerű infekciókontroll programjához és a fertőzés megelőzési tevékenység (infekciókontroll) gyakorlati megvalósításához. 1 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology

5 II. ADMINISZTRATÍV INTÉZKEDÉSEK A működés tárgyi és személyi feltételeit az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 1/2012.(VI.31.) EMMI rendelet szabályozza.. Az említett jogszabály nem tér ki részletesen a helyiségek kialakításának higiénés követelményeire, ezért az alábbiak betartása szükséges: az állomás helyiségeinek (pl. kezelő helyiség, nővérdolgozó, vizsgáló laboratórium, szennyes-, hulladéktároló, takarítóeszköz tároló, vízkezelő helyiség, ágytálmosó, stb.) padozata, falburkolata (2,10 m belmagasságig) mosható, fertőtleníthető kivitelben készüljön (csempeburkolat nem követelmény a kezelő, nővérdolgozó, vizsgáló vonatkozásában); a kezelő helyiségekben, vizsgálóban, nővérdolgozóban, ágytálmosófertőtlenítő helyiségben, laboratóriumban, technikusi szobában, vízkezelő helyiségben, koncentrátum előkészítő helyiségben hidegmelegvizes (a vizsgálóban, kezelőben orvosi csapteleppel szerelt) kézfertőtlenítő szer és folyékony szappan fali adagolóval, valamint papírtörlő tartóval ellátott vízvételi hely kialakítása szükséges; valamennyi helyiség bútorzata mosható, fertőtleníthető kivitelben készüljön; Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló 20/2009.(VI.18.) EüM sz. rendelet (R) valamennyi egészségügyi szolgáltató számára meghatározza az infekciókontroll személyi és tárgyi feltételeit valamint a tevékenység tartalmát. A rendelet 1. sz. melléklete tartalmazza a művese állomások infekciókontrolljára vonatkozó feltételrendszert. A R. 5. -a szerint az egészségügyi szolgáltató az infekciókontroll tevékenységet az Országos Epidemiológiai Központ (a továbbiakban: OEK) által kiadott, módszertani levelek és az egészségügyért felelős miniszter által kiadott szakmai irányelvek figyelembevételével folytatja. Az infekciókontroll az egészségügyi szolgáltató belső minőségügyi rendszerének a része ( R.6. (1)). Az üzemelés megkezdése előtt, (továbbá változtatás esetén azonnal) az állomás helyi viszonyait tükröző technológiai leírás és

6 infekciókontroll szabályzat készítendő. Az infekciókontroll szabályzatnak tartalmaznia kell jelen módszertani levél infekciókontroll fejezeteit (surveillance, fertőtlenítés, sterilizálás, kézhigiéne, a vizkezelő rendszer ellenőrzése, egyéb technológiai eljárásrendek, a védőoltási szabályzat, a dolgozók oktatásának rendje). A technológiai, ápolási folyamatok és az ellenőrzések minden fázisa, illetve eredménye írásban rögzítendő. A vizsgálati eredményekről, a fertőtlenítések elvégzéséről áttekinthető, időrendi táblázatot kell készíteni. Ugyancsak jól áttekinthető táblázaton írásban, vagy a számítógépes nyilvántartásban rögzítendő, hogy a beteget mikor, milyen (a gépkönyvben feltüntetett típusú és gyári számú) házi sorszámú gépen dializálták és a dialízisben az ápoló személyzetből ki működött közre (kezelő lap). A művese állomásnak rendelkeznie kell katasztrófa tervvel. Az egészségügyi hatóság Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv megelőző jellegű ellenőrzései kapcsán elsősorban a belső minőségügyi rendszer kontrolljaként működik és a higiénés vizsgálaton túl a kezelés kritikus pontjaira vonatkozó helyi szabályozást, dokumentációt vizsgálja felül.) Fertőzött betegek dialízis kezelésének körülményei A HBV antigén pozitív betegek krónikus haemodialízis kezelését külön erre a célra kijelölt művese állomásokon kell elvégezni. (A fővárosi és Pest megyei HBsAg pozitív betegek dialízis kezelésére a Fővárosi Szent László Kórház Dialízis osztálya, a Szegeden ill. környékén lakó beteg kezelésére a Szegedi Megyei Kórház Infektológiai osztálya a kijelölt egészségügyi intézmény.) Az aktív hepatitises betegek dialízis kezelését fertőző osztályon kell végezni. A tbc-s betegek dialízis kezelését a Fővárosi Szent László Kórház Dialízis osztálya végzi. A HIV pozitív, ill. AIDS-ben szenvedő betegek dialízis kezelése szintén a Fővárosi Szent László Kórházban történik. Azokat az állomásokat, amelyek a HBV antigén pozitív betegek kezelését is végezhetik, megyénként a megyei tisztifőorvos jelöli ki.

7 III. INFEKCIÓKONTROLL 1. DIALÍZISSEL ÖSSZEFÜGGŐ ESEMÉNYEK SURVEILLANCE-A Magyarországon évente közel 6000 beteg részesül krónikus vesepótló kezelésben ban a betegek 88%-a hemodialízis (HD), 12%-a peritoneális dialízis kezelésben részesült. (1) A HD kezelés lényege, hogy a beteg vérét részletekben keresztüljuttatják egy speciális filteren, folyamatos extrakorporális keringetéssel. HD során egy szemipermeábilis membrán egyik oldalán folyamatos véráramoltatás zajlik a dializáló, illetve tisztító oldat ellenében, így lehetővé válik a vérben lévő urémiás retenciós anyagok koncentrációjának csökkenése, illetve a kívánt anyagok pótlása. A kezelés során a teljes keringő vérmennyiség többször halad át a filteren. Ennek céljából a hemodializált betegeknél vérnyerési hely kialakítása szükséges, amelyen keresztül a vér átvezetése és cserélése lehetségessé válik. A vérnyerési hely típusa a fertőzés növekvő kockázatának sorrendjében az alábbi lehet: a beteg saját véredényeiből kialakított arterio-venózus fisztula (Cimino-Brescia shunt), szintetikus anyagból létrehozott arteriovenosus graft, tunelizált (tartós) centrális vénás kanül, és nem-tunelizált (átmeneti) centrális vénás kanül. Irodalmi adatok szerint gyakran fordul elő bacteraemia és a vérnyerési hely lokalizált fertőzései a hemodializált betegek körében. (2-7) Emellett a rendszeres hospitalizációk és gyakori antibiotikum-használat miatt fokozottan ki vannak téve a multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések veszélyének. Hazánkban jelenleg nem állnak rendelkezésre országos adatok a dialízissel összefüggő nemkívánatos események, illetve a dialízissel összefüggő fertőzések gyakoriságáról. A módosított 20/2009. (VI.18.) EüM rendelet Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről előírja a járóbeteg-szakellátást végző szolgáltatók körében a dialízis kezelést végző szolgáltatók számára a surveillance tevékenység folytatását. Az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) által kialakított surveillance protokoll az amerikai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) júniusi surveillance protokollja alapján készült.

