AJÁNLÁS AZ ACNE VULGARIS KEZELÉSÉHEZ

Átírás

1 AJÁNLÁS AZ ACNE VULGARIS KEZELÉSÉHEZ Semmelweis Egyetem ÁOK, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika Munkacsoportja Az acne vulgaris az egyik leggyakoribb bõrbetegség, a 11 és 30 év közötti serdülõk és fiatal felnõttek csaknem 80%-át érinti. Patomechanizmusában 4 fõ tényezõ játszik szerepet: kóros keratinisatio a folliculusban (keratinocyta-hiperproliferáció és csökkent desquamatio); fokozott faggyútermelés; Propionibacterium acnes-kolonizáció; gyulladás és immunválasz. Az aknés betegek kezelési elveit elsõsorban a tünetek súlyossága határozza meg. A javasolt terápia függ ezenkívül a bõrtípustól, nemtõl, a kortól, a bõrgyógyászati és egyéb kísérõ betegségektõl, valamint a betegcompliance-tõl. Az alkalmazott kezelés lehet: - lokális monoterápia; - lokális kombinált terápia; - szisztémás monoterápia; - szisztémás és lokális kombinált terápia. Lokális készítmények 1. ANTICOMEDOGEN ÉS KERATOLITIKUS SZEREK Retinoidok (tretinoin, isotretinoin, adapalen); azelainsav; szalicilsav; LHA TM, lipo-hidroxisav (szalicilsav és zsírsav derivátuma). 2. ANTIMIKROBÁS SZEREK Benzoil-peroxid; azelainsav; lokális antibiotikumok; cink. 3. LOKÁLIS FAGGYÚMIRIGY-MÛKÖDÉST CSÖKKENTÕ SZEREK Nincs jelenleg a piacon ilyen hatású lokális készítmény. (Lokális antiandrogén szerek 5- alfa-reduktáz-gátlók kifejlesztése folyamatban van.) 4. GYULLADÁSGÁTLÓ SZEREK Azelainsav; retinoidok közül elsõsorban az adapalen; benzoil-peroxid. I. Lokális retinoidok Tretinoin (nincs forgalomban Magyarországon); isotretinoin (Isotrex ); adapalen (Differin ); tazaroten (USA-ban kapható). Hatások: keratolitikus, anticomedogen (follicularis keratinisatiót normalizálja), mérsékelt antibakteriális, mérsékelt gyulladáscsökkentõ hatás (adapalen), fokozza az egyéb akneellenes készítmények penetrációját. A faggyútermelést nem Indikációk: acne comedonica, acne papulopustulosa, súlyosabb gyulladásos tünetek esetén kombinációban azelainsavval, benzoil-peroxiddal, illetve szisztémás szerekkel. A lokális retinoidkezelés kombinálható benzoil-peroxiddal (csak alternáló használattal, mivel mindkettõ erõsen irritál!), azelainsavval és lokális antibiotikumokkal egyaránt. Mellékhatások: teratogén, fényérzékenyít, irritál (erõs erythema, hámlás) FEBRUÁR BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

2 ACNE VULGARIS II. Azelainsav 20%-os krém (Skinoren ). 15% gél (Magyarországon jelenleg még nem kapható). Természetes vegyület, szaturált dikarboxilsavszármazék. Hatások: anticomedogen (keratinisatiót normalizálja, a pilosebaceus egységben a keratohialin granulumok száma, mérete csökken a keratinisatio késõi fázisában). Erõs antibakteriális hatás (a P. acneskolonizációt csökkenti), csökkenti a szabad zsírsavak mennyiségét. Direkt gyulladásgátló hatás (neutrofilek reaktív oxigéngyöktermelése csökken). A faggyútermelést nem Indikációk: acne comedonica, acne papulopustulosa esetén monoterápiában, középsúlyos, súlyos tünetek esetén kombinációban. Szabadon kombinálható egyéb lokális (antibiotikum, benzoil-peroxid, retinoid) és szisztémás készítményekkel. Mellékhatások: enyhe erythema, hámlás. Elõnyök: biztonságos készítmény, nem teratogén, nem fényérzékenyít, nem toxikus, nem irritál, jól tolerálható, nem okoz bakteriális rezisztenciát. A posztinflammatorikus hiperpigmentáció elõfordulását csökkenti. III. Benzoil-peroxid 1, 3, 5, 10% oldat, gél, krém, folyékony szappan (Akneroxid, Aknefug ). Kombinált készítmények clindamycinnel (Duac ) és erythromycinnel (Magyarországon nem kapható). Hatások: erõs antibakteriális hatás (csökkenti a P. acnes- és a Staphylococcus aureuskolonizációt), mérsékelt gyulladásgátló és igen enyhe anticomedogen hatás. A faggyútermelést nem A benzoil-peroxid gátolja a neutrofilekbõl történõ reaktív oxigéngyök-felszabadulást. Indikációk: acne papulopustulosa enyhe és középsúlyos eseteiben önmagában, súlyos formákban szisztémás szerekkel kombináltan. Mellékhatások: irritatív dermatitis, allergiás kontakt dermatitis (1:500), fényérzékenyít, a ruhát, hajat elszínezi. Elõnyök: nem okoz bakteriális rezisztenciát. IV. Lokális antibiotikumok Erythromycin (Aknemycin, Meromycin, Aknefug-EL ). Clindamycin (Dalacin T ). Hatások: kizárólag antibakteriális. Indikációk: acne papulopustulosa enyhébb eseteiben. Mellékhatások: bakteriális rezisztencia kialakulása, mely az elmúlt 20 évben drámaian megnövekedett! Monoterápiában ezért maximum 4 6 hétig javasolt az adásuk! Kombinációban történõ alkalmazásuk: azelainsavval, retinoidokkal (Isotrexin ), benzoil-peroxiddal (Duac ), cinkkel (Zineryt ) jelentõsen növeli a hatékonyságot és csökkenti a bakteriális rezisztencia kialakulását. Elõnyök: nem irritál. BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ FEBRUÁR

