Beültethetı hallókészülékek,

Átírás

1 Beültethetı hallókészülékek, implantátumok Dr.Küstel Marianna SE Fül-Orr-Gégészeti, Fej-Nyaksebészeti Klinika

2 Beültethetı hallókészülékek BAHA Középfülbe implantálható készülékek Cochlearis implantátum Agytörzsi implantátum

3 A beültethetı hallókészülékek indikációi BAHA: vezetéses halláscsökkenést okozó fejlıdési rendellenességek (atresia), radikális üreg, gyakori otitis externa, krónikus otitis media Középfülbe implantálható készülékek: közepesen súlyos-súlyos szenzorineurális halláscsökkenés+új indikáció Cochlearis implantátum: kétoldali súlyos belsıfül eredető halláscsökkenés vagy süketség Agytörzsi implantátum: kétoldali süketség VIII. agyideg sérülés v. megszakadás következtében (pl. neurofibromatosis 2)

4

5 A BAHA története 1960: osseointegráció (Brånemark) 1966 első fogbeültetés 1977 első BAHA (Tjellström) Világszerte BAHA beültetés Legfiatalabb BAHA beteg 8 hónapos A csontba beépül a titánium Nincs idegentest reakció Nagyon erıs, tartós beépülés jön létre

6

7 BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) Csontvezetéses készülékek titánium-csavaros osseointegratios rögzitése, percutan transzducer rendszer Minden olyan esetben, amikor hagyományos csontvezetéses készüléket adnánk (krónikus otitis, fejlıdési rendellenességek, ekcéma, stb.) Jobb hangátvitel Kényelmesebb, mint a hagyományos csontvezetéses készülékek Állandó bırpenetráció Gyakori ellenırzés szükséges Drága Kombinált halláscsökkenés esetén 45 db csontvezetésig használható Ellenoldali fül ingerlése, irányhallás csökken, állandó vibráció

8 Bone Anchored Hearing Aid

9 Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)

10 Bone Anchored Hearing Aid

11

12

13

14 Indikációk: Atresia Chr.otitis, tympanosclerosis, Otosclerosis SSD

15

16

17

18 Középfül implantátumok Különbség a hallókészülékekhez képest (HK: a hangot felerısíti; IK: a hanghullámokat vibrációkká alakítja és felerısíti a középfülben) IK: kétoldali sensorineuralis halláscsökkenés miatt a betegnek hallókészülékre van szüksége, beszédmegértése kielégítı készülékkel, de nem tud (pl. hallójárati problémák) vagy nem akar (elégedettség, esztétikai vagy kényelmi okok) hallókészüléket hordani IK elınyei: nincs occlusio, feedback, diszkomfort, csökken a torzítás, hatékonyabb az energiaátvitel, nincs hallójárat gyulladás, cerumen felszaporodás, jobb a hangminıség, stb. IK hátrányai: mőtét szükséges, fertızés lehetısége, költséges Piezoelektromos, elektromágneses vagy elektromechanikus transzducer csatlakozik az üllıhöz

19

20

21 Vibrant Soundbridge középfül implantátum

22 A középfül implantátum célja A klasszikus indikáció szerint egy másfajta megoldás azoknak a halláscsökkenteknek, akik elégedetlenek a hallókészülékükkel nem tolerálják a hallókészüléket vagy egészségügyi problémák miatt nem tudnak hagyományos készüléket viselni Az új indikáció szerint különbözı típusú vezetéses/kevert halláscsökkenések mőtéti rehabilitációja

23 A hagyományos hallókészülék korlátai Insertios veszteség Láthatóság Diszkomfort Occlusio Feedback Cerumen Gyengébb hangminıség Disztorzió Kisebb gain

24

25 A hallókészülékkel való elégedetlenség okai Hangminıség zajos környezetben Háttérzaj túlerısítése Torzítás Beszédértési problémák Saját hang minısége Feedback Occlusios hatás Saját hang túlerısítése Torzítás Hangminıség romlik Zavaró és kellemetlen A beteg elégedettségét jelzi,hogy naponta mennyit viseli a készüléket.

26 A beteg nem tudja hordani a készüléket/egészségi okok Krónikus otitis externa Exostosis Hallójárati ekzema Psoriasis Furunculosis Allergia Mandibula fractura Hallójárati stenosis Túlzott cerumen termelés

27 Akusztikus erısítés vs Direct drive

28 Klasszikus szelekciós kritériumok A beteg elégedetlen a hallókészülékkel Szimmetrikus kétoldali halláscsökkenés, döntıen a magas frekvenciák területén Csont-légköz<10 db Normális tympanometria Kiváltható stapedius reflex Normális középfül anatómia Discriminatio 50 % Ne legyen fluktuáló halláscsökkenés Lelki stabilitás, realisztikus elvárások Anamnézisben ne legyen chr.otitis, fülmőtét, belsıfül betegség Nagykorúság

29 Indikációk - Enyhe-súlyos fokú bilateralis sensorineuralis halláscsökkenés - A beteg elégedetlen a hagyományos hallókészülékkel vagy nem tudja viselni Maximum 65 db halláscsökkenés 500 Hz-en Normális tympanometria Normális középfül anatómia Beszédmegértés >50%

30 A klasszikus alkalmazás kontraindikációi Retrocochlearis vagy kevert halláscsökkenés Hirtelen vagy fluktuáló halláscsökkenés (15 db az utolsó 2 évben) Lég-csontköz > 10dB 2 vagy több frekvencián Kóros tympanometria Közelmúltban végzett fülmőtét Egyéb fizikai vagy pszichológiai eltérések Mentalis retardáció, organikus agyi diszfunkció Morbus Meniere Bırbetegségek (audio processzor csatlakozási helyén)

31 A középfül implantátum elınyei Nincs occlusios hatás Nincs feedback Javul a saját hang hallásának minısége Esztétikai és komfort szempontok Természetesebb hangminıség

32 Középfül implantátumok Teljesen implantálható (TICA; totally implantable cochlear amplifier) egész készülék a középfülbe van beépítve elemmel vagy akkumulátorral mőködik mikrofon a hallójárati bırcsı alatt Részben implantálható (pl. Vibrant Soundbridge) külsı rész: audio processzor (mikrofon, elem, elektronika, mágnes) belsı rész: VORP (Vibrating Ossicular Prosthesis):vevı, mágnes,fmt (Floating MassTransducer)

33 Középfül implantátumok Eredmények változók, nem lehet elıre jósolni, megfelelı kiválasztás és elvárások jelentısége Indikáció jelentısége (hagyományos hallókészülék és cochlearis implantátumok közt) Elıvigyázatosság pl. sportoknál (fejet védeni) Vizes sportoknál külsı rész eltávolítandó MR nem javasolt ÁR

34 Totally Implantable Cochlear Amplifier (TICA)

35 FMT Floating Mass Transducer Az FMT TM t Titanium clippel rögzítjük az incus hosszú szárára

36 Audio Processor Vibrant Soundbridge Elem Vibrating Ossicular Prosthesis (VORP) Tekercs Mágnes Mikrofon Conductor kapcsolat Demodulator Programmozó Interface Tekercs FMT Floating Mass Transducer

37 FMT jellemzıi Az FMT reprodukálja és felerısíti a hallócsontláncolat természetes mozgását

38 Audio Processzor or viselés közben nincs occlusio (nyitott hallójárat) nem látszik mágnes tartja a helyén

39 Residuális hallás (francia retrospektív tanulmány (n=125) 0,0 Intenzitás (d db) 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Preoperatív Postoperatív 70,0 80,0 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Frekvencia (Hz) Olivier Sterkers; Hôpital Beaujon AP-HP, Faculté Xavier Bichat, Université Paris, Clichy

40 Retroauricularis metszés

41 A lebeny felpreparálása

42 Standard mastoidectomia

43 Posterior tympanotomia A hallócsontláncolatot nem szabad megérinteni a fúróval Jó rálátást kell biztosítani az incus hosszú szárára

44 Csontágy kialakítása

45 Rögzítı furat készítése

46 A demodulator rögzítése

47 Conductor kábel elhelyezése

48 Alapvetı jelentıségő : Az FMT elhelyezése Az FMT-t tökéletesen rá kell erısíteni az incus hosszú szárára Az FMT nem érhet hozzá más csontos részhez (pl. promontorium)

49 Az FMT rögzítése Jobb fül Bal fül

50 Kétrétegő zárás

51 Vibroplasty Definíció: A halláscsökkenés vibrációs stimuláció útján történı gyógyítása a középfülben.

52 Vibroplasty A Vibrant Soundbridge középfül implantátum indikációit kiterjesztették a vezetéses és a kevert halláscsökkenésekre is Európában. Ez azt jelenti, hogy a Vibrant Soundbridge nem csak enyhe-közepes fokú szenzorineurális halláscsökkenések esetén jön szóba, hanem a külsı- és középfülbetegségek következtében kialakult vezetéses és kevert halláscsökkenésekben.

53 Vibroplasty

54 Vibroplasty

55 Vibroplasty Szenzorineurális halláscsökkenés Klasszikus indikáció intakt, mozgó hallócsontláncolat Kevert halláscsökkenés Rekonstruált, mozgó hallócsontláncolat Megszakadt vagy fixált hallócsontláncolat Belsıfül betegség (Stapedotomia /Stapedectomia)

56 Osztályozás Klasszikus Vibroplasty Ép hallócsontláncolat (klasszikus eljárás, FMT az incuson, SNHL) Indikációk: orvosi indikáció alapján nem tud a beteg hallókészüléket viselni + közepes-súlyos halláscsökkenése van a magas frekvenciák területén

57 Osztályozás Ovális ablak Vibroplasty Kerekablak Vibroplasty Megszakadt vagy fixált hallócsontláncolat Indikációk: krónikus otitisek, rossz tubafunkció Definíció A halláscsökkenés vibratoros stimulációval történı kezelése a középfülben.

58 (Helyreállított, mozgó hallócsontláncolat, FMT + Porp/torp) PORP-VIBROPLASTY, TORP- VIBROPLASTY Indikációk: tympanoplasty/ossiculoplasty nem eredményes, de jó a középfül ventillációja

59

60

61

62 Single-point attachment multiple options : VIBROPLASTY Intact-oss-ch vibroplasty Round Window Vibroplasty TORP vibroplasty PORP Vibroplasty Piston Vibroplasty Many more options with Vibroplasty

63 klasszikus indikáció Szenzorineurális halláscsökkenés esetén a légvezetés az alábbi tartományban van

64 Új, engedélyezett indikáció Vezetéses vagy kevert halláscsökkenés esetén a csontvezetéses küszöb az alábbi tartományba esik:

65 Agytörzsi implantáció VIII. agyideg laesio okozta kétoldali süketség esetén (NF2, kétoldali hallóideg-aplasia vagy degeneratio) Ggl spirale ingerlése nem vált ki hallásélményt (promontórium teszt) Hitselberger és House (1979), Laszig (1993) Agytörzsi implantátum részei azonosak a CI-vel, elektróda különbözik IV. agykamra recessus lateralis felszabadítása után nucleus cochlearis ventralis és dorsalis felszínére csúsztatni eabr intraoperatíve Eredmények lényegesen szerényebbek, mint CI esetében, azonban környezeti hangok megkülönböztetése, szájról olvasás javítása, stb.

66 A hallópálya állomásai ABI Nucleus cochlearis elektromos ingerlése Beépített stimulator és speciális elektródák segítségével Cél a hangélmény kiváltása nem mőködı hallóideg esetén

67 Betegkiválasztás agytörzsi implantáció elıtt NF-2 okozta kétoldali teljes süketség Realisztikus elvárások Jó fizikai és lelki status Nincsen egyéb kontraindikáció

68 Agytörzsi implantáció 1822-ben írták le elıször az NF-1-et (perifériás idegeket érinti) és az NF-2-t (agy, agyidegek, gerincvelı) NF-2 elıfordulási gyakoriság: 1: kromoszómán levı merlin (tumor szupresszor) gén mutáció, autoszomális domináns öröklıdés (1993-ban fedezték fel) Bilateralis vestibularis schwannoma, halláscsökkenés és vestibularis tünetek, szem- és bırtünetek Variábilis fenotípus A neurofibroma kesztyőujjszerően belenı az idegrostok közé Mőtéti megoldás esetén teljes sebészi eltávolítással (translabyrinther vagy suboccipitális) egy ülésben agytörzsi implantáció

69 Gadoliniumos MR vizsgálat NF-2 betegnél Már 2 mm-es tumor is kimutatható NF-2 esetén koponya és gerinc komplett MR vizsgálat szükséges Teljes szemészeti vizsgálat Szőrıvizsgálatként újabban vérbıl kimutatás

70 Agytörzsi implantátum 12 aktív elektróda kontaktus Combi 40+ ABI Pozícionáló elektróda Az elektróda követi a lateralis recessus geometriáját

71 ABI elektróda a IV. kamra lateralis recessusában Nucleus24 csatornás ABI Agytörzsi implantátum Tumor eltávolítás translabyrinther úton Agytörzs dorsolateralis oldalán, a rostralis medulla szintjén IV. kamra lateralis recessus felszabadítása után Nucleus cochlearis ventralis és dorsalis felszínére csúsztatva Precíz lokalizáció Ferde lefutású tonotopicitás (PABI vs felszíni elektróda) Intraoperatív elektrofiziológiai mérések, eabr vizsgálat Készülék aktiválása 4 hét után

72 Agytörzsi implantátum Tempo+ COMBI 40+ ABI Rendszeres kontroll Hallásnevelés Realisztikus elvárások

73 Agytörzsi kiváltott válasz vizsgálat Akusztikus ingerlés A cochlea elektromos ingerlése Az agytörzs elektromos ingerlése

74 Agytörzsi implantátum Többcsatornás ABI: Sound awareness Kommunikáció Szájról olvasással kiegészítve 35%-kal növeli a beszédmegértést

75 PABI=Penetrating Auditory Brainstem Implant ABI módosított verziója 2004 január óta végzik House Ear Institute Felszíni elektróda mellett a nucleus cochlearisba penetráló mikroelektródák Pitch-szelektív ingerlés Jobb beszédmegértés

76 Köszönöm a figyelmet!