Tudatzavarok az intenzív osztályon. Dr. Fülesdi Béla DEOEC-AITT

Átírás

1 Tudatzavarok az intenzív osztályon Dr. Fülesdi Béla DEOEC-AITT

2 A tudatzavarok osztályozása Hypnoid tudatzavarok: Alvásra emlékeztető állapot Nem hypnoid tudatzavarok: a beteg látszólag éber, a környezetében lejátszódó eseményeket érzékelhetően követi, de kapcsolatba nem lehet vonni, vagy a környezettel való kapcsolata nem megfelelő

3 A hypnoid tudatzavarok Somnolentia: a beteg ébreszthető, de magára hagyva újból visszaalszik Soporosus a beteg, ha csak erős ingerekre reagál, rövid ideig tartható éber állapotban, reakciói inadekvátak, de reflexei jól kiválthatók. A comatosus beteg a legintenzívebb ingerekre sem ébred, felszínes és mélyreflexei hiányoznak.

4 Nem hypnoid tudatzavarok Delirium: zavartság, tájékozatlanság (térben és időben) és nyugtalanság jellemző, időnként érzékcsalódások is kialakulnak, de a beteg éber tudatú. Ködös állapotok: Az orientált ködös állapotban az amnesia a legjellegzetesebb tünet. Ilyennel pld. magas láz, illetve propofol vagy midazolam anesztézia után találkozhatunk. Dezorientált ködös állapot: a viselkedésben és a beszédben bizonyos összefüggések megmaradnak, de a beteg magatartása és cselekvése is zavart szenved.

5 Egyéb, nehezen osztályozható Locked-in syndroma: A beteg tetrapareticus/plegiás, csak verticalis szemmozgásokkal képes kommunikálni, de az eldöntendő kérdésekre megfelelő választ ad ilyen módon. A corticospinalis és bulbaris pályák károsodása okozza (pl. az agytörzs ventralis részét érintő vérzés, tumor). Apalliumos syndroma: az agykéreg kétoldali, diffúz, súlyos károsodása miatt (pl. postresuscitációs diffúz kérgi károsodás): tetrahypotoniás beteg, semmilyen kapcsolatba nem vonható, de az agytörzsi működései épek: üres tekintettel előrefelé tekint, a körülötte zajló eseményeket tudatosan nem követi.

6 A tudatzavarok agykéreg ko. súly. kár. Fehérállom. thalamus ko. károsod. felszálló akt. rendsz. sér. locked-in-syndroma thal. kp. mag v. cing. v. suppl. e. cing. subc. akin. mutism.

7 GCS: szemnyitás (1-4) szóbeli válasz (1-5) mozgásteljesítmény (1-6)

8 A coma diagnosztikája Előzmények! Külső jelek (hematoma, ascites, myoclonus?) Gyors neurológiai vizsgálat Pupillák, Szemmozgások pozició (skew dev) spontán stimulacióra (babafej, kalóriás) V-VII agyidegek/agytörzsi reflexek Légzés Reflexek, kóros reflexek motoros válaszok

9 Külső jelek

10 Pupillák Mko. reagál, szimmetrikus: metabolikus ok Kivéve cerebellaris vérzés vagy infarktus: lehet egyforma és kezdetben reagálhat Thalamus feletti és pons alatti lézió általában nem okoz pupillarendellenességet, kivéve Hornert (cervico-thorac átmenet)

11 Agytörzsi reflexek pupilla (anisocoria? reakció?): II, szimpaticus és paraszimpatikus III babafej tünet (III, IV, VI, + FLM). cornea reflex: afferens: V; efferens: VII. kalóriás reakció: VIII; FLM és III, IV, VI. garat reflex: afferens IX; efferens X. spontán légzés

