Autológ transzfúzió jelentősége az elektív műtéteknél

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye Autológ transzfúzió jelentősége az elektív műtéteknél DR. FALUHELYI ANIKÓ, DR. VAJDA ANDRÁS, DR. BAKÓ EMESE Érkezett: január 21. ÖSSZEFOGLALÁS A nagyobb sebészi beavatkozások jelentős vérveszteséggel járnak. E vérveszteség pótlása évről évre növeli a vérbankoknál jelentkező transzfúziós igényt. A vér pótlásának alapvetően két forrása lehet: saját vér (autológ transzfúzió) és idegen vér (homológ transzfúzió). A szerzők elemzik a két eljárás előnyeit és hátrányait, és az irodalmi hivatkozások és saját tapasztalatuk alapján, ha a feltételek engedik, az autológ transzfúzió alkalmazását tartják célszerűnek. Kulcsszavak: Vértranszfúzió, autológ; Ortopédia; A. Faluhelyi, A. Vajda, E. Bakó: The importance of autologous transfusion in elective surgery Major surgical procedures result in considerable loss of blood. The demand for replacement blood is constantly increasing at the blood banks. The source of blood transfusion could be either the patient s own blood (autologous transfusion) or blood of another person (homologous transfusion). The advantages and shortcomings of these two procedures are analysed, and according to the literature and the authors experience, if the conditions are prearranged, the autologous transfusion is to be preferred. Key words: Blood transfusion, autologous; Orthopedics; BEVEZETÉS A nagy sebészi beavatkozások jelentős vérveszteséggel járnak. A veszteség mértékét befolyásolja az anesztézia módja, a sebészi technika, a műtét időtartama, az implantátum fajtája, a drenázs időtartama (1-3, 6-10, 12-15, 20-21). Meglepő, hogy sok közleményben csupán a külső vérveszteséggel számolnak. A műtéti vérveszteség elég bizonytalanul határozható meg, a szívóban, a törlőkendőkben felgyűlt mennyiség mérése pontatlan az öblítőfolyadék figyelembevételével is. A külső vérvesztés és a szövetközti vérzés összege adja a teljes vérveszteséget, amelynek kiszámítása a második összetevő mértékének meghatározási nehézségei miatt pontatlan (11). E vérveszteség pótlása évről évre növeli a vérbankoknál jelentkező transzfúziós igényt. A nagy sebészeti eljárásokkal párhuzamosan fejlődött ki a transzfuziológia. Ezen harmonikus együttműködésben a nyolcvanas évekig lényeges változás nem történt. A nyolcvanas évek második felében főleg az AIDS felfedezése és az a tény, hogy az AIDS a vérrel terjed tovább megváltoztatta a transzfúziós elveket. A vér útján nem csak az AIDS, hanem más betegségek is átjutnak egyik emberből a másikba. Ezek közül legjelentősebb a hepatitis B, C, D, F, G; CMV; a herpes vírus, a bakteriális és vírusos fertőzések, valamint a T sejtes leukaemia (5, 16, 18, 19, 21, 22, 23, 25). A vér pótlásának alapvetően két forrása lehet: a saját vér (autológ transzfúzió = AUTR) és az idegen vér (homológ transzfúzió). Az AUTR előnyeit és hátrányait az I. táblázat foglalja össze. Annak ellenére, hogy az idegen vérrel átvihető betegségek veszélye az egyre korszerűsített és hatékony szűrési metodikák miatt az utóbbi években jelentősen csökkent, az AUTR továbbra is biztonságosabb, és a megfelelően kiválasztott betegek esetén ez az eljárás a célszerű. A fertőzés veszélyén kívül a homológ transzfúzió egyéb (például immunológiai) Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 mellékhatásai is elkerülhetők. Az irányított véradás, amely során a vért barát, rokon, vagy családtag biztosítja, ez valamivel felülmúlja az idegen vér minőségét, azonban nem olyan biztonságos, mint az AUTR. Mivel a tervezett, elektív sebészeti eljárások többsége során nincs akkora vérveszteség, hogy transzfúzióra lenne szükség, az AUTR nem minden beteg számára szükséges. Amenynyiben a tapasztalat alapján, a műtét során vagy utána transzfúzió szükséges, az AUTR alábbi típusai választhatók külön és kombinálva egyaránt: Preoperatív