Malassezia törzsek szerepe egészséges bőrön és bőrgyógyászati kórképekben

Átírás

1 Malassezia törzsek szerepe egészséges bőrön és bőrgyógyászati kórképekben Dr. Szegedi Andrea DE ÁOK Bőrgyógyászati Tanszék, Bőrgyógyászati Allergológiai Nem önálló Tanszék

2 Általános ismeretek A Malasseziák a sarjadzók közé tartozó gombák, de átalakulhatnak fonalas formává Korábban Pityrosporumnak is hívták, ma ezt már nem használják 1889-ben Baillon írta le először a Malassezia nemzetséget 1996 Guého 7 faját különítette el a nemzetségnek (M. furfur, obtusa, globosa, slooffiae, sympodialis, restricta, pachydermatis) Jelenleg 14 fajt ismernek

3 Malassezia Fonalas forma Malassezia Sarjadzó forma

4 A Malassezia és a bőr illetve a bőr immunrendszer kapcsolata összetett A Malassezia a bőr rezidens flórájának tagja A bőr mikrobióta legfontosabb gomba faja Homeosztázisban él a bőr immunrendszerrel A Malassezia kolonizáció gyulladást okoz a bőrben Korpa Seborrhoeas dermatitis Malassezia folliculitis Atópiás dermatitis head and neck type A Malassezia fertőzést okoz immun kompetens betegben Pityriasis versicolor A Malassezia fertőzést okoz immun szupprimált betegben Malassezia sepsis Mély fertőzések Jellemzői: A Malassezia szám nem feltétlenül mutat összefüggést a betegség súlyosságával Az antifungális terápia jó hatású, de gyulladáscsökkentő is szükséges Rendszeresen visszatérő betegségek Jellemzői: A Malassezia fonalas formában található és behatol a stratum corneumba Az antifungális terápia elegendő Jellemzői: A Malassezia invazív Az antifungális terápia esszenciális és elegendő AIDS betegek, onkohematológiai betegek, szervtranszplantáltak katéterrel élők

5 A Malassezia és a bőr immunrendszer homeosztázisa A Malasseziák kommenzális sarjadzók, a bőr rezidens flóra tagjai A bőr mikrobióta legfőbb, bizonyos adatok szerint egyedüli gomba tagja A megtelepedés rögtön a születés után kezdődik A Malassezia fajok lipofilek, a folliculusok infundibulumában élnek és a faggyúban lévő lipideket igénylik a növekedésükhöz, ezzel táplálkoznak Ezek miatt a sebumban gazdag bőrön élnek elsősorban Több vizsgálat kimutatta, hogy az egyes Malassezia fajok eltérő gyakorisággal mutathatók ki az életkorok, nemek, testtájékok szerint A mikrobióta gomba fajainak vizsgálata hat bőr régióban Gao et al. Journal of Clinical Microbiology 2010.

6 Malassezia kolonizáció okozta gyulladás mechanizmusa a bőrben A Malassezia gyulladást okozó mechanizmusai: 1. Lipázok és foszfolipázok termelése révén károsítja a bőr barriert 2. Interleukinok termelését indukálja 3. Malassezia allergénekkel szemben szenzitizáció alakulhat ki és ezek az antitestek keresztbe reagálnak barrier fehérjékkel Egyéb hatások: 1. Azelain savat termel, mely gátolja a tirozináz aktivitást a melanocitákban 2. Számos indol terméke van, melyek az aryl hydrocarbon receptort aktiválják és a melanogenesist is befolyásolják

7 Seborrhoeas dermatitis Krónikus, tünetes és tünetmentes időszakokkal járó ekzema forma, amely a faggyúmirigyekben gazdag területeket érinti: fejbőr, nasolabiális redő, szemöldökök, fül mögötti terület és mellkas A korpa képződését a seborrhoeás dermatitis minimális formájának tartják Prevalencia 1-3%, de gyakoribb HIV fertőzésben, Parkinson kórban, Down kórban Leggyakoribb speciesek: M. globosa, M. restricta A Malassezia oki szerepét a betegség kialakulásában számos bizonyíték támasztja alá A Malassezia számos enzimet termel (lipáz, foszfoplipáz) amelyek telítetlen zsírsavak (oleic acid) felszabadulásán keresztül gyulladásos választ iniciálnak, és károsítják a barriert. A gomba által termelt indol termékek és a keratinocita citokinek szerepét is felvetik a gyulladás kialakulásában Kezelés: lokális gyulladáscsökkentő és antifungális készítmények kombinációja, szükség esetén szisztémás antifungális kezelés Figyeljünk a fenntartó kezelésre! Hald et al. Acta Derm Venereol 2015; 95: 12-19

