AZ ORVOSHOZ FORDULÁS FOLYAMATA A NEHÉZ BETEG. Dr. Bóta Margit Ph.D Klinikai szakpszichológus Egyetemi adjunktus botamargit@gmail.

Átírás

1 AZ ORVOSHOZ FORDULÁS FOLYAMATA A NEHÉZ BETEG Dr. Bóta Margit Ph.D Klinikai szakpszichológus Egyetemi adjunktus botamargit@gmail.com

2 A téma fontossága az orvos kommunikációs készsége és a beteg elégedettsége között fennálló szoros korreláció a hatékony kommunikáció hatása a terápia kimenetelére (ami lemérhető az emóciók, a tünetek és a fájdalom élményein keresztül) a legtöbb panasz nem az orvos klinikai kompetenciáját, hanem a kommunikációs problémákat érinti a betegek inkább az orvos emberi kvalitásaira érzékenyek, ezért a megfelelő tájékoztatást, gondoskodást, türelmet értékelik

3 Mi akarnak a betegek? az orvos hallgassa meg őket több információt szeretnének kapni állapotukról és a kezelés folyamatáról szeretnének könnyíteni érzelmi és fizikai fájdalmaikon tanácsokat kapni arra, ők mit tehetnek saját magukért

4 Mitől népszerű az orvos? a páciens egészségi állapotát és a konzultációk ütemtervét világosan megmagyarázza nevet és jó a humorérzéke oldatlan és átfogó kommunikációs helyzetet teremt, kéri a beteg véleményét, visszakérdez a problémák megértésére hosszabb konzultációs idő

5 Kommunikáció Az orvosközpontú kommunikáció - az orvos ideológiája szerint zajlik - az információgyűjtés az orvos hipotéziseinek igazolását szolgálja - a vizit gyors és hatékony, a beteg megnyilvánulásait határozott kijelentésekkel, zárt kérdésekkel irányítja - jól gazdálkodik az idővel, nem enged a beteg irreleváns panaszáradatának - beteg passzív és függő szerepben van - a betegben diszkomfort érzést vált/válthat ki A betegközpontú kommunikáció - információnyújtó, tanácsadó jellegű - nyitott kérdéseket használ - igényli a beteg véleményét - a beteggel megegyezésre törekszik. - maximalizálja az orvos és a beteg együttműködését - beteg aktív és autonóm - a betegben jó benyomást kelt

6 Az orvos 5 kommunikációs készsége a konzultáció során 1. hatékony meghallgatás, aktív figyelem 2. információgyűjtés hatékony kérdezési készséggel 3. információnyújtás hatékony magyarázási készséggel 4. tanácsadás, betegoktatás 5. közös döntéshozatal a beteg informálásával és érdekeinek figyelembevételével

7 A konzultáció modellje Byrne and Long (1976) Több mint 2500 konzultáció analízise több mint 100 orvostól (UK és New Zealand) Eredmények: erőteljes orvosközpontúság a konzultáció stílusa tükrözi az orvos és beteg személyiségét a konzultációs stílus spektruma: orvosközpontútól a beteg monológjáig

8 A konzultáció modellje Byrne és Long: a konzultáció 6 szakasza Orvos-beteg kapcsolat megalapozása Az orvos-látogatás okának felderítése (félelmek, aggodalmak is) Anamnézis, fizikai vizsgálatok Az orvos (orvos és beteg) összegzik a problémát Gyógykezelés és további vizsgálatok, lépések megbeszélése A konzultáció befejezése

9 A konzultáció modellje The Calgary Cambridge method (2000) Angliában orvosképzésben oktatják és használják Bizonyítékon alapuló módszer A konzultáció szakaszai: Az ülés/találkozás elkezdése (rapport, a konzultáció okai, a közös tennivalók előkészítése) Információgyűjtés (a beteg története, nyitott és zárt kérdések, a verbális és nem verbális jelek azonosítása) A kapcsolat építése (az egyetértés fejlesztése, feljegyzések készítése, a beteg nézeteinek, elképzeléseinek, érzéseinek elfogadása, empátia és támogatás demonstrálása) Magyarázat és tervezés ( emészthető információ és magyarázatnyújtás) A találkozás zárása (összegzés és a közös kezelési terv tisztázása)

