Módszertani levél. a szexuális úton terjedő infekciók kivizsgálásához és kezeléséhez. Bőr-és Nemibetegségek Szakmai Kollégiuma

Átírás

1 1 Módszertani levél a szexuális úton terjedő infekciók kivizsgálásához és kezeléséhez 2002 Bőr-és Nemibetegségek Szakmai Kollégiuma

2 2 Bevezetés Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint évente 250 millió új szexuális úton terjedő betegség (STD) fordul elő. Az STD okozta komplikációkat is figyelembe véve, a ténylegesen megbetegedettek száma ennél jóval magasabb. Az STD elleni sikeres küzdelemnek számos feltétele van. A naprakész orvosi Ismeretek mellett a korrekt diagnózis felállításához nélkülözhetetlen a mikrobiológiai diagnosztikai háttér, továbbá a társszakmákkal- nőgyógyászat, urológia - a szoros együttműködés. Nem elhanyagolható azonban a betegek megfelelő tájékozottsága és tájékoztatása a nemi úton terjedő fertőzésekről. A klasszikus nemibetegségekkel kapcsolatos teendőket, a kötelező, ingyenes kezelést, a kontaktuskutatást, a meghatározott ideig tartó gondozást és a bejelentési kötelezettséget hatályos jogszabályok írják elő. A nongonorrhoeas urethritisek/cervicitisek, a különböző etiológiájú kolpitisek, a HPV és HSV okozta klinikai tünetek kezelésében a terápiás lehetőségek széles skálán mozognak. A jelenlegi módszertani ajánlás figyelembe veszi a nemzetközi javaslatokat és az intézkedéseket, kezelési lehetőségeket a hazai, korábbi tapasztalatok figyelembe vételével adja meg.

3 3 Szifilisz (Morbus Schaudin-Hoffmann) (A 50 - A 53) Definíció: kezelés nélkül krónikus lefolyású, stádiumokban zajló, az egész szervezetet érintő nemibetegség. Terjedés: nemi úton, transzplacentárisan és vér útján (pl. közös tű- és fecskendőhasználat.) Kórokozó: Treponema pallidum. Stádiumok: Korai fertőző szifilisz = Sy I, Sy II, Sy latens recens (a fertőzéstől számított 2. év végéig) Syphilis I: a fertőzéstől számított átlag 21 nap múlva a behatolási kapuban fájdalmatlan, tömött, sonkavörös infiltrátum (papula), melynek felszíne erodálódik = primer sanker, ulcus durum. Egy vagy kétoldali fájdalmatlan nyirokcsomó megnagyobbodás és esetenként férfiaknál fityma ödéma kíséri. Diagnosztikus eljárások: Diagnózis: * klinikai kép, anamnézis. * a kórokozó direkt kimutatása sötétlátóteres vizsgálattal * szifilisz szerológiai: RPR/VDRL, TPHA > még negatív vagy már pozitív A szerológia eredménye alapján a lehetséges diagnózisok: Sy I seronegatíva Sy I seropositíva Syphilis II : a fertőzéstől számított 9. héten testszerte maculo-papulosus, nem viszkető exanthemák, és vagy genitoanalisan condyloma latum kialakulása jellemzi (a bőr és nyálkahártya tüneteket illetően utalunk a szakmai kézikönyvekre). A második lappangási idő akcidentális antibiotikum kezelés következtében kitolódhat! * klinikai kép alapján figyelembe véve az anamnézist * szerológiai vizsgálat: komplett pozitívitás > RPR/VDRL, TPHA ( ++++) Minden gyanús esetben (különböző exanthemák) a szifilisz szerológiai vizsgálat elvégzendő!

4 4 Syphilis II transitionalis: a másodlagos szakasz bőrtüneteinek recidivái, azonban az exanthemák asszimmetrikus megjelenésűek és számuk kevesebb. A fertőzéstől számított 2. év végéig várható a klinikai tünetek jelentkezése, amennyiben a beteg antibiotikumokat nem szedett. Diagnózis: * klinikai tünetek, * szerológiai pozitivitás, sz.sz. biopszia + szövettan. Syphilis latens recens: A fertőzéstől számított 2 éven belül igazolt komplett szeropozitívitás klinikai tünetek nélkül. A diagnózis felállításának kritériumai a következők: *epidemiológiai bizonyíték arra, hogy az index betegnek szexuális kapcsolata volt korai fertőző szifiliszben szenvedő beteggel, *igazolt komplett szeropozitivitás Uveitis syphilitica: Korai fertőző szifilisznél az irodalmi adatok szerint kb. 8%-ban fordul elő. Jellemző a hirtelen kialakuló, egyéb okkal nem magyarázható látásromlás. A szifilisz szerológia komplett pozitív. Mivel a szifiliszes uveitis gyakran jár együtt a központi idegrendszer érintettségével, a liquor vizsgálat elvégzése ajánlott. Syphilis latens tarda: váratlan szeropozitívitás, hiányzó anamnesztikus adatokkal. Az infekció időpontja nem határozható meg, ill. >2 év. Syphilis III: a fertőzéstől számított 3-12 évvel vagy később megjelenő tünetek (gumma, tuberoserpiginosus, tuberoserpiginoulcerosus bőr és nyálkahártya elváltozások.) Diagnosztika: * klinikai vizsgálat egybekötve szövettannal ( granulomatózus jelleg) * komplett luesz szerológia: RPR/VDRL, TPHA, FTA-Abs test. A nemspecifikus reakció lehet negatív vagy különböző értékkel pozitív. Specifikus próbák pozitív eredményt adnak. Neuroszifilis: A központi idegrendszer a szifilisz minden stádiumában érintett lehet. Korai szifilisznél a meningovasculitisre utaló általános tünetek a következők: főleg a hajnali órákra fokozódó fejfájás, álmatlanság, nyugtalanság, koncentráció hiánya. Késői szifilisznél a tabes dorsalis és paralysis progressiva tünetegyüttese alakulhat ki.

5 5 Neuroszifilisz gyanúja esetén a következő diagnosztikus eljárásokat kell elvégezni: szemészeti, orr-fül-gégészeti és neurológiai klinika vizsgálatok, liquor vizsgálat: sejtszám (>5 lymphocyta / mm 3, fehérje:>40 mg%), szerológia (VDRL titer meghatározással, specifikus próbák). A szifilisz késői idegrendszeri szövődményeiben szenvedő betegeket neurológiai osztályon célszerű elhelyezni és a kezelést lefolytatni. Neuroszifiliszben ajánlott terápia: kristályos penicillin G intravénás adása. Napi dózis ME 4 óránként arányosan elosztva napig. Kardiovascularis szifilisz: a szifilisz kezelési és gondozási elveinek alkalmazása mellett napjainkban a valószínűség ezen szövődményes kórforma kialakulására rendkívül kicsi. Gyanú esetén a beteg cardiológiai kivizsgálása és a vélemény birtokában fekvőbeteg osztályon történő kezelése szükséges. A szifilisz terápiája: Alapelvek Minden stádiumban teljesértékű kúrát kell adni. A szifilisz gyógykezelésében szuverén szer a penicillin. A jelenleg már Magyarországon is rendelkezésre álló benzathin-penicillin (Retarpen 2,4) treponemocid hatása a beadástól számított 3-4 hétig kimutatható. A treponemocid hatáshoz szükséges penicillin szint: > 0,018 mg/l. A járóbeteg ellátásban a betegek és kontaktusaik kezelése a bőr-és nemibeteggondozó készletéből történik, tehát a beteg számára ingyenes.(hivatkozás: 18/1998. (VI.3) NM rendelet a fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről) Elsőként választandó terápiás alternativák: 2x 15ME procain-penicillin (Retardillin) i.m ( 1ME/nap- hétvégén is meg kell kapnia a betegnek.- A két kúra között 2-4 hét szünetet kell tartani, azonban kivételes esetekben a kezelés folyamatosan is adható.) 2,4 ME benzathin -penicillin (Retarpen) i.m. az alábbi dózisban és napokon: Syphilis I: egyszeri dózisként 2,4 ME Retarpen két egyenlő részben elosztva mindkét oldalra mélyen intramuszkulárisan. Sy II és Sy latens recens : összdózisban két adag Retarpen 2,4 ( 1. és 8. napon) két egyenlő részben elosztva mindkét oldalra mélyen intramuszkulárisan.

6 6 Syphilis latens tarda: hetente 2,4 ME Retarpen im. két egyenlő részben elosztva,mindkét oldalra mélyen intramuszkulárisan (1.nap, 8.nap, 15.nap).Összdózis: 7,2 ME. Penicillin túlérzékeny betegnek: Napi 2 gr erythromycinum 4 egyenlő részben elosztva (caps Eryc, Tbl.Meromycin) 2 x15 napig vagy 500 mg azithromycin p.os 2 x 10 napig vagy doxycyclin 2x100 mg /nap 2 x 15 napig. A két kúra között 2-4 hét szünettel. Preventív kezelés: epidemiológiai bizonyítékok alapján történik. 1x 15 ME Retardillin i.m., (1 ME /die), vagy 1 x 2,4 ME Retarpen i.m. Terhesség és luesz: A terhesség megállapításánál a szifilisz szűrővizsgálat elvégzése kötelező ( VDRL/RPR és TPHA). A jelenlegi járványügyi helyzetben ajánlott a terhes nők ismételt szűrése a 3.trimenonban ill. szülés előtt.. Korai fertőző szifiliszben szenvedő gravidánál az antilueses terápiát haladéktalanul meg kell kezdeni. Mivel a penicillin injekció beadását követően lázas reakció várható, mely akár magzati halált is okozhat, kivédésére a betegnek megelőzően 2 napon keresztül napi mg Prednisolont vagy ezzel aequivalens dózisú egyéb szteroid készítményt kell adni per os. A kezelés megkezdésére és az első 4-5 injekció beadása időtartamára a gravidákat célszerű hospitalizálni. Terápia: 2x 15 ME Retardillin i.m. 2,4 ME Retarpen két egyenlő részben elosztva mélyen i.m., mindkét oldalra. A kezelést a 8.napon meg kell ismételni. Összdózis: 4,8 ME Retarpen. Napi 2 gr erythromycinum 4 egyenlő részben elosztva ( 4 x 2 caps Eryc ) p.os 2x 15 napig. Korábban szifilisszel kezelt terhes nőnek lehetőleg a terhesség első felében biztosító kúrát kell adni! A biztosító kúra, amennyiben nem penicillin túlérzékeny a beteg: egyszeri adag 2,4 ME Retarpen i.m. (beadás módja lásd előbbiekben) vagy 1 x 15 ME Retardillin i.m. (napi 1 ME 15 napon keresztül). Veleszületett szifilisz Korai szifilis connatalis: születéstől számított 2.év végéig Magzat fertőződésének feltételei: * anya kezeletlen szifilisze, * az anya kezelése a szülés előtt 4 héten belül,

7 7 szifiliszes anya kezelése nem penicillinnel történt, a szifiliszes kezelés és ellenőrzés dokumentációja nem áll rendelkezésre * bizonytalan szifiliszes anamnézis, * korábban teljesértékü kezelést kapott az anya, azonban a várt szerológiai titercsökenés nem következett be. Diagnosztika: klinikai tünetek szifilisz szerológiai vizsgálatok quantitatív meghatározással: RPR/VDRL, TPHA, FTA- Abs test pozitív IgM teszt esetén liquor vizsgálat, hosszú csöves csontok röntgen vizsgálata Terápia eldöntése és ezzel a diagnózis felállítása: szifiliszre utaló klinikai tünetek és radiológiai jelek. positív 19S-IgM-FTA-ABS-Test (a módszer jelenleg még nem áll rendelkezésre), VDRL pozitívitás a liquorban, liquor lelet pozitív (fehérje, sejtszám), a klasszikus szerológiai reakciók titere 4x magasabb, mint az anyáé, az anya kezeletlen szifilisze esetén klinikailag tünetmentes újszülött esetén az anya reinfekciója esetén klinikailag egészséges újszülöttnél az antilueses kezelést haladéktalanul meg kell kezdeni. Teljes értékű kezelésben részesült szifiliszes anya egészséges újszülöttjénél a szerológiai pozitivítás nem jelent connatalis luest!ha az anya teljesértékű kezelésben részesült, a szeropozitív, klinikailag tünetmentes újszülötteknél 1,2,3,6 hónap múlva a klinikai és szerológiai vizsgálatokat meg kell ismételni. A nemspecifikus szeroreakciók titere 2 hónap múlva már csökken és a születést követő 6. Hónap végére eltűnik. A specifikus tesztek pozitivitása legkésőbb a csecsemő 1 éves koráig eltűnik. Amennyiben az előbbiek nem következnek be, a kezelés haladéktalanul meg kell kezdeni. Kezelési alternatíva (neurológiai eltérés nélkül: kristályos penicillinnel kórházi körülmények között. Életkor: 6 hónapos korig testsúly < 5 kg : E /tskg/die infúzió formájában 4 egyenlő részben elosztva, összdózis: 3 ME 6 hónapos korig, testsúly 6-10 kg: E/ tskg /die, infúzió formájában 4 egyenlő részben elosztva, összdózis: 6 ME

8 8 6 hónap, testsúly kornak megfelelő: E/tskg /die, infúzió formájában 4 egyenlő részben elosztva összdózis: 9ME Egy adag benzathin-penicillin (Retarpen 1,2) két helyre beadva Neurológiai érintettség esetén a connatalis lueses csecsemő kezelése kórházban, kristályos penicillinnel történik. Késői connatalis szifilisz: > 2 évesnél idősebb gyermekeknél Diagnosztikus kritériumok: vér teljes szerológiai vizsgálata :VDRL/RPR (titer!), TPHA, FTA-Abs. tesztek központi idegrendszer vizsgálata beleértve a liquor analízist is: VDRL meghatározással, fehérvérsejt szám: >5 / mm 3, fehérje > 40 mg / dl; szemészeti vizsgálat, orr-fül-gégészeti vizsgálat hosszú csöves csontok röntgen vizsgálata Kezelés: mint szifilisz latens recensnél. Kontroll vizsgálatok: Kezelt connatalis lueses betegek klinikai és szerológiai vizsgálata 1,2,3,6 és 12 hónap múlva szükséges, kiegészítve 6 és 12 hónap múlva liquor vizsgálattal. Sikeres terápia jele a VDRL/RPR negatívvá válása 6 hónap múlva. Ha ez nem következik be, a terápia megismétlése indokolt. Szifilisszel kezelt betegek ellenőrző vizsgálatai, gondozás: A betegek gondozása 2 évig tart, késői lues esetén 3 évig. - az első évben negyedéveként, a második évben félévenként komplett szerológiai vizsgálat (RPR/VDRL és TPHA )titer meghatározással. Amennyiben a szerológiai vizsgálatok titer emelkedést mutatnak vagy 6 hónapon belül nincs értékelhető, négyszeres titer csökkenés, liquor vizsgálat és terápia ismétlése szükséges. Záróvizsgálat: a nem specifikus szerológia negatívvá vált (RPR/VDRL): belgyógyászati, neurológiai, szemészeti vizsgálat végzendő. a nem specifikus teszt (RPR/VDRL) nem vált negatívvá, titer csökkenés nincs > előbbi vizsgálatok mellett liquor vizsgálat: szerológia, sejtszám és fehérje meghatározás. amennyiben a betegek nem penicillin kezelésben részesültek, a záró vizsgálathoz a liquor értékelése hozzátartozik. preventív kezelésben részesült betegeknél a gondozás az első év végéig tart.

9 9 Szifilisz szerológia mellett a HIV teszt elvégzése kötelező!(nemcsak az induló vizsgálatoknál, hanem a gondozás időtartama alatt végzett kontrolloknál is!!) Szifilisz HIV fertőzötteknél: * klinikai kép gyakran atípusos ( pl. lues maligna), * gyors progresszió, neurolues rövid idön belül kialakulhat, * luesz-szerológiai megbízhatatlan ( extrem magas vagy alacsony értékek, fals negatív eredmények) Diagnosztika: * anamnézis, klinikai vizsgálat, sz.sz. szövettannal kiegészítve a kórokozó direkt kimutatása céljából, * komplett szerológiai vizsgálat : RPR/VDRL, TPHA, FTA-Abs-test. minden HIV pozitív szifiliszes betegnél a neurológiai vizsgálat liquorral együtt elvégzendő. Kezelés: teljes értékü penicillin kúra (lásd szifilisz terápiája), a szerológiai kontrollok birtokában sz.sz. ismételve, a penicillin kezelés befejezése után a neurológiai komplikációk kivédése céljából 1 gr ceftriaxon im., * neurolues esetén napi ME kristályos penicillin 6 óránként infúzióban elosztva napig. * penicillin érzékeny betegeknél: 2x200 mg doxycyclin (pl. caps. Doxycyclin ) 2x 15 napig, vagy napi 500 mg azithromycin 2 x 10 napig.a kezelés a szerológiai kontrollok birtokában ismétlendő. A HIV fertőzött szifiliszes betegek gondozása részben a szifilisznél, részben a HIV pozitívaknál leírtak szerint történik. Gonorrhoea acuta (A 54.0 ) Definició: a nemi szervek (hugycső, cervix) akut, purulens, disuriával járó gyulladása

10 10 Kórokozó: Neisseria gonorrhoeae (Gram negatív festődésű) Acut urethritis gonorrhoica férfiaknál: lappangási idő a fertőzéstől számított 2-10 (átlag 3-4 ) nap gennyes hugycső folyás fájdalmas vizeléssel rectális fertőzés okozhat fluort vagy perianális fájdalmat, acut epididymo-orchitis fiatalabb férfiaknál, tünetmentes fertőzöttség is előfordulhat: urethra <10%, rectum >85%, pharynx >90% Nőknél: Cervicitis gonorrhoica: mukopurulens folyás, kontakt vérzés akut kismedencei fájdalom, tünetmentes fertőzöttség gyakorisága: cervix uteri >50%, rectum >85%, pharynx >90 %, Urethritis gonorrhoica: gyakran tünetszegény Diagnosztika: mikroszkópos vizsgálat; Gram-festés (1000x nagyítással, immerzióval nézve) - a mucopurulens váladékból készült kenetben intracelluláris, esetenként extracelluláris Gram negatív diplococcusok láthatók. Férfiak esetében a vizsgálat %-os érzékenységet mutat. Nőknél ez csak 50-55%-os, ezért nőknél a egyéb diagnosztikus vizsgálatoknak kiemelt jelentősége van. bakteriológiai tenyésztés, antibiotikum érzékenységi vizsgálat (ajánlottan MIC meghatározás) egyéb vizsgáló módszerek ( Gen Probe, PCR, LCR ) Mintavétel helyei: urethra ( Gram kenet + tenyésztés) cervix ( Gram kenet + tenyésztés) pharynx (tenyésztés; molekulárbiológiai eljárás -PCR,LCR,), ( tünetek esetén és/vagy ha anamnesztikusan felmerül az orogenitális kontaktus fertőzött beteggel ) rectum (tenyésztés; molekulárbiológiai eljárás- PCR,LCR),( tünetek esetén és/vagy ha anamnesztikusan felmerül az analis kontaktus fertőzött beteggel ) egyéb - szükség esetén hemokultura, mirigyváladékból, conjunctiváról tenyésztés. Nem komplikált urogenitalis gonorrhoea acuta kezelése Irányelv: A járóbeteg ellátásban a betegek és kontaktusaik kezelése a bőr-és nemibeteggondozó készletéből történik, tehát a beteg számára ingyenes.(hivatkozás:

11 11 18/1998. (VI.3) NM rendelet a fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről) Elsőként választandó antibiotikumok: 1x 250 mg ceftriaxon (Rocephin i.m.) (Cave: Lidocain túlérzékenység!) vagy 400 mg Ofloxacin p.os( Tarivid -egyszeri dózis) vagy 400 mg cefixim p.os (Suprax tbl.-egyszeri dózis) vagy 500 mg ciprofloxacin p.os. (Ciprofloxacin- egyszeri dózis) (rezisztens törzsek száma emelkedőben!) További alternatíva: 2 gr spectinomycin( inj Trobicin i.m.: nőknél egymást követő 2 nap, ( kontraindikált gravidáknál). A Trobicin injekciót évben a törzskönyvezett gyógygszerek közül törölték. A készlet erejéig azonban rendelhető. 1 gr. Azithromycin p.os ( caps.sumamed egyszeri dózis) Gravidák és szoptatós nők kezelése: 1x 250 mg ceftriaxon (inj. Rocephin i.m.)vagy 400 mg Cefixim p.os (Suprax tbl.) vagy penicillin túlérzékenység esetén 2gr erythromycin p.os 4 egyenlő részben elosztva (4x2 caps. Eryc p.os 5-7 napig,) Pharyngeális gonorrhoea kezelése: 250mg cetriaxon i.m. vagy 400mg cefixim p.os vagy 500 mg ciprofloxacin p.os vagy 400 mg ofloxacin p.os.vagy 1 gr azithromycin p.os A cefixim és a ceftriaxon készítmények a penicillinnel kereszreakciót adhatnak. Gonoblenorrhoea Terápia: Felnőtteknél: 1 gr ceftriaxon i.m. / nap 7 napig Újszülötteknél: ceftriaxon25-50mg/ tskg i.m. vagy i.v., (az egyszeri dózis a 125 mg-ot nem haladhatja meg) vagy

12 12 cefotaxime 100 mg/ kg im. Egyszeri dózisként Disszeminált gonococcus sepsis A betegek kórházi kezelése indokolt Terápia: ceftriaxon 1 gr i.m. / nap 7 napig Alternatíva: cefotaxim 1 gr iv. 8 óránként 7 napig vagy ciprofloxacin 500 mg iv. 12 óránként 7 napig. Akut nem komplikált gonorrhoeas betegek gondozása, kontroll vizsgálatok Férfiaknál : óra és 1 hét múlva kenet vizsgálat Nőknél 1 hét mulva kenet vizsgálat és tenyésztés, illetve 1 menstruációt követően tenyésztéses vizsgálat. Gondozás: a fertőzéstől számított 3.hónap végéig. Gyógyulttá nyílvánítás kritériumai: Negatív szifilisz és HIV teszt, klinikai tünetek hiánya illetve nőknél 1 menstruációt követően elvégzett negatív tenyésztési eredmény. Szexuális kontaktusok kezelése: megegyezik a gonorrhoeas betegeknél leírtakkal. Szifilisz és HIV szerológiai vizsgálat a kezelés megkezdése előtt és a gondozás befejezésekor elvégzendő! Ulcus molle ( A 58 ) Kórokozó: Haemophilus ducreyi Inkubáció: 3-10 nap ( átlag 2-4) Klinikai tünet: fájdalmas alávájt szélü fekély, fájdalmas nyirokcsomó megnagyobbodással. Diagnosztika: * kenet vizsgálat (Gram vagy Giemsa szerint megfestve- halrajhoz hasonló mikroszkópos kép) Kezelés: 1gr azithromycin(egyszeri dózis) vagy 4x 500 mg erythromycin 7 napig, vagy 1x 25o mg ceftriaxon i.m.,vagy 2 x 500 mg Ciprofloxacin p.os. 3 napig (cave:graviditás)

13 13 Szifilisz és HIV teszt végzése Szexuális partner kezelése (lásd fent). Lymphogranuloma venereum ( A ) Kórokozó: Chlamydia trachomatis L 1-3 Inkubáció: primér elváltozás: 3-12 nap, szekunder stádium: nap vagy több. Klinikai tünetek: Stádium I: fájdalmatlan fekély Stádium II: fájdalmas összekapaszkodó nyirokcsomó megnagyobbodás fistula képződéssel Stádium III: genitoanalis elephantiasis. Diagnosztika: * Immunfluorescens (IF) kenet * molekulárbiológiai eljárások (Magyarországon a megbetegedés évtizedek óta nem fordult elő, azonban esetleges megjelenésével számolni kell. A diagnosztikus lehetőségek nem adottak). Kezelés: 2x 100 mg Doxycyclin 3 hétig vagy 4x500 mg erythromycin 3 hétig. Szifilisz és HIV teszt végzése. Granuloma inguinale (Donovanosis) ( A 58 ) Kórokozó: Calymmatobacterium granulomatis, Gram negatív Inkubáció: 8-12 hét Klinikai tünet: fájdalmatlan,multiplex papulák az inokuláció helyén, majd vérzékeny vegetáló ulcerációk.

14 14 Diagnózis: * fekély alapról vett Giemsa szerint festett kenet mikroszkópos vizsgálata (Donovan testek) Kezelés: 2x100 mg doxycyclin 3 hétig vagy 4x500 mg erythromycin p.os 3 hétig vagy 1 g azithromycin / hét 4 hétig. co-trimoxazol 2 x 480 mg 14 napig. Partner kezelés! Szifilisz és HIV szerológia! Akut urethritis és/vagy cervicitis (N 34.1) A betegek vizsgálatának indikációs köre: klinikai tünetek tünetmentes szexuális partnerek szexuális erőszak szövődmények, melyek hátterében STD állhat ( PID, epididymitis, conjunctivitis, arthritis, proctitis, neonatális fertőzés ) Vezető tünetek: mukopurulens fluor diszuria mikroszkópos vizsgálat során látóterenként 5 (férfiaknál), nőknél 10 PMNL (1000 x nagyítással) Lehetséges kórképek: gonorrhoea acuta non-gonorrhoeás urethritis és/vagy cervicitis 1./ Chlamydia trachomatis fertőzés 2./ nem specifikus urethritis (non-gonorrhoeás, non-chlamydiás urethritis és/vagy cervicitis)

15 15 Chlamydia trachomatis fertőzés ( A 56.0) A diagnózis felállításának kritériuma a kórokozó mikrobiológiai módszerrel történő direkt kimutatása a beteg vizsgálati anyagából. Diagnosztikus módszerek: direkt immunfluoreszcens festéssel történő kimutatás (elsősorban akut urethritisekben ajánlott ) MEIA /microparticularis enzymimmunoassay/ ( cervicitisekben, kontroll vizsgálatokra ajánlott) PCR (polymerase chain reaction) (urethritis/cervicitis, extragenitalis fertőzés, kezelés utáni kontroll) LCR /ligase chain reaction/ ( vizelet, genitális és extragenitális vizsgálatokra, kontroll vizsgálatokra ajánlott) Mintavétel helyei: cervix ( endocervicalis hámkaparék a mucosus váladék eltávolítása után 2-3 cm. mélyről ) urethra ( hámkaparék 1-2 cm. mélyről ) pharynx ( ha az anamnesztikus adatok alapján orofaringeális kontaktus történt ) rectum ( proctitis esetén és/vagy ha az anamnesztikus adatok alapján analis kontaktus történt ) conjunctiva ( tünetek esetén ) A mintavétel csak az erre a célra készített speciális mintavevővel történhet. A mintavétel időpontja: a diagnózis felállításakor a kezelés befejezése után minimum 3 héttel A diagnosztikus vizsgálatok indikációs köre: klinikai tünetek esetén 60 napon belüli tünetmentes szexuális partnerek a rizikócsoportba tartozó, de tünetmentes és más okból vizsgálatra jelentkező STD betegek kezelés utáni kontroll vizsgálat Rizikó faktorok: 23 éves kor alatt

16 16 szexuális aktivitás kezdete 17 éves kor előtt új partner 3 hónapon belül minimum 3 szexuális partner 1 évben STD beteggel történt szexuális kapcsolat orális fogamzásgátló szedése * IUD (intrauterin spirál) Tünetek, melyek a chlamydia fertőzés gyanuját vetik fel: Nők akut urethritis és/vagy cervicitis klinikai tünetei, alhasi fájdalom poszkoitális vagy intermenstruális vérzés, kismedencei gyulladás (PID), krónikus alhasi fájdalom Férfiak urethritis klinikai jelei, uretrális diszkomfort érzés, epididymitis és prostatitis jelei. Mindkét nemnél gyanús tünetek: arthralgia, conjunctivitis. Kezelési indikációk igazolt C. trachomatis fertőzés fertőzött beteg szexuális partnerei ( 60 napon belül ) Ajánlott kezelés akut, komplikáció mentes urethritisben és/vagy cervicitisben: Doxycyclin 2 x 100 mg naponta per os 8 napig vagy 1g azithromycin p.os egyszeri dózisban Alternatív kezelés Erythromycin 4 x 500 mg naponta per os 7 napig vagy 2x 200 mg ofloxacin per os 10 napig vagy roxithromycin 2x 150 mg p.os 7 napig 2 x 250 mg clarithromycin p os 7 napig Terhesek kezelése:

17 17 Erythromycin 4 x 500 mg naponta 7 napig vagy josamycin 750 mg 2x naponta 7 napig Alternativa: Amoxicillin 3 x 500 mg per os naponta 7 napig Szifilisz és HIV szűrés! Általános megjegyzések: Chlamydia fertőzött betegeknél a vizsgálatokat gonorrhoea és egyéb STD irányában is ajánlott elvégezni. A szexuális partner(ek) kezelése feltétlenül indokolt. Ha a partner vizsgálata nem megoldható, ajánlott az epidemiológiai bizonyítékok alapján a terápia lefolytatása. Nem-specifikus urethritis és/vagy cervicitis (non-gonorrhoeas és non-chlamydias) Diagnosztikus kritériumok: fluor diszuria kenetben 5 PMNL látóterenként (1000 x nagyítás) N. gonorrhoeae és C. trachomatis fertőzés mikrobiológiai módszerekkel nem igazolható Diagnosztikus módszerek: bakteriológiai tenyésztés Trichomonas vaginalis kimutatása natív kenetben és/vagy tenyészetben mikoplazma, ureoplazma tenyésztés Kezelési indikációk klinikai tünetek alapján, tünetes szexuális partner, mikrobiológiai eredmény alapján Választható kezelési sémák, igazolt kórokozóktól függően: 1. Sumamed capsula 1 g egyszeri dózisban ( ureaplasma ) 2. doxycyclin 2 x 100 mg per os naponta 8 napig ( mycoplasma, ureaplasma) 3. erythromycin 4 x 500 mg per os naponta 7 napig ( ureaplasma ) 4. Klion tbl. 2 x 500 mg per os naponta 7 napig, vagy 2 gr egyszeri dózisban (Trichomoniasis)

18 18 5. Tarivid tbl. 2 x 200 mg per os naponta 10 napig ( ureaplasma) 6. Dalacin C caps., 2 x 300 mg p os 7 napig (M.hominis) 7. Az antibiotikum érzékenységnek megfelelően. Fokozott hüvelyi folyással járó fertőzések Kórképek: bakteriális vaginosis (N 76.0) trichomoniasis (A 5990) vulvovaginitis candidomycetica (B. 37.3) Klinikai vizsgálatok fizikális megtekintés és vizsgálat amin teszt hüvelyi váladék ph mérése Diagnosztikus vizsgálatok natív kenet (Trichomonas vaginalis) festett kenet Gram-festés tenyésztés ( Trichomonas vaginalis és sarjadzógomba ) Klinikai tünetek fluor a hüvelyi váladék kellemetlen szagú ( "halszag" ) hüvelyben, vulván égő, csípő fájdalom, Megjegyzés: a klinikai tünetek és szubjektív panaszok általában nem kórokozó specifikusak. Bakteriális vaginózis (N 76.0) Diagnosztikus kritériumok homogén szürkés fehér fluor pozitív amin teszt a hüvely váladék ph értéke 4,5 a kenetben clue-sejtek és vegyes aerob anaerob flóra látható

19 19 Rizikó faktorok intenzív szexuális élet IUD Kezelés: metronidazol tbl. 2 g per os egyszeri dózisban vagy 2 x 500 mg per os 7 napig vagy Clindamycin 2 x 300 mg per os 7 napig vagy clindamycin hüvelykrém 7 napig A tünetmentes partner vizsgálata és kezelése nem szükséges (egyénileg eldöntendő) Megjegyzés: gravidáknál a bakterialis vaginosis komplikációkat (időelőtti burokrepedés, koraszülés, postpartum endometritist) idézhet elő. Szifilisz és HIV szűrés! Trichomoniasis ( A 5990 ) Diagnosztikus kritériumok habos, zöldes hüvelyi fluor natív kenetben többnyire mozgó trichomonasok a hüvelyváladék kellemetlen szagú tenyésztéssel igazolt Kezelés 2g metronidazol per os egyszeri dózisban vagy 2 x 500 mg per os naponta 7 napig A szexuális partner vizsgálata és vagy kezelése szükséges. Szifilisz és HIV szűrés! Diagnosztikus kritériumok gyulladt, ödémás vulva és/vagy hüvely túrós, fehér, sűrű fluor égő, csípő érzés a hüvelyben és a vulván Vulvovaginitis candidosa ( B 37.3)

20 20 viszketés Diagnosztikus vizsgálatok natív és festett kenet vizsgálata ( sarjadzósejtek és/vagy fonalas alakok ) * tenyésztés Kezelés Lokális amtimikotikus kezelés. Clotrimazol hüvely tabletta esténként 6 napig vagy econazol hüvely tabletta 2 x 3 napig vagy natamycin hüvelykúp esténként 3 napig vagy cyclopyroxolamin hüvelykrém esténként 6 napig vagy PVP-jód hüvelykúp vagy omoconazol hüvelykúp Per os antimykotikus kezelés indokolt: akut tünetek esetén, eredménytelen helyi terápia esetén a kitenyésztett kórokozó antimycotikus érzékenységének megfelelően. Szisztémás terápia: fluconazol 150 mg egyszeri dózis vagy 50 mg p.os/nap/ 7-14 napig vagy itraconazol 2x 2 caps. P.os. 1 napig vagy 2x100 mg p.os. 7 napig. Általános megjegyzések: rizikó faktorok vizsgálata (pl.antikoncipiensek szedése,diabetes, immundeficiencia, HIVinfekció stb.) gyakori recidiváknál menstruációs ciklushoz igazodó kezelés (menses 1.napján kezdve) a klinikai tünetek általában nem jellemzőek bizonyos candida speciesekre!) a rezisztens speciesek száma emelkedik, ezért a p.os terápia eredménytelensége esetén a tenyésztéses vizsgálat sarjadzógomba tipizálással rezisztencia vizsgálattal ajánlott. A szexuális partner helyi antimykotikus kezelése minden esetben javasolt. Szifilisz és HIV szűrés!

21 21 Condyloma acuminatum (A 63.0) Kórokozó: HPV 6,11, ritkán 16,18,31 Terjedés: szexuális úton Lappangási idő: 3-8 hónap, de ma már a szubklinikus, tünetmentes fertőzöttség is közismert. Diagnózis: * klinikai kép alapján: Condyloma acuminátum klinikai tünetei rendszerint diagnosztikus problémát nem okoznak. Lapos condyloma gyanúja vagy diszkrét elváltozások esetén 5%-os ecetsav ecsetelés segítségével "hívhatjuk elő" az elváltozásokat. Nőknél gyanú esetén a porció területét 3%-os ecetsavval ecseteljük. Ecetsav hatására rövid várakozás után a HPV fertőzésre gyanus elváltozások felszine fehéren elszineződik. * Szubklinikus fertőzések igazolására szolgál: szövettani vizsgálat in situ hibridizációval vagy HPV DNA hibridizációs teszt vagy PCR. Kezelés: * 20%-os Podophyllin ecsetelés, 3-4 óra múlva alaposan le kell mosni a kezelt terület a 2 négyzetcentimétert nem haladhatja meg, hetente kell ismételni, csak orvos végezheti, terhességben nem alkalmazható!. Podophyllotoxin ecsetelő: a betegnek felírható, 3 napon keresztül napi kétszer kell beecsetelni a területet, utána 4 nap kezelési szünet. * elektrokauteres eltávolítás * lézer * krioterápia * sebészi Betegek felvilágosítása a terjedés módjáról és az oncogenitásról. HIV és szifilisz szűrés! Herpes genitalis (A 60.0)

22 22 Kórokozó HSV 1 és 2 típusa. Inkubáció :8-14 nap primér fertőzés és tünetek esetén Diagnózis: * klinikai tünetek, anamnézis * direkt IF vizsgálat * szerológia Kezelés: Primér genitális herpesz: 1g acylovir naponta 5 egyenlő részben elosztva 5-10 napig vagy 3 x 250 mg famciclovir/nap 5 napig vagy 2x500 mg valaciclovir/ nap 5 napig Rekurráló HSV: 5 x 200mg acyclovir 5-7 napig.vagy 2x500 mg valaciclovir/ nap 5 napig vagy 2x125 mg famciclovir /nap 5 napig Suppresszív kezelés: 2x 400 mg acyclovir vagy 2x 125 mg Famciclovir vagy 500 mg Valaciclovir indokolt, ha a recidivák száma > 6 /év. HIV és szifilisz irányában szűrés! HIV infekció ( B20 ) A HIV szűrővizsgálat indikációit az 5/1988. SzeM rendelet írja elő. Ennek megfelelően a vizsgálat elvégzendő az alábbi rizikocsoportoknál: nemibetegek és szexuális kontaktusaik, HIV fertőzöttek és szexuális kontaktusaik, egyéb szexuális úton terjedő infekció tüneteivel vizsgálatra jelentkező betegek, intravénás kábitószerezők, prostituáltak (41/1999. EüM rendelet), börtönbe kerülő személyek Orvosi vizsgálat során felmerülő indikációk kiterjedt soor oris és vagy más okkal nem magyarázható rekurráló vaginális mikosis

23 23 Abnormális Papanicolaou kenet kismedencei gyulladásos betegségek tuberkulózis varicella zoster vírus infekció ( felnőtt korban egyéb ok nélkül jelentkező herpes zoster, varicella) hepatitisz B fertőzés centrofaciális terápia rezisztens seborrhoeas dermatitis egyéb okkal nem magyarázható súlyvesztés, éjszakai fokozott izzadás, más okkal nem magyarázható súlyos hasmenés, generalizált lymphadenopathia, oral hairy leukoplakia, minden olyan esetben, amikor a súlyos betegségállapot hátterében okot nem sikerült találni. A HIV teszt végzése előtt a betegeket megilleti a tájékozatás joga (pretest tanácsadás). A HIV fertőzés lefolyása és stádium beosztás ( Magyországi módszertani levél alapján) 1) Akut retrovirális szindroma (G-I) inkubáció: kb nap tünetek: mononukleosszerű tünetegyüttes:láz, kiütések, száj/ genitális soor oris, esetleg aftaszerű elváltozások, limfadenopátia, mialgia, artritisz, rekedtség, fejfájás, gyomor-bél panaszok spontán gyógyul általában két hét alatt HIV antitest vizsgálat a tünetek jelentkezésekor még negatív. Diagnózishoz: direkt HIV RNA vizsgálat. 2.)Tünetmentes HIV infekció (G-II) 3.) Perzisztáló generalizált lymphadenopathia (PGL) (G-III) 4.) Egyéb HIV-fertőzéssel összefüggő betegség ( G-IV) Konstitucionális megbetegedések: egy hónapon túl tartó láz, hasmenés; 10%-nál több, nem akaratlagos súlyvesztés. Idegrendszeri megbetegedések: dementia, myelopathia, perif. Neuropathia

24 24 Másodlagos fertőző betegségek: pl. PCP, toxoplasmosis, nyelőcső-, légcső,- tüdő candidosis, mikobakteriális fertőzések, krónikus muco-cutan szórodott HSV infekció, CMV retinitis vagy egyéb manifesztáció stb. Oral hairy leukoplakia, több dermatomára kiterjedő herpes zoster, oralis candidosis, tuberkulózis, recidiváló pneumoniák 5.) Malignus tumorok: Kaposi sarcoma, non-hodgkin lymphoma, agyi primer lymphoma, invaziv cervix carcinoma 6.) Egyéb, HIV fertőzéssel kapcsolatos megbetegedések. Tünetmentes fertőzöttek ellenőrzése: * CD4 + és CD8+ limfocita meghatározás: verifikáció időpontjában, majd negyedévenként * vírus kópia mérés: verifikáció időpontjában, majd félévente. Megjegyzés: a frissen verifikált eseteknél az induló víruskópia érték átmenetileg magasabb lehet ( akut virémia ). A kontrollja CD4+ limfocita vizsgálattal együtt 3 hónap múlva elvégzendő. Kezelés: a különböző kombinációs antivirális kezelés jelenleg a Szent László kórház kompetenciája. Terápia megkezdése indokolt, ha * CD4+ limfocita szám már kóros - víruskópia a kópia /ml értéket meghaladja, * CD4+ limfocita száma <500 /ul, de a víruskópia szám nem magas vagy határérték alatti, * a betegnek AIDS-re utaló tünetei és vagy panaszai vannak (indikátor betegségek). A HIV pozitív betegeknél bőr-és nyálkahártyán észlelhető betegségeket a bőr-és nemigyógyásznak kell kezelnie, kivéve a Kaposi sarcoma, kiterjedt herpes zoster, necrotizáló HSV. Minden egyes betegnél mérlegelni kell a terápiás lehetőségeket és adott esetben a hospitalizációs. Gondozás( OBNI STD ambulancia végzi): *negyedéveként klinikai és immunológiai kontroll, * negyedéveként mikrobiológiai vizsgálat (tenyésztés) torok, urethra, anus és nőknél cervix is, * negyedévenként szifilisz szerológiai.

25 25 Hepatitis B (HBV) ( B 18.1) Lappangási idő: 2-6 hónap (átlag: 4 hónap) Terjedés: *percután (i.v. drog, vértranszfuzió, bőrsérülésekkel kapcsolatos vérzés,váladékozás), *szexuális (hetero-és homoszexuális egyaránt), * vertikális (anyáról üjjszülőttre szülés kapcsán). Klinikai lefolyás: A fertőzés az esetek jelentős részében szubklinikusan zajlik. A tünetes acut hepatitis lefolyását illetően a megfelelő belgyógyászati-infektológiai kézikönyvekre utalunk. Diagnózis: szerológiai módszerekkel történik. Kezelés: bizonyított krónikus HBV fertőzés esetén belgyógyászati -infektológiai osztályon Megelőzés: Vaccináció a veszélyeztetett csoportoknál! Promiszkuitás kerülése! Kötelező védőoltás : egészségügyi dolgozók és 14 éven aluliak számára. Szifilisz és HIV szűrés! Hepatitis C ( HCV) ( B 18.2 ) Kórokozó:_ 1989-ben fedezték fel, RNA vírus, mely kimutatható a fertőzött személy vérében (alacsony titer) és egyéb test váladékában. Terjedés: vér (transzfuzió, i.v. drog, haemodilysis), és szexuális úton. Lappangási idő: 2-24 hét között (átlag 6-7 hét) Diagnózis: mokekulárbiológiai módszerekkel és szerológiával. Szifilisz és HIV szűrés! Molluscum contagiosum ( B 0810 ) Kórokozó: Pockvírus

26 26 Fertőzőforrás: az ember Átvitel: szoros testi kontaktus révén Inkubáció: változó, 2-6 hét között, de hosszabb idő is lehetséges Diagnózis: klinikai tünetek révén Kezelés: Volkmann kanállal eltávolitás expressió folyékony nitrogénnel fagyasztás Szifilisz és HIV szűrés! Scabies ( B 86H0 ) Kórokozó:Sarcoptes scabiei Fertőzőforrás: az ember Lappangási idő: 3-4 hét, de lehet néhány nap is. Diagnózis: klinikai tünetek és panaszok alapján Kezelés: Linimentum scabicidum FoNo vagy Jacutin emulsio Partnerkezelés, együtt élő családtagok kezelése, ruházat, fehérnemű, ágynemű fertőtlenítése szükséges. Szifilisz és HIV szűrés! Phthirius pubis(pediculosis pubis) ( B 8530 ) Kórokozó: Pediculus pubis Fertőző forrás: az ember. Inkubációs idő: kb. 30 nap Diagnózis: klinikai tünetek (viszketés) és a lapostetű és serke kimutatása alapján. Kezelés: Nittifor vagy Ergo alkalmazása az érintett területen.

27 27 Szifilisz és HIV szűrés! Felhasznált irodalom 1.) Módszertani útmutató a nemibetegségek kórismézésében, kezelésében és megelőzésében alkalmazandó irányelvekről (1037/1973) 2.) Módszertani útmutató a nemibetegségek (szifilisz, gonorrhoea) gyógykezelésére térítésmentesen kiadható és rendelhető gyógyszerkészítmények korszerű felhasználásáról (35.362/76.III/2. Egészségügyi Minisztérium III.Főosztály) 3.) 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998; 47:

28 28 4.) Richtlinien zur Therapie der klassischen Geschlechtskrankheiten und Sexually Transmitted Diseases ( Ausztriában kiadott Guidline). 5.) Módszertani levél a Humán Immundeficiencia Vírus (HIV) fertőzésről és a szerzett immunhiányos szindromáról. Budapest sz.melléklet A módszertani ajánlásban javasolt gyógyszerek jegyzéke ( a teljesség igénye nélkül) Amoxicillin Ampicillin acyclovir azithromycin benzathin-penicillin clarithromycin Aktil tbl. 375 mg, 625 mg Augmentin tbl. 375 mg, 625 mg Amoxicillin caps. 250 mg Duomox tbl. 250 mg,375 mg,500mg,750 mg Telviran tbl. 200 mg, 400 mg Virolex btl. 200 mg Zovirax tbl. 800 mg Ciklovir tbl. 200 mg, 400 mg caps. Sumamed inj.retarpen 2,4 ME és 1,2 ME tbl.klacid

29 29 Cefixim Cefotaxim Ceftriaxon Ciprofloxacin Clindamycin co-trimoxazol Clotrimazol Doxycyclin Econazol Erythromycin lactobionat Erythromycin stearinikum Fluconazol Famciclovir Hexachlorcyclohexan Itraconazole Josamycin Ketakonazole Metronidazol Natamycin Ofloxacin Omoconazole Podophyllotoxin Procaine Penicillin Spectinomycin Tbl.Suprax Claforan Claforan human inj.rocephin 250 mg tbl.ciprobay 25o és 500 mg caps. Dalacin C 300mg; Dalacin hüvelykrém Sumetrolim tbl. 480 mg Candibene,Canesten (krém, vaginális tbl.) Doxycyclin-Chinoin 100 mg caps. Doxycyclin Pharmavit 100 mg tbl. Doxycyclin Stada 100 mg, 200 mg tbl. Doxyhexal 200 mg tbl. Gyno -Pevaryl (ovula, krém) Pevaryl -G Eryc caps250 mg, Tbl.Meromycin 500 mg Mycosyst caps., Mycosyst-gyno Diflucan caps. Famvir tbl. 250 mg, 125 mg Jacutin emulsió Orungal caps. 100 mg Wilprafen tbl. 500 mg Nizoral tbl., Nizoral krém Klion tbl., Klion kúp, Klion-D hüvely tbl. Pimafucin kúp és hüvely tbl., krém Tbl.Tarivid 200 mg. Mikogal kúp 150 mg(6x), 300 mg (3x),900 mg(1x). krém Condyline 0,5 %-os oldat inj.retardillin 1 ME inj. Trobicin 2 gr

30 30 sultamicillin Valacyclovir Unasyn tbl. 375 mg Valtrex tbl. 2.sz.melléklet A szexuális úton terjedő betegségek bejelentésére és a teendőkre vonatkozó jelenleg hatályos jogszabályok a következők: 1.) A népjóléti miniszter 18/1998. (VI.3.) NM rendelet a fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről 2.) 5/1988. (V.31.) SZEM rendelet a szerzett immunhiányos tünetcsoport terjedésének meggátlása érdekében szükséges intézkedésekről és a szűrővizsgálat elrendeléséről. 3.) A népjóléti miniszter 61/1997. (XII.21.)NM rendelete a szerzett immunhiányos tünetcsoport terjedésének meggátlása érdekében szükséges intézkedésekről és a szűrővizsgálat elrendeléséről szóló 5/1988. (V.31.) SZEM rendelet módosításáról.

31 31 Az Egészségügyi Minisztérium közleménye, hogy a jelen közlönyben megjelent A szexuális úton terjedő infekciók kivizsgálásához és kezeléséhez (Bőr- és Nemibetegségek Szakmai Kollégiuma) módszertani levél megjelentetésével, az Egészségügyi Minisztérium III. főosztálya által 1037/1973 sz. Módszertani útmutató a nemibetegségek kórismézésében, kezelésében és megelőzésében alkalmazandó irányelvekről és a /76/III/2. számon engedélyezett Módszertani útmutató a nemibetegségek (szifilis, gonorrhoea) gyógykezelésére térítésmentesen kiadható és rendelhető gyógyszerkészítmények korszerű felhasználásáról hatályát veszti.