8 A műveseállomásokon végzett surveillance célkitűzései: A dialízissel összefüggő eseményekre vonatkozó incidencia adatok gyűjtése, rizikótényezők felmérése Antimikrobiális szerek alkalmazásának monitorozása Kórokozók és antibiotikum-rezisztenciájuk monitorozása A surveillance vonatkozása Az önálló egységként működő, járóbeteg-ellátást végző hemodializáló központok, és a kórházi háttérrel vagy kórházi osztály részeként működő hemodializáló egységek. A surveillance kiterjed mind a magánkézben lévő, mind az állami vagy önkormányzati tulajdonban lévő hemodializáló központokra, egységekre. Betegpopuláció A krónikus hemodialízis kezelésben részesülő járóbetegek. A surveillance időtartama A dialízissel összefüggő események surveillance-át évente legalább 6 hónapon át kell végezni. Egy adott surveillance periódus indítására az OEK küld az egészségügyi szolgáltatóknak felhívást. A jelentés módja A jelentést elektronikusan kell megtenni az Országos Szakmai Információs Rendszer (OSZIR) Nosocomiális alrendszerének kötelező jelentései közé tartozó, Dialízissel összefüggő események surveillance moduljába. A jelentésnek két része van: egy havi összesítő adatlap, illetve külön adatlap kitöltendő minden betegre, akinél az adott surveillance hónapban dialízissel összefüggő esemény alakult ki. A havi összesítő adatlapon a beteghónapok kerülnek felvételre: az adott dialízis központban az adott surveillance hónap első 2 munkanapján hemodialízisben részesült, krónikusan hemodializált betegek számát kell megadni az alábbi érbemenet-típusonként: fisztula, graft, tartós centrális kanül, ideiglenes centrális kanül. A bejelentés technikai részleteit az OSZIR vonatkozó felhasználói kézikönyve tartalmazza.

9 Dialízissel összefüggő események definíciói Intravénás antimikrobiális szer indítása: Járóbeteg-ellátás keretében, intravénásan adott antimikrobiális szer indítása bármely indikációból (nem csak a vancomycin vagy csak érbemenettelösszefüggő fertőzés miatt adott antimikrobiális készítmény). Legalább 21 napnak el kell telnie az elsőként adott intravénás antimikrobiális kezelés kezdetétől a második intravénás antimikrobiális kezelés kezdetéig ahhoz, hogy a két kezelés külön dialízis eseménynek legyen tekinthető. Ha az intravénás antimikrobiális szer alkalmazását 21 napon belül abbahagyták, majd újrakezdték, az második kezelés NEM tekintendő új dialízissel összefüggő eseménynek. Külön jelezni kell, ha intravénás vancomycin került indításra a betegnél. Pozitív hemokultúra: Minden pozitív hemokultúra, amelyet járóbeteg-ellátás keretében vagy a kórházi felvételt követő 1 naptári napon belül vettek le. A hemokultúra eredményének dátuma a mintavétel dátumát jelenti, nem a laboratóriumi eredmény megérkezésének dátumát. Legalább 21 napnak el kell telnie két pozitív hemokultúra-eredmény között ahhoz, hogy azok két külön dialízis eseménynek legyen tekinthetőek. Ha 21 napon belül ugyanazon betegnél több hemokultúra pozitívnak bizonyul, a második, illetve az azt követő hemokultúrák NEM tekintendőek új dialízissel összefüggő eseménynek. Külön jelezni kell a pozitív hemokultúra feltételezett eredetét: érbemenet, o Váladék, genny, bőrpír, duzzanat, fájdalom, nyílt terület az érbemenetnél, vagy érbemenetről kitenyészett kórokozó azonos a vérből kitenyészettel. más, mint az érbemenet (pl. szekunder véráramfertőzés), o Más helyről, pl. láb sebváladékából, vizeletből stb. kitenyészett kórokozó azonos a vérből kitenyészett kórokozóval, vagy o Tünetekkel járó fertőzés van jelen más anatómiai helyen, de mintavétel nem történt. kontamináció,

10 o A kitenyészett mikroorganizmust kontaminánsnak ítéli az orvos. A kontamináció valószínű, ha a kitenyészett mikroorganizmus a kommenzális flóra része (pl. Corynebacterium spp., Bacillus spp., Propionibacterium spp., coagulase-negatív staphylococcusok, Aerococcus spp., Micrococcus spp.) és csak egy hemokultúrából került izolálásra. bizonytalan eredet, o Nincs elég információ a fentiek eldöntésére. Érbemenetnél váladék, bőrpír vagy fokozott duzzanat: Minden új epizód, amikor a betegnek az alábbi jelek közül legalább egy kialakul az érbemenetnél: váladék, bőrpír vagy fokozott duzzanat. Legalább 21 napnak el kell telnie két epizód között ahhoz, hogy azok külön dialízis eseménynek legyen tekinthetőek. Ha az érbemeneti váladék, bőrpír vagy fokozott duzzanat megszűnik, majd 21 napon belül újra kialakul, a visszatérő epizód NEM tekintendő új dialízissel összefüggő eseménynek. A dialízissel összefüggő fertőzések száma az alábbi esetdefiníciók alapján kerül megállapításra. Dialízissel összefüggő fertőzések esetdefiníciói Helyi érbemenet-fertőzés: Érbemenetnél váladék, bőrpír vagy fokozott duzzanat van, véráramfertőzés nélkül. Érbemenettel-összefüggő véráramfertőzés: Pozitív hemokultúra, melynek feltételezett eredete az érbemenet vagy az eredete bizonytalan. Érbemenet-fertőzés: Vagy helyi érbemenet-fertőzés vagy érbemenettel összefüggő véráramfertőzés Adatelemzés A surveillance adatokból a dialízissel összefüggő események gyakorisága, illetve 100 beteghónapra számított incidenciája kerül kiszámításra. Kellő számú adat esetén rétegzett elemzés végezhető érbemenet-típusonként.

