Prognosztikai tényezők rheumatoid arthritisben

Átírás

1 Prognosztikai tényezők rheumatoid arthritisben Doktori tézisek Dr. Palkonyai Éva Semmelweis Egyetem Molekuláris orvostudományok (Multidiszciplináris orvostudományok) Doktori Iskola Elméleti és klinikai immunológia Doktori Iskola Vezetője: Témavezető: Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Mandl József egyetemi tanár Prof. Dr. Gergely Péter egyetemi tanár Dr. Szekanecz Zoltán, tanszékvezető egyetemi docens Dr. Stauder Adrienne, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Tringer László, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Hodinka László, Ph.D. Dr. Túry Ferenc, Ph.D. Budapest

2 Tartalom 1. Bevezetés 1.1. Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban 1.2. Felnőttkori kezdetű és késői kezdetű RA 1.3. Radiológiai vizsgálatok RA-ban 1.4. Depresszió RA-ban 2. Célkitűzések 3. A kutatás rövid összefoglalása (A fejezetek felépítése: anyag és módszer; eredmények; megbeszélés) 3.1. Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban 3.2. Felnőttkori kezdetű és késői kezdetű RA 3.3. Radiológiai vizsgálatok RA-ban 3.4. Pszichés és szociális tényezők RA-ban 4. Következtetések 5. Saját közlemények az értekezés témakörében 2

3 1. Bevezetés A rheumatoid arthritis (RA) többnyire életfogytig tartó krónikus betegség, amelynek következménye szinte törvényszerűen az ízület progresszív károsodása és enyhébb-súlyosabb fogyatékosság. Az RA a betegséglefolyás és a végső kimenetel szempontjából széles skálát képez. A betegek egy részében igen agresszív, súlyos fogyatékossághoz vezet, ízületi és szervi manifesztációkkal, szinte feltartóztathatatlanul progrediál. A gyógyszeres terápia, beleértve a glukokortikoidokat és a betegségmódosító bázisterápiás szereket (disease modifying drugs, DMRD), azt célozza, hogy gátoljuk az ízületek károsodását, a következményes működészavart és csökkentsük a mortalitást. Több longitudinalis tanulmány azonban nem tudta igazolni, hogy a klasszikus DMRD-kezelés eléggé hatékony. 10 éves betegséglefolyás után a mortalitást és a fogyatékosságot nem sikerült szignifikánsan befolyásolni. Egy 5 évig folytatott nyomonkövetés hasonló eredményt adott, a terápia eredményeit csak az első években lehetett bizonyítani. Az 1990-es évek helyzetfelismerését jól kifejezi az egyik úttörő tanulmány címe: "Rheumatoid arthritis: elszomorító távlati kilátások, a rövidtávú klinikai vizsgálatok (látszólagos) sikeressége ellenére" (Pincus T, J. Clin. Epidemiol. 1988). Ezért a 90-es évek közepétől egyre agresszívabb terápia került előtérbe. Az új adatok alapján, ha a hosszútávú kimenetelre figyelünk, ezt az agresszív kezelést vállalnunk kell. A gyógyszerek kiválasztását, a gyógyszer-adagok megválasztását általában a betegség aktivitása határozza meg és segíthetnek azok a prognosztikus tényezők, amelyek képesek a kimenetel előrejelzésére. Mivel valószínűleg csak a betegek kisebb hányadában, a valóban gyors progressziójú, "malignus" esetekben mellőzhetetlen az agresszív kezelés, fontos volna olyan előrejelző tényezőket találni, amelyek segítségével ki tudnánk választani a veszélyeztetett betegeket Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban Egy betegség prognózisát úgy definiálhatjuk, hogy az a várható kimenetel előrejelzése. A kimenetelt számos tényező határozza meg: a beteg, a betegség, a környezet és az alkalmazott terápia. Több tanulmány bizonyította, hogy prognosztikai tényezők alkalmasak arra, hogy előrejelezzék a radiológiailag kimutatható károsodást, ízületi destrukciót, a funkciózavart, illetve az elhalálozást. A HAQ-index által tükrözött funkciózavar közvetlenül asszociálódik a radiológiai károsodással, a munkaképtelenséggel, endoprothesis-műtétek szükségességével, a mortalitással. Van Zeben a különböző kimeneteli mutatók és prognosztikai faktorok közötti kapcsolatot igazolta és megállapította, hogy az RA kimenetelét előre jelezhetik olyan paraméterek, amelyeket a napi gyakorlatban alkalmazunk. Az utóbbi években több prospektiv tanulmány foglalkozott az RA igen korai eseteivel. 3

4 1.2. Felnőttkori kezdetű és késői kezdetű RA Több kutató végzett összehasonlító vizsgálatot és a klinikai megjelenés, lefolyás, laboratoriumi eredmények, a betegség prognózisa terén különbségeket talált a késői kezdetű RA (late onset RA - LORA) illetve felnőttkori kezdetű RA (adult onset RA - AORA) között. Más kutatók ezt nem tudták megerősíteni Radiológiai vizsgálatok RA-ban A tartósan fennálló gyulladás általában irreverzibilis ízületi károsodást okoz, amely radiológiai vizsgálattal kimutatható. Napjainkban a röntgenfelvételen látható eltérések alapján fel tudjuk mérni a károsodás mértékét, egy adott időpontban keresztmetszetileg, vagy megállapítjuk az idő előrehaladtával a progresszió mértékét, folyamatában. A radiológiai vizsgálat prospektív tanulmányokban a kimenetelre vonatkozó alapvető vizsgálócsomag része. A WHO és ILAR (az Egészségügyi Világszervezet és a Nemzetközi Reuma-Társaságok Ligája) egybehangzóan az RA hosszútávú kimenetelére vonatkozó klinikai tanulmányok kötelező mérőmódszerének tekinti a radiológiai vizsgálatot, az tehát alapvető mércének (gold standard-nak) számít. Az új képalkotó eljárások (ultrahang, MR) új lehetőségeket jelentenek a morfológiai károsodás korai felismerésében. Ma több különböző pontozásos, számszerű, mennyiségi meghatározásra alkalmas módszer létezik az RA strukturális károsodásának felmérésére, s hogy ezek közül melyiket választjuk, az sokszor esetleges döntésen alapul Depresszió RA-ban Keresztmetszeti vizsgálatok bizonyították, hogy RA-ban depresszió és más pszichiátriai megnyilvánulások fordulnak elő. Ezzel szemben egy jelentős prospektív tanulmány szerint RAban a depressziós pontszámok nem magasabbak, a depressziós tünetek nem gyakoribbak, mint más kórházi betegekben. Összefoglalóan: Az orvosi irodalomban számos egymásnak ellentmondó eredményt találunk, amelyek az RA prognosztikai tényezőire, az életkor szerepére, a quantifikáló radiológiai módszerekre, a betegség pszichés és szociális aspektusaira vonatkoznak. Munkahipotézisünk, melyet a fenti irodalmi áttekintésre alapoztunk, a következő: 1. RA-ban szenvedő betegeinknek csupán egy kisebb csoportját jellemzi a kifejezetten rossz prognózis, a gyors progresszió, az életminőséget súlyosan rontó, fogyatékossághoz, korai mortalitáshoz vezető kórforma. A közép-európai régióból pontos, számszerű adatunk nincs ezen alcsoport nagyságáról, pedig ez a veszélyeztetettek azon csoportja, amely kiemelt figyelmet érdemel. 2. Megfelelő számú betegcsoport széleskörű elemzésével reményünk van arra, hogy előrejelző 4

