REFERÁTUM AZ EXTRAGENITÁLIS NEMI AKTUS SZEREPE A SZEXUÁLIS ÉRINTKEZÉSSEL KÖZVETÍTETT FERTŐZÉSEK TERJEDÉSÉBEN

Átírás

1 101 REFERÁTUM AZ EXTRAGENITÁLIS NEMI AKTUS SZEREPE A SZEXUÁLIS ÉRINTKEZÉSSEL KÖZVETÍTETT FERTŐZÉSEK TERJEDÉSÉBEN LEVELEZÉSI CÍM Dr. Várkonyi Viktória 1085 Budapest Mária utca varvik@bor.sote.hu THE ROLE OF ORAL AND ANAL SEX IN THE SPREAD OF SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS VÁRKONYI VIKTÓRIA DR. Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika, Budapest (igazgató: Kárpáti Sarolta dr.) ÖSSZEFOGLALÁS A szexuális érintkezéssel közvetíthető infekciók következtében kialakuló betegségek az orvosi ellátás speciális területét képezik. A betegek ellátásához nemcsak széleskörű klinikai tapasztalatok szükségesek, hanem ismerni kell a fertőzés átadásának lehetséges módjait is. A kórokozók egy része a klasszikusan lefolytatott nemi aktus mellett extra ge ni ta li san is átvihető. A napi orvosi gyakorlat szerint a betegek az oro ge ni ta lis aktust nem tartják veszélyesnek a fertőzések akvirálása szempontjából. A szerző közleményében az extra ge ni ta lis nemi érintkezés szerepét foglalja össze a fertőzések terjedésében kiemelve a nemi betegségeket és a HIV infekciót. A syphilis, a gonorrhoea és HIV infekció morbiditási adataiban bekövetkező változások jelzés értékűek arra, hogy a szexuálisan aktív korosztályban milyen mértékű a kockázatos szexuális magatartás gyakorlása. Mivel a klasszikus nemi betegségek és a HIV infekció esetén a fertőzési lánc felderítése fontos, ezért a betegeknél a kontaktus kutatás elvégzése szükséges. Minden egyes esetnél, ahol felmerül a nemi érintkezéssel közvetíthető fertőzés gyanúja, javasolt a venerológiai vizsgálat, a fertőzőforrás kutatás és egyben tanácsadás elvégzése is. KULCSSZAVAK: orogenitalis, anogenitalis szex, syphilis, gonorrhoea, HIV SUMMARY The management of sexually transmitted infections is a very special area of medical care. When looking after a patient it is not enough to have exclusively clinical experience but one must be familiar with possible routes of transmission of infection. A number of microbes may be transmitted via extragenital sexual intercourse. Patients do not consider oral sex to be a risky sexual activity in terms of acquiring STI. The role of extragenital intercourse in the transmission of STI is discussed with special respect on venereal diseases and HIV infection.the changes in the morbidity of syphilis, gonorrhoea and HIV represent risk behaviour in sexually active population. Contact tracing and partner notification is a must in case of classical veneral diseases and HIV infection. It is important to perform tests for veneral diseases, contact tracing and counselling in each case when a sexually transmitted disease is suspected. KEY WORDS: oral and anal sex, syphilis, gonorrhoea, HIV BEVEZETÉS A szexuális úton közvetített infekciók alatt (Sexually Transmitted Infections STI), a fertőző betegségek egy jellegzetes csoportját értjük, amelyeket az emberről-emberre való terjedés sajátos módja, a sokféle kórokozó, az egyénre és egyben a társadalomra való veszélyes voltuk jellemez. A transzmisszióhoz többnyire nemi aktus szükséges. Nemi aktusnak számít minden olyan tevékenység, amelynél a nemi szervek és az egyéb testnyílások között a nemi váladék, illetve egyéb fertőzött testváladék (pl. nyál) másik testébe való juttatása megvalósul. Tulajdonképpen az ide tartozó fertőzések az emberiség legrégebbi betegségei, amelyek mindenkori elterjedését az adott térség poli-

2 102 Az extragenitális nemi aktus szerepe a szexuális érintkezéssel közvetített fertőzések terjedésében tikai- szocio-ökonomia viszonyai, morális és kulturális felfogása nagymértékben befolyásolja. A SZEXUÁLIS ÚTON KÖZVETÍTETT FERTŐZÉSEK ÁLTALÁNOS JELLEMZŐI A fertőzések elsősorban az óvszer nélkül lefolytatott nemi aktus következményei (klasszikus genito-ge ni talis, orogenitalis, anogenitalis, anooralis), az infekciók terjedése azonban más úton is megvalósulhat. Így a terhes nő fertőzheti a magzatát a méhen belül, il let ve a szülés során. Az intravénás kábítószer élvezőknél nemcsak a közös tű-fecskendő használata jelent veszélyt (syphilis, HIV-1, HBV, HCV), hanem a drog hatása alatt létesített védekezés nélküli nemi kapcsolatok is fokozzák az STI akvirálását. Mivel a különböző kórokozók által előidézett infekciók lappangási ideje változó (néhány nap, hetek, hónapok, évek), ezért bárki lehet klinikai tünetek nélkül fertőzött és ennek megfelelően fertőzőképes. Ismert, hogy a nemi érintkezéssel terjedő kórokozók általában rendkívül érzékenyek ezért ha kikerülnek a szervezetből, akkor igen hamar elpusztulnak. Az STD (Sexually Transmitted Diseases) rendeléseket felkereső betegekenél viszonylag gyakran lehet többszörös fertőzéseket igazolni (pl. N. gonorrhoeae Treponema pallidum- HIV-1, vagy N. gonorrhoeae Chlamydia trachomatis koin fekció) és az sem számít ritkaságnak, ha a HIV-1 pozitív betegeknél egyidejűleg vérbajt és trippert is igazolunk, illetve a venerológiai megbetegedés miatt kezelésbe vett betegeknél derül fény a HIV fertőzésre is (1). STI KÓROKOZÓK A nemi érintkezéssel közvetíthető kórokozók száma ma több, mint 30. A különböző mikroorganizmusok transzmissziós lehetőségeit a 1. táblázat foglalja össze. A SZEXUÁLIS ÉRINTKEZÉSSEL KÖZVETÍTETT INFEKCIÓK RIZIKÓ FAKTOROK A fertőzések terjedését az emberek szexuális magatartása jelentősen befolyásolja. Vitathatatlan azonban az a tény, hogy a fokozott kockázatú szexuális viselkedésminta hatványozottan növeli a nemi érintkezéssel átvihető fertőzések valószínűségét. Ezen egyének körében ugyanis a nemi fertőzések gyakrabban fordulnak elő, mint az átlagos lakosságban. Az irodalmi adatok tükrében állítható, hogy az urbanizált társa dal makban a nemi bajok (elsősorban a lues, a gonor rho ea, és az utóbbi években Nyugat-Európában a Lym pho gra nulo ma venereum), valamint a HIV infekció hordozói a promiszkuáló, alkalmi kapcsolatokat kereső emberek (homo,- és biszexuális férfiak, hetero szexu áli sak), a szexuális orientációtól függetlenül a társas szexuális kapcsolatokat létesítők (csoportos szex), a prostituáltak, az intravénás kábítószerezők és az utóbbi két csoporthoz tartozó kliensek (2,3, 4,5). A gyakori partnerváltás, az óvszer és egyéb barrier mellőzése, a különböző veszélyes szexuális praktikák gyakorlása (analis coitus, orogenitalis aktus), a kábítószer, az alkohol, a szexipar virágzása egyaránt kedvezően hatnak a különböző STIk transzmissziójára. EPIDEMIOLÓGIA Az extragenitális nemi aktussal átvihető STI megértéséhez ismernünk kell az aktuális járványügyi helyzetet. Magyarországon a nemi betegségekről (syphilis, gonorrhoea és az extrém ritkán előforduló ún. trópusi nemi betegségekről) a XX. század közepétől, a HIV fertőzésről a év második felétől rendelkezünk adatokkal. A morbiditás alakulása, a megbetegedettek szá mának az emelkedése, vagy csökkenése, az érintett korcsoportokon belüli változása egyúttal jelzi az adott 1. táblázat. Nemi érintkezéssel közvetíthető kórokozók a fertőzés útjai (Causative agents of sexually transmitted infections ways of transmission) Kórokozó Genito-genitalis Orogenitalis Anogenitalis oroanalis Treponema pallidum** x x x x Neisseria gonorrhoeae** x x x x Chlamydia trachomatis D-K* x x x Lymphogranuloma venereum L 1-3** x x Granuloma inguinale (Donovanosis) (43)** x x x? Herpes simplex vírus* x x x x Human papilloma vírus* x x x x Human immundeficiencia vírus (HIV-1)* x x x x Hepatitis B* x x x Hepatitis C* x? x * Egyéb STI; ** Klasszikus nemi betegségek

3 Dr. Várkonyi Viktória 103 populációban a fokozott kockázattal járó szexuális magatartás változását is. Ha az adott országban az egyes STD-k prevalenciája nő, akkor várható a transzmiszszió további felgyorsulása is. A rizikót természetesen egyéni faktorok is erőteljesen fokozzák. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint évente kb. 350 millió ember fertőződik meg gyógyítható STD-ben. Így a syphilises esetek száma évi 12 millióra tehető és ezen betegek közel fele Dél-Kelet-Ázsiában és a Szub-Szaharai területen él. Fekete Afrikában a terhes nők között 2-17%-os a lues szerológiai pozitivitás és magas a HIV koinfekció is (6). Ugyancsak a WHO becslése, hogy naponta közel 1 millió ember fertőződik világszerte valamelyik STD-t okozó kórokozóval. Európában a HIV fertőzés mellett a syphilis, a gonorrhoea, az urogenitális chlamydia fertőzés, valamint a hepatitis B és C infekció a leggyakoribb, de fel té te lez hető, hogy a HPV és HSV prevalenciája is magas (7). Az 1990-es évektől kezdődően, összehasonlítva a 80- as évek adataival, Európában (Oroszország, Ukrajna, Moldávia, Balti államok) és izoláltan Észak-Amerika egyes államaiban jelentősen megnőtt a syphilises esetek száma (8-14). A morbiditásban bekövetkezett változás okait keresve Ciesielski arra a következtetésre jutott, hogy ebben egyaránt szerepet játszott és játszik a magas prevalenciájú országokban élők migrációja, a velük létesített szexuális kapcsolatok, az ún. nemi keveredés, a fokozott STD kockázatú szexuális viselkedés gyakorlása (internetes ismerkedés után csak az aktus lebonyolítása céljából létrejött találkozás, többnyire óvszer nélküli orális szex formájában). Hasonlóan fokozza a rizikót az ellazulást elősegítő könnyű és nehéz drogok elterjedése, illetve az ezek megszerzéséért a prostitúció gyakorlása. Nagy Britanniában között Londonban és Manchesterben a syphilises eset szám ijesztő méretű emelkedését tapasztalták. Lon don ban a fertőzöttek 68%-a (HIV ko-infeció 53%), Manchesterben a fertőzöttek 77%-a homoszexuális volt. Az adatok elemzéséből az is kiderült, hogy a melegek körében legfontosabb rizikó faktor a védekezés nélküli oral szex volt, továbbá, hogy ezeknek a betegeknek fogalmuk sem volt arról, hogy a szexuális praktika ezen formájával egy sor STI átvihető (15, 16). A lues mellett fontos jelzés a gonorrhoeas morbiditásban bekövetkező változás is. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint a világon évente millió új gonorrhoeas infekció fordul elő és a betegek jelentős része az iparilag elmaradott országokban él. Az utóbbi években azonban komoly trendváltozásnak lehetünk szemtanúi. Van der Heyden és mtsai (17) arról számoltak be, hogy az általuk vizsgált 9 Nyugat- Európai országban között a gonorrhoeas megbetegedések száma a heteroszexuálisok körében erőteljesen csökkent. Más szerzők adatai viszont arra hívták fel a figyelmet, hogy Angliában, Walesban, Skóciában és Hollandiában a fiatal homoszexuális férfiak körében a kankós fertőzés jelentősen megemelkedett (18, 19). Ugyancsak fontos megfigyelés, hogy az elmúlt években igen magas százalékban szelektálódtak a korábban quinolonokra gyógyuló, ma azonban már multi-drug rezisztens N. gonorrhoeae törzsek is. Járványügyi szempontból nagy jelentőségű a tünetmentes pharyngeális és anális gonorrhoea előfordulása, ami egyértelmű bizonyíték arra, hogy a kockázatos szexuális viselkedés a szexuálisan aktív korosztályban terjed (19-24). A hazai STD morbiditás alakulását között az 1. ábra mutatja. A HIV / AIDS PANDÉMIA. A WHO/UNAIDS becsült adatai az infekció terjedését bizonyítják (25). Több, mint 20 millió fertőzött hunyt el AIDS-ben a pandémia kezdete óta, és évente 5 millió új HIV pozitív esettel számolhatunk. A rizikó csoportokat, a terjedési módokat tekintve jelentős különbségeket találhatunk a különböző országok és földrészek között. Míg az USA-ban, Európa számos országában és Magyarországon az átmeneti incidencia csökkenés után újból a homoszexuálisok közötti terjedés a kifejezett, addig Oroszországban, Ukrajnában, a Balti országokban elsősorban az intravénás kábítószert fogyasztók az érintettek (26-28). Az Európai Unió 52 tagállamában a évben új HIV fertőzöttet regisztráltak (2. táblázat). Magyarországi kumulatív HIV adatokat a 3. táblázat mutatja. HIV FERTŐZÉS. STI/STD KO-INFEKCIÓ JELENTŐSÉGE Már a 80-as évek közepén felfigyeltek a szakemberek arra, hogy a HIV fertőzötteknél nagyon gyakran lehetett igazolni nemcsak a klasszikus nemi betegségeket, hanem az ebbe a csoportba tartozó egyéb infekciókat is. Nem véletlen, mivel a HIV és az összes STI transzmissziója, beleértve a klasszikus venerológiai betegségeket is, ugyanazon kockázati faktorokat feltételezi. Egyidejű STD megbetegedés 1,5-8,5 szoros, a genitális fekély jelenléte heteroszexuálisok körében 4,7 szeres, homoszexuális férfiaknál előforduló genitalis herpes és syphilis 3,3-8,5 szoros relatív rizikót jelent a HIV ak virálása szempontjából (29-31). HIV pozitív személlyel lefolytatott egyetlen óvszer nélküli nemi aktusból a fertőzödési valószínűség csekély, a rizikó <0,1-1%. Ha azonban az óvszer nélküli nemi aktus módját vesszük figyelembe, akkor a HIV fertőzés szempontjából a legveszélyesebb az analis coitus. A heteroszexuális párkapcsolatban a nők könnyebben kapják meg a HIV-et, mint fordítva. A tévhittel ellentétben az oralis aktus is lehet a fertőzés forrása (32-34).

4 104 Az extragenitális nemi aktus szerepe a szexuális érintkezéssel közvetített fertőzések terjedésében syphilis gonorrhoea chlamydia condyloma acuminatum herpes simplex *2007. évtől nincs adatgyűjtés: Condyloma acuminatum és herpes simplex ferőzés 1. ábra. Bejelentett Szexuális úton terjedő fertőző betegségek lakosra Magyarországon, (forrás: EPINFO 2007; 13:498; 2008:15.) (Reported cases of sexually transmitted diseases per inhabitants in Hungary, (source: EPINFO 2007; 13:498; 2008:15.)) A HIV fertőzés klinikai megnyílvánulására jellemző a sokszínűség. Ugyanakkor bizonyos szimptómák megjelenése már jelezheti az immunrendszer funkciójában bekövetkezett károsodásokat, illetve bizonyos általános tünetek ismerete is megkönnyítheti a diagnosis felállítását. A gyakorló orvosoknak a napi munkájuk kapcsán tehát ezen infekció lehetőségével is számolniuk kell. STI ÉS