11 2. AZ ÜZEMELTETÉSSEL KAPCSOLATOS FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSE A dialízis kezelésnek az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kialakulása szempontjából kritikus pontjai: A VÍZKEZELŐ RENDSZER A művese állomások vízkezelő rendszere a haemodializáló folyadék készítéséhez szükséges "termelt nagytisztaságú vizet" állítja elő. Az ide vonatkozó előírásokat az MSZ 1507:2002 tartalmazza. (NB: Az MSZ 1507:2002 szabvány júniusában lett kiadva, de már visszavonásra került. Helyette új szabvány kiadására nem került sor, korábbi elképzelések szerint egészségügyi miniszteri rendelet szabályozza majd a haemodializáló folyadék és az előállításához felhasznált víz minőségi követelményeit, valamint ellenőrzését.) A megfelelő vízkezelő technológia összeállításáért a tervező, illetőleg a kivitelező a felelős. Az üzemelés során a nagytisztaságú termelt víz minőségéért a dialízis állomás osztályvezető főorvosa a felelős. A vízkezelési technológiát az Illetékes Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve hagyja jóvá A vízkezelő rendszer minden egyes egységének az ellátó vízórájától kezdve megfelelő vízmintavételi hellyel kell rendelkeznie, mivel a vízkezelés minden egyes fázisa után a víz minősége az érvényes rendelkezéseknek megfelelően ellenőrizendő A művese állomás az érvényes rendelkezésekben előírt rendszerességgel önellenőrző vizsgálatokat köteles végeztetni (helyszíni vizsgálatok: klórtartalom, dializáló folyadék ph-jának ellenőrzése, vízkeménység, fajlagos elektromos vezetőképesség; Az MSZ EN ISO 6222: 2000 megfelelő a telepszám meghatározásra. Az E. coli kimutatásra az MSZ EN ISO :2001 (membránszűréses módszer), Pseudomonas kimutatásra az MSZ EN ISO 16266:2008, Enterococcus kimutatásra az MSZ ENI ISO :2000 (membránszűréses módszer) javasolt. Ez megegyezik az MSZ 1507 azon előírásával, hogy bakteriológiai vizsgálatra az ivóvíz vizsgálati módszerek alkalmazandóak. Kémiai vizsgálatok MSZ 1507:2002, biológiai vizsgálatok MSZ szerint). A vízvizsgálatokat, a bakteriológiai minták feldolgozását, a

12 kémiai-, biológiai- és pirogenitási vizsgálatot akkreditált, vagy az Országos Tisztifőorvosi Hivatal által feljogosított laboratórium végezheti A vízkezelés során végzett beavatkozásokról üzemnaplót kell vezetni, amelyben rögzíteni kell a vízmérő napi állását, a szűrők cseréjét, a fertőtlenítés időpontját, az elvégzett ellenőrző vizsgálatok eredményét, beleértve a termelt víz fajlagos elektromos vezetőképességét, valamint a napló elején egyszer az automatikusan vezérelt műveletek naponta ismétlődő időpontját Az állomás működésének megkezdése előtt (beüzemelésekor) vagy rekonstrukcióját követően a vízkezelő rendszer minden fázisánál el kell végezni a vízmintáknak a MSZ 1507:2002-ben előírt bakteriológiai, (l. a szabvány 5.2. pontját), részletes vagy részleges kémiai (l. a szabvány 5.3. pontját) vizsgálatát, biológiai vizsgálatokat (l. szabvány 5.4. pontjait), pirogenitási vizsgálatot (l. a szabvány 5.5. pontját), továbbá a dializáló folyadék bakteriológiai- és pirogenitási vizsgálatát. Az állomás megfelelő eredmények esetén kezdheti meg működését. Átmeneti üzemszünet esetén, ha a rendszert meg kellett bontani (pl. csőtörés), az adott szakasz fertőtlenítését követően a bakteriológiai vizsgálatokat az üzem újbóli indításakor el kell végezni. A vizsgálatok eredményét dokumentálni kell. (A továbbiakban az ellenőrzések üteme az MSZ 1507 szerint történik.) Amennyiben a nagytisztaságú ionmentes víz minősége az érvényes előírások szerint haemodialízis céljára megfelel, de a fázisvizsgálatok valamelyike kifogásolt kémiai eltérés esetén a fázis javítása, bakteriológiai, pirogenitási, biológiai pozitivitás esetén az egész rendszer fertőtlenítése, az egyes oszlopok fokozott visszamosása, majd újabb kontroll vizsgálat végzése szükséges. Amennyiben a nagytisztaságú ionmentes víz esik kifogás alá, és a betegeknél ezzel összefüggő pirogén reakció, vagy egyéb fertőzésre utaló klinikai tünetek jelentkeznek, az állomás nem üzemelhet a hiba kontrollált kijavításáig. Ha a kifogásolt nagytisztaságú ionmentes víz mellett nincs pirogén reakció és egyéb klinikai tünet, az üzemelés folytatható, de a rendszer azonnali kijavítása és soron kívüli kontrollált fertőtlenítése szükséges.

13 Meg nem felelő kémiai, vagy pozitív bakteriológiai, biológiai eredmény, pozitív pirogenitási vizsgálat a vizsgálatot végző laboratórium által mind az állomásnak, mind a működési engedély kiadójának jelentendő DIALIZÁLÓ KÉSZÜLÉKEK FERTŐTLENÍTÉSE A fertőtlenítés csak a készüléket gyártó cég által felelősséggel hatékonynak nyilvánított eljárással történhet. A tisztítás és a fertőtlenítés során csak olyan vegyszereket és anyagokat lehet felhasználni, melyeket az ivóvízellátás területére az Országos Tisztifőorvosi Hivatal engedélyezett. Az érvényes engedéllyel rendelkező vegyszerek listája elérhető az alábbi honlapon: rnyezet_egeszsegugy/ivoviz A gépek előírt ellenőrzése az üzembentartót terheli Minden gyári új gépnél, valamint más állomásról származó használt gép használatba vétele előtt fertőtlenítés, majd ezt követően az öblítő folyadékból bakteriológiai-, és pirogenitási teszt végzése szükséges. A vizsgálatok eredményét dokumentálni kell. A készülék használatba vétele negatív bakteriológiai és pirogenitási vizsgálati eredmény birtokában lehetséges A bakteriológiai ellenőrzéseket és a pirogenitási vizsgálatot a MSZ 1507:2002-ben foglalt módon és gyakorisággal kell végrehajtani. Az eredmények dokumentálása szükséges. Ha a dializáló készülék baktériumszűrőt (diasafe) tartalmaz, vagy ha a havonta végzett bakteriológiai vizsgálat egy gép esetében egy éven keresztül negatív volt, az Országos Tisztifőorvosi Hivataltól felmentést lehet kérni a szabvány alól, hogy az állomás ezt a vizsgálatot is csak negyedévenként végeztethesse [58/1999. (XI. 26.) EüM]. (A jogszabálytervezet szerint a fenti kondíciók esetén külön felmentést nem kell kérni, a vizsgálatok negyedévente elvégezhetők.) Abban az esetben, ha a bakteriológiai vizsgálat pozitív eredménnyel zárult, amelyet klinikai tünetek is kísértek, soron kívüli fertőtlenítés és annak mikrobiológiai kontrollja után szabad a gépet használatba venni. (A készülék ebben az esetben a kontroll vizsgálatok negatív eredményének megérkeztéig nem használható.)