3 Szisztémás kezelés 1. ANTIBIOTIKUMOK tetraciklin (tetraciklin-hidroklorid, doxycyclin, minocyclin); erythromycin; clindamycin. Hatások: A tetraciklin, doxycyclin, minocyclin antibakteriális mellett direkt gyulladásgátló hatással is bír, csökkenti a neutrofilek kemotaktikus aktivitását. Erythromycin és clindamycin szisztémás adása csak indokolt esetben javasolt, rövid ideig! Indikációk: súlyos, közepesen súlyos akne eseteiben monoterápiában, illetve hormonális kezeléssel kombinálva. Mellékhatások: a bakteriális rezisztencia kialakulása egyre gyakoribb probléma! A javasolt kezelési idõtartam: 6 8 hét. Hosszabb távú kezelés (12 18 hét) szükségessége esetén lokális retinoidokkal, azelainsavval, benzoilperoxiddal történõ kombináció javasolt, mely a bõrfelszínen csökkenti a rezisztens kórokozók számát. A rezisztencia kialakulása az erythromycinkezelés alatt a leggyakoribb. További mellékhatások: gastrointestinalis diszkomfort érzés, pseudomembranosus colitis (clindamycin), fényérzékenység, hiperpigmentáció. Tetraciklin isotretinoinnal nem kombinálható, mivel benignus intracranialis nyomásfokozódás tünetei alakulhatnak ki. Terhességben a tetraciklin adása kontraindikált, helyette erythromycin adható. 2. HORMONÁLIS KEZELÉS Antiandrogének: ciproteron-acetát (Androcur ) önmagában, illetve ösztrogénnel kombinálva (Diane 35 ); klórmadinon-acetát+etinil-ösztradiol (Belara ) spironolakton (Verospiron ). Hatások: 5-alfa-reduktáz gátlása (a tesztoszteron nem alakul aktív dihidrotesztoszteronná), és az androgénreceptorok blokkolása. Az antiandrogének hatására a faggyútermelés csökken. Adásuk általában legalább egy évig, több esetben még tovább is szükséges lehet. A ciproteron-acetát a leghatékonyabb vegyület, mely androgénreceptor-blokkoló hatással rendelkezik. A spironolakton egy szintetikus szteroid, aldoszteronantagonista, szintén androgénreceptor-blokkoló hatású, ha megfelelõ dózisban adjuk ( mg/nap). A nem hormonális antiandrogének közé tartozik a ketokonazol (200 mg/napot meghaladó dózisban) és a cimetidin (5x300 mg/nap dózisban). Ösztrogének Az ösztrogének szintén rendelkeznek antiandrogén hatással: növelik a májban a szexuálhormon-kötõ globulin szintézisét, mely a keringõ, szabad tesztoszteront megköti, így annak perifériás szintje és a következményes faggyútermelés csökken. A hormonális kezelés indikációi: súlyos seborrhoea, androgén alopecia, SAHAszindróma, acne tarda, polycystás ovárium szindróma (PCO). Mellékhatások: ödéma, trombózis, fokozott étvágy, súlynövekedés, mellfeszülés, csökkent libidó. Glükokortikoidok Akut fellángolásban, nagyon súlyos esetekben rövid ideig szükség lehet szisztémás szteroidok adására. A szteroidkezelés helyett átmeneti Dapson -terápia mérlegelendõ. Jövõ: a bõr androgén metabolizmusában szerepet játszó enzimeket gátló szer kifejlesztése FEBRUÁR BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