8 Seborrhoeás dermatitis csecsemőkori formája Lazac-vörös, zsírosan hámló papulák, a hajas fejbőrön, arcon. Kiterjedtebb formáknál a törzs is és a pelenkával fedett terület is érintett. Korán kezdődik, első 6 hétben, néhány hónap után spontán javul, a gyermek nem nyugtalan AD

9 A seborrhoeás dermatitis és az atópiás dermatitis összehasonlítása csecsemőkorban Seborrhoeás dermatitis Atopiás dermatitis Atopiás betegség a családban Negativ Gyakran pozitív Kezdet Első 6 hétben hónapban Localizáció -Hajas fejbőr -Arc -Pelenka alatti terület érintett -Nagyobb hajlatok -Hajas fejbőr -Arc, homlok -Kéz, -Végtagok feszítő felszíne -Pelenka alatti terület megkímélt Léziók -Lazac vörös erythema -Zsíros hámlás -Erythemás papulák, szeropapulák -Nedvezés, pörkök, -Száraz bőr, száraz hámlás Viszketés Ritka, a gyermek nyugodt Súlyos, a gyermek nyugtalan Lefolyás Spontán javulás Krónikus, hosszan fennálló, hullámzó lefolyás IgE szint Normál Gyakran emelkedett

10 Seborrhoeás dermatitis felnőttkori formája

11 Lokális és szisztémás kezelés seborrhoeas dermatitis esetén Dán irányelvek Acta Derm Venereol 2015 ; 95: Összetevők Formula Adagolás Ajánlás és evidenciaszint Lokális antifungális kezelések Ketokonazol 2% sampon (bőr és fejbőr) 1-2 alkalommal hetente 4 héten át. Fenntartó kezelés hetente vagy ritkábban. 2% krém 1-2 alkalommal naponta 4 héten át. Fenntartó kezelés hetente vagy ritkábban. Ciclopirox olamine 1.5% sampon (fejbőr) 2-3 alkalommal hetente 4 héten át. Fenntartó kezelés heti egy alkalommal. A I-ii A I-ii B I-ii Mikonazol Krém (bőr) 1-2 alkalommal naponta B I-ii Lokális kevert készítmények Szelénium-szulfid 2.5% sampon (fejbőr) Heti két alkalommal 2 héten át, majd azt követően hetente egyszer 2 héten át. 4-6 hét múlva a kezelés megismételendő. B I-ii Zink-pyrithion 1% sampon (fejbőr) 2-3 alkalommal hetente B I-ii Propilénglikol 50% vízben Lefekvéskor alkalmazni, majd reggel lemosni öt napon át. B I-ii Kátrányt tartalmazó készítmények Sampon (fejbőr) 1-2 alkalommal hetente C IV Adjuváns kezelés Alacsony potenciálú kortikoszteroidok krém, oldat (bőr és fejbőr) 1-2 alkalommal naponta A I-ii Pimecrolimus 1% krém (bőr) 1-2 alkalommal naponta A I-ii Tacrolimus 0,1% kenőcs (bőr) 1-2 alkalommal naponta A I-ii Szisztémás kezelés Itrakonazol 200 mg naponta egy héten át. Fenntartó kezelés 200 mg naponta két napon át minden hónapban. A II-ii

12 Atopiás dermatitis, Head and neck type A Malassezia jelenléte triggerként valószínűsíthető, különösen fej-nyak régióra lokalizálódó eseteknél Károsodott bőrbarrier esetén a mikrobiális termékek allergénként viselkedhetnek. A Malassezia jelenléte az atópiás tünetek exacerbációjához vezethet a T-sejt mediált immunválaszon keresztül is. Leggyakrabban izolált speciesek: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis Amennyiben az atópiás dermatitis Malassezia asszociált formájával állunk szemben, a betegség nem kellően reagál a hagyományos kezelésre, hidratálásra és a helyi kortikoszteroidokra. Lokális vagy szisztémás ketokonazol és itrakonazol hatékonynak bizonyult ebben a formában Tacrolimusnak bizonyos adatok szerint van antifungális aktivitása Malassezia species and their associated skin diseases Harada et al. J Dermatol 2015 Mar;42(3):250-7 Malassezia species in healthy skin and in dermatological conditions Prohic et al. International Journal of Dermatology 2016, 55,