14 Abban az esetben, ha a dializáltaknál a gép pozitivitása ellenére klinikai tünet nem jelentkezett, soron kívüli fertőtlenítés és kontroll bakteriológiai vizsgálat végzése szükséges, de a gép üzemben tartható a bakteriológiai eredmények megérkeztéig. Ismételt bakteriológiai pozitivitás esetén azonban a gép a forgalomból kivonandó, amíg a fertőtlenítés eredményességét negatív bakteriológiai eredmény nem igazolja Mozgó művese készülékek esetén minden beteg után a gépet fertőtleníteni kell. A fertőtlenítés elvégzésének tényét dokumentálni kell. A mikrobiológiai kontrollt havonta el kell végezni (felmentés nem adható) Tekintettel az 1.2.b és 1.2.d pontokban foglaltakra, a fertőzések megelőzése céljából fontos a dializáló készülékek azonosíthatósága. Minden rendszerbe állított géphez gépkönyv tartozik, amely tartalmazza a gép típusát és gyári számát. A gép jelölésére a gépkönyvben feltüntetett típus és gyári szám mellett egy egyszerű sorszám is használható. Egy üzemeltetői hálózaton belül a gépek sorszámozása folyamatosan kell, hogy történjen, tehát az egész üzemelői hálózaton belül minden gépnek más száma kell legyen, amelyet többé megváltoztatni nem lehet (a beteg kezelő lapjára a gép fix sorszáma kerülhet) DIALIZÁTOROK A dializáláshoz a GYEMSZI EMKI által tanúsított, regisztrált H vagy CE/H jelzésű steril, egyszerhasználatos dializátorok alkalmazhatóak. A dializátorok ismételt felhasználása nem engedélyezett DIALIZÁLÓ FOLYADÉKOK A dializáló folyadékok alkalmazhatóságát az Országos Gyógyszerészeti Intézet minősíti. A dializáló folyadékok pirogenitási vizsgálatát negyedévente kell elvégeztetni. Ha a dializáló folyadék pirogén reakciót ad, a készüléket soron kívül fertőtleníteni kell (l ; ). Azokon a művese állomásokon, ahol koncentrátum készítés történik a dializáló folyadékok vizsgálatának megfelelő gyakorisága szerint, a bakteriológiai és pirogenitási vizsgálatokat a koncentrátumból is el kell végezni.

15 3. FERTŐTLENÍTÉS, STERILIZÁLÁS Általános előírások A művese állomásokon a fertőzések kialakulása és szóródása megelőzhető a különböző fertőtlenítő eljárások alkalmazásával, ill. a beavatkozások aszepszisének biztosításával. A művese állomáson alkalmazott fertőtlenítési, sterilizálási módszerekről fertőtlenítési szabályzatot kell kidolgozni. A szabályzatnak tartalmaznia kell a kézfertőtlenítés, a bőrfertőtlenítés, az alkalmazott eszközök és a környezet fertőtlenítésére (fertőtlenítő takarítás) vonatkozó technológiai leírásokat, a fertőtlenítéshez alkalmazott fertőtlenítőszerek megnevezését, hatóanyagát, felhasználási koncentrációját, a fertőtlenítés kivitelezéséért felelős személy nevét. Az állomáson alkalmazható fertőtlenítési módszereket, az alkalmazható fertőtlenítőszereket, ezek alkalmazási paramétereit az Országos Epidemiológiai Központ Dezinfekciós osztálya által kiadott Tájékoztató a fertőtlenítésről a járványügyi gyakorlatban és a betegellátásban alkalmazható fertőtlenítő eljárások kézikönyve. Ötödik átdolgozott, bővített kiadás. (Írta és szerkesztette Dr. Pechó Zoltán és Dr. Milassin Márta. Budapest, A továbbiakban: Tájékoztató a fertőtlenítésről ) Kézfertőtlenítés A kézfertőtlenítés a fertőzések megelőzésére, terjedésére szolgáló legfontosabb módszer! A dializált beteggel, illetve az alkalmazott eszközökkel, anyagokkal történt bármely tevékenység megkezdése előtt és annak befejezését követően, valamint a kezelő helyiség elhagyása előtt kézfertőtlenítést kell végezni. Ennek megfelelően: kezet kell fertőtleníteni, tekintet nélkül a védőkesztyű viselésére: - a beteggel történő kontaktus előtt, - a beteggel történő érintkezést követően, - aszeptikus beavatkozás előtt, - testváladékkal történő kontaktus után, - a beteg környezetének érintését követően, - fertőzött eszközök, tárgyak, műszerek,érintése, kezelése után, - védőkesztyű levetése után,