4 ACNE VULGARIS 3. ISOTRETINOIN Roaccutan, Aknenormin, Isotretinoin Hexal, Isotretinoin Ratiopharm, Sotret. Az isotretinoin az egyetlen szer, mely az acne patomechanizmusának mind a 4 fõ tényezõjét Hatások: csökkenti a faggyúmirigyek méretét és mûködését. Normalizálja a follicularis elszarusodási folyamatot, csökkenti a comedoképzõdést. Indirekt módon gátolja a P. acnes növekedését a follicularis miliõ megváltoztatása révén. Gyulladásgátló hatású, melyet feltehetõen a toll-like receptor 2 (TLR- 2) út befolyásolása révén fejt ki. Indikációk: súlyos klinikai tünetek (acne conglobata, fulminans, nodulocystica), középsúlyos, egyéb kezelésre nem jól reagáló betegek, gyulladásos akcne hegesedési hajlammal, gyakori kiújulások, súlyos pszichés tüneteket okozó akne (0,5 1 mg/ttkg, mg/kg összdózisig). Mostanában egyre gyakoribb tendencia, hogy mérsékelt, illetve papulopustulosus aknéban alacsony dózisú (0,1 0,3 mg/ttkg), illetve intermittáló költséghatékony isotretinoinkezelést alkalmaznak (sokszor a szisztémás antibiotikus kezelés helyett). Ennek a kezelési módnak a célja nem a végleges megoldás, hanem az aknés folyamat kontrollja, a gyulladás kordában tartása, valamint a hegesedés megelõzése, ugyanis az aknés folyamat az esetek jelentõs részében elõbbutóbb spontán is gyógyul. Ilyen esetekben természetesen a megfelelõ kiegészítõ lokális kezelés elengedhetetlen. A kis dózisú terápia mellett a mellékhatások általában elhanyagolhatóak (a teratogenitás veszélye azonban ugyanúgy fennáll!). Mellékhatások: teratogén, fényérzékenyít, hyperlipidaemia, fiatal betegeknél csont- és ligamentumeltérések (hyperostosis, kalcifikáció), bõr-nyálkahártya szárazság, S. aureus kiváltotta másodlagos bõrfertõzés, izom-, ízületi és hátfájdalom, fejfájás, orrvérzés, bõr sérülékennyé válása, éjszakai látáscsökkenés, pszichiátriai tünetek (depresszió, hangulati ingadozás). Felvilágosítás (szóban és írásban!) szükséges. Laboratóriumi kontroll (kezelés elõtt, a 4., 8. héten) feltétlenül javasolt. Relatív kontraindikációk: hyperlipidaemia, diabetes mellitus, súlyos osteoporosis. Antikoncipiens (antiandrogén hatású) készítményekkel jól kombinálható. Együttadása kerülendõ A-vitaminnal (fokozott toxicitás), tetraciklinnel (cranialis hipertenzió) és nagy dózisú aszpirinnel (nyálkahártya sérülés veszélye). További, kiegészítõ terápiás lehetõségek SZALICILSAV Elsõsorban keratolitikus hatása van, emellett más készítmények penetrációját fokozza, enyhe gyulladáscsökkentõ, és alacsony koncentrációban bakteriosztatikus hatású. 1 3%-os alkoholos oldatban kiegészítõ terápiára alkalmas. ELEKTROKAUTER Nagyszámú macrocomedo esetén az elektrokauteres kezelésre szükség lehet. BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ FEBRUÁR

5 KÉMIAI PEELING Alfa-hidroxisavak; szalicilsav (nagyobb koncentrációban); triklór-ecetsav. Felületes hegek és a posztinflammatorikus hiperpigmentáció eltávolítására alkalmas. A kémiai hámlasztás a gyulladásos stádiumban kontraindikált! Nagy kiterjedésû hegek többszörös cryopeelinggel, dermabrasióval vagy kémiai hámlasztással kezelhetõk. Mély, besüppedt hegek nem tölthetõk fel, excízióval kezelhetõk. A hipertrófiás hegek krioterápiával, CO 2 - lézerrel vagy dermabrasióval javíthatók. Keloidok kezelése krioterápiával és/vagy szteroidokkal kombináltan ajánlott. Nyomókötés, szilikonos tapaszok, hegkezelõ kenõcsök kiegészítésként alkalmazhatók. UV-KEZELÉS UV-B: rövid távon alkalmazható. A perifollicularis régióban keratolitikus hatást fejt ki. UV-A: önmagában nem javasolt, mivel comedogen. HEGKEZELÉS Az atrófiás hegek kollagénnel és szilikonnal történõ feltöltése (ami korábban a gyakorlat volt) nem javasolt. Kizárólag homológ zsírfeltöltés vagy hialuronsavas feltöltés jön szóba. PIGMENTZAVAROK KEZELÉSE Azelainsav; felszínes hámlasztás (kémiai vagy cryopeeling); hidrokinon tartalmú kenõcsök. Az aknés tünetek gyógyulását követõen a további megelõzõ kezelésre, a microcomedók kialakulásának gátlására hosszú távú lokális retinoid- és azelainsav-terápia javasolt. Kisebb atrófiás hegek punch biopsziával eltávolíthatók. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Preisz Klaudia Semmelweis Egyetem, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika 1085 Budapest, Mária u. 41. Tel.: JANUÁR FEBRUÁR