autológ vérgyűjtés Akut normovolaemiás haemodilutio Intraoperatív vérmentés Posztoperatív vérmentés PAV ANH IVM PVM I. táblázat: Az AUTR előnyei és hátrányai Az AUTR előnyei Az AUTR hátrányai A transzfúzióval átvihető betegségek legnagyobb része megelőzhető. Bakteriális fertőzés átvitele nem teljesen kiküszöbölhető. Az alloimmunizáció megelőzhető. Adminisztrációs hiba esetén csoporttévesztés előfordulhat. Kiegészíti, illetve helyettesíti a homológ transzfúziót. Az AUTR komplex alkalmazása költségesebb lehet. Az immunizálódott betegeknek kompatibilis vér egyszerűen biztosítható. Technikai hiba (tárolási hiba stb.) következtében a komponensek károsodhatnak. A transzfúziós szövődmények egy része megelőzhető. Csak kiválasztott beteganyagon alkalmazható. PREOPERATÍV AUTOLÓG VÉRGYŰJTÉS (PAV) Általában azoknál a betegeknél készül AUTR, akiknél választott vér adását tervezik. A mennyiség tekintetében hosszú évek tapasztalatai és leírt módszerek szolgáltatnak információt. Ortopéd-sebészeti műtétek Az autológ vérgyűjtés a műtétek előtt a szükséges vérelemek nagy részét vagy mindegyikét biztosítja. Annak az esélye azonban nem kizárt, hogy a számítottnál nagyobb lesz a vérigény, és nincs garancia arra, hogy az AUTR-t nem kell kiegészíteni idegen vér adásával. Erről a beteget tájékoztatni kell. Betegek kiválasztása Az elektív beavatkozásokra váró betegek túlnyomó többsége alkalmas az autológ vérgyűjtésre. A betegek kiválasztásánál az alábbi kritériumokat célszerű figyelembe venni: - A műtét akár hetekkel is halasztható; - Olyan eljárás, amelyre tradicionálisan vért választanak; - A beteg Hb értéke >110 g/l (Ht 0,33); - A vérgyűjtésnek és tárolásnak nincs orvosi kontraindikációja. Bacteriaemiás, vagy erre hajlamos betegek (állandó katéter, bőrt penetráló orvosi eszköz) 286 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 esetén a PAV nem alkalmazható, mert a vérben levő kórokozók a tárolás alatt szaporodhatnak. A véradók 2 5%-ánál átmeneti szédülés, vérnyomásesés, bradycardia következik be, amely általában magától rendeződik. Igen ritka az eszméletvesztés és görcsroham. Az USAban készített kimutatás szerint AUTR donorból egy igényel a levételi szövődmények miatt kórházi ápolást (17). A koszorúér megbetegedések, billentyűhibák és veleszületett szívbetegségek kompenzált eseteiben az AUTR nem kontraindikált. Az idős kor sem feltétlen akadály, a betegségek és fiziológiai állapot a meghatározó tényezők. Már 8 éves gyerekeknél is alkalmazzák az AUTRt, az előre gyűjtött vér mennyiségét a testsúly arányában csökkentve. A legtöbb páciens jól tolerálja vérmennyisége 10%-ának levételét. Gyerekeknél inkább egyéb tényezők, a szúrástól és a vérlebocsátástól való félelem lehet korlátozó hatású. Számos, kevés számú esetet feldolgozó tanulmány szerint terhesség alatti vérlebocsátás autológ transzfúzió céljára nem okozott sem anyai, sem magzati ártalmat. Szülés és császármetszés során azonban szinte soha nem szükséges transzfúzió, egyedül placenta praevia jelenléte lehet AUTR indikációja. Kontraindikált az AUTR, ha az alapbetegség miatt egyes vérkomponensek károsodtak, vagy aktivitásukat veszíthetik (hideg-, meleg-, autoantitestek, Coombs pozitivitás). Technika Első lépésként az orvos ismerteti az AUTR eljárás rizikóit és előnyeit, és beutalja a beteget egy vérgyűjtő és tároló intézménybe. Itt megvizsgálják és eldöntik, alkalmas-e AUTR-ra. A véradagokat akár háromnaponta is le lehet venni, gyakoribb a hetente ismételt gyűjtés. Orális vaskészítményekkel támogatható a vérképzés. A vérgyűjtés négy héttel a tervezett műtét előtt kezdődik, az utolsó adagot a műtét előtt legalább 72 órával célszerű levenni, hogy a volumen kiegyenlítődjön. Az egyszeri vérvétel nem haladhatja meg a becsült vérmennyiség 12%-át. A vér kezelése és tárolása Az autológ vérösszetevők különleges kezelést és tárolást igényelnek, amely bonyolultabb a homológ vérkészítményekénél. Kórtörténeti tények is nehezíthetik a vérlevételt, az egészséges donorokhoz képest. Ezért az AUTR drágább, mint a választott idegen vér. Ha egy autológ vérminta HIV vagy HbsAg pozitív, az USA FDA hivatala a minta megsemmisítését javasolja. Ha a kórház és a vérellátó protokollja nem tiltja, az ilyen vér visszaadható, a leletről pedig értesíteni kell a beteg háziorvosát. A levett véradagok, mintegy harmada fele nem kerül visszaadásra a donornak. A fokozott biztonságra törekvés, és a fel nem használt vérmennyiség a közelmúltban széleskörű vitát váltott ki az AUTR jogosultságát illetően. A fel nem használt autológ adagok sorsa A levett autológ vért a helyi protokollnak megfelelő ideig tárolják (például a beteg hazabocsátásáig, vagy a készítmény lejárásáig). Ha később újabb műtét valószínű, az autológ készítmény mélyfagyasztással tárolható. A be nem adott autológ vérkészítményeket inkább megsemmisítik, mintsem átsorolnák a homológ vérek közé. Ennek oka az, hogy az autológ donorok gyakran nem felelnek meg azon kritériumoknak, amelyeket az egészséges véradókkal szemben támasztanak. Emellett abban az időpontban, mire kiderül, hogy a donornak nincs rá szüksége, nem sok marad a vér lejáratáig. Így a fel nem használt autológ készítmények nem sokat javítanák a homológ vér Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 utánpótlást, és ezért nem célszerű olyan betegeknél AUTR-t szervezni, akiknek valószínűleg nem lesz erre szükségük. Rizikók Minden elővigyázatosság ellenére előfordul, hogy az AUTR készítményt más betegnek adják be. Ennek valószínűsége 1: :50000 az irodalmi adatok szerint. AKUT NORMOVOLAEMIÁS HAEMODILUTIO (ANH) Akut normovolaemiás haemodilutio (ANH) során vérlebocsátást követően azonos mennyiségű sejtmentes oldattal (krisztalloid vagy plazmapótlók) állítják helyre a volument a beteg vérnyomásától függően. Az így létrehozott vérhígulásnak számos előnye van: a thromboemboliás szövődmények ritkábban fordulnak elő, a vér viszkozitása és a szisztémás érellenállás csökken, ezáltal a szív utóterhelése kisebb lesz, a perctérfogat emelkedik, a mikrocirkuláció javul, az oxigénszállító kapacitás nő, vagy változatlan marad. Ez olyan betegeknél célszerű, akik tolerálják a Hb koncentráció jelentős, akut csökkenését. A vérveszteség műtét alatt csökken, mivel az elvesztett vér alacsony Ht értékű. Műtét alatt és után az előre levett vért visszaadják szükség szerinti ütemezéssel. Hatékonyság Matematikai elemzésekkel bizonyították, hogy az ANH hatékonysága annál jobb, minél magasabb a kiindulási Ht, minél nagyobb a műtéti vérvesztés, és minél alacsonyabb a posztoperatív Ht. A II. táblázat mutatja azokat az ortopéd-sebészeti műtéteket, amelyek eseteiben javallt az ANH. II. táblázat: Az alábbi ortopéd-sebészeti műtétek eseteiben javallt az ANH Elektív műtéti eljárás Autológ transzfúziós technika PAV ANH PVM IVM Primer csípőprotézis Revíziós csípőprotézis Primer térdprotézis + + Nagyobb gerincműtét : az eljárás indokolt : az eljárás céltalan Betegek kiválasztása Az ANH alkalmazható önmagában, vagy az AUTR egyéb formáival kombinálva. Ha a PAV nem célszerű súlyos szív-, tüdő- vagy májbetegség, bacteriaemia vagy időhiány miatt, az ANH lehet a megfelelő megoldás. Ez lehet a metódus, ha a műtéti helyről fertőzés vagy malignus betegség miatt nem lehet intraoperatíve vért menteni. Technika A vérvétel a műtőben szoros obszerváció alatt történik, így a fokozott kockázatú, preoperatív donatióra alkalmatlan betegeknél is alkalmazható. A levett vér mennyisége a beteg vértérfogatától és Ht értékeitől függ. A vért antikoagulánst tartalmazó zacskókba kell 288 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 levenni. Szobahőmérsékleten, 8 órán át (thrombocyta funkciók nem károsodnak), és 24 órán át hűtőszekrényben tárolható. PERIOPERATÍV VÉRMENTÉS A műtét alatt és közvetlenül utána vesztett vér