5 tényezőket, klinikai, laboratóriumi, radiológiai, prognosztikai markereket találjunk, amelyek segítségével korai RA-s betegeinkben korán felismerhetjük a rossz prognózis jeleit. 3. A felnőttkori kezdetű RA (AORA) és a késői kezdetű RA (LORA) külön betegség-entitásnak tekinthető, ezért terápiájuk is eltérő. 4. Korai RA-s betegeink állapotváltozásainak nyomonkövetésében a quantifikációs radiológiai módszerek igen fontosak. A korszerű képalkotó eljárások a betegség lefolyásának előrejelzésében segítségünkre lehetnek. 5. Korai RA-ban pszichés elváltozások előfordulhatnak. A prognózisban pszichés, szociális, gazdasági tényezők szerepet játszhatnak. 2. Célkitűzéseink 1. A közép-európai régióban vizsgáltuk, milyen RA-ban a rossz prognózisú betegek aránya, és melyek azok a klinikai, szerológiai, radiológiai paraméterek, melyek előre jelzik a rossz prognózist. (A rossz prognózis meghatározásást később közöljük.) 2. Különbségeket kerestünk a felnőttkori kezdetű és időskori kezdetű RA-s betegek klinikai, funkcionális, laboratóriumi paraméterei között (beleértve a COMP, anti-ccp vizsgálatokat). 3. Vizsgáltuk, hogy két különböző, egy hagyományos Larsen és egy új Larsen szerinti quantifikációs módszer hasznosítható-e az RA nyomonkövetésében Vizsgáltuk, hogy van-e különbség a depressziós tünetek előfordulásában az osztrák, ill. magyar korai RA-ban szenvedő betegek között Vizsgáltuk, van-e különbség a depresszió prevalenciájában a magyar RA-s betegek és a magyar populáció között. Választ kerestünk arra, hogy kis dózisú per os kortikoszteroid kezelés felelős lehet-e az RA-ban észlelt depresszióért Longitudinálisan vizsgáltuk a depresszió alakulását RA-ban Elemeztük, hogy lehet-e metodológiai oka annak, hogy az RA-ban előforduló depresszióra vonatkozó adatok ellentmondásosak. 3. A kutatás összegzése Ezt a prospektív multicentrikus kutatómunkát Közép-Európában (Ausztriában, Magyarországon és Szlovéniában) 7 reumatológiai központ végezte, járóbeteg ellenőrzés formájában. 4 reumatológiai és 3 rehabilitációs központ vett benne részt. ACR-kritériumok alapján diagnosztizált 172 korai RAban szenvedő beteget követtünk 3 éven át. A középeurópai térségben első alkalommal került sor ilyen longitudinalis vizsgálatra, amely az RA kimenetelével foglalkozott. Mindegyik vizsgáló központban 6 havonta ellenőrízték a betegeket, összesen 7 vizitre került így sor. Gyakorlott reumatológus vezette a vizsgálatot amelynek része volt az anamnézis, részletes 5

6 alapos fizikális vizsgálat, a HAQ kitöltése, laboratóriumi vizsgálatok. Kéz- és láb röntgenvizsgálat történt az első és utolsó vizit során. A 3 éves nyomonkövetési időt az alábbi okok miatt választottuk: ez a megfigyelési idő elég hosszú ahhoz, hogy az RA hosszmetszeti változásait felmérjük (kivéve a halálozást, amely sokkal hosszabb megfigyelési időt igényelt volna), ugyanakkor nem annyira hosszú idő, hogy az együttműködés lanyhulása miatt sok beteg hagyná abba a vizsgálatot. Korai RA azt jelenti, hogy a betegség első tünetei legfeljebb 3 évvel a beválasztás ideje előtt jelentkeztek. Az adatok olyan betegekből származnak, akiknek átlagos betegségtartama 17 hónap volt. A célunk az volt, hogy meghatározzuk a kedvezőtlen prognózisú betegek arányát a csoporton belül és olyan mutatókat találjunk, amelyek előre jelzik a rossz kimenetelt. A betegek közül legnagyobb számban magyarok fordultak elő (46%). A kedvezőtlen kimenetel ismérvei munkánkban a következők voltak: a betegnek a Health Assessment Questionnaire-rel mért rossz funkcionális állapota (a HAQ skála kóros értéke, romlása): kortikoszteroid pulzus-terápia, citotoxikus terápia, biológiai terápia szükségessége, ízületi endoprotézis-műtét vagy ín-reparáció szükségessége, a beteg halála. Mindazon betegek, akik a fenti kritériumok közül egynél többet nem merítettek ki, a jó prognózisú betegek közé soroltatnak. Eredmények 3.1. Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban A kutatómunkában az RA első három évében felmért paramétereket vizsgáltuk, hogy megállapítsuk előrejelző értéküket. Általában használatos paramétereket vizsgáltunk: klinikai jeleket (duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma, globális fájdalom (vizuális analóg skála, VAS), a betegség általános aktivitása (az orvos megítélése, VAS; a beteg megítélése, VAS), a legutóbbi vizit óta történt műtét, kísérő betegségek (ha gyógyszert vagy műtétet tettek szükségessé), reggeli kéz-ízületi merevség időtartama, extra-articuláris megnyilvánulások, HAQ skála, gyógyszertoxicitás, nem kívánt hatások, jelenlegi gyógyszeres terápia, a betegség első 6 hónapjában az érintett ízületek száma, laboratóriumi jeleket (vértestsüllyedés, CRP, IgM, IgG, IgA RF), új markerek (COMP, anti-ccp, HLA) továbbá a Larsen skálát, a foglalkozást, a szociális-gazdasági helyzetet, az iskolázottság szintjét. Közülük kerülhettek ki a kimenetelt jelző független változók. 172 beteg adatait lehetett statisztikailag értékelni. A rossz prognózisra vonatkozó komplex meghatározásunk szerint közülük 24,4% tartozott a rossz prognózisú csoportba. Különböző statisztikai módszerekkel (lépésenkénti diszkriminancia-analízis, válogatás előre, eliminálás hátra; variancia-analízis normalizált rang-adatokkal) az első vizsgálat paraméterei közül azonosítottuk azokat a mutatókat, amelyek képesek előrejelezni a rossz kimenetelt, a betegség progresszívebb 6