13 Psoriasis Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy psoriasisban szenvedő egyének szérumában Malassezia-fehérjék ellen antitestek találhatók, valamint Malassezia indukált Th1 citokinek jelenlétét igazolták Feltételezték hogy a Malassezia exogén triggerént, ill. szuperantigénként stimulálja a T sejteket. Mai álláspont nem tulajdonít jelentős szerepet a Malasseziának psoriasisban A szisztémás antifungális kezelések hatásossága nem bizonyososodott be Malassezia species in healthy skin and in dermatological conditions Prohic et al. International Journal of Dermatology 2016, 55, Skin diseases associated with Malassezia yeasts: facts and controversies. Gaitanis G et al. Clin Dermatol. (2013) Skin diseases associated with Malassezia yeasts: facts and controversies. Gaitanis G et al. Clin Dermatol. (2013)

14 Malassezia folliculitis - Krónikus, gyulladásos acne szerű bőrbetegség - Viszkető follikuláris papulopustulosus eruptiok jellemzik, amelyek jellemzően a hát, a nyak és a felkarok területén jelentkeznek - Az acnetól elkülöníti, hogy nincsenek comedók és viszket - Rizikó faktora: okklúzió, immunszupprimált állapot, biológiai terápiák - Biopszia: dilatált folliculusokban számos sarjadzó sejt - Leggyakoribb speciesek: M. restricta, M. globosa, M. sympodialis - Diagnózishoz segít a klinikai kép, mikroszkópos vizsgálat és az antifungális terápiára való kedvező válasz Skin diseases associated with Malassezia yeasts: facts and controversies. Gaitanis G et al. Clin Dermatol. (2013)

15 Lokális és szisztémás kezelés adagolási sémája Malasseiza folliculitis esetén Dán irányelvek Acta Derm Venereol 2015 ; 95: Összetevők Formula Adagolás Ajánlás és evidenciaszint Lokális antifungális kezelés Ketokonazol kombinációban lokális acne elleni kezeléssel 2% sampon Alkalmazása az érintett bőrfelületen kétszer hetente 2-4 héten át A IV Ketokonazol önmagában 2% sampon Alkalmazása az érintett bőrfelületen kétszer hetente 2-4 héten át B IV Mikonazol krém Naponta kétszer 4 héten át C II-ii Lokális kevert készítmények Szelénium-szulfid 2.5% sampon Alkalmazása az érintett bőrfelületen naponta egyszer három napon át. Fenntartó terápia hetente egy alkalommal. Propilénglikol 50% vízben Naponta kétszer három héten át. Fenntartó terápia hetente kétszer. B II-ii B II-ii Szisztémás kezelés Itrakonazol 200 mg naponta legfeljebb 3 héten át A I-ii Flukonazol mg naponta 1-4 héten át B III Flukonazol 300 mg hetente egyszer 1-2 hónapig B IV Isotretinoin Adagolása ahogyan a acnéban C III

16 A Malassezia és a bőr illetve a bőr immunrendszer kapcsolata összetett A Malassezia a bőr rezidens flórájának tagja A bőr mikrobióta legfontosabb gomba faja Homeosztázisban él a bőr immunrendszerrel A Malassezia kolonizáció gyulladást okoz a bőrben Korpa Seborrhoeas dermatitis Malassezia folliculitis Atópiás dermatitis head and neck type A Malassezia fertőzést okoz immun kompetens betegben Pityriasis versicolor A Malassezia fertőzést okoz immun szupprimált betegben Malassezia sepsis Mély fertőzések Jellemzői: A Malassezia szám nem feltétlenül mutat összefüggést a betegség súlyosságával Az antifungális terápia jó hatású, de gyulladáscsökkentő is szükséges Rendszeresen visszatérő betegségek Jellemzői: A Malassezia fonalas formában található és behatol a stratum corneumba Az antifungális terápia elegendő Jellemzői: A Malassezia invazív Az antifungális terápia esszenciális és elegendő AIDS betegek, onkohematológiai betegek, szervtranszplantáltak katéterrel élők

17 Pityriasis versicolor Szuperficiális Malassezia infekció, nagy mennyiségű gomba található a str. corneumban, de nincs gyulladás Fonalas alakban található a Malassezia Klinikai jellemzője hyperpigmentált vagy hypopigmentált vagy hyperaemiás kerek-ovális makulák, amelyek a faggyúmirigyekben gazdag bőrterületekre nyak, törzs, karok feszítő felszíne - lokalizálódnak. Általában panaszmentes, néha viszketés kísérheti Leggyakrabban serdülőket, fiatal felnőtteket érint Hajlamosító tényezők: magas hőmérséklet, magas páratartalom, hyperhydrosis, szisztémás kortikoszteroid szedése, immunszuppresszió Leggyakrabban izolált speciesek: M. globosa, M. sympodialis, M. furfur Pigmenteltérés patomechanizmusa: A Malasseziákból felszabaduló aryl-hydrocarbon receptor agonista (malassezin) a melanocyták aktivitását befolyásolja; a Malasseziák által termelt azelainsav gátolja a tirozináz-enzim aktivitását. Terápia: lokális és szükség esetén szisztémás antifungális terápia, a rekurrencia gyakori Malassezia species and their associated skin diseases Harada et al. J Dermatol 2015 Mar;42(3):250-7 Malassezia species in healthy skin and in dermatological conditions Prohic et al. International Journal of Dermatology 2016, 55,

18 Pityriasis versicolor alba Pityriasis versicolor rubra

19 Pityriasis versicolor szövettani és direkt mikroszkópos képe Spagetti és húsgombóc

20 Lokális és szisztémás kezelés adagolási sémája pityriasis versicolor esetén Dán irányelvek Acta Derm Venereol 2015 ; 95: Összetevők Formula Adagolás Evidenciaszint és ajánlás Lokális antufungális ágensek Ketokonazol 2% sampon Naponta egyszer öt napon keresztül. Megelőző terápia napi egy alkalommal legfeljebb három napig a nyári szezon kezdetén. 2% krém 1-2 alkalommal naponta B I-i Ciclopirox-olamin 1.5% sampon 2 alkalommal hetente két hétig B I-ii Mikonazol Krém Naponta kétszer B I-ii Clotrimazol Krém Naponta kétszer, két héten át B I-ii Terbinafin Krém, gél Naponta kétszer egy hétig C I-i Kevert készítmények Szelénium-szulfid 2.5% Sampon Naponta egyszer három napon át, majd ismétlés egy héttel később. Fenntartó terápia egyszer három havonta. Zink-pyrithion 1% sampon 2-3 alkalommal hetente B II-i Propilénglikol 50% vízben Naponta kétszer, két héten át B II-ii Szisztémás kezelés Flukonazol Heti 300 mg 2-3 héten át A I-ii Flukonazol Egyszeri 400mg adag B I-ii Itrakonazol 200 mg/nap egy héten át vagy 100 mg/nap két héten át Fenntartó terápia 200mg naponta kétszer havonta Itrakonazol Egyszeri 400 mg dózis B I-ii A I-i B I-ii B I-i

21 A Malassezia és a bőr illetve a bőr immunrendszer kapcsolata összetett A Malassezia a bőr rezidens flórájának tagja A bőr mikrobióta legfontosabb gomba faja Homeosztázisban él a bőr immunrendszerrel A Malassezia kolonizáció gyulladást okoz a bőrben Korpa Seborrhoeas dermatitis Malassezia folliculitis Atópiás dermatitis head and neck type A Malassezia fertőzést okoz immun kompetens betegben Pityriasis versicolor A Malassezia fertőzést okoz immun szupprimált betegben Malassezia sepsis Mély fertőzések Jellemzői: A Malassezia szám nem feltétlenül mutat összefüggést a betegség súlyosságával Az antifungális terápia jó hatású, de gyulladáscsökkentő is szükséges Rendszeresen visszatérő betegségek Jellemzői: A Malassezia fonalas formában található és behatol a stratum corneumba Az antifungális terápia elegendő Jellemzői: A Malassezia invazív Az antifungális terápia esszenciális és elegendő AIDS betegek, onkohematológiai betegek, szervtranszplantáltak katéterrel élők Éretlen újszülöttek akiket parenterálisan táplálnak

22 Összefoglalás Nagyon gyakori kórképek, melyek patomechanizmusa eltérő A patomechanizmust ismerve sikeresebbek lehetünk a kezelésben Figyeljünk a fenntartó kezelésre