összegyűjtése és visszaadása korábban csaknem kizárólag szívműtétek alkalmával történt, ma már alkalmazzák érsebészeti, ortopédiai, szervtranszplantációs és időnként traumás esetekben is. A visszanyerhető vér menynyisége műtétek szerint különböző, az elvesztett mennyiség felét is elérheti. Ez egyéb autológ technikákkal kombinálva előnyös lehet. Az intraoperatív vérmentés jelentősen csökkenti a gerincműtétek és a csípőprotézis műtétek vérigényét. Betegek kiválasztása A transzfúzióra szoruló betegeknél, különösen azon esetekben, amikor a preoperatív vérgyűjtés lehetetlen vagy elégtelen, előnyös az intraoperatív vérmentés (IVM). Ha a vért sterilen gyűjtik, és megfelelő módszerrel adják vissza, nagyon kevés rizikó merül fel. Néhány ellenjavallat van: Infekció: Semmilyen jelenlegi szűrő és tisztító rendszer nem képes a kórokozók biztos eltávolítására. Életveszély esetén lehet eltérni ettől a szabálytól, az ilyen vért tárolni nem szabad, mert a kórokozó szaporodhat. Tumor: Semmilyen jelenlegi szűrő és tisztító rendszer nem képes a malignus sejtek biztos eltávolítására, így a műtétnél nyert és visszaadott vér metastasisok forrása lehet. Technika A műtét alatt gyűjtött vért két módon lehet visszaadni: 1. Alvadásgátlás és -szűrés után direkt retranszfúzióval. Klinikai jelentőségű alvadási zavar nem jön létre, ha a visszaadott vér nem haladja meg az 1,5 litert. 2. Mosott, centrifugált vörösvértestek visszajuttatásával. Ilyenkor a teljes vér minden egyéb eleme elvész. A sejtmentő rendszerek új nemzedéke folyamatosan üzemelő sejtszeparátor. A vért azonnal mossa, centrifugálja és visszaadja, a keringés folyamatos. Ez az egyetlen módszer, amit a Jehova tanúi is elfogadnak. Elektív műtéteknél a műtét előtt 2 3 nappal a betegektől 2 3 egység plazmát vetetünk (plazmaferézissel), amelyet azonnal lefagyasztanak (FFP). A műtétnél a mosott vvt mellé az alvadási faktorok pótlására és az onkotikus nyomás biztosítására a saját FFP-t felolvasztva visszaadjuk. A maximálisan visszaadható vér nem korlátozott, figyelni kell a faktor és thrombocyta pótlásra. Posztoperatív vérmentés (PVM) Az ortopédiai műtétek során, ha a műtét alatt vérvesztés nincs, és a posztoperatív veszteség meghaladja a 400 millilitert (térdprotézis), ez a leggyakoribb eljárás. A mentett és visszaadott vér csökkenti az egyéb forrásból származó vér mennyiségét. Néhány esetben láz, vérnyomásesés és felső légúti oedema lépett fel. E szövődmények a készülékek használati szabályainak betartásával elkerülhetők. Ellenjavallt malignus tumorok és fertőzött műtéti terület esetén. Technika Az ízületbe helyezett drén útján összegyűjtött vért transzfundálják vissza. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 Defibrinogenizált, tehát nem kell antikoaguláns. Bár a vér higított, de steril, és életképes vörösvértesteket tartalmaz. A perioperatív vérmentés veszélyei Hígulásos coagulopathia: Az egy egységnél több vért visszakapó betegeknél a hígulás és alvadási faktorok, thrombocyták hiánya miatt hypofibrinogenemia, thrombocytopenia, meghosszabbodott prothrombin idő (PT) és részleges prothrombin idő (PPT) léphet fel. A klinikai helyzetnek és laboreredményeknek megfelelően plazma és thrombocyta szuszpenzió válhat szükségessé. Antikoaguláns reinfúziója: A heparin származékok használata esetén a vérvisszaadás antikoagulációs hatást eredményez, amely egyes esetekben nem kívánatos. A sejtmosással a heparin eltávolítható. Veseelégtelenség: Nagy mennyiségű mosatlan vér visszaadása a haemolyzált vörösvértestek útján szerepet játszhat veseelégtelenség előidézésében, különösen megromlott vesefunkciójú betegeknél. A haemolysis csökkenthető a szívás mértékének csökkentésével és a felszíni szívás elkerülésével. Légembólia: Mint minden vénás infúziónál, különösen túlnyomás esetén fennáll a légembólia lehetősége. A vérhígítás lecsökkenti a Hb koncentrációt, így ischaemiát eredményezhet. A legalacsonyabb, még biztonságos Ht érték, beteg vagy egészséges egyedeknél nincs meghatározva. Az ANH hígítja az alvadási faktorokat, thrombocytákat, szükség szerint ezek laboratóriumi kontrollja javallt. Az autológ vér összetevőinek transzfúziója Nehéz meghatározni a transzfúzió objektív javallatait. Az elsődleges cél a szöveti hypoxia megelőzése. Nincs biztos módszer a klinikailag jelentős deficit mérésére vagy megjóslására. A labor értékek alig utalnak a beteg oxigénhiányának mértékére, hiszen számos egyéb tényező hat az oxigéntranszportra. Tapasztalati értékek vezérlik a transzfúzió javallatát. 70 g/l alatti Hb szint 0,21 Ht értékkel transzfúziós javallat, 100 g/l feletti Hb és 0,30 feletti Ht értékek csaknem kizáró okok. A két szint között a klinikai állapot a meghatározó. Az AUTR indikációja nem különbözik a fentiektől. Nem célszerű csak azért transzfundálni, mert az a beteg saját vére. Az indikációnál az eltarthatóságot is figyelembe kell venni. A III. táblázat a vörösvértestek forrását és eltarthatóságát mutatja. III. táblázat: A vörösvértestek forrása és eltarthatósága A vörösvértestek forrása PAV módszerrel nyert vér ANH-val nyert készítmény Felolvasztott fagyasztott autológ vvt Mélyhűtött ANH Eltartható 6 óra 8 óra 24 óra nap A rekombináns erythropoetin szerepe Számos vizsgálat számolt be arról, hogy a rekombináns erythropoetin (repo) adásával növelhető az adott idő alatt nyerhető AUTR vér mennyisége (4). Ennek alkalmazása néhány különleges helyzetben javasolt, ha a beteg eleve anaemiás, vagy rövid idő alatt jelentős vér- 290 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 mennyiségre van szükség. A kezelést csak mérsékelt anaemiában szenvedő betegek kaphatják (Hb g/dl [ mmol/l] és nincs vashiány), ha a vérkonzerváló eljárások nem elérhetők, amikor a tervezett vagy elektív műtét nagy volumenű vér adását igényli (négy vagy több egység nőknél, öt vagy több egység férfiaknál). A rekombináns erythropoetin intravénásan adható, 2 perc alatt lassan, vagy subcutan hetente kétszer, 4 héten át. Abban az esetben, ha a beteg haematokrit értéke 33% vagy nagyobb, vagyis a véradás megengedett, a rekombináns erythropoetint a véradás végén kell adni. Az adagot a sebész munkacsoport határozza meg a szükséges mennyiségű autológ vér és a belső vörösvértest tartalék alapján. Abban az esetben, amikor a betegtől vér nem gyűjthető (idős kor: 80 év felett; alacsony testsúly: 50 kg alatt; reológiai vagy immunológiai betegség, Jehova tanúja), a rekombináns erythropoetin alkalmazásával, egyéni mérlegelés alapján idegen vér adása elkerülhető vagy mennyisége lényegesen csökkenthető. (A Ht érték nem haladhatja meg a 48%-ot.) (24). Aprotinin szerepe Nagy dózisú Aprotinin adásával (Trasylol) a műtéti vérzést jelentősen csökkenteni lehet. Ennek segítségével, különösen sürgős esetekben 1000 ml vérveszteség alatt elkerülhető a transzfúzió. ÖSSZEGZÉS Az elektív sebészeti műtétekhez tervezett AUTR-eljárások az alábbiak: Preoperatív autológ vérgyűjtés Akut normovolaemiás haemodilutio Intraoperatív vérmentés Posztoperatív vérmentés PAV ANH IVM PVM Az autológ technikák csökkenthetik az idegentől származó vértranszfúzió szükségességét. Bár ma már az idegen vér rizikói alacsonyak, a legbiztonságosabb megoldás az AUTR. Az autológ transzfúziós program az orvos beteg vérellátó szolgáltató együttműködésére támaszkodik. Az orvos mérlegeli az AUTR várható előnyeit és rizikóit és a választandó metodikát. Individualizált és gondos tervezéssel a felesleges vérlevételek, tárolások és transzfúziók megelőzhetők. IRODALOM 1. Benli I. T., Akalin S., Duman E., Citak M., Kis M.: The results of intraoperative autotransfusion in orthopaedic surgery. Bull. Hosp. Jt. Dis : Besarab A. (ed.): Optimising anaemia management through subcutanaeous administration of epoetin. A compendium of key papers. Roche publications. 3. Breakwell L. M., Getty C. J. M., Dobson P.: The efficacy of autologous blood transfusion in bilateral total knee arthroplasty. Knee, : de Pree C., Mermillod B., Hoffmeyer P., Beris P.: Recombinant human erythropoietin as adjuvant treatment for autologous blood donation in elective surgery with large blood needs (< or = 5 units): A randomized study. Transfusion, : Frietsch T., Krombholz K., Tolksdorf B., Nebe T., Segiet W., Lorentz A.: Cellular immune response to autologous blood transfusion in hip arthroplasty: Whole blood versus buffy coat-poor packed red cells and fresh-frozen plasma. Vox Sang : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 6. Hedstrom M., Flordal P., Ahl T., Svensson J., Dalen N.: Autologous blood transfusion in hip replacement. No effect on blood loss but less increase of plasminogen activator inhibitor in a randomized series of 80 patients. Acta Orthop. Scand : Henderson M. S., Newman J. H., Hand G. C. R.: Blood loss following knee replacement surgery, use it don t lose it. Knee, : Hill J., James V.: Survey of autologous blood transfusion activity in England (2001). Transfus. Med : Krager R., Kretschmer V.: The relevance of the quality of whole blood and red blood cell concentrates for an autologous transfusion program, review of literature and meta-analysis of in vivo red cell recovery. Anaesthesist : Kumar R., Chakraborty I., Sehgal R.: A prospective randomized study comparing two techniques of perioperative blood conservation: Isovolemic hemodilution and hypervolemic hemodilution. Anesth. Analg : LeMaire R., Masson J. B.: Risk of transmission of blood-borne viral infection in orthopaedic and trauma surgery. J. Bone Joint Surg B: NHLBI Transfusion alert use of autologous blood. htm 13. Oishi C. S., D Lima D. D., Morris B. A., Hardwick M. E., Berkowitz S. D., Colwell C. W. Jr.: Hemodilution with other blood reinfusion techniques in total hip arthroplasty. Clin. Orthop : Olsfanger D., Fredman B., Goldstein B., Shapiro A., Jedeikin R.: Acute normovolaemic haemodilution decreases postoperative allogeneic blood transfusion after total knee replacement. Brit. J. Anaesth : Regan F., Taylor R.: Blood transfusion medicine. BMJ : Sonnenberg F. A., Gregory P., Yomtovian R., Russel L. B., Tierney W., Kosmin M.: The cost-effectiveness of autologous transfusion revisited: Implications of an increased risk of bacterial infection with allogeneic transfusion. Transfusion : Sonnenberg F. A.: A health economic analysis of autologous transfusion. Infusther Transfusionsmed : Steinitz D., Harvey E. J., Leighton R. K., Petrie D. P.: Is homologous blood transfusion a risk factor for infection after hip replacement? Can. J. Surg : Sugai Y., Sugai K., Fuse A.: Current status of bacterial contamination of autologous blood for transfusion. Transfus. Apheresis Sci : Szabó J. E., Kalász, L., Réti M.: Autotransfusio. (OVSZ Módszertani ajánlás tervezet) Thomas D., Wareham K., Cohen D., Hutchings H.: Autologous blood transfusion in total knee replacement surgery. Brit. J. Anaesth : Tolksdorf B., Frietsch T., Quintel M., Kirschfink M., Becker P., Lorentz A.: Humoral immune response to autologous blood transfusion in hip surgery: Whole blood versus packed red cells and plasma. Vox Sang : Vamvakas E. C.: Meta-analysis of randomized controlled trials comparing the risk of postoperative infection between recipients of allogeneic and autologous blood transfusion. Vox Sang : Vincent J. L., Baron J. F., Reinhart K., Gattinoni L., Thijs L., Webb A. et al: Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA : Wollinsky K. H., Oethinger M., Buchele M., Kluger P., Puhl W., Mehrkens H. H.: Autotransfusion - bacterial contamination during hip arthroplasty and efficacy of cefuroxime prophylaxis. A randomized controlled study of 40 patients. Acta Orthop. Scand : Dr. Faluhelyi Anikó Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet