FÉRFI KISMEDENCE MR DIAGNOSZTIKÁJA. FÉRFI KISMEDENCE Vizsgálati technika FÉRFI KISMEDENCE KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJA

Átírás

1 FÉRFI KISMEDENCE MR DIAGNOSZTIKÁJA Nagy Gyöngyi, Somogyi Rita Zala Megyei Kórház, Radiológia és Izotópdiagnosztika Zalaegerszeg FÉRFI KISMEDENCE KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJA Szonográfia (2D és vasculáris vizsgálatok) Transzabdominális Transzrektális és lágyrész UH CT < MRI tumor staging (detektálás) követés, monitorizálás nem tumoros betegségek ddg. (urográfia) (angiográfia) FÉRFI KISMEDENCE MR DIAGNOSZTIKÁJA VÁZLAT MR anatómia (prostata, vesicula seminalis, scrotum) Férfi kismedence betegségei, MRI indikációk Prostata carcinoma Nem tumoros prostata és VS betegségek Scrotum, here FÉRFI KISMEDENCE Előkészítés: mozgási artefaktok beteg felkészítése, megnyugtatása bélmozgás leállítás (iv. Glucagon vagy Buscopan) optimalis húgyhólyag disztenzió vizsgálatot megelőzően 2 h-val utolsó vizeletűrités hólygkatéter lezárása feltöltés után Kismedencei tumorok nyirokcsomó stagingje FÉRFI KISMEDENCE Tekercsek: kismedencei, phased-array tekercs endorectalis tekercs phased array és endorectalis tekercs kombinációja test tekercs: retroperitoneum, kismedencei nyirokcsomó régiók PROSTATA, VESICULA SEMINALIS Szekvenciák I. T1 és T2 súlyozott SE/ TSE szekvenciák Axiális (T1, T2) +coronális (T2) /sagittalis sík kis FOV (16-25 cm) 3-4 mm szeletvastagság, 2 mm intervallum T2 s. szekvencia >>> zonális anatómia >>> tumor elkülönítés 1

2 PROSTATA, VESICULA SEMINALIS Szekvenciák I. PROSTATA, VESICULA SEMINALIS MR ANATÓMIA T2 s. SE szekvencia Kontrasztanyag (Gd DTPA: 0,1 mmól/kg) Tumor húgyhólyag, rectum és medencefali érintettség (GRE szekvenciák) tokinfiltráció megítélésében nem segít (prostata tu.) >>>> DE: ultragyors dinamikus GRE szekvenciák!!! Gyulladásos folyamatok Prostata zonális anatomia perifériás zóna (PZ) : hiperintenz centralis (CZ) +tranzitionális zóna (TZ): hipointenz, vegyes fiatalkorban volumene kisebb a PZ-hoz viszonyítva 50 év felett hipertrofizál (BPH) capsula: hipointenz PROSTATA MR ANATÓMIA T1 s. SE szekvencia VESICULA SEMINALIS MR ANATÓMIA homogénen hipointenz DE: posztbiopsziás hematóma >>> hiperintenz ( ddg.) T2 s. SE: hiperintenz, szőlőfürtszerű tubuláris struktúra hipointenz szeptumok T1 s. SE: homogénen hipointenz +KA : septumoknak megfelelően halmozás SCROTUM Tekercsek: kismedencei, phased-array tekercs felszini cirkuláris vagy phased array tekercs test tekercs: retroperitoneum, kismedencei, inguinális nyirokcsomó régiók Szekvenciák: SE, TSE szekvenciák (axiális, coronális sík) zsírelnyomásos technika Gradiens-echo szekvenciák SCROTUM MR anatómia Here T 1s.:hipointenz T 2s.:hiperintenz mediastinum testis: hipointenz köteg Tunica albuginea : hipointenz tok Mellékhere: T2 s: izo, kissé hipointenzebb a testishez visz. T1 s: hipointenz 2

3 2. leggyakoribb daganat és 2. leggyakoribb daganatos halálok férfiakban (USA-ban a 1. helyen áll) 55 év feletti férfiak 45%-ban (autopszia) incidenciája az életkorral nő (50 év felett!) Tünetek: hosszú ideig tünetmentes (véletlen felfedezés, szűrés) irritatív vizelési panaszok obstruktiv tünetek: vizeletretenció hematuria: húgycső, hólyag érintettség hemospermia: VS érintettség csontfájdalom: csont metastasis Diagnózis Rektális digitális vizsgálat (RDV) PSA szint transzrectalis szonográfia (TRUS) biopszia: tapintás alapján TRUS vezérlés sextans térképbiopszia Terápiás tervezés tumor grade (Gleason score) stádium (T, N, M,) PSA szint beteg életkora, várható életkilátása TERÁPIA: radikális prostatectomia : T2, N0 radioterápia :T2 / T3, N0 hormonterápia :T3/T4, N +, M+ watchful waiting terápia: T2, N0 jól differenciált Stádium meghatározás Klinikai staging % understaging RDV (alul becsül) PSA szint (alacsony specificitás) Gleason score (heterogén) Képalkotó diagnosztikai módszerek transzrektális UH CT MR Izotóp Lokalizáció Perifériás zóna: 70-75% Centralis zóna : 15 % Transitionalis zóna: 20-25% Terjedés Lokális terjedés extracapsuláris terjedés (ECE), vesicula seminalis infiltráció (SVI)>> húgyhólyag, rectum >>medencefal Lymphogén terjedés obturator nyirokcsomók (LG), presacralis LG AIE, AII mellett LG AIC, retoperitoneális, mediastinális Hematogén terjedés csont: gerincoszlop!!, 90 %-ban osteoblastikus tüdő, agy ( máj:ritka) 3

4 Tumor staging Jewett - Whitemore TNM A T0 Incidentális tumor, szövettani lelet Tis Carcinoma in situ T1 Nem tapintható, nem vizualizálható tumor T1a/b Resecatum <5%/5%< carcinoma T1c Biopsziával igazolt tumor (magas PSA) B T2 Prostatára lokalizálódó, vizualizálható tumor T2a/b Lebeny 50%>/50%< -t meghaladó inf. C T3 Extracapsularis terjedés (ECE) T3a/b Egyoldali/kétoldali ECE T3c Vesicula seminalis infiltráció (SVI) D T4a/b Környező szervek, medencefal infiltrációja MR morfológia T2 s.se: hipointez terület a hiperintenz PZ-ban DDG: hematoma (DE T1 s. szekv.: hiperintenz) (MR vizsgálat: 3 héttel a biopszia után!!) hormon és radioterápia köv. kalcifikáció (BPH, prostatitis) T1 s.se: nem különül el +KA : nem különül el (ECE, SVI igazolásra sem alkalmas!!) DE: PZ-, TZ-ban lévő tumor a SE szekvenciákon nem detektálható >>> ultragyors GRE szekvenciák (2s/vizsgálat) T2 : prostatára lokalizálódó tumor hipointenz terület a PZ-ban (T2 s. SE) ép capsula kontur ép rectoprostaticus tér szimmetrikus neurovascularis képletek (endorectalis tek.) T3a : extracapsuláris tumorterjedés (ECE) neurovasculáris képletek asszimetriája 98% pontosság rectoprostaticus szöglet kitöltöttsége capsula irreguláris kidomborodása (tumor-capsula széles érintkezése) T3b : vesicula seminalis infiltráció (VSI) VS és prostata közötti zsírszegély eltűnése intertubuláris szeptumok kiszélesedése, KA halmozása VS-ban hipointenz terület DDG: amyloid deposit bevérzés, fibrosis krónikus gyulladás T4a/b: környező szervek/medencefal infiltráció húgyhólyag v. rectum/prostata közötti zsírszegély eltűnése hólyag/rectumfal kiszélesedés, hiperintenzitás ( T2 s. SE) intraluminalis tumor terjedés m. levator ani hiperintenzitása, kontraszthalmozása 4

5 Metasztázis keresés (N,M) - Korlátok Csontizotóp+célzott rtg. felvétel / célzott MR (M) Kismedencei és retroperitoneum MR/CT (N) Mellkas röntgen/ct (M) Immunoszcintigráfia (N, M) tumor a CZ-ban vagy TZ-ban mikroszkópikus ECE grade meghatározás volumen meghatározás Új lehetőségek Új lehetőségek Ultragyors GRE dinamikus vizsgálatok (2s/vizsgálat) gyors, korai intenziv halmozás a tumorban tumor detektálás ( a CZ-ban és TZ-ban is!), terjedés terápia monitorizálás MR spektroszkópia MR lymphográfia Ultragyors GRE dinamikus vizsgálatok MR spektroszkópia: metabolikus információ (prostata cc: alacsony citrát / magas colin szint) PZ, CZ-ban is detektálható a tumor (colin/citrát arány = tumor) metabolikus arány és grade között összefüggés MR lymphographia MR JELENTŐSÉGE A PROSTATA TUMOROK KÖVETÉSÉBEN KÖVETÉS, MONITORIZÁLÁS sebészi kezelés után lokális recidíva, rest tumor kimutatása hormonterápiás és sugárkezelés hatásának lemérése nyirokcsomó-státusz követése a kezelés/opus után 3-6 hónappal etalon felvétel, majd 6-12 havonta kontroll Lokális tumor recidiva : előfordulás: 2-22% lokalizáció: sebészi szél heterogén, hipointenz lézió T2 s. felvételen probléma: scar recidiva ddg. >>>MR spektroszkópia DE: MRI nem ad szövettani diagnózist 5

6 KÖVETÉS, MONITORIZÁLÁS Radio-, és hormonterápia után: Prostata nagysága Zonális anatómia PZ hipointenzzé válik rest vagy recidiv tumor detektálás problémás, gyakran lehetetlen!! etalon felvétel : terápia után 6 hónappal Diagnosztikus pontosság ECE: 69-90% SVI: 81-96% MR DIAGNOSZTIKA PROSTATA Veleszületett rendellenességek Gyulladásos folyamatok Acut prostatitis (hiperintenz PZ, CZ és intenziv KA halmozás) Krónikus prostatitis (hipointenz PZ >>> ddg: tumor) MR DIAGNOSZTIKA Bilateralis Prostata Hiperplasia (BPH) TZ és periuretrális mirigyek hipertrófiája vegyes jelíntenzitású hipertrófizált centralis régió keskeny, komprimált PZ BPH adenoma periuretrális mirigyek HT hólyagalapot megemelő hipointenz göb - középlebeny adenoma MR DIAGNOSZTIKA Vesicula Seminalis SCROTUM Képalkotó diagnosztika Veleszületett rendellenességek Gyulladásos folyamatok Nagyobb mirigy, tágabb tubulusok Gyakran bevérzéssel jár Kiszélesedett szeptumok (KA!) Elmosódott kontúr Tumor Primer: rendkivül ritka Secunder: prostata, húgyhólyag, rectum tumor ráterjedés Szonográfia (lágyrész UH+color-Doppler technika) MRI: Here descendus zavarai Here tumor staging, detektálás UH ddg. probléma (gyulladások, trauma) Here tumor staging T1: herére lokalizálódó tumor T2: tunica albuginea invázió T3: funiculus spermaticus invázió T4: scrotum invázió 6

7 HERETUMOR MR diagnosztika HERE DESCENSUS ZAVARAI MR diagnosztika Férfi malignus tumorok 1 %-a 95% csírasejt tumorok MR morfológia: Körülírt /diffúz T2s: hipo-, hiperintenz lézió Seminoma: homogén Nonseminoma: inhomogén (mész, fibrosis, vér) Retroperitoneális, iliacalis nyirokcsomó metastasisok keresése Ua. morfológia, mint a primer tumor koraszülötteknél gyakoribb (8. magzati hónapban száll le) 80% inguinális csatorna külső nyilás MR morfológia: T2 s.: hiperintenz, (mediastinum testis elkülöníthető) T1 s.: hipointenz Ovális éles konturú képlet UROGENITÁLIS TUMOROK Stádium meghatározás UROGENITÁLIS TUMOROK LYMPHOGÉN TERJEDÉS tumor staging (T) nyirokcsomó metastasis távoli metastasis (M) (N) Obturator lgl. AIE, AII melletti lgl. AIC melletti lgl. Presacralis lgl. (prostata tu.) Retroperitoneum >> mediastinum Inguinális lgl (ovárium, scrotum) UROGENITÁLIS TUMOROK Nyirokcsomó staging lehetőségei Sebészi, invaziv: nyílt pelvikus (PLA) és retroperitoneális lymphadanectomia (RLA) laparoszkópos LA, dissectio Képalkotó diagnosztika: CT, MR UH izotóp diagnosztika (lymphográfia) Ultrahang könnyen hozzáférhető, olcsó primer N staging: nem alkalmas vizsgáló függő betegfüggő: belek gáztartalma beteg alkata szenzitivitás: 30-45%(retroperitoneum) nyomonkövetés, monitorizálás UH morfológia: 1 cm <, kerek v. ovális echoszegény, echomentes 7

8 CT és MRI Spirál CT szenzitivitás: 50-98% specificitás: 60-97% pontosság: 67-93% MRI szenzitivitás: 60-91% specificitás: 59-97% pontosság: 77-93% CT, MR méret: 1cm < alak: kerek, ovális kontur: éles, elmósodott (tokinfiltráció) simplex, csoportos, konglomerátum T1 s.: hipointenz, T2 s.: hiperintenz CT: hipodenz, izodenz (erekkel) +KA: mérsékelt halmozás centralis necrosis lehet (met.-re jellemző) NYIROKCSOMÓ STAGING MR VIZSGÁLATI PROTOKOLL test tekercs T1 súlyozott SE /TSE szekvenciák coronalis sík: retroperitoneum obturator sík: parailiacalis, inguinalis régió 5-7 mm szeletvastagság, 2-3 mm intervallum cm FOV zsírelnyomásos szekvenciák, T2 súlyozott SE szekvencia + Gd DTPA (0,1 mmól/kg) NYIROKCSOMÓ STAGING ÚJ LEHETŐSÉGEK Gradiens echo szekvenciák gyors, ultragyors dinamikus vizsgálatok metasztatikus lgl.: korai intenziv halmozás 3D MP-RAGE multiplanaris rekonstrukciók: több 1cm körüli lgl. ábrázolható MR lymphographia MR LYMPHOGRAPHIA USPIO (vas-oxid) /Sinerem / iv. beadás órával a vizsgálat előtt T 2 súlyozott SE T2WI, GRE vizsgálatok ( pre és posztkontrasztos) normál vagy reaktiv lgl. (ép RES) : jelintenzitás metasztatikus lgl. (károsodott RES): jelintenzitás nem változik MR LYMPHOGRAPHIA Szenzitivitás:92-100% Specificitás:80-95% Korlátok: fals pozitiv: reaktív follicularis hiperplázia zsirosan involvált nyirokcsomó alacsony KA dózis fals negatív: mikrometasztázis felbontóképesség korlátai 8

9 UROGENITÁLIS TUMOROK MR VIZSGÁLAT T és N stádium meghatározás CT elsősorban N stádium meghatározás Jövő: MR lymphographia Prostata tumor Konklúzió Diagnózis és klinikai staging DRV PSA biopszia >>> szövettan (grade) Extraprostatikus terjedés, metastasis valószinűsége: alacsony: PSA:4-10 Gleason:2-4 T1/2 közepes: PSA:10-20 Gleason:5-7 T2/3 MR STAGING!! nagy : PSA:20< Gleason:8-10 T3/4 9