Képalkotó eljárások helye a kismedencei nőgyógyászati betegségek kivizsgálásában

Átírás

1 Képalkotó eljárások helye a kismedencei nőgyógyászati betegségek kivizsgálásában Nagy Gyöngyi Zala Megyei Kórház, Radiológia és Izotópdiagnosztika Zalaegerszeg MRT XXVIII. Kongresszusa Budapest,

2 BEVEZETÉS A képalkotó diagnosztika óriási fejlődésen ment keresztül A vizsgálati protokollok helyes beállítása és a diagnosztikus algoritmusok klinikusokkal közös lefektetése segíthet a betegek optimális, eredményes kivizsgálásában A radiológus és klinikus folyamatos konzultációja segítheti a diagnosztikus és terápiás terv helyes kiválasztását A vezetők felelőssége felértékelődött a modern berendezések optimális kihasználásában, az orvosok és szakszemélyzet folyamatos képzésének segítésében, a magas szintű elvárásokban: jártassági vizsgák, TEAM-ek! Ma már nincs mindenhez egyformán értő Radiológus

3 Képalkotó diagnosztika nőgyógyászati megbetegedések 1. vizsg. 2.vizsg. Fejlődési rendellenességek gyermekkorban TAUS /TVUS/MRI MRI Endometrium daganat kiterjedés TVUS MRI Méhnyak daganat kiterjedés Leiomyoma/adenomyosis, Endometriosis MRI TVUS / MRI TAUS / MRI MRI MRI Adnexum elváltozások, tubo-ovarialis abscessusok TAUS / TVUS /CT CT / MRI Ovarium daganat staging CT/ MRI CT / MRI

4 HRT2 súlyozott TSE: 4 réteg MR ANATÓMIA Endometrium: hiperintenz ciklikus változás Junctionalis (subendometriális) zóna: hipointenz 1-12 mm (átlag 5mm) Középső/ vascularis zóna: mérs. hiperintenz ciklikus változás *proliferativ fázis: mérs. hiperintenz *secretiós fázis: hiperintenzebb + szélesebb Subserosális réteg: hipointenz Cervix : T2 súlyozott mérésen 3 réteg nyák és endocervix: hiperintenz cervikális stroma: hipointenz cervikális külső stroma: mérs hiperintenz Vagina nyálkahártya: hiperintenz muscularis réteg: hipointenz perivaginalis vénás plexus

5 CT ANATÓMIA UTERUS CORPUS alakja, nagysága, helyzete variábilis homogén lágyrészdenzitású képlet +ka: uterus ürege >> T alakú sáv CERVIX ovális homogén lágyrész struktúra +ka: homogén kontraszt felvétel VAGINA ovális lágyrész-denzításu képlet +ka: mucosa intezíven halmoz ZONÁLIS ANATÓMIA NEM ÁBRÁZOLHATÓ!!

6 MR értékelés: Multiparametrikus lehetőségek Morfológia: kiváló anatómiai, pathológiai megjelenítés T1-, T2 TSE Betegségek típusai szerint választunk szekvenciát!! pl. endometriosisban Fat Sat T1 fontos! ( vértartalom) BEUTALÓ ADATOK!!!! Funkcionális: DWI- ----ADC (kvantitativ adat) DCE-MR------dinamikus kontrasztanyag mérési teknikák Perfúziós DCE-MR MR spektroszkópia MR/PET

7 UH csökevényes uterust írt le. MR Veleszületett fejlődési rendellenességek Gyermek/fiatal felnőttkorban 20 éves nő Amenorrea, norm hormonális státus, 46XX, szabályos külső nemi jelleg uterus, hüvely felső 2/3 agenesia, csíkszerű kétoldali ovarium rendellenes helyzetben. Bal oldali dystopias vese. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome (MRKH, Müllerian agenesis ) Protokoll: 3sík T2TSE cor. T1TSE

8 Intrauterin fejlődési rendellenességek segíthet az MR 32 éves nő 29 hetes ikerterhesség Protokoll: TRUE FISP SSFP mérések rövid mérési idő, gyors szekvenciák Előtte pipolfent kap az anya ( nőgyógyászati osztályon)

9 Leiomyoma MR / UH, CEUS MR indikáció: ddg.probléma (UH) : szerkezeti karakterizálás szervmegtartó műtét és intervenció előtt éles konturu kerek képlet T2 s. : hipointenz T1 s. : hipointenz, izointenz degenerativ átalakulás (4cm < léziók) hialinizáció, cisztás degeneráció >>T2 s. : hiperintenz meszesedés, bevérzés KA halmozás: vascularizációtól függ ritka malignus elfajulás

10 Leiomyoma MR / UH, CEUS Súlyos vérzéses panaszok -nőgyógyászati UH myomagöbök- uterus eltávolítást javasoltak. A beteg jövőbeni gyermekvállalás miatt a myoma embolisatiot választotta 39 éves nő MR: Objektív képalkotás Pontos méretek Göbök száma és szerkezete UH: A beteg panaszmentessé vált Bizonytalan megítélés!! Nőgyógyászati UH vizsgálat progressiot véleményezett szervmegtartó műtét és intervenció nyomonkövetése

11 MR Kismedencei fájdalom kórképe mögött Adenomyosis Szegmentális/diffúz junkcionális zóna megvastagodás > 12mm, hyperintenz fókuszokkal Diffúz forma Protokoll: Kontrasztanyag nem szükséges Három síkban T2 TSE!! + T1 axiális Coronális

12 Funkcionálisan aktív endometrium szövet heterotrop lokalizációban. leggyakoribb az ovariumban, sacro-uterin szalagban(80%) Douglas, uterus felszín, tuba, húgyhólyag, sigmarectum, medencefal Bennék: különböző korú vér-degradátumok MR morfológia MR Endometriosis Vértartalmú, vastag falú komplex cysta Plakkszerű haemorraghias gócok a peritonealis felszínen Szűkületek és adhéziók a tubák és szalagok mentén homokóra plakkok az uterus és a rectosigmoideum mentén Subserosalis és myometrialis endometriosis DDG. (dermoid cysta) >>> zsírtartalom kizárása!!

13 MR Endometriosis Menstruációt követő erős görcsös alhasi, deréktáji fájdalmak. T1 ax. T2 ax. T2 sag. 33 éves nő T2 cor. rectumban UH zselé Jobb oldalon a cervix, rectum, mesorectalis fascia, zsírszövet széles érintettsége. Ép ovariumok. Műtét és hormonkezelés történt

14 MR - Endometriosis drámai helyzeteket tud tisztázni febr. : retrocervicalis, rectumot infiltráló endometriosis igazolódott máj.: endometriosis Dixon LC műtét rectum és húgyhólyag és hüvelyresectioval. Hysterectomia + kétoldali salpingectomia is történt. 10. postop napon varratelégtelenség miatt átmeneti stoma, melyet 2015 nov-ben zártak. 37 éves nő Továbbra is panaszos maradt, MR vizsgálatra saját maga jelentkezett,súlyos székletürítési zavarok miatt. Ezt megelőzőn nem volt MR vizsgálata. Protokoll : T2 TSE, FATSAT T1 jelentősége! 0,4 T MR!!!!

15 MR / CT staging endometrium-, cervix carcinoma DIAGNÓZIS cervikális biopszia / frakcionált abrasió fizikális vizsgálat kolposzkópia klinikai staging transzvaginális UH 20-30%-ban under staging DIAGNÓZIS T és N STAGING FIGO/ TNM staging Cél: terápiás tervezés

16 Endometrium carcinoma leggyakoribb nőgyógyászati tumor posztmenopauza (vérzés) prognózis: hisztológiai grade myometrium invázió mértéke nyirokcsomó metastasis jelenléte

17 Endometrium carcinoma staging Radiographics 2012; 32: The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

18 Radiographics 2012; 32: The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

19 DCE-MR, DW-MR Endometrium carcinoma DCE: myometrium invázió mélysége DWI: tumor nagyság, kiterjedés pontosítás, tumor szóródás (korai tubális terjedés, peritoneális met.-k ) Cervix carcinoma DCE: kis tumor kimutatásánál DW-MR: tu. méret, parametrium infiltráció, th. hatékonyság, residuum/recidiva kimutatása Ovarium carcinoma DW-MR: ben./mal. ADC, peritonealis szórás

20 Endometrium carcinoma - TIA HR T2 TSE 63 éves nőbeteg DWI ADC DCE: sec. optimális a tu. és myometrium közötti kontrasztkülönbség

21 Cervix carcinoma 2. leggyakoribb nőgyógyászati tumor 95% planocellularis cc. incidencia: év és év prognózis hisztológiai grade stroma invázió mélysége, vaginalis terjedés tumor volumen nyirokcsomó érintettség

22 Cervix carcinoma staging Radiographics 2012; 32: The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

23 Radiographics 2012; 32: The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

24 Cervix carcinoma staging CERVIX TUMOR MRI staging FIGO / TNM T0, T IA st. >>>MR-rel nem ábr. T IB st.:cervixre lokalizált tumor T IIB st.:parametrium érintettség T IIA1 st.:vagina felsőharmad infiltráció

25 Cervix carcinoma - TIB2 Accuracy of MR parametrial invasion 74% (clinical exam 53%)

26 Cervix carcinoma - TIIB 44 éves nőbeteg T2 DWI 1 ADC DWI 2 cc. planocellulare ceratoides portionis uteri, positiv resectios szél T1

27 Cervix-, Endometrium carcinoma - CT? Előrehaladott (T3, T4 ) stádiumu tumorok vizsgálata, követése N staging felállítása Szerven túli terjedés jól megítélhető kiterjedt parametrium infiltráció húgyhólyag és rectum érintettség medencefali érintettség pathológiás nyirokcsomók

28 Ovarium carcinoma staging CT / MR Karakterizáció - malignitás jelei - 5 cm< cisztózus képlet - falvastagság : 3 mm < - intracisztikus struktúra: fali növedék, vegetáció szeptáció szolid képlet necrosis, bevérzés - szolid + cisztikus komponensek - ascites, disszemináció

29 Ovarium carcinoma TUMOR TERJEDÉS MEGÍTÉLÉSE Közvetlen terjedés uterus, parametrium, medencefal infiltració sigma mesocolon, coecum + ileum Peritoneális tumor terjedés: a Douglas, mesenterium, paracolicus régió, máj- és rekeszfelszin felé Lymphogén terjedés: nyirokcsomók ( retroperitoneális, parailiacalis, inquinális) pleuralis folyadék/ascites

30 Ovarium carcinoma CT

31 Ovarium carcinoma TIIIB 47 éves nőbeteg Hitachi Aperto Lucent 0,4 T

32 Nyirokcsomó státusz - MR Protokoll: Nyirokutak lefutását követő T1 TSE obturátor T1 TSE coronális Aorta ++ T2, DWI munkaképek.

33 STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET Kivitelezés: Kismedencéről sagittalis T2.s, axiális T1 s.tse, az uterus hossztengelyére merőleges síkban T2 s. TSE és vékonyszeletű natív és dinamikus kontrasztanyagos T1 s. TSE, illetve GRE szekvenciák készültek, majd a retroperitoneális nyirokcsomó régiókról coronalis síkban, a parailiacalis régiókról ferde sagittalis síkban kiegészítő T1 s. TSE szekvenciák készültek. Corpus uteri - nagysága helyzete, zonális anatómia - kóros jelintenzitás / és kontrasztanyag-halmozás jellege, mélységi kiterjedése (endometrium, myometrium 50%-n belül vagy azon túl), nagysága - uterus külső kontúr épsége Cervix - zonális anatómia stroma állapota - kóros jelintenzitás jellege, mélységi kiterjedése Parametrium - közeli és távoli infiltráció jelei - tumormassza jelenléte a parametriumban - medencealapi-, és fali izmok szerkezete Vagina - jelintenzitásának megváltozása - jelintenzitás-változás kiterjedése

34 STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET Ovárium - ábrázolhatósága, nagysága és szerkezete - kóros jelintenzitás/ kóros kontraszthalmozás az ováriumban, tuba uterinák területében Húgyhólyag, rectum - fali megvastagodás, kóros jelintenzitás-változás - intraluminaris tumorterjedés - ureter tágulat, ureter kompresszió jelenléte (pyelectasia ) Nyirokcsomó régiók - lokalizáció - méret, alak, jelintenzitás, konglomerátum-képződés - erekhez való viszony - necrosis jelenléte Szabad hasi folyadék Egyéb megjegyzések - pl. csontmetastasis - egyéb kismedencei vagy hasi megbetegedések gyanúja VÉLEMÉNY: Szövettanilag igazolt tumor MRI staging: (TNM szerint meghatározott T staging) Lgl. status : (leírt nyirokcsomó-status összefoglalása)

35 Összefoglalás TEAM kialakítása KONZULTÁCIÓK Klinikusokkal közös diagnosztikus algoritmus Retrospektív elemzés, folyamatos tanulás, képzés MR-ben kontingesek a nőgyógyászati/ onkológiai betegek ellátására!!!

36 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!