12 Légzés Cheyne-Stokes: hypo és hyperventilatio váltakozik. Bilaterális vagy diencephalis károsodás bárhol az előagy és a pons között. Centralis neurogén hyperventilatio: a pons centralis tegmentuma, ventralisan az aqueductustól vagy a IV. kamrától 40-70/perc. Ha po2< 80 mm Hg vagy pco2 > 40 mm Hg, más okot keressünk! Apnoes légzés: megnyúlt inspirium, szünet, kilégzés. A pons dorsolateralis alsó fele. Cluster: magas nyúltvelői laesio periodikus, ritmus, az amplitudó irregularis, a szünetek hossza is változik Ataxiás: a ritmus, az amplitudó változik, medullaris, preterminalis

13 Motoros válasz fájdalomingerekre

14 Decorticatio hajlítás könyökben, csuklóban, lézió a nucleus ruber fölött

15 Decerebratio Befelé rotált, addukált felsővégtag A csuklóban, alsóvégtagban extenzió Kétoldali mesencephalon, pons károsodás

16 Causes of Coma: "SPITE ME NOT" S space-occup. lesions M metabolic N neoplastic P psychiatric E epileptic O oxygen lack/other I infectious/inflamm. T toxic T trauma E endocrine

17 Coma-az etiológia, mint prognosztikai faktor Súlyos maradványtünetek Hypoxiaischaemia Cerebrovascularis Halál Perzisztáló vegetativ álllapot Enyhe maradvány -tünetek Jó kimenetel Metabolikus Összes

18 A coma súlyossága, mint prognosztikai faktor Kimenetel (%) GCS Halál PVS Súlyos maradvány Enyhe maradvány Jó kimenetel Szemnyitás Motoros funkció Verbalis válasz

19 A coma fennállásának ideje, mint prognosztikai faktor Kimenetel (%) Halál PVS Súlyos maradvány Enyhe maradvány Jó kimenetel Beérkezéskor nap nap nap nap

20 Az agytörzsi reflexek 24 óra után és a coma prognózisa Kimenetel (%) Halál PVS Súlyos maradvány Enyhe maradvány Jó kimenetel Hiányzó oculocephalicus Hiányzó oculovestibularis Hiányzó cornea Hiányzó pupillareakció

21 A neurológiai tünetek kombinációi felvételkor és a prognózis A legjobb kimenetel 1 év után (%) Halál/PVS Súlyos maradvány Enyhe maradvány/jó kimenetel Az alábbiak közül 2 hiányzik: Cornea Pupilla Oculovestibularis Jobb, mint fent, de motoros válasz nincs Jobb, mint fent, de a motoros válasz rosszabb, mint elhárító mozdulat Jobb, mint fent, de nincs vocalisatio Jobb mint fent + vocalisatio

22 Módosított GCS (Cook és Palma, 1987) Szemnyitás Spontán Felszólításra Fájdalomra Nincs Mozgás válasz Utasítást tejesít Hárító mozgás Flexiós mozgás Extensió Fájdalomra sincs mozgás Köhögés Spontán, erős Spontán, gyenge Csak leszíváskor köhög Nincs Nincs köhögés Légzés Felszólításra Intubálva spontán légzik Spontán légzés mellett gépi lélegeztetés A gép ellen légzik Nincs légzés

23 Az agykárosodás potenciális kimeneteli lehetőségei

24 A tudatzavarok összehasonlító Percepció jellemzői Alvásébrenléti ritmus Agytörzsi funkciók Agyi metabolizmus Coma - - ± Vegetativ állapot Minimális válaszkészség Locked-in syndroma - + ± ± + ± + + Agyhalál - - -

25 A perzisztáló vegetativ állapot A cortex extenzív károsodása Kiterjedt fehérállományi károsodás Kiterjedt thalamus károsodás legfontosabb okai

26 A PVS prognózisa

27 Delirium Zavartság : nem orvosi terminus technicus, nem javasolják alkalmazni Delirium: etiológiailag nem specifikusorganicus cerebralis tünetegyüttes, melynek jellemzői: Tudatzavar Figyelemzavar Percepciós zavar, orientációs zavar Gondolkodási zavar Memóriazavar Psychomotorium megváltozása Emotionalis változás Az alvás-ébrenléti ciklus megváltozása