10 Konzultációs készségek üdvözlési kérdezési hallgatási válaszadási magyarázási zárási

11 Az együttműködés sémája Kiinduló fázis: az orvos közli a beteggel, hogy dönteni kell a terápiáról, valamint ezt követően megbeszélik az egyes lehetőségeket. Információs fázis: a beteg értesül a választási lehetőségekről, valamint eligazodást nyer az előnyök és a hátrányok között. Visszajelzési fázis: a beteg közli az orvossal, hogy megértette-e ezeket az információkat, illetve lehetőséget kap további kérdések feltevésére, egyéb információk begyűjtésére. Döntési fázis: együttesen formálódik a közös döntés, amit megegyezés követ.

12 Orvos és beteg együttműködése megkérdezett beteg 8 európai országból 23% szeretne önállóan dönteni a kezelésről 26% szeretné, hogy egyedül az orvos döntsön 51% szeretne az orvossal együtt dönteni

13 Orvos és beteg együttműködése 9146 megkérdezett, csak Németországból 58% szeretne az orvossal együtt dönteni 14% szeretne önálló döntést 28% szeretné, ha az orvos döntene a kezelésről Háziorvosnál 1100 beteget kérdeztek meg: 77% válaszolta, hogy közös döntést kívánna hozni az orvosával a terápiát illetően

14 Orvos és beteg együttműködése Az orvosok véleménye: 67% pozitívan áll a közös döntéshez 21% szeretne továbbra is egyedül dönteni 8% mondja, hogy döntsön a beteg 4% az esettől teszi függővé mi a véleményük az orvosoknak (n=500) arról, hogy a beteg már az első orvos-betegtalálkozás előtt informálódik a betegségéről és annak kezelési lehetőségeiről: - az orvosok fele: számára ez könnyebbség, - a másik felének az volt a véleménye, hogy ez a tény még nehézséget is okoz neki a beteggel való kommunikáció során

15 Mit és mennyit mondjon az orvos? Ez függ a beteg: akaratától, jellemétől, családjának kívánalmától, vallási meggyőződésétől, stb., intellektuális színvonalától személyiségétől

16 Az orvos-beteg kommunikáció javítása A jobb kommunikáció érdekében Ley a következőket ajánlja: Az eligazítások és ajánlások lehetőleg a konzultáció első felében legyenek (memória) Az orvosi előírások és kezelés fontosságát hangsúlyozni kell (motiváció) Rövid mondatokat és szavakat használjon az orvos (megértés) Az információ érthetően, világos mondatokban legyen megfogalmazva (megértés) Az ajánlásokat, előírásokat meg kell ismételni (memória) Konkrét, pontos információkat kell adni a betegnek (memória, megértés)

17 A megfelelő orvos-beteg kommunikáció pozitív hatásai 1. A műtét utáni fájdalom kezelése A szorongás csökkenése csökkenti a fájdalomérzetet is. Azok a beteg, akiknek megmagyarázták, hogy mire számíthatnak a műtét után, kevesebb fájdalomcsillapítót igényeltek és hamarabb felgyógyultak. 2. Műtét előtti stressz, szorongás kezelése A stressz csökkenése csökkenti az érzéstelenítő-igényt ill. a komplikációk valószínűségét is. Fel kell készíteni a betegeket arra, hogy mi következik, részletesen elmagyarázni a beavatkozás fázisait, az ezt követő terápiát stb. 3. Az orvosi előírások tiszteletben tartása A jó konzultáció nyomán a betegek inkább betartják az előírásokat; Az előírásokat kevésbé tartják be azok a beteg, akik úgy értékelik, hogy az orvos hiányosan tájékoztatta őket.

18 A kommunikációs problémák okai 1. Szakmai magatartás Az orvosok egy része nem szívesen tájékoztat, vagy nem kimerítően, ill. csak kérésre és csak korlátázottan tájékoztatták a betegeket. Ezek az orvosok általában a paternalista viszony hívei, míg a több tájékoztatást nyújtók inkább a kölcsönösségben hisznek. Ez utóbbit inkább értékelik a betegek. 2. Adatfelvételi stílus A legelterjedtebb a bürokratikus interjú, ami kérdezz-felelek stílusban történik, távolságtartó, kedvesen érdeklődő orvossal. A betegek sem szívesen nyújtják a beszélgetést. A személyközpontú interjúnál az orvos empatikus, jobban figyel a beteg érzelmi reakcióira, lelkiállapotára. Az orvosközpontú interjú esetén a kikérdezés legtöbbször a diaganózis megállapításához szükséges kérdésekre vonatkozik, az orvos nem szívesen tájékoztatja a beteget.

19 A kommunikációs problémák okai 3. A bizonytanság kezelése, a bizonytalanság mint stratégia Sok esetben azért kap csak részleges információkat a beteg, mert a dianózis vagy a prognózis bizonytalan, de az is előfordul, hogy az orvos szándékosan bizonytalanságban tartja a beteget, hogy saját hatalmát biztosítsa. 4. A beteg bizalmának hiánya Kialakulhat nagy társadalmi távolság miatt, a beteg túlságos passzivitása miatt (várja, hogy az orvos magyarázzon, az orvos meg, hogy a beteg kérdezzen), az orvos vagy beteg hibás helyzetfelismerése vagy a kommunikációs helyzethez való téves adaptációból fakadóan.

20 A kommunikációs problémák okai 5. Az orvos és beteg eltérő látásmódja Az orvos tudományos, racionális szempontból közelíti meg a problémát, a páciens a saját, szubjektív szempontjából és magyarázatokat gyárt, irracionálisan keresi a betegség okait. Ezeket a felvetéseket az orvosnak nem szabad elhessegetnie. 6. Megértési és rögzítési problémák Az orvosok gyakran a betegek által érthetetlen nyelvet beszélnek, de a beteg a szituáció aszimmetriája miatt rá sem kérdezni. A konzultáció a beteg számára stresszhelyzet lehet, ezért felejt. Az orvos túl sok információt zúdít a betegre és a beteg találomra szelektál. A páciensek főleg a konzultáció első információit jegyzik meg és a kezelésre vonatkozó zárszót hajlamosak elfelejteni.

21 A nehéz beteg Nehéz betegeknek nevezzük azokat a pácienseket, akik viselkedésükkel megnehezítik a hatékony gyógyítást. Megkülönböztetjük őket azoktól a betegektől, akik önhibájukon kívül (mentális retardáció, sérült képességek, fogyatékosság, hátrányos szociális helyzet miatt) igényelnek kiemelt törődést a gyógyítás folyamán.

22 Amik hozzájárulhatnak a nehéz találkozásokhoz Betegtényezők Pszichiátriai betegségek fel nem ismerése (pl. szorongás, depresszió) Szomatizáció Alkoholizmus Borderline személyiségzavar Korábbi csalódások az egészségügyi szolgáltatásban Határozott igény az információra vagy a problémák kritikus megközelítése Egoisztikus személyiségjegyek és szélsőséges követelő attitűd

23 Amik hozzájárulhatnak a nehéz találkozásokhoz Betegtényezők Szociális izolációban élők, egyedülállók, özvegyek, házassági problémákkal küzdők Alacsony tolerancia a kisebb betegségekre is Alacsony iskolázottság és alacsony társadalmi osztályba tartozás Szegényes belátási képesség Egyidejűleg több súlyos betegség A korai életben megélt súlyos kapcsolati zavar és visszautasítottság érzése 40 feletti életkor

24 Amik hozzájárulhatnak a nehéz találkozásokhoz Orvostényezők Határozott elképzelés arról, hogyan kell a betegnek viselkednie és hogyan kell zajlania az orvoslásnak Nárcisztikus vagy arrogáns személyiség Gyenge kommunikációs készség Gyenge pszichoszociális készség Kulturális különbségek Tapasztalat hiánya Stressz, túlterheltség

25 Amik hozzájárulhatnak a nehéz találkozásokhoz Az egészségügyi ellátó rendszer jellegzetességei Növekvő multikulturális társadalmak (különböző és irreális elvárások az orvostól) A költségek csökkentésére irányuló nyomás Az orvosi munka növekedésével a konzultációs idő csökkenése A folyamatos ellátás és kapcsolat hiánya Az ellátás széles spektruma: az információnyújtástól a modern technológiáig

26 Hogyan kezeljük a nehéz beteggel való találkozást? Adams and Murray magyarázó modellje 3 tényezőcsoport, amelyek hozzájárulhatnak a nehéz klinikai találkozásokhoz: a beteg jellemzői az orvos jellemzői a szituáció jellemzői

27 A NEHÉZ ÉRZELMI HELYZETEK MODELLJE Ábraforrás: Adams J, Murray R. The general approach to the difficult patient.emerg Med Clin North Am. 1998;16: Adapted with permission from Elsevier Inc.

28 A beteg jellemzői Dühös beteg Manipuláló beteg Szomatizáló beteg Szomorú beteg Visszajáró betegek

29 Az orvos jellemzői Dühös vagy védekező orvos Túlhajszolt/állandóan rohanó orvos Dogmatikus vagy arrogáns orvos

30 A szituáció jellemzői Nyelvi, műveltségi problémák Hozzátartozók jelenléte a vizsgálóban Rossz hír közlése Környezeti tényezők

31 Összegzés Óvatosan, körültekintően kommunikáljunk a beteggel Az orvos-beteg kommunikációnak komoly hatása van az egészségre Legyünk tudatában azoknak a tényezőknek, amelyek hozzájárulhatnak a sikeres és a nehéz klinikai találkozásokhoz

32 Összegzés Orvosként a rendelőben legyünk tudatában a saját érzelmi csomagunknak, amellyel csökkenthetjük a nehéz klinikai találkozások számát és intenzitását Egyetlen orvos sem kerülheti el a nehéz klinikai találkozásokat, de lehetnek eszközeink a kezelésükre

33 Könyvajánló Léder László: Gyógyító Kommunikáció. Praktikus tanácsok háziorvosoknak c. szakkönyv, Semmelweis Kiadó, 2012 E könyv a háziorvosi praxis mindennapjaiba ad betekintést. Részletek a tartalomból: A jó kommunikáció szabályai: a figyelem, az érzelmek szerepe Kommunikáció érzelmileg terhelt helyzetekben A pozitív és negatív információ" megfelelő használata a mindennapi praxisban A szótól a jó szóig A humor varázsereje Ahol nincs információ, ott keletkezik A túl sokat és a túl keveset beszélő páciensek A megfelelő beszélgetéstechnika elsajátítása Kérdezéstechnikák A meggyőzés pszichológiája Miért nem szedik a betegek megfelelően a gyógyszereket? Az agresszió típusai a háziorvosi rendelőben Speciális agressziófajták a háziorvosi praxisban Agressziókezelési technikák Háziorvoslás a XXI. században Kapcsolat az alternatív és a komplementer medicinával A pszichoszomatikus betegségek kora Az internet, mint tehetőségés veszély A betegekről, akik el sem jönnek Doktor úr, a maga szíve sose fáj?

34 Irodalom, linkek Csabai Márta- Molnár Péter: Orvosi pszichológia és klinikai egészségpszichológia Medicina Kiadó, 2009, 10. fejezet ( ) és 11. fejezet ( ) Pilling János (szerk.): Orvosi kommunikáció, Medicina Kiadó, 2008, Az orvos-beteg kommunikáció általános kérdései című fejezet (45-163) + Az agresszió megelőzésének és kommunikációs kezelésének lehetőségei ( ) Sharon K. Hull, MD, MPH, Karen Broquet, MD, Fam Pract Manag Jun;14(6): Difficult patient - angry about office wait empathic (time: 4.29)

35 Steve Jobs: A difficult patient (?) eve-jobs-a-difficult-patient/ Jobs-Die