J ó s a A n d r á s O k t a t ó k ó r h á z Bőr és Nemibeteggondozó Intézet

Átírás

1 Jósa András Oktató kórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. Bőr és Nemibeteggondozó Intézet Betegközpontúság, magas szakmai színvonal... Dr. Együd Katalin IV. Debreceni Bőrgyógyászati Napok október , Debrecen

2 Sexually Transmitted Diseases / Infection: Szexuális úton átadható betegség/fertőzés STD helyett WHO javaslatára 1999-től STI tünetmentes fertőzéseket is kifejezi

3 Gondozást igénylő nemibetegségek Egyéb STI betegségek Syphilis Gonorrhoea HIV/AIDS január 1-től a HIV pozitív betegek gondozása a Megyei BNG-k feladata. Urethritis/cervicitis non gonorrhoica Urogenitalis chlamydiasis Ureaplasma-mycoplasma Gardnerella vaginalis Trichomoniasis Herpes genitalis Condyloma acuminatum Több mint 20 kórokozó által okozott fertőzés tartozik ide

4 betegség Urethritis / cervicitis non gonorrhoica kórokozó Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis chlamydia urogenitalis Chlamydia trachomatis gonorrhoea (tripper, kankó) Neisseria gonorrhoeae syphilis (vérbaj, lues) Treponema pallidum

5 betegség kórokozó AIDS Citomegália vírusfertőzés Herpes progenitalis Hepatitis Condyloma acuminatum Molluscum contagiosum HIV Cytomegalovírus Herpes simplex I-II Hepatitis-B (HBV), Hepatitis-C (HCV) Human papilloma vírus (HPV) Molluscum contagiosum vírus

6 betegség Vulvovaginitis candidiasis Trichomoniasis pediculosis pubis scabies Gomba okozta kórokozó Candida albicans, egyéb candida spp. Protozoonok okozta Élősködők okozta Trichomonas vaginalis Phthírius pubis Sarcoptes scabiei

7 Fontos sajátossága a népességben való folyamatos jelenlét. Ezen belül a gyakoriság értékei (incidencia) változhatnak hullámzó módon, de a folyamatos, következetes növekedés a jellemzőbb. Egyaránt kimutatható a növekedésük a gazdagabb, fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező és az elmaradott vagy fejlődő országokban. Nem számolhatók fel. A társadalmi mozgásokra sokkal érzékenyebbek. A rizikócsoportok pontosabban meghatározhatók. Gyakoriak a többszörös fertőzések. Az ember ugyanazon kapcsolatból párhuzamosan több kórokozóval is fertőződhet.

8 A járványtani sajátosságok hátterében az STI kórokozók általános biológiai tulajdonságai is szerepet játszanak Közvetítési mód: közvetlen kontaktus A fertőzést hosszabb tünetmentes időszak követi (hosszú ideig maga a fertőzőforrás sem tudja magáról, hogy fertőz). Az anatómiai viszonyok is kedveznek a vélt tünetmentességnek, elsősorban a nők esetében. Az első klinikai megnyilvánulások egyébként is eléggé tünetszegényen zajlanak. Ennek eredménye azután a késve felállított diagnózis. Bizonyos kórokozók, csak bizonyos körülmények között, a gazdaszervezettel kialakított egyensúly megbomlásakor okoznak tüneteket. Az STI kórokozók nem alakítanak ki immunitást. Újrafertőződés!

9 Fokozzák a HIV fertőzés veszélyét, Nyálkahártya hámsérüléssel járó Nyálkahártya gyulladásos elváltozásai Meddőség Chlamydia trachomatis- és gonorrhoea fertőzések Spermiumszám átmeneti vagy állandó csökkenése baktériumok, HSV Méhen kívüli terhesség, a gyermekágyi láz, koraszülés. Húgyivarszervek tumorjai HPV high risk típusok Egyéb tumorok HSV8 Kaposi-sarcoma HTLV-I lymphoma

10 Bőrbetegek, STI betegek ellátása, Nemi betegek kezelése, gondozása Kötelező és önkéntes alapon végzett szűrővizsgálatok végzése Prostituáltak kötelező egészségügyi (3 havonta) szűrővizsgálata STI (syphilis, HIV) Bőrbetegek Munka alkalmassági szűrés

11 Betegség Gondozás ideje gonorrhoea 3 hónap!!!! syphillis 2 év!!!! HIV / AIDS Élete végéig

12 A diagnózis felállítása szükséges vizsgálatok Kezelés megfelelő terápia Nyomon követés rendszeres kontrollvizsgálat

13 Bármilyen fertőző betegség eredményes leküzdésének alapja a Fertőzőforrások és kontaktusok felkutatása és kezelése. Fertőző forrás: az a személy aki az inkubációs időn belül létesített kapcsolatot az indexbeteggel.

14 Célja, hogy a nemi betegséggel fertőződött személy szexuális partnereit felderítsük, berendeljük vizsgálatra, terápiában vagy prevencióban részesítsük, enélkül ugyanis nem képzelhető el a fertőzési lánc megszakítása. Egyúttal mód nyílik a kontaktuskutatásba bevont személyek felvilágosítására és nevelésére is.

15 Ez a tevékenység különösen nagy empátiát, diszkréciót és sokoldalú szakmai ismereteket igényel. A diagnózis felállításához és a sikeres terápia kiválasztásához szükséges a fertőzés módjának pontos megismerése Szexuális szokások Mikor? Hol? Hogyan? Kivel? Szexuális partnerek egyidejű kezelése pingpong fertőzések megelőzése

16 35 éves Mezőladány Go. Acuta Sy. I. 20 éves Nyírkarász Syphilis latens recens 33 éves Feleség Sy. preventiv 28 éves Vásárosnamény Sy. I. 35 éves Nyíregyháza Sy. I. 25 éves Jánossomorja Sy. latens recens 27 éves Jánossomorja Sy. latens recens 24 éves Nyíregyháza Sy. preventiv 34 éves Nyírjákó Sy. preventiv 36 éves Rohod Sy. I. 17 éves Nyíregyháza Sy. latens recens A kontaktuskutatás eredménye: 7 beteg 4 preventív 33 éves Feleség Sy. preventiv

17 Homoszexuálisok között a kontaktuskutatás nehézkes. Gyakori partnerváltoztatás, csoportos szex, Chat-en ismerkednek névtelenül esetleg becenévvel Jobb esetben meg tudják adni a partner telefonszámát, amely jó kiindulópont

18 Kórokozó: Neisseria gonorrhoeae Fertőző forrás: Tünetes és tünetmentes beteg Terjedési mód: Szexuális aktus révén (hüvelyi, oralis és analis szex). Lappangási idő: 3-10 nap, átlagosan 5 nap.

19 Metilénkék festés

20

21 Országos morbiditás: 8,9%ooo 2008 Morbiditás (%ooo) < 2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,0-6,0 >6, Országos morbiditás: 13,7%ooo Morbiditás (%ooo) 2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,1-6,0 6,1

22 22 éves férfi húgycsőfolyással jelentkezett Rákérdezésre torokpanaszokat is említ Anamnézis: HO torokpanaszok miatt antibiotikumot kapott Fül-orr gégészeti vizsgálatok, általános tenyésztés: torok negatív Nem beteg! Therápiát nem kapott Komplex szűrővizsgálat Syphilis HIV szerológia negatív Húgycső Gonorrhoea, általános bakteriologia, urea- mycoplasma negatív Chlamydia pozitív Torok: Gonorrhoea pozitív Candida pozitív 1 éve Spanyolország orális kapcsolata volt ( 1 nővel?) Biztos hogy igazat mond???

23 1x250 mg Ceftriaxon i.m. Penicillin allergia esetén azithromycin 1x2g p.o. Tenyésztés, rezisztencia meghatározás Jarish-Herxheimer reakció a gonorrhea mellé társult syphilises fertőzésre utal! Syphylis, HIV serológia elvégzése kötelező Terhes nő: 1x250 mg Ceftriaxon i.m. Penicillin allergia esetén azithromycin 1x2g p.o.

24 Magyarország

25 2008 Országos morbiditás: 5,5%ooo Morbiditás (%ooo) < 1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,0-5,0 >5, Országos morbiditás: 5,7%ooo Morbiditás (%ooo) 1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,1

26 Szerzett Szexuális Felnőtt heteroszexuális genitogenitalis, anogenitalis, orogenitalis, anooralis Homoszexuális anogenitalis, orogenitalis, anooralis Gyermekek sérelmére elkövetett bűnesetekben - nemi úton Aszexuális Vérrel vérkészítménnyel- ritka Verticalisan anyatejjel Közvetett módon, fertőzött családtaggal közösen használt tárgyakkal, rossz higiénés viszonyok következtében Veleszületett - connatalis syphilis A magzat fertőződésének módja - transplacentaris A klasszikus serologiai reakciók titere 4x magasabb, mint az anyáé Syphilisre utaló klinikai tünetek megléte

27 a serologia vizsgálatok Syphilises beteg és sexuális partnere, a beteg házastársa, a beteg családtagjai, beleértve a gyermekeket is!!!! pontos anamnesis felvétele fizikális vizsgálat elvégzése kórlefolyás ismerete Ezek hiány nyában téves diagnózis kerülhet felállításra Következmény: Kezelés késleltetése Tovább fertőz Több beteg

28 fotók

29 fotók

30 Terhesgondozó 16 hetes korban sy serologia Pozitív esetben kezelés Vetélés elkerülésére p.o. Steroid adása Teljes értékű kúra Szülés után az újszülött fejvénából serologiai vizsgálat (ismétlés hónapos korban) Titercsökkenés, negatívvá válás Kezelt syphilises nő terhesség Biztosító kúra!!! II-III trimesterben a serológiai vizsgálatok jelentősége

31 2x2,4 MNE Benzathyl-penicillin (Extencillin) 1. és a 8. napon i.m. Penicillin allergia esetén Doxycyclin 2x100 mg 15 napig, majd 2 hét múlva ismételve Azithromycin 2x500 mg 2 hétig, majd 2 hét múlva ismételve Terhes - Vetélés elkerülésére p.o. steroid adása Penicillin Azithromycin Gyerek 2x1,2 NE Benzathyl-penicillin

32 nem gyógyuló allergoderma, alopecia areata, (ujjbegynyi területen a hajzat erdőirtásszerűen megritkul, kedvelt lokalizációja a temporooccipitális és a temporoparietális regio, de érintheti a szemöldököt is. Reverzibilis) guttált psoriasis, herpes simplex, pyoderma gangrenosum, lichen ruber planus conglobalt acne Rosacea,(Rosacea-like syphilis) Seborrhoea-szerű klinikai kép Anularis, erythemás plakkok

33 Scabies Pediculosis pubis Tenyéri talpi keratotikus papula, (Biet-féle hámgallér) Pityriasis rosea, roseola syphylitica: ovális halványvörös, nem viszkető, nem hámló foltok előbb a törzsön, arc nem érintett. Elhanyagolt küllemű betegeknél (syphylis ekthymatosa) Szokatlan helyen pl. a lábujjközben és a köldökben kialakult szemölcsszerű növedék (Condyloma latum ) Nyálkahártyatünetek:göbös kiütések a buccán, nyelven, a szájzugban túltengő, erodált papula, angina syphylitica

34 Esetismertetés Június O.I. 25 éves nőbeteg, aki hajléktalan, debil és prostituált. Serologia: RPR, TPHA, HIV negatív Go tenyésztés negatív

35 Tünet: Pyoderma testszerte Intertrigo az inguinalis és az axilláris regiókban Herpes progenitalis Mycosis pedis Urethritis non gonorrhoica Onychomycosis Serologia: 3 alkalommal RPR, TPHA, HIV: negatív

36 Státusz: A nagyajak jobb oldalán diónyi, felhányt szélű fekély, duzzadt nagyajkak A lágy szájpad jobb oldalán borsónyi felhányt szélű fekély. A jobb inguinalis hajlatban megnagyobbodott nyirokcsomók.

37 Serologiai vizsgálat eredménye: RPR: :64 TPHA: pozitív Dg.: Syphilis I recens symptomatica Herxheimer reakció lépett fel - SBO

38 SBO Infekcio Virosara, Meningitisre gyanakodtak lázas állapota miatt. A társszakmák a következő konziliáris véleményt adták: Fül-Orr Gégészet Sinusitis maxillaris Th.: Klacid 2X1 Nőgyógyászat Bartholini tályognak felelhet meg, a nagyajkon lévő exulcerált bőrelváltozás Ideggyógyászat A Meningitist kizárta, 2 napig megfigyelésre a fertőző osztályra fektették.

39 3 x reinfectio 2x gonorrhoea 1 terhesség miatt biztosító kúra az újszülöttet állami gondozásba adta. A nevelőszülők havonta rendszeresen kontroll serologiai vizsgálatra hordták a gyereket, akinek féléves korára a serologiája negatív lett.

40 Pyoderma Intertrigo Herpes progenitalis Mycosis pedis Urethritis non gonorrhoica Onychomycosis Verruca vulgaris Acne vulgaris Pernio Paronychia Gastritis Lábtörés Infectio virosa Beteggel való együttműködés Bizalom

41 Év Férfi Nő Ismer etl Össz I. n.é

42 Általános tünetek Láz Súlycsökkenés Generalizált lympadenopathia Dermatológiai Seborrhoeas dermatitis Xerosis/ichthyosis Dermatophyta infekció Candidiasis Molluscum contagiosum Herpes zoster Herpes simplex Szemészeti Retinalis haemorrhagia, gyulladás Szemszárazság Oralis Ulceratio Cheilitis angularis Candidiasis Parotis megnagyobbodás Szájszárazság Hairy leukoplakia Gastrointestinalis Hasmenés Splenomegalia Mozgásszervi Arthritis Reiter szindróma Neurológiai Perifériás neuropathia

43 Általános tünetek 1.Láz (atípusos mycobacteriosis, klasszikus tuberculosis, salmonellosis, sepsis, cryptococcus, toxoplasmosis, PCP, Non-Hodgkin Lymphoma) 2.Súlycsökkenés Csökkent energiabevitel: oralis lézio, oesophagitis, anorexia, dementia, depressio, - Malabsorptio: entero-colitis, HIV-enteropathia, intestinalis lymphoma - Szisztémás megbetegedés: daganat, HIV wasting (sorvadásos) sy. 3.Genaralizált vagy lokális lymphadenopathia Non-Hodgkin Lymphoma Mycobacteriosis Bőrgyógyászati tünetek 1.Ulceratio (herpes simplex) 2.Pustula (herpes simplex, disszeminált mycobacteriosis vagy gombás fert. 3.Nodusok (Kaposi sarcoma, lymphoma, disszeminált mycobacteriosis vagy gombás fertőzések) Szemészeti panaszok 1.Csökkent látásélesség, látótérkiesés (CMV-, Toxoplasma Retinitis) 2.Látótérkiesés (cerebralis toxoplasmosis, központi idegrendszeri lymph.) 3.Szemkörüli bőrelváltozás (Kaposi Sarcoma)

44 Légzőszervi panaszok 1.Elhúzódó non-produktív köhögés(200 /mm3 CD4+ limfocita-szám alatt Pneumocystis carinii pneumonia vagy visceralis Kaposi sarcoma, 200/mm3 felett tuberculosis vagy bakterialis pneumonia) 2.Haemoptoe (pulmonalis tuberculosis, Kaposi sarcoma) 3.Dyspnoe (legtöbbször PCP, Pneumococcus pneumonia) Gastrointestinalis panaszok 1.Dysphagia (Candida-, CMV-oesophagitis) 2.Hasmenés (CMV-colitis, Salmonellosis gastroenteritica, cryptosporidiosis, mycobacteriosis) 3.Hepatosplenomegalia (mycobacteriosis, lymphoma, Kaposi sarcoma) 4.Sárgaság (CMV infekció, cryptosporidiosis) Neurológiai panaszok és tünetek 1.Kognitív dysfunkció (AIDS dementia complex) 2.Neurológiai góctünetek (Cerebralis toxoplasmosis, lymphoma, agyvérzés, progresszív multifocalis leukoencephalopathia) 3.Fejfájás (cryptococcus meningitis, toxoplas, meningitis basilaris tuberculosa)

45 Ismeretlen eredetű láz Fulladás Perzisztáló köhögés Perzisztáló fejfájás Görcsök Zavartság Fokális neurológiai tünetek Csökkent látásélesség, látótérkiesés Súlyos hasmenés Perzisztáló hányás és hasmenés Sárgaság

46 Klinikai kategória CD4 + sejtszám Ajánlás Súlyos tünetek AIDS bármely Kezelés Tünetmentes < 200/µl Kezelés Tünetmentes 350 és 200/µl között Kezelés felajánlható, elsősorban magasabb HIV- RNS kópia értékeknél (>50000) Tünetmentes >350 /µl A kezelés halasztása javasolt, magas HIV-RNS kópia értéknél gyakoribb CD4+ sejtszám meghatározással

47 A különböző korosztályú HIV-fertőzöttek társbetegségeinek aránya a korral emelkedő Percent Coronary Artery Disease Renal Disease Diabetes Mellitus Hypertension Hypercholesterolemia Years Adapted with permission from Vance DE et al. J Assoc Nurses AIDS Care. 2011;22(1):17 25.

48 Kórokozó: A humán papillomavírus (HPV) 6,11 (alacsony onkogén kockázatú), ritkán a 16, 18, 31, 33, 35, 42 (magas onkogén kockázatú) típusai. Fertőzés forrása: A HPV fertőzött tünetes, illetve tünetmentes személy Terjedési mód: Asexualisan, Sexualisan, illetve szülés közben verticalis transmissio. Tünetek: Az anogenitalis regióban fájdalmatlan, bőrszínű, szemölcsszerű burjánzás, melyek elhelyezkedése, kiterjedtsége, nagysága változatos lehet. Jelentős a tünetmentes fertőzések aránya. Teendők: helyi kezelés, Immunmodulánsok

49 A kórokozó: Chlamydia trachomatis Fertőző forrás: Beteg vagy tünetmentes ember. Terjedési mód: Sexuálisan -nemi váladékkal Ritka esetekben a terjedés más módja is igazolható. Lappangási idő: Átlagosan 1-3 hét, azonban hosszú ideig tünetmentesen jelen lehet. Fontosabb tünetek: Folyás, fájdalmas vizelés Fertőzőképesség időtartama: A betegeknél a gyógykezelés befejezéséig. Teendők: gyógyszeres terápia Negatív szexuális partnert is kezelni kell!!!!!

50 A kórokozó: HSV I-II Fertőző forrás: Beteg vagy tünetmentes ember. Terjedési mód: Sexuálisan, szülés közben verticalis transmissio. Lappangási idő: Átlagosan 8-14 nap, azonban hosszú ideig tünetmentesen jelen lehet. Fontosabb tünetek: Fájdalmas hólyagok genitalisan, fájdalmas nyirokcsomók Fertőzőképesség időtartama:tünetmentesen is fertőz Teendők: Primer Herpes gen 5x200 mg acyclovir 7-10 napig Recurraloherpes gen 2x800 ng acyclovir 5 napig >6 recidiva/év : supressziv kezelés: 2x400 mg acyclovir Tünetes terhes nő: szülés sectio cesare

51 a genitoanális sebképződéssel, folyással jelentkező betegek tüneteit mindaddig nemi betegségre gyanús állapotnak kell tekinteni, amíg az elvégzett vizsgálatokkal, járványügyi tevékenységgel az ellenkezőjét be nem bizonyítjuk, azaz a fertőzöttséget ki nem zárjuk

52 antivenereás bizottság Népjóléti és munkaügyi körrendelet - BNG-k létesítése 1940 Lex Veneris gyógyítási kötelezettség büntető szankciókkal 82/1951 (III.31) M.T. sz. rendelet Bőr-Nemibeteg ellátás hálózatának működési szabályzata

53 16. (3): A fertőző beteg, valamint a fertőző betegségre gyanús személy és a környezetében élő személyek kötelesek az orvosi utasításnak megfelelően a fertőzés terjedésének megakadályozását szolgáló rendszabályokat megtartani. Ha e kötelezettségüknek figyelmeztetés ellenére sem tesznek eleget, elrendelhető a fertőző betegnek, vagy fertőző betegségre gyanús betegnek a kórházba való beutalása.

54 170. (1) Aki más testi épségét vagy egészségét sérti, ha a sérülés vagy a betegség nyolc napon belül gyógyul, a könnyű testi sértés vétségét követi el, és két évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő. (2) Ha a testi sértéssel okozott sérülés vagy betegség nyolc napon túl gyógyul, az elkövető a súlyos testi sértés bűntettét követi el és három évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő. Nyolc napon túl gyógyulnak: nagyobb kiterjedésű vérömlenyek szúrt, metszett, vágott sérülés lövési sérülés csonttörés közepes és az annál súlyosabb agyrázkódás nemi betegségek

55 20. (1) Az ellátást végző orvos, illetőleg a kistérségi népegészségügyi intézet felhívására a nemi úton terjedő fertőző betegségek esetén a Semmelweis Egyetem ÁOK Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika STD Centruma, valamint a bőr- és nemibeteggondozó felhívására a fertőző beteg és a kórokozóhordozó környezetében (családi, munkahelyi vagy egyéb közösség) élő, velük érintkezett személyek, illetve azok, akiktől a beteg fertőződhetett, kötelesek magukat orvosi vizsgálatnak alávetni, a szükséges laboratóriumi vizsgálatokhoz anyagot adni vagy annak vételét lehetővé tenni.

56 (2) A szűrővizsgálat során a) vérbaj (syphilis) b) kankó (gonorrhoea) c) HIV d) szexuális úton terjedő chlamydia e) hepatitis B fertőzés megállapítására irányuló vizsgálatokat kell elvégezni december 31- alkotmány ellenes a bárca

57 Magyar Közlöny évi 151. szám december 14., szerda 1. melléklet a évi CLXXVI. törvényhez 1. számú melléklet az évi XLVII. törvényhez A bejelentésre kötelezett fertőző betegségek változása

58 Személyazonosító adatokkal együtt jelentendő: Új HBV Új HCV Személyazonosító adatok nélkül jelentendő: o Acut urogenitalis chlamydiasis o AIDS megbetegedés o Gonorrhoea (kankó) o HIV-fertõzés o Lymphogranuloma venereum o Syphilis (vérbaj) Nem jelentendő: STD-k egy része Herpes gen. Condyloma ac. Urethritis non go.

59 18. (1) A Hepatitis B vírussal és a syphilis kórokozójával fertőzött anyáról gyermekre történő fertőzés terjedésének megelőzése érdekében valamennyi várandós nőnél el kell végezni a kórokozóhordozás felderítésére irányuló szűrővizsgálatot a járványügyi feladatok elvégzésére kijelölt területileg illetékes mikrobiológiai laboratóriumban. (2) A vizsgálatot a terhesgondozást végző orvos, vagy ha az érintett személy a terhesgondozáson nem vett részt, a szülést levezető orvos kezdeményezi.

60 21. (1) Ha valamely egészségügyi szolgáltató az általa ellátott betegnél syphilis, gonorrhoea, lymphogranuloma venereum vagy szexuális úton terjedő chlamydiák által okozott megbetegedést vagy fertőzést észlel, a beteget ellátja vagy beutalja a lakóhelye szerint illetékes bőr- és nemibeteg-gondozó intézetbe. (2) Amennyiben az érintett személy szexuális úton terjedő betegségben vagy fertőzésben szenved, köteles a kezelőorvosát tájékoztatni fertőződésének körülményeiről, megnevezni azokat a kontakt személyeket, akiktől - feltevése szerint - a fertőzést kaphatta, és akiket megfertőzhetett. E személyeket a bőr- és nemibeteggondozó felhívja a szűrővizsgálaton történő megjelenésre.

61 27. (4) Amennyiben az 1. számú mellékletben nevesített fertőző betegségben szenvedő személy nem veti magát alá a gyógykezelésnek, a kistérségi népegészségügyi intézet az Eütv. 56. (2) bekezdésében foglaltak alapján az érintettet a gyógykezelésre határozattal kötelezheti.

62 Megszűnik a havi és éves jelentés Elektronikus formában jelentés 24 órán belül Országos Szakmai Információs Rendszer ( OSZIR) jelenleg fejlesztés alatt OEK- Kormányhivatal felé történő jelentés megszűnik Bevezetés: január 1. HIV AIDS jelentés Elektronikus formában jelentés 24 órán belül Közölni kell az immunstátusát is!

63 Köszönöm a figyelmet!