Allergiás bőrbetegségek, urticaria, atopias dermatitis

Átírás

1 Allergiás bőrbetegségek, urticaria, atopias dermatitis Dr. Battyáni Zita Ph.D. PTE ÁOK Bőrgyógyászati klinika Kaposi Mór Oktató Kórház Bőrgyógyászati osztály Kaposvár

2 Immunreakciók osztályozása I. típusú: azonnali, IgE mediálta, hisztamin felszabadulás II. típusú: komplement mediálta citotoxicus III. típusú: immun-complex mediálta IV. típusú: késői típusú immunitás /Coombs és Gell (1963)/

3 I. típusú immunreakciók

4 IV. típusú immunreakciók

5 Allergiás megbetegedések Urticaria Atopias dermatitis Dermatitis, ekzema

6 Urticaria I. Definició: az irha felső részében kialakult folyadék gyülem (hisztamin felszabadulás, permeabilitás változás) Megjelenési formái urticaria rubra urticaria porcelanea urticaria bullosa urticaria haemorrhagica

7

8 Urticaria II. Acut uticaria :Urticaria gigantea Anaphylaxiás reakció Anaphylactoid reakció Okai: étel, gyógyszer, rovarcsípés, inhalációs allergének, élvezeti szerek, Intermittáló acut urticaria Chronicus urticaria ( 6 hétnél hosszabb) Okai: élelmiszer, gastrointestinális zavar, rejtett bakteriális infectio, psyches feszültség, belgyógyászati betegségek

9 Urticaria III. Komplement dependens urticariák Herediter és szerzett angioneuroticus oedema Szérumbetegség Immunkomplex urticaria Urticaria vasculitis

10 Urticaria IV. Nem immunológiai urticaria Direkt mediátor felszabadulás Fizikális urticariák Urticaria factitia Nyomási urticaria Meleg urticaria Hideg urticaria Urticaria e solare Contact urticaria

11

12 Urticaria kivizsgálása Anamnézis Klinikai tünetek Lehetséges gyógyszerek, vegyszerek Bőrbiopszia Allergológiai vizsgálatok RAST, intracután teszt, p.os terhelés Gyomor bélcsatorna vizsgálata Góckutatás Immunológiai vizsgálatok Alimentáris eredet (diéta és provokáció) Pajzsmirigy betegség kizárása

13 Urticaria kezelése Allergén felkutatása és eliminálása Antihisztaminok, (H1 receptor blokk) Loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin Fexofenadine Triciclicus antidepresszansok, Doxepin Szisztémás kortikosteroidok? Leukotrien receptor antagonisták (montelukas) Hízósejt-stabilizátorok- nifedipin Plasmapheresis Ciclosporin, hisztamin felszabadító autoantitesteknél Iv. immunglobulinok

14 Urticaria kezelés jövő Cytokinek (hízósejetek degran.), interleukinok (eosinophil aktiválás és apoptosis gátlás), IgE receptor elleni antitestek

15 Atópiás dermatitisz Definició: veleszületett, atopiás hajlam alapján kifejlődő, multifaktoriálisan öröklődő, száraz bőrrel, viszketéssel járó, recidiváló betegség

16 Atópiás dermatitis epidemiológia Előfordulási gyakoriság megítélése nehéz Fordított arányosság a társadalmi fejlettséggel Norvég gyerekeknél 19,7% Dánoknál 7 év felett 22,9,% Német 15,5 % Svéd 13,1 % Emigránsoknál magasabb Utóbbi években 3-4x növekedés

17 PATOMECHANIZMUS 1. Dermatológiai doktrína epidermális korszak intrinsic epidermális defektus, barrier dysfunkció inside/outside hypothesis 3. Immunológiai doktrína allergia korszak bőrtünetek az allergiás reakció következményei outside/inside hypothesis

18 IMMUNOLÓGIAI MECHANIZMUSOK IgE hordozó epidermalis Langerhans sejtek Bifázisos T sejt közvetített folyamat Th2 indukció epidermalis Langerhans sejtek Th1 indukció gyulladásos dendritikus sejtek Veleszületett immunitás károsodása antimikrobás peptidek Staph. aureus, malassezia Autóimmunitás IgE autóantitestek a felnőtt betegek 25%-ban

19 Biber 2008

20 Atopiás dermatitis patofiziológiája bőrrel érintkező antigén IgE szabályozás érintettsége (féléletidő 5-7 nap) Antigént viselő dendritikus sejtek - IgE kötés (FcεRI), epidermisben 6 óra, dermisben 24 óra múlva (protein allergén elleni késői típusú reakció IgE mediálta) IgE allergén komplex kötődik az Fc εrii/cd23 Eosinophil migráció a bőrbe ( max. 24 óra) Secretoros proteinek, major basicus protein, eosinophil cationos protein szabadul fel.

21 Biber 2008

22 Atopiás dermatitis patofiziológia inhalatív allergén keringő limfociták expresszálnak egy skin homing molekulát, a cutan lymphocyta antigént. (CLA). Melynek specifikus T limfociták a célpontjai. Bőrt infiltráló inhalatív antigén specifikus T sejtek-bőrből izolált limfocita klónokban azonosítható. Az allergén-specifikus T sejtek a bőrből erednek, IL4 vagy IL13 termelnek (2 típusú citokinek) Feladat lokálisan gyulladásos reakció elősegítése, adhezios molekulák upregulaciója a limfociták és eosinofilek stimulaciója, helyi gyulladás létrehozása. IL4 produkció a bőrelváltozás típusától függ (acut ekzema) nem az atopiától.

23 Citokin válasz kiváltása Akut forma Krónikus forma Th2. típusú Th1. típusú IL4, IL13 IL12, IL 8 Szuperantigének: Limfociták és antigén prezentáló sejtek összekapcsolása Gyulladásos citokin proliferáció (T limfocita) Proinflammatorikus cytokinek ( APC)

24 AZ EPIDERMÁLIS BARRIER J Allergy Clin Immunol 2006, 118,3.

25 AZ EPIDERMIS TÉGLAFAL MODELJE Cork 2008

26 FILAGGRIN GÉN MUTÁCIÓJA Az egyik legfontosabb genetikai faktor atópiás ekzémában Lokalizációja: epidermális differenciálódási komplex 1q21 Jelenleg 2 mutáció ismert - a korai kezdetű, perzisztáló és súlyos ekzémára (4,5X) valamint az asthmára, rhinitis allergicára való rizikó jelzője - ichthyosis vulgaris A filaggrin (filament-aggregating protein) barrier protein differenciálódás str. corneum struktura hidratáció

27 A NORMÁLIS BŐR BARRIER (+filaggrin) Intakt lipid lamellák N M F H 2 O N M F H 2 O A proteaze inhibitorok magas szintje filaggrin A proteázék alacsony szintje Pro-filaggrin Cork 2008

28 Atopiás dermatitis provokáló faktorai bőrirritálók Környezeti allergének ételek stressz Provokációs faktorok fertőzések évszakok klíma hormonok

29 Atópiás dermatitisz, etiológiai faktorok I. Genetikai faktorok: egypetéjűeken szoros összefüggés 11q13 kr. - hyper IgE szint 5q kr. IL-4 kódolása, mukozális szindróma Környezeti hatások: Levegőszennyeződés előfordulási gyakoriság egyenes arányosság Mikróbák : korai (enterális) infekció véd az atópia ellen

30 Atópiás dermatitisz, etiológiai faktorok II. Immunológia eltérések: Korai és késői típusú immun-reaktivitás zavara Th 2 limfociták központi szerepe, túlsúlya Humorális funkció : össz és specifikus IgE emelkedés urtikáriás reakciók Sejtes immunitás: fokozott infekció hajlam in vitro T-sejt funkció csökkenése

31 Atópiás dermatitisz, etiológiai faktorok III. Vaszkuláris abnormalitások (sejtek közötti másodlagos jelátvívő rendszer zavara) fehér dermografizmus (β receptor, acetilkolin) hisztaminra abnormális reakció a tünetes bőrön alacsony ujjhőmérséklet hideg hatásra kifejezett érszűkület

32 Atópiás dermatitisz, etiológiai faktorok IV. Pszihés zavar: stressz szituációk Bőr funkcionális zavara: száraz bőr csökkent faggyú termelés viszketés-ingerküszöb csökkenése barrier funkció károsodása

33 Atópiás dermatitisz, etiológiai Neuropeptidek Substance P Somatostatin, faktorok V. VIP (vasoactiv intestinalis polipeptid) szerepük bőrtünetek viszketés érelváltozások izzadás leukocitás infiltráció

34 Atópiás dermatitis diagnózisa Hanifin-Rajka Fő kritérium: Viszkető bőrbetegség Mellék kritériumok (3 vagy több) 2 éves kor alatti megjelenés egyéni anamnézisben 1 éve száraz bőr arci és flexurális érintettség (anamnézis) egyéb atópiás betegség (egyéni vagy közvetlen családi anamnézisben ) látható hajlati dermatitis Williams HC. Br J Dermatol 1996;135:12-7

35 Klinikai kép hónap Atopiás dermatitisz infantilis fázis Arci kezdet, végtagok feszítő felszíne (könyök térd) Eritéma diszkrét összefolyó papulák Viszketés és nedvedzés Lefolyás: Krónikus, fluktuáló (fertőzés, fogzás, érzelmek és klíma hatása)

36

37 Klinikai kép hónap Atopiás dermatitisz gyermekkori fázis Könyök és térd hajlat, nyak, csukló Szürkés pigmentáció Lichenifikáció dominál Kezek, körömágy érintettsége Exsudatív elváltozások Másodlagos fertőzés

38 Klinikai kép Lichenifikáció Atopiás dermatitisz felnőttkori fázis Végtagok hajlító felszíne, kézen Emlők területe Ajakpír érintettsége Fényérzékenység gyakori (policromatikus fénnyel)

39

40 Allergiás rhinitis Asthma Száraz bőr Atópiás dermatitisz társuló betegségek Egyéb ekzémák megjelenése Seborrheas dermatitis Periorális ekzéma Rovarcsípés allergia Alopecia areata Allergiás kontakt dermatitis Gyógyszerérzékenység Ételallergia Urticaria

41 Atópiás dermatitisz Szövődmények Pszihoszociális szempontok Növekedési elmaradás Bakteriális fertőzések Vírusos fertőzések Szemészeti eltérés (keratoconus, catartacta)

42 Atópiás dermatitisz Kezelés célja Viszketés csökkentése Bőrszárazság megszüntetése Alvás javítása Munkaidő és tanulás biztosítása Családi viszonyok javítása Triggerelő faktorok kiiktatása Allergének kerülése (étel, aerborn all.) Stressz csökkentése

43 Atópiás dermatitisz kezelése Szisztémás Antihisztaminok 1. generációs nyugtató hatás 2. generációs bőrgyulladás csökkentő hatás Ciclosporin súlyos esetben Antibiotikumok társuló infekcióknál

44 Atópiás dermatitisz Kezelése Lokális Barrier funkció megőrzése (Ceramid, linolsav) emolinesek olajos fürdők Szteroid kezelés indikáció mellékhatások Calineurin inhibitorok Új lehetőség

45 Atópiás dermatitisz kezelése Egyéb lehetőségek Fénykezelés Helyi kátrány kezelés Allergia kiiktatása (étel, házi por stb.) Nedves kezelés

46 Atópiás dermatitisz Helyi kezelés Barrier funkció helyreállítása Szappanok, detergensek kerülése Diszpergált fürdőolajok alkalmazása Fürdés utáni és rendszeres emoliens alkalmazás ceramid, linolénsav gyermekkorban- specifikus barrier helyreállító hatás. Carbamid hidratál Emoliens jellege a bőrtünettől függ Száraz bőr, lichenifikáció - kenőcsök Nedves váladékozó, irritált bőr - krémek

47 Helyi szteroid kezelés Kiemelkedő szerepe volt eddig Alkalmazása bőrtünetek súlyosságától a beteg korától alkalmazás helyétől Kevéssé potens szteroidok: szemhéj, arc, nyak, nagyhajlatok, végtagok belső felszíne 1 évesnél fiatalabb gyermekek

48 Általános irányelvek Kellően erős legyem a tünetek megszüntetéséhez Kezdeti aktív szakban napi 2x, erős szteroidok esti 1x használat (3-7 napig) majd csökkentés Kevésbé potens szteroid alkalmazása Alkalmazási frekvencia csökkentése (pulzusterápia) Bőrfertőzések figyelése Alkalmazott mennyiség meghatározása (ujjhossz)

49 Szteroid kezelés mellékhatásai Bőratrófia Értágulatok kialakulása Fokozott szőrnövekedés Pigmentációs eltérés Fokozott sztria képződés Fertőzéshajlam Szisztémás hatások

50 Calcineurin inhibitorok Pimecrolimus és tacrolimus Hatásmechanizmus T limfociták aktivitásának csökkentése a calcineurin gátlásával, így mind a Th 1 és Th 2 limfocitákra hatással van Epidermisbe penetrál

51 Calcineurn antagonisták A gyulladásos citokinek, bőr-szelektív inhibitora Specifikusan a gyulladásos bőrbetegségek kezelésére fejlesztették ki Non-szteroid krém, nem okoz bőratrófiát 2 napon belül csökkenti a viszketést

52 Calcineurin antagonisták Bizonyított hosszú távú hatásosság és biztonságosság: csökkenti a fellángolások gyakoriságát csökkenti vagy megszünteti a lokális szteroidok iránti igényt nincs klinikailag releváns szisztémás mellékhatása alkalmazható érzékeny bőrterületeken is (arc, nyak stb.) korlátozás nélkül adható, függetlenül a kezelt testfelszín nagyságától, a terápia hosszától és az alkalmazott mennyiségtől egyaránt

53 Az Elidel a T sejteket célozza Allergének The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. Epidermisz! Dermisz! Bőratrófia Fibroblaszt! Kollagén! T cell LS T cell Szteroid! T sejt T cell T cell T cell T cell T cell T cell T cell T cell T sejt T sejt Gyulladásos citokinek! Telangiectasia Vér edény! Szisztémás hatások

54 Mellékhatások Időnként égő érzés az alkalmazásnál Helyi reakciók Gyakoribb bőrfertőzések (bakteriális, vírusos) Javasolt a fénykerülés (esetleges bőrrákok megelőzése miatt)

55 17 éves nőbeteg Kezelés előtt Kezelés után (6. nap) Clinical photographs courtesy of Dr J Luebbe, Geneva, Switzerland

56 Kezelés előtt 57 éves férfibeteg Clinical photographs courtesy of Dr J Luebbe, Geneva, Switzerland Kezelés után (45. nap)

57 Megállapítás elsődleges választási lehetőség enyhe és középsúlyos atopiás dermatitisben 3 hónapos kortól adható Szteroid használat csökkenthető

58 Ekzema, dermatitis Definició: hyperaemiás alapon ülő, apró, később nedvedző hólyagcsák Ekzemák osztályozása /Villan és Bateman/ I. Külső tényező által kiváltott ekzema (acut toxicus ekzema) II. Genetikai tulajdonságok és külső tényezők által meghatározott ekzema

59 Genetikai tulajdonságok és külső tényezők által meghatározott ekzema Dermo-epidermális tulajdonságok száradásos, chr. degeneratív, intertriginosus ekzema Immunológiai tulajdonságok és dermo-epidermális tulajdonságok contact allergiás, atopias, seborrhoeas ekzema Id-reakció által kiváltott dyshidrosis

60 Immunológiai tulajdonságok és barrier funkció zavara IV. típusú immunológiai reakción alapul, Th 2 lymphocyták mediálta Klinikai formái: Acut allergiás contact dermatitis Chronicus allergiás contact dermatitis Mikrobiális ekzema (seborrhoeas, varicosus, fül, végbél) Klinikai tüneteket meghatározó: szenzibilizáció foka allergén jellege bőr barrier funkciója

61 Immunológiai tulajdonságok és barrier funkció zavara IV. típusú immunológiai reakción alapul, Th2 válasz Klinikai formái: Acut allergiás contact dermatitis Chronicus allergiás contact dermatitis Mikrobás ekzema (seborrhoeas, varicosus, fül, végbél) Klinikai tüneteket meghatározó: szenzibilizáció foka allergén jellege bőr barrier funkciója

62

63

64 Id-reakció által kiváltott ekzema Belső szenzibilizáció következtében, haematogen úton kerül az allergén a bőrbe Kiváltó lehet: gyógyszer (chinin, salvarsan, penicillin) kóros anyagcsere termékek gastrointestinális felszívódási zavar belső bakteriális gócok

65 Allergiás kontakt ekzema diagnózisa Epicután próba Alkáli rezisztencia vizsgálat Ekzema kezelése Lokális: kiváltó ok eliminálása nedvedzés megszüntetése lokális steroid készítmények Szisztémás: antihisztaminok