28 Gyakoriság A kórházi előfordulási gyakoriság: 10-20% A hospitalizáció során bármikor jelentkező delirium aránya széles határok között változik: 4-30% A 70 év fölöttiek 25%-ában

29 A delirium leggyakoribb okai Primaer neurologiai Systemás betegség Külső tényezők

30 Primaer neurologiai okok Infekció: meningitis, encephalitis Vascularis: SAV, ICH, Ischaemia, subduralis haematoma, SVT Tumorok Epilepsia Fejsérülés Gyulladás: SM

31 Systemás betegségek Metabolikus és nutricionális: Hypo-és hypernatraemia, hypercalcaemia Hypoxia Cerebralis hypoperfusio Hypo-hyperglycaemia Porphyria Acidosis Thiamin hiány Endocrin: hypo-hyperthyreosis Cushing-kór Hyperparathyreosis Infekció: Húgyúti és tüdőinfekciók Sepsis

32 Extrinsic faktorok Gyógyszerhatás Gyógyszermegvonás Egyéb toxicus anyagok (CO, oldószerek) Fájdalom Obstipatio, vizelet retentio

33 A delirosus tudat okai I Infection W A T C H Withdrawal Acute metabolic Trauma CNS pathology Hypoxia D E A T H Deficiencies Endocrinopathies Acute vascular Toxins/drugs Heavy metals

34 A delirium klinikai formái Hyperactiv: Psychomotoros nyugtalanság, esetleg aggresszivitás Szokásos ingerek is heves, oda nem illő reakciót váltanak ki. Hypoactiv: Csökkent psychomotoros aktivitás és aluszékonyság Nehéz kapcsolatba vonni. Hallucinatiok előfordulhatnak

35 Confusion assessment method (CAM) Acut jelentkezés, fluktuáló lefolyás Heteroanamnesticus adat: megváltozott-e a korábbihoz képest a viselkedése? A viselkedészavar fluctuál-e? Figyelemműködési zavar A beteg figyelme felkelthető-e, tartósan a tárgyra fókuszálható-e és terelhető-e? A gondolkodás desorganisatioja Fő jellemző a célképzet változása, illogikus, vagy nem követhető gondolkodásmenet A tudatállapot megváltozása Klinikai becslés alapján hova sorolom a beteg tudatzavarának súlyosságát.

36 Septicus encephalopathia

37 A SAE definíciója Az agyi funkciók Acut, Reverzibilis Generalizált károsodása Nem központi idegrendszeri infekció okozza

38 Epidemiológia Az ITO-n előforduló encephalopathiák leggyakoribb formája Gyakorisága: 9-71% Sokszor a legelső tünet A bakteriémiával rendelkező betegekben 87%: kóros EEG 70%: idegrendszeri tünetek 46% feküdt ITO-n (Wilson)

39 Apoptosis Microvascularis Excitotoxicitás, oxidativ stressz Citokinek Septicus encephalopathia Microabscessus A kezeléssel kapcsolatos Egyéb szervkárosodás Aminosav és neurotranszmitter egyensúly

40 A folyamat fázisai Metabolicus eredetű funkciózavar strukturalis elváltozás nélkül Strukturalis változás

41 Pathohistológiai leletek Macroscoposan általában semmi (határterületi infarctus súlyos, elhúzódó hypotensioban) Microscoposan: főleg a kéregben, de a fehérállományban és a gv.-ben is normalis disszeminált microabscessusok multiplex, microscopicus infarctusok purpurák centralis pontin myelinolysis

42 Microvascularis zavar Csökkent CBF (CMRO 2 is), emelkedett CVR, a CO 2 -reaktivitás csökken Okai: Citokin produkció enos gátlás vasoconstrictio Procoaguláns aktivitás Capilláris áteresztés nő (citokinek, szabadgyökök)

43 Microabscessusok Jelentőségük nem ismert Pathologiai diagnózis Nem agonalis Autonom dysfunctio? Másodlagos progressziót okozhat (mediator)

44 Aminosav és neurotranszmitter egyensúlyi zavar Az aromás/elágazó láncú aminosavak aránya a plazmában megnő sepsisben elhunytak: az aromás AS-ak koncentrációja magasabb APACHE-score és aromás AS-szint korrelál Háttér: IL-1, TNFalfa, endotoxin hatása Következményei: norepinephrin dopamin serotonin koncentráció csökken GABA-erg zavar

45 A citokinek hatása IL IL TNF-alfa TNF-alfa STAT3 STAT3 Vagus Vagus afferensek afferensek Agytörzs Agytörzs Limbikus Limbikus Hypothal. Hypothal. Beteges: Beteges: étvágy étvágy cognitiv cognitiv hangulat hangulat IL-1 beta IL-1 beta BBB-vel BBB-vel nem nem őrzött őrzött strukturák strukturák Limbikus rendszer Limbikus rendszer Depressio TRP TRP metabolizmus metabolizmus megváltozása megváltozása Kinurin Kinurinnő nő Ser Ser csökken csökken Proinflammatoros Proinflammatoros citokinek citokinekaz az astrocytákból astrocytákból

46 Egyéb szervek működészavara Májfunkció romlás Vesefunkció romlás ARDS

47 Excitotoxicitás és oxidativ stressz LPS + citokinek: inos aktiváció peroxid képződés Glutamátszint emelkedés NMDA hatás Csökkent glutamát bomlás Sejtduzzadás, ionpórusok megnyílása Glu kiáramlás Csökkent endogén antioxidáns hatás (pl. aszkorbinsav) Gyors elhasználódás Nincs de novo szintézis

48 Apoptosis TNF-alfa stimulálja Mitokondriális károsodás apoptosis fokozódik

49 Tünettan A mentalis status megváltozása Motoros tünetek: Izomtónus fokozódás Akaratlan izommozgások: myoclonus, convulsio Agyidegi tünet általában nincs Polyneuropathia: a SAE-s betegek 70%-ában Renyhe reflexek

50 Súlyossági formák I. Észrevevési-, koncentrációs- és memóriazavar II. Zavartság, térbeli és időbeli tájékozatlanság III. Sopor és izommerevség, izomgörcsök, tekintészavarok, paresis IV. Coma

51 Diagnosztikus tesztek EEG CT MRI Liquor Egyéb, biokémiai vizsgálatok

52 EEG A leginkább érzékeny Tükrözi: A súlyosságot A javulás tényét Nem prognosztikus a javulásra EEG vs. mortalitás: normalis EEG: 0% Theta: 36% Delta: 36% Burst supression: 67%

53 Koponya CT és MR CT: általában normális MR: Normális Vasogen oedema Corticalis hyperintenzitás

54 Liquor Enyhe fehérjetartalom emelkedés Normális sejtszám Nincsenek gyulladásos jelek

55 Egyéb biokémiai vizsgálatok és a SAE súlyosságának kapcsolata Urea Creatinin Bilirubin AP

56 Kezelés Nincs evicencia-alapú kezelés Antiepilepticum: phenytoin? Elágazó láncú aminosav? A procoaguláns állapot csökkentése (aktivált protein C) Szabadgyök-fogók (aszkorbinsav)? Oestrogén?

57 Prognosis Reverzibilis: Nincs makroszkópos eltérés Nem mutatható ki patogén a CNS-ben Letalitás: 50% (encephalopathia nélkül: 0-26%) GCS: jó prognosztikus faktor

58 A GCS és a letalitás közötti összefüggés Letalitás (%) GCS

59 Néhány gyakrabban alkalmazott score-rendszer

60 Ramsay score A beteg éber, feszült, agitált, nyugtalan Éber, kooperáló beteg, tájékozott, nyugodt A beteg aluszékony, utasítást teljesít A beteg alszik, de a glabella kopogtatására, vagy kiabálásra élénken reagál A beteg alszik, renyhén reagál a különböző stimulusra A beteg nem reagál a körömágy nyomására, vagy más fájdalmas ingerre

61 Comfort score Éberségi szint Nyugodtság nyugtalanság légzés mozgás vérnyomás pulzus Izom tónus arckifejezés pont Mélyen alvó Nyugodt Nincs köhögés és spontán légzés Nincs mozgás csökkent csökkent tónustalan relaxált 1 Felszinesen alvó Enyhén nyugtalan Van spontán légzés, de nem befolyásolja a gépi lélegeztetést Ritka, gyenge mozgás egyenletes egyenletes csökkent norm 2 Aluszékony nyugtalan Alkalmanként köhög, v ellenáll a lélegeztetésn ek Gyakori gyenge mozgás Nem jelentős emelkedés 15% Nem jelentős emelkedés 15% norm Feszültség enyhe jelei 3 Éber, figyelmes Nagyon nyugtalan Aktívan ellenelégzik a respirátornak, rendszeresen köhög Erőteljes végtagmo zgás Több mint 15%-os emelkedés Több Mint 15% emelkedés fokozott feszült 4 Túlzottan élénk rémült Kűzd a respirátorral, köhög, csuklik Erőteljes mozgás a törzsön és a fejen is Folyamatos emelkedés Folyamatos emelkedés Extem rigiditás eltorzult 5

62 Comfort score-értékelés Az intenzív osztályon szedált betegek megfigyelésére. Gyermekek monitorozására is használható, mert kortól független paraméterek megfigyelésén alapul. A vizsgálat során nem alkalmazunk semmilyen külső stimulust. Az adható pontok összes értéke mély szedálás felületes szedálás elégtelen szedálás vérnyomás

63 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Pont Megnevezés Leírás Inger 4 Hadakozó Nyíltan hadakozik, erőszakos,környezetére veszélyes Nincs 3 Nagyon zavart Kitépi a katétert, tubust, agresszív Nincs 2 Zavart Gyakori akaratlan mozgások, kűzd a lélegeztetőgéppel Nincs 1 Nyugtalan Feszült, de nem mozog, nem agresszív, Nincs 0 Éber, nyugodt Nincs -1 Aluszékony Nem teljesen éber, de azonnal ébred, szemnyitás, szemkontaktus >10 sec Hang -2 Enyhén szedált Rövid időre ébred, szemnyitás és kontactus< 10 sec Hang -3 Közepesen szedált Mozgás, vagy szemnyitás hangra, de nincs szemkontactus Hang -4 Mély szedáció Nincs válasz hangingerre, de fizikai ingerre szemnyitás és mozgásválasz van Fizikai -5 Ébreszthetelen Sem hang, sem fizikai ingerre nem reagál Fizikai

64 Sedation-Agitation Scale (SAS) Pont Megnevezés Leírás 7 Veszélyesen agitált Kiszedi magából az endotrachelis tubust, a katétereket, megpróbál kimászni az ágyból, bántalmazza a kiszolgáló személyzetet, dobálja magát az ágyban 6 Nagyon agitált A verbalis megnyugtatási kísérlet ellenére sem nyugszik meg, elharapja az endotrachealis tubust, fizikai kényszert igényel 5 Agitált Szorong, vagy kissé agitált, megpróbál felülni, de verbalisan megnyugtatható. 4 Nyugodt és kooperáció képes Nyugodt, könnyen ébreszthető, az utasításokat teljesíti 3 Szedált Nehezen ébreszthető, verbálisan vagy enyhe fizikai ingerekkel, az utasítások egy részét teljesíti, de visszaalszik 2 Mélyen szedált Fizikai ingerekre ébredési reakció van, de nem kommunikál és utasításokat sem teljesít. Spontán mozgásai lehetnek 1 Ébreszthetetlen A fájdalmas ingerekre adott reakció minimális, vagy hiányzik, utasításokat nem teljesít.