7 lefolyását. A chi-négyzet próbával a rossz prognózisú betegekben az első vizit alkalmával gyakrabban sikerült több, önállóan előrejelző értékű paramétert azonosítanunk. A különböző statisztikai módszerekkel nyert eredmények összevetésekor kiderült, hogy több prognosztikai tényezőt minden statisztikai módszer egyértelműen azonosított, míg egyes paramétereket csupán egyik vagy másik módszer. Végül is kimondható, hogy a következő tényezők jelzik előre a rossz kimenetelt: IgG és IgM RF, COMP, HAQ skála, a láb Larsen-skálája, a DAS-skála, a vértestsüllyedés, a duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma. Várakozásunk ellenére ez nem mondható el az IgA RF-ról, anti- CCP-antitestekről, a kéz Larsen-skálájáról. Egy vagy több paraméter halmozott megléte a rossz prognózis valószínűségét növeli. Betegeinkben az extraartikuláris megnyilvánulások nem mutattak asszociációt a rosszabb kimenetellel. Ennek az a legkézenfekvőbb oka, hogy a reumás csomókat, azok nem specifikus jellege miatt, nem vettük tekintetbe az értékelés során. Az egyéb extraartikuláris megnyilvánulások hosszabb ideje zajló RA-ban fordulnak elő. Korai arthritises betegcsoportban, mint amilyen a mienk, ritkán. Az iskolázottság szintje nem jelzi előre a prognózist, szemben az Egyesült Államokból származó adatokkal, s ennek oka valószínűleg a másfajta társadalmi, betegbiztosítási környezet Késői kezdetű és felnőttkori kezdetű RA A munka ezen részében összehasonlítottuk a késői kezdetű (LORA) és a felnőttkori kezdetű RA (AORA) betegeit (a 60. életévet tekintve határnak). 58 LORA csoportbeli és 117 AORAcsoportbeli beteg klinikai és funkcionális paramétereit hasonlítottuk össze. 104 betegben mértük a szérum COMP-szinteket is. Az eredményeket az ANOVA statisztikai próbával értékeltük; a kor, a nem és a klinikai paraméterek lehetségesek behatását a Spearman-féle rang-korrelációval. A nemi megoszlást illetően a LORA-csoportban a férfiak aránya kissé magasabb (40%), s magasabb a vértestsüllyedés értéke, ezt leszámítva a klinikai paraméterek terén nem találtunk különbséget. Ezzel szemben a LORA-csoportban szignifikánsan magasabb HAQ-értékeket és szérum COMPszinteket találtunk. A HAQ pontszám korrelált részben a betegség-aktivitási paraméterekkel (CRP, DAS-skála), másrészt az életkorral. A szérum COMP-értékek is korreláltak az életkorral, a betegség-aktivitással azonban nem. Mindebből azt a következtetést vontuk le, hogy a késői kezdetű RA-ban a magasabb szérum COMP-értékek a nagyízületek latens kísérő arthrózisával magyarázhatók. A HAQ-skála korfüggősége nem szoros, azt azonban magyarázza, hogy a LORA csoport betegeinek funkcióképessége rosszabb, mint a felnőttkori kezdetű RA-betegeké. A LORA és AORA tehát nem tekinthető két különböző betegség-entitásnak és ezért nem indokolt az, hogy különbözzön terápiájuk. 7

8 3.3. Radiológiai vizsgálatok. Az irodalomban több módszer ismeretes az RA radiológiai károsodásának mennyiségi felmérésére. A prognosztikai tényezőket kutató nemzetközi vizsgálatunkban mi a klasszikus Larsen skálát használtuk, amely a kéz és láb 40 areájának vizsgálatán alapul (LS40). E munka mellett kipróbáltuk és ismertettük a rövid Larsen-skálának egy új módszerét, amely a csukló és kéz 12 kulcs-areájának értékelésén alapul. A vizsgálatban alkalmazott 12 area megegyezik azzal, amelyet korábban már javasoltak (Wolfe et al, J.Rheumatol., 2000), két kivétellel. Kihagytuk az értékelésből az I. carpometacarpalis area-t, amelyet gyakran érint az arthrózis, viszont bevettük a IV. MCP-ízületet, mert az értékelő orvos így könnyebben, egymás mellett figyeli a II, III, IV, V. MCP-t. Keresztmetszeti vizsgálatban 122 beteget véletlenszerűen osztottunk be két csoportba: 64-et az első csoportba és 58-at a másodikba. Mindkét csoportban meghatároztuk az LS40 és LS12 átlagértékeit. Kétmintás t-próbával nem találtunk szignifikáns különbséget az első csoport LS40 átlaga és a második csoport LS12 átlaga között. Továbbá hosszmetszeti analízisben meghatároztuk az LS40 és az LS12 átlagértékeit kezdetben és 3 év múlva, vizsgáltuk a radiológiai progressziót és a korrelációkat. Longitudinálisan korrelációt igazoltunk az LS12 és LS40 között. Az eredmények tehát azt bizonyítják, hogy a klasszikus és a rövid új Larsen-skála mind keresztmetszeti, mind longitudinális vizsgálatban szoros korrelációban áll egymással. Az új rövid Larsen skála tehát alkalmas arra, hogy az RA radiológiai károsodását mennyiségileg (számszerűen) felmérje Az RA pszicho-szociális sajátságai. Az irodalomban első alkalommal végeztünk transzkulturális keresztmetszeti és longitudinális vizsgálatot a korai RA-ban előforduló depressziós tünetekről. 55 magyar és 42 osztrák RA-ban szenvedő betegben összehasonlítottuk a depresszió prevalenciáját, a Beck depressziós skála (Beck Depression Inventory - BDI) felhasználásával. A depressziós átlagpontszám magasabb volt a magyar betegekben, mint az osztrákokban. Az osztrák és magyar betegek közötti különbség szignifikáns, bár földrajzi és kulturális értelemben a két populáció közel áll egymáshoz. 73 korai RA-ban szenvedő magyar betegben a reprezentatív magyar populációs adatokhoz viszonyítva gyakrabban észleltük a depresszió enyhébb formáját, s ez független volt a kortikoszteroid terápiától. Longitudinálisan a magyar betegcsoportban a depresszió pontértékei nem változtak értékelhető módon. Továbbá a BDI segítségével mért depresszió és a HAQ segítségével mért funkcionális status hosszmetszeti vizsgálatban korrelációban állt egymással, kivéve a vizsgálat kezdetét. (A vizsgálat kezdetén a betegek még általában nem kapnak kezelést és a HAQ értéke általában magas volt.) Az irodalomban egymásnak ellentmondó adatok találhatók RA-ban a depresszió prevalenciájáról. 8

9 Bizonyítottuk, hogy az ellentmondások háterében módszertani problémák állhatnak. Ha RAbetegekben a depressziót kívánjuk felmérni, az adatokat az átlagnépesség adataihoz kell viszonyítanunk. A magyar betegek pszichés és szociális-gazdasági jellemzőit egy részletesebb, komplex vizsgálati csomag felhasználásával elemeztük. Ez ugyanaz a módszer, mint amelyet 1995-ben a magyar lakosság reprezentatív szűrővizsgálatában alkalmaztak Kopp M. és munkatársai. 17 különböző kérdéskört vizsgáltak, köztük szerepel a depresszió, a szorongás, a vitális kimerülés, a megbirkózás (coping) módjai, a pszichoneurózis, személyiségjegyek vizsgálata, a vizsgáltak szociális és a gazdasági (pénzügyi) helyzete. Az eredmények közül kiemelnénk, hogy a vizsgálat kezdetén a Juhász-féle Neurózis Pontozó Skála segítségével mért neurózis szorosan korrelált a hetedik vizit során mért HAQ értékekkel. Utóbbiak 3 év elteltével a betegek funkcionális állapotáról adnak felvilágosítást. Sajnos, ennek a módszernek Magyarországon kivül nincs validált változata, noha ebben az esetben - vizsgálataink szerint - az RA prognosztikai markerei között szerepelhetne. Az RA kockázati tényezői között szerepelnek a depressziós tünetek, s ha ezeket mérni akarjuk, a validált Beck-skála megbízható eszköznek tekinthető. Vizsgálataink megerősítik, hogy a depressziós tünetcsoport több figyelmet érdemel RA-ban. 4. Következtetések 1.1. A közép-európai régióból először közöltünk nemzetközi multicentrikus prospektív vizsgálatból származó adatokat a korai RA prognosztikai tényezőiről, s megállapítottuk, hogy a betegek 24,4%-a tartozik a rossz prognózisú csoportba A következő paraméterek magasabb kezdeti értékei jelezték előre a rossz prognózist: IgG és IgM RF, COMP, HAQ-skála, a láb Larsen-skálája, DAS-ízületi-skála, vörösvértest-süllyedés, duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma. 2. A késői, 60 éves kor után kezdődő és a felnőttkori, 60 éves kor alatt kezdődő RA csoportjaiban a vizsgált klinikai, laboratóriumi és életminőségre vonatkozó paraméterek többségükben nem különböztek szignifikánsan egymástól. Ha észleltünk különbséget (vörösvértest-süllyedés, reggeli ízületi merevség, HAQ-index, COMP), úgy az az életkor különbözőségével, az idősebbekben gyakoribb arthrózissal magyarázható. A késői kezdetű RA nem tekinthető külön entitásnak, ezért terápiája sem különbözhet lényegesen a felnőttkori RA - terápiájától. 3. A világirodalomban első alkalommal ismertettük a módosított rövid Larsen-skálát, mint új, számszerű adatokat szolgáltató elemzést. Keresztmetszeti és hosszmetszeti vizsgálatban bizonyítottuk, hogy az hatékonyságát illetően egyenértékű a klasszikus Larsen-módszerrel Az irodalomban elsőként vizsgáltuk transzkulturális, longitudinális vizsgálat keretében a 9

10 depresszió jelentőségét korai RA-ban, s a depresszió előfordulásában szignifikáns különbséget találtunk az osztrák és magyar betegek csoportja között A depressziónak a Beck-skálával mért három súlyossági fokozata közül (súlyos, közepesen súlyos, enyhe depresszió) magyar betegekben leginkább az enyhe depresszió tünetei voltak megállapíthatóak, ezek gyakoribbak RA-ban, mint a lakosságban, és függetlenek a kortikoszteroid terápiától A depressziós tünetek és a HAQ segítségével mért funkcionális status értékei egymással korreláltak a lefolyás során Bizonyítottuk, hogy az irodalomban a depresszió prevalenciájára vonatkozó eredményeket metodológiai problémák magyarázhatják A vizsgálat kezdetén a Juhász-féle neurózis pontozó skálával mért neurózis szorosan korrelált a 3 év mulva mért funkcionális állapottal Ha RA-s betegekben mérni kívánjuk a depressziós tüneteket, melyek kockázati tényezőknek tekinthetők, a validált BDI megbízható eszköznek tekinthető. 5. Saját publikációk jegyzéke A disszertációhoz kapcsolódó közlemények 1. Palkonyai É., Temesvári P.: Polymyalgia rheumatica, arteritis temporalis. Diagnosztikai és terápiás problémák. Lege Artis Medicinae, 1998, 8, Palkonyai É., Temesvári P., Szilvási I.: Rheumatoid lymphoedema. Magy. Reumatol., 1998, 39, Palkonyai É.: A sulfasalazin helye a rheumatoid arthritis modern szemléletű báziskezelésében. Magy. Reumatol., 1999, 40, Palkonyai É., Géher P., Kaposi N.P., Temesvári P.: A képalkotó eljárások helye a korai rheumatoid arthritis diagnosztikájában, nyomonkövetésében és prognózisának megítélésében. Magy. Radiol., 2001, 75, Kolarz G., Hermann J., Krajnc I., Palkonyai E., Scher0ak O., Schödl Ch., Singer F., Temesvári P., Wagner E., Wottawa A.: Funktionelle Kapazität und Cartilage Oligomeric Matrix Protein (COMP) im Serum bei Patienten mit Alterspolyarthritis. Z. Rheumatologie, 2002, 61, IF: 0, Varga E., Palkonyai E., Temesvári P., Tóth F., B. Petri I.: The role of HLA-DRB1*04 alleles and their association with HLA-DQB genes in genetic susceptibility to rheumatoid arthritis in Hungarian patients. Acta Microbiol. Immunol. Hung., 2003, 50, Palkonyai E., Kolarz G., Kopp M., Bogye G., Temesvari P., Palkonyay L., Ratko I., Meszaros E.: 10

11 Depressive symptoms in early rheumatoid arthritis: a comparative longitudinal study. Clinical Rheumatology (közlésre elfogadva 2005). IF: 1, Palkonyai E., Larsen A., Geher., Kolarz G., Bogye G., Temesvari P., Kaposi N P., Szilagyi M., Ratko I.: A short Larsen score is effective when evaluating radiographs in early rheumatoid arthritis. Acta Radiologica 2006, 47, IF: 1, Palkonyai É., Larsen A., Temesvári I P., Géher P., Kaposi NP., Szilágyi M., Ratkó I., Kolarz G.: A rheumatoid arthritis okozta radiológiai elváltozások számszerű meghatározása, különös tekintettel a módosított rövid Larsen-skálára. Magy. Reumatol. 2006, 47, Palkonyai É., Kopp M., Temesvári IP., Kolarz G., Ratkó I., Mészáros E.: Rheumatoid arthritis pszichés és szociális tényezőinek vizsgálata. Magy. Reumatol. (közlésre elfogadva 2006). A disszertációhoz kapcsolódó idézhető absztraktok 1. Palkonyai É., Temesvári P., Géczi E., Czibolya P., Barabás K.: Polymyalgia rheumatica-29 eigene Beobachtungen. Német Reumatológus Társaság Regionális Találkozó Bad Kreuznach, Németország, szeptember Z. Rheumatologie, 1991, 50, 271 (Absztr.). IF: 0, Muraközy H.,Varjú T., Berecz I., Korda J., Palkonyai É., Balogh Zs., Bálint G., Grasedyck K.: The steroid treatment of the PMR group. A comprehensive analysis of different regimens in 3 rheumatology centres in Hungary and Germany. Z. Rheumatologie, 1994, 53, 76. (Absztr.). IF: 0, Muraközy H., Varju T., Berecz I., Korda J., Palkonyai É., Balogh Zs., Bálint G., Grasedyck K.: The alpha and omega of the steroid treatment of polymyalgia rheumatica. How, how much,for how long?. A retrospective study of 87 patients.(viii EULAR Symposium,Istambul.) Clin. Rheumatol., 1994, 13, 84 (Absztr.). IF: 0, Palkonyai É., Temesvári IP., Kopp M., Szedmák S., Kolarz G.: Depression and vital exhaustion in early rheumatoid arthritis patients in Hungary. Rheumat. Dis. Suppl, EULAR XIV Congres Scotland 1999, 58, 89 (Absztr.). IF: 1, Palkonyai É., Temesvári IP., Kopp M., Náfrády L., Kolarz G.: Depression in different age groups 11

12 of patients suffering from early rheumatoid arthritis. Rheumat. Dis. Suppl, EULAR XV. Congress, 2000, 59, 80 (Absztr.). IF: 2, Brózik M., Hodinka L., Palkonyai E., Szüts I., Seszták M., Schmidt Zs., Böhm U., Merétey K.: Investigation of serum cartilage oligomer protein (COMP) levels in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Research, 2002, 4, Suppl No 1, 14 (Absztr.). IF: 3,436 12