16 Higiénés kézfertőtlenítésre, (alkoholos bedörzsölésre) illetve fertőtlenítő kézmosásra fali- mobil- vagy személyi adagolóból kijuttatott, un. széles hatásspektrumú (baktericid, fungicid, virucid) hatással rendelkező, hazánkban engedélyezett fertőtlenítőszert, vagy fertőtlenítő hatású folyékony szappant kell alkalmazni. Előnyben kell részesíteni a zsebben, vagy védőruhán hordható (un. személyi), mobil (betegágyra felszerelhető), alkohol alapú kézfertőtlenítő szereket (un. alkoholos kézbedörzsölő készítményeket). A kézfertőtlenítés (elsősorban alkoholos kézbedörzsölés) lehetőségét minden betegellátási ponton (dializáló helyenként) biztosítani szükséges! A fali adagolóból kifogyott fertőtlenítőszer pótlásáról az adagoló szétszerelése és mechanikus tisztítása, fertőtlenítése, összeszerelése után kell gondoskodni. Amennyiben a művese állomáson többféle kézfertőtlenítő szert is alkalmaznak, a fali adagolók tartályán minden esetben fel kell tüntetni a tartályban levő fertőtlenítőszer nevét. Az alkalmazható kézfertőtlenítő szereket Tájékoztató a betegellátás és a járványügyi gyakorlatban részére engedélyezett és forgalmazott fertőtlenítőszerekről. V.sz. hivatalos lista című kiadvány (írta és összeállította Dr. Milassin Márta és Dr. Pechó Zoltán, Budapest, 2009), valamint az Országos Epidemiológiai Központ által hetente megjelentetett EPINFO-ban (Epidemiológiai Információs Hetilapban) közreadott Engedélyezett fertőtlenítőszerek című rovatok tartalmazzák Bőrfertőtlenítés Az eszközhasználattal összefüggő véráram-fertőzések megelőzésében ill. csökkentésében nagy jelentőséggel bír a beavatkozás helyén a bőr fertőtlenítése. A bőr fertőtlenítését a haemodialízis indítása (fisztula szúrás, kanülön keresztül történő indítás) előtt kell elvégezni. Ehhez virucid hatással is rendelkező bőrfertőtlenítőszert (lehetőség szerint fertőtlenítőszer sprayformájában) kell használni.

17 3. 4. Személyi fertőtlenítés A fertőzés terjedésének megelőzése, a betegek, valamint az egészségügyi személyzet fertőzéstől való védelme érdekében, ha a dolgozó bőrfelületét az ápolt vére, vagy testváladéka szennyezte, megkövetelhető, hogy az egészségügyi személyzet higiénés kézfertőtlenítésen kívül személyi fertőtlenítést végezzen. A teljes személyi fertőtlenítés a fertőzött-tiszta oldal elvének maradéktalan érvényesítése mellett zuhanyfürdőben, folyó, meleg vízzel, fertőtlenítő hatású folyékony szappannal történik. Indokolt esetben a testfelületet fertőtlenítőszerrel is kezelni kell az erre a célra engedélyezett bőrfertőtlenítő szerek egyikével Művese készülékek fertőtlenítése A művese készülékek fertőtlenítését a gyártó, vagy a forgalmazó által adott géptípushoz rendszeresített Műszer-, vagy Gépkönyvben előírtak szerint kell végezni, és csak azt a módszert szabad alkalmazni, amelyért a gyártó cég felelősséget vállal Eszközfertőtlenítés/sterilizálás A nem steriliálható eszközök, a vérnyomásmérő mandzsetta, fonendoszkóp, gyógyszerek (kenőcsök, porok, stb.) tapasz, az étkezéshez használt eszközök, poharak, tányérok egyedileg álljanak egy-egy beteg rendelkezésére a beteg nevének címkéjével ellátva. Célszerű a betegek étkezéséhez egyszerhasználatos tányérok, poharak biztosítása. A dialíziskezelés során alkalmazott nem egyszerhasználatos eszközöket két beteg között az Országos Epidemiológiai Központ Dezinfekciós osztálya által kiadott Tájékoztató a sterilizálásról. Az egészségügyi ellátásban alkalmazható sterilizáló eljárások módszertani kézikönyve.. című kiadványban (írta és szerkesztette Dr. Pechó Zoltán és Dr. Milassin Márta, hatodik, átdolgozott kiadás, Budapest, 2010) előírtak szerint kell csíramentesíteni Dializáló oldatot, koncentrátumot előállító egység fertőtlenítése Amennyiben az oldatot előállító berendezéshez a gyártó konkrét fertőtlenítési előírást rendszeresített, úgy a berendezést minden sarzs előállítása után, illetve nem folyamatos üzemeltetés esetén az oldatbeállítás megkezdése előtt

18 az előírásnak megfelelően, erre a célra engedélyezett fertőtlenítőszerrel dezinficiálni kell Az ioncserélt vizet előállító egység fertőtlenítése Az ioncserélt vizet előállító egység általában különböző típusú szűrőkből, ioncserélő gyantákból, csővezetékekből, víztartályból és nyomásfokozó szivattyúkból állnak. A szűrőegységeket a gyártó által előírt módon kell kezelni, illetve meghatározott gyakorisággal kell cserélni. A kezelés, vagy csere alkalmával a szűrők környezetét, a szűrőegység szerkezeti elemeit fertőtlenítő oldattal kell kezelni. Az ioncserélő gyanták fertőtlenítése a gyártó előírása szerint történik. A csővezetékek, víztartályok, szivattyúk és ezek szerelvényeinek fertőtlenítése a rendszer fertőtlenítő oldattal történő feltöltésével, és ennek cirkuláltatásával történik meghatározott időtartamig, az alkalmazott fertőtlenítőszer használati útmutatásának megfelelően Védőruhák és egyéb textíliák fertőtlenítése Az állomáson alkalmazott textíliákat (védőruházat, ágynemű, egyéb textíliák) potenciálisan fertőzöttnek kell minősíteni, ezért ezeket csak fertőtlenítő mosással lehet tisztítani. Az alkalmazandó termo-, vagy kemo-termo-dezinfekciós mosás módszereit a Tájékoztató a fertőtlenítésről című módszertani kézikönyv tartalmazza. Amennyiben az állomás a fertőtlenítő mosás lehetőségével nem rendelkezik, úgy ezeket a textíliákat fertőtlenítő mosási módszereket alkalmazó egészségügyi mosodában kell tisztítani. A használt textíliákat erre a célra kialakított, zárható, fertőtleníthető szennyes tárolókban kell gyűjteni, melyek felületét a tárolók ürítését követően felületfertőtlenítő szerrel dezinficiálni kell. A szennyes textíliákat vagy műanyag zsákokban, vagy az előző kritériumoknak megfelelő konténerekben kell szállítani, mely utóbbiakat a szállítás után fertőtleníteni kell Felületfertőtlenítés, fertőtlenítő takarítás Az állomás helyiségeinek padlózatát az ún. kétvödrös eljárással, a beteggel érintkezésbe került berendezési, felszerelési tárgyait (a beteg dialízis ágya, vagy széke, a dializáló készülék, a dialízis folyamán használt eszközök, stb.) virucid hatással is rendelkező felületfertőtlenítő szerrel kell fertőtleníteni.

19 A dializáló készülék külső felületét, a dializáló széket/ágyat, a fonendoszkópot, a vérnyomásmérőt a dialízis befejeztével az újabb beteg dialízisének megkezdése előtt fertőtleníteni szükséges (pl. fertőtlenítő kendő.) A külső vénás és artériás nyomásmérő transducer filtereket/protektorokat dializált betegenként cserélni kell. A belső transducer filtereket nem kell betegenként rutinszerűen cserélni. A helyiségek, berendezési-, felszerelési tárgyainak fertőtlenítő takarítását minden műszak után el kell végezni. A HBV vagy HCV fertőzöttek ellátását biztosító művese állomásokon az ilyen ápoltakat ellátó részlegen külön megjelölt takarító eszközöket kell alkalmazni, amelyek máshol nem használhatók. A fertőtlenítő takarításnak mindig a nem fertőzött ápoltakat ellátó részlegtől a fertőzötteket ellátó részleg felé kell haladnia. (A fertőtlenítő takarítás módszereit a Tájékoztató a fertőtlenítésről c. kiadvány tartalmazza.) Veszélyes, fertőző hulladékok fertőtlenítése A művese állomáson keletkező hulladékok (kivéve konyhai hulladék) a veszélyes, fertőző hulladék kategóriába tartoznak. Az Országos Környezetegészségügyi Intézet szakvéleménye alapján, az erre a célra engedélyezett zsákokban vagy merev falú gyűjtő edényzetben kell gyűjteni, lezárni, és erre a célra engedélyezett veszélyes hulladéktárolóban átmenetileg tárolni. Az így összegyűjtött hulladékot erre a célra rendszeresített hulladékfertőtlenítőben, vagy a veszélyes fertőző hulladékégetőben erre jogosító engedélyezett eljárással kell ártalmatlanítani. 4. IZOLÁCIÓS SZABÁLYOK ÉS VÉDŐESZKÖZ HASZNÁLAT 4.1. Standard izoláció A személyzetnek a fertőzésektől való védelme érdekében, a beteggel való tevékenység (ápolás, gondozás, dialízis indítása és befejezése, gépre tétel és az arról való levétel, kanülálás, dekanülálás) során a standard izoláció szabályait kell követni, azaz védőruházatot, egyszer-használatos, nem steril kesztyűt kell viselnie. A kesztyűt két beteg között váltani kell. Maszk és arcvédő alkalmazása a dialízis indítása, ill. befejezése esetén kívül, abban az

20 esetben követelmény, ha a beteg köhög, köpetet ürít, vérrel való kontamináció várható. Természetesen a maszk alkalmazása elvárható a személyzet felső légúti megbetegedése esetén is. Steril kesztyű viselete csak a centrális véna szúrásakor, a katéter aszeptikus ellátása esetén kötelező (lásd érbemeneti fertőzések megelőzése fejezet) HBV izoláció A HBsAg pozitív betegek dializis kezelését külön kezelő helyiségben, a HBV pozítiv betegek számára fenntartott gépeken kell elvégezni. A személyzet számára kötelező a kesztyű és köpeny felvétele a HBV dializáló helyiségbe való belépéskor Maszk és szemüveg/arcvédő használata kötelező a kanüláláskor és dekanüláláskor. A HBV pozitív betegeket ellátó személyzet egyidejűleg HBV iránt fogékony betegeket nem láthat el. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimum feltételekről szóló 1/2012 (VI.31) EMMI rendelet szerint a HBV pozitív betegek ellátáshoz külön személyzet biztosítandó A HBV-s beteget ellátó személyzetnek hepatitisz B ellen védettnek kell lennie. Az izolált betegnél csak egyszerhasználatos eszközök alkalmazhatóak, az izoláló kezelőből fel nem használt gyógyszert kivinni és más betegnél felhasználni nem szabad HCV izoláció Az anti-hcv antitest, vagy HCV RNS pozitív betegek kezelése során a standard izoláció szabályait kell betartani. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimum feltételekről szóló 1/2012 (VI.31) EMMI rendelet értelmében a HCV fertőzöttek számára külön gépeket kell fenntartani. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimum feltételekről szóló 1/2012 (VI.31) EMMI rendelet értelmében a HBV pozitív betegek ellátáshoz külön személyzet biztosítandó.

21 4.4. Izoláció HBV és HVC hordozás esetén Amennyiben kettős vírushordozásról van szó, a HBV antigén pozitív betegek krónikus dialízis kezelésére vonatkozóak az irányadók Izoláció felső légúti megbetegedés esetén Amennyiben a dializálandó beteg felső légúti megbetegedésben szenved, a kezelés ideje alatt maszkot kell viselnie Izoláció multirezisztens kórokozó (MRK) hordozása esetén MRK irányú szűrővizsgálatok végzésére vonatkozóan nincsen tudományos evidencia. Amennyiben a dializált beteg MRK hordozása ismerté válik, az MRK terjedése a standard izoláció szabályainak betartásával megfékezhető. 5. A KEZELTEK ÉS SZEMÉLYZET BIOLÓGIAI KOCKÁZATÁNAK CSÖKKENTÉSÉRE IRÁNYULÓ JÁRVÁNYÜGYI BIZTONSÁGI RENDSZABÁLYOK A dializált betegek csökkent immunstátuszuknál fogva megnövekedett fogékonysággal rendelkeznek számos fertőzés iránt, ideértve a TBC-t és a védőoltással megelőzhető fertőzéseket is. Ezért a kezeltek immunizációs programja, a művese állomás infekciókontroll programjának része A fertőzési rizikó csökkentése érdekében a dializáltak számára a következő védőoltások javasoltak: tetanusz; pneumococcus elleni védőoltás (a krónikus veseelégtelenség/betegség diagnózis felállításakor, majd 5 évente); influenza (évente); HBV. 5.2 A védőoltásokkal kapcsolatos általános és specifikus indikációkat, az oltások felhasználására valamint a hazánkban beszerezhető oltóanyagokkal kapcsolatos információkat az Országos Epidemiológiai Központ évente aktuálisan kiadott védőoltásokról szóló módszertani levele tartalmazza Törekedni kell arra, hogy azok, akik előre láthatóan krónikus dialízis kezelésre fognak szorulni, még a kezelésbe vétel előtt HBV és HCV szerológiai kivizsgáláson essenek át, és ha nincs protektív HBV el-

22 lenanyag szintjük, teljes védőoltás sorozatot kapjanak. Ha valaki akutan szorul művese kezelésre, és szerológiai állapota nem ismert, az ezt tisztázó vizsgálatot a kezelés megkezdésekor azonnal meg kell indítani Ha a dializált nem rendelkezik protektiv (10 miu/ml) anti-hbs ellenanyagszinttel, és amennyiben még oltatlan, oltását a gyorsított séma szerint (0, 1, 2, 6. hónapban 1-1 oltás milliliterenként 40 μg antigént tartalmazó vakcinával) azonnal meg kell kezdeni Amennyiben az oltási sorozat beadását követően a dializált anti-hbs szintje 10 miu/ml védett HBV fertőzés ellen. Az anti-hbs szintet évente kell ellenőrizni, amennyiben az ellenanyag szint <10 miu/ml a dializáltat booster oltásban (40 μg antigént tartalmazó vakcinával) kell részesíteni Amennyiben a dializált az első oltási sorozatot követően nem rendelkezik protektív (10 miu/ml) anti-hbs ellen-anyagszinttel, az oltási sorozat megismétlése szükséges Azt a dializált beteget, akinek ellenanyag szintje két oltási sorozat beadását követően sem éri el a protektív 10 miu/ml szintet fogékonynak kell tekinteni és havonta kell szűrni HBsAg-irányába Az első HBsAg pozitív eredmény észlelése után a beteget külön gépen kell és külön helyiségben dializálni. HBsAg vizsgálatot hatósági laboratóriumban is meg kell ismételni Az első HBsAg pozitivitáskor a HBeAg-t is meg kell határozni Anti-HCV vizsgálatokat pozitivitás esetén évente meg kell ismételni. Az anti-hcv pozitiv dializált fertőzőképességének megállapítására HCV- RNS meghatározást is el kell végezni HBV vagy HCV pozitív vizsgálati eredmény esetén a vizsgálatokat hatósági laboratóriumban is meg kell ismételni A művese állomáson kezelt beteg tbc szűrését a dializis kezelés megkezdése előtt majd évenként el kell végezni. (a szűrésre tuberkulin bőrpróba vagy a szenzitívebb vérteszt quantiferon használható).

23 A művese állomás üzemeltetője a biológiai tényezők kockázatának kitett munkavállalók egészségének védelméről szóló 61/1999. (XII. 1.) EüM számú rendelet értelmében köteles a munkavállalók biológiai kockázatának felmérésére, valamint a becsült kockázat csökkentésére/megszüntetésére vonatkozóan intézkedéseket foganatosítani (védőoltási szabályzat, szűrővizsgálatok, szúrásos-vágásos vérrel való kontamináció esetén szükséges eljárási szabályok, védőeszközök használata, stb.) A művese állomásokon első sorban a vér és testváladékok útján kialakuló (HBV, HCV, HIV) fertőzések, valamint a tbc kockázatával lehet számolni alapvetően. Ezért elengedhetetlen, hogy mind a HBV, mind a HCV vonatkozásában a dializáló állomásra felvételre kerülő dolgozó virológiai és szerológiai állapotát az üzemeltető (működtető) ismerje. Epidemiológiai szempontból ugyanis tudni kell, hogy ki lehet a fertőző forrás, ki a védett, és ki a fogékony Művese állomáson dolgozók védőoltásairól OEK által évente kiadott védőoltási módszertani levél IX. fejezet Munkakörhöz kapcsolódó védőoltások foglaltak az irányadók. A módszertani levél szerint a művese állomásokon dolgozók számára a hepatitisz B elleni védőoltás és az évenkénti influenza oltás kötelező/javasolt A személyzet vérrel való kontaminációja (pl. szúrásos, vágásos baleset) esetén szükséges aktív, passzív védőoltások rendjére vonatkozóan az OEK A betegellátás során vérrel és testváladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről szóló tájékoztatójának 3.6. pontjában foglaltak valamint a munkaköri korlátozásokra vonatkozóan a 18/1998. (VI. 3.) NM rendeletben (a fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről) foglaltak az irányadók Munkába álláskor a dolgozónál HBsAg, anti-hbs,anti-hcv és HIV vizsgálat elvégzése indokolt Amennyiben a dolgozó védett hepatitisz B fertőzés ellen (eredményesen oltott vagy fertőzésen átesett/gyógyult) a HBsAg és az anti-hbs titerek rendszeres ellenőrzésére nincs szükség.

24 5.18. A nonresponder (fogékony) egészségügyi dolgozónál az anti-hbs és a HBsAg markereket évente meg kell ismételni Az anti-hcv szintet és a HIV vizsgálatokat minden művese állomáson dolgozó egészségügyi dolgozónál évente ismételni szükséges A TBC szűrést évente kell elvégezni. Teendők HBV, HCV fertőzések halmozódása esetén HBV, HCV fertőzések halmozott előfordulását, mint nosocomialis járványt vagy annak gyanúját a területileg illetékes Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szervéhez kell és az NNSR járvány moduljába kell jelenteni. A járvány/gyanú kivizsgálása és megfékezése során szükséges hatósági intézkedéseket az OEK javaslata figyelembe vételével a Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv hozza meg. HBV fertőzések halmozódása esetén az összes kezelt vírusszerológiai vizsgálatát is soron kívül el kell végezni, amelyet csak hatósági laboratórium végezhet.. 6.GYÓGYSZERELÉS 6.1. Gyógyszer összeállítás/kezelés (injekció, infúzió) előtt kézfertőtlenítést kell végezni A parenterális gyógyszerek (infúzió, injekció, glükóz monitor) beadása során az aszepszis szabályait kell követni A parenterális gyógyszerek beadása előtt a bőrt, iv. bemenetet fertőtleníteni kell (70% alkohol tartalmú fertőtlenítőszer); a gyógyszerelést a fertőtlenítőszer száradását követően lehet megkezdeni Az intravénás gyógyszerek összeállítását/előszítését a tiszta nővér dolgozóban kell elvégezni, erre a célra a kezelő helyiség nem használható.

25 6.5. Az egy fecskendőbe felszívott gyógyszer több betegnél, még tűcsere esetén sem használható Lehetőség szerint biztonságos éles eszközöket kell használni Amikor csak lehetséges egy dózisú gyógyszer ampullákat kell használni, a több gyógyszerdózist tartalmazó ampullák ugyanazon betegnél használhatóak fel; az ugyanazon betegnél alkalmazott több gyógyszerdózist tartalmazó ampullából a gyógyszer felszívását minden egyes alkalommal újabb steril tűvel kell végezni Az infúziók, gyógyszeres ampullák, fiolák gumidugóját felhasználás előtt fertőtleníteni kell, a fertőtlenítéshez 70% alkohol használható Az infúziók, gyógyszeres ampullák, fiolák gumidugóiban beszúrt tű nem maradhat, mivel az növeli a kontamináció rizikóját. A gumidugókat minden használat előtt fertőtleníteni kell és új steril tűvel kell átszúrni Az infúziókra, gyógyszeres ampullákra/fiolákra üvegcsékre a bontás dátumát fel kell írni. A bontott infúziók 24 órán belül a több gyógyszerdózist tartalmazó ampullák/fiolák/üvegcsék 28 napon belül használhatók fel, amennyiben tárolásuk (gyártó/forgalmazó javaslata szerint) megfelelő A sürgősségi körülmények között kibontott, de fel nem használt gyógyszerek és eszközök (tű, fecskendő) nem használhatóak (kidobandóak), mivel sterilitásuk nem garantálható A használt éles eszközöket kemény falú edényben kell elhelyezni. 7. ÉRBEMENETTEL KAPCSOLATOS FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSE A dializis kezelésben részesülő betegek legveszélyesebb és egyben leggyakoribb egészségügyi ellátással összefüggő fertőzése az eszközhasználattal (érbemeneti eszközzel) összefüggő véráramfertőzés. Míg az ellátórendszer más profiljaiban az érkatéterek minél előbbi megszüntetése a cél, addig a dializált betegeknél az eszközös érbemenet fenntartása életfontosságú. Az érbemeneti eszközök közül a folyamatos érbemenet (fisztula, graft) kialakítása és megtartása a cél, szemben az átmeneti tartós vagy ideiglenes

26 érkatéter alkalmazásával. Ugyanis az átmeneti tartós vagy ideiglenes dializáló érkatéterek alkalmazása esetén az infekciós ráta 10-szer nagyobb, mint a fisztula, graft esetén A fisztula vagy graft kialakítására műtéttel, műtői körülmények között kerülhet sor. A fisztula vagy graft kialakításánál és azt követően a műtéti sebfertőzések megelőzésével kapcsolatos irányelvben foglaltak betartása szükséges A dializáláshoz alkalmazott átmeneti tartós vagy ideiglenes centrális katéter behelyezése a dializáló külön, a kezelőhelyiségtől elkülönített helyiségében, az aszepszis szabályainak betartásával történjen Az átmeneti tartós vagy ideiglenes érkatéter behelyezésénél (szúrásánál) az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről szóló tájékoztató (EPINFO 16. évfolyam, 5. különszám, november 16.) I. Centrális katéterrel összefüggő véráramfertőzések megelőzése cím alatt szereplő pontok betartása szükséges Dialízis katéterek ápolása: a dialízis kivitelezése előtt és azt követően az előző pontban szereplő tájékoztató I. C (A katéter szúrását követően) pontjaiban foglaltak betartása szükséges. 8. OKTATÁS ÉS KÉPZÉS 8.1. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések minimalizálásáról az e fertőzések megelőzéséről és felügyeletéről szóló 20/2009. sz EüM rendelet előírása szerint minden új belépő egészségügyi dolgozó ki kell oktatni a művese állomás egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésével kapcsolatos folyamatairól (higiénés működési szabályzatáról) Az oktatást évente egy alkalommal meg kell ismételni Az oktatás tényét írásban kell rögzíteni Az egészségügyi dolgozók oktatásának rendjét a higiénés működési szabályzat tartalmazza.

27 IV. HIVATKOZÁSOK A módszertani levél összeállításakor felhasznált jogforrások és szakirodalom: 1/2012 (VI.31) EMMI rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimum-feltételekről 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről évi CLIV. törvény az egészségügyről 20/2009 (VI.18) EüM rendelet Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek minimumfeltételeiről és felügyeletéről 61/1999. (XII. 1.) EüM rendelet a biológiai tényezők hatásának kitett munkavállalók egészségének védelméről APIC Guide to the Elimination of Infections in Haemodialysis CDC Guidelines for Vaccinating Kidney Dialysis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease CDC NHSN Dialysis Event Protocol. CDC Recommendation for Control of Hepatitis B in Dialysis Centers. Atlanta 1997 CDC Recommendation for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50(RR05)1-43 Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. A prospective study of infections in hemodialysis patients: patient hygiene and other risk factors for infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9: Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fontenaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialysis. Nephron 1993;64: Kiss I, Szegedi J, Kulcsár I. A krónikus veseelégtelenség kezelésének aktuális kérdései. Hypertonia és Nephrologia 2009; 13 (5):

28 Klevens RM, Edwards JR, Andrus ML, Peterson KD, Dudeck MA, Horan TC. Dialysis Surveillance Report: National Healthcare Safety Network (NHSN)- data summary for Seminars in Dialysis 2008;21 (1): Országos Epidemiológiai Központ. Módszertani levél a kézhigiéne gyakorlatáról az egészségügyi és az ápolást végző szociális szolgáltatásokban, Országos Epidemiológiai Központ. Módszertani levél a évi védőoltásokról Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató (EPINFO 16. évf. 5. különszám november 16.) I. Centrális katéterrel összefüggő véráram fertőzések megelőzése. Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a sterilizálásról, (szerk.: dr. Pechó Zoltán, dr. Milassin Márta) Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a betegellátás során vérrel és testváladékkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről, Stevenson KB, Adcox MJ, Mallea MC, Narasimhan N, Wagnild JP. Standardized surveillance of hemodialysis vascular access infections: 18- month experience at an outpatient, multicenter hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Tokars J, Stein G, Frank M, the Dialysis Surveillance Network. The influence of blood culture frequency on reported bactermia in hemodialysis outpatients. Abstract presented at the Society for Healthcare Epidemiology of America, Salt Lake City, UT, April Tokars JI, Light P, Anderson J, Miller E, Parrish J, Armistead N, et al. A prospective study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis centers. Am J Kidney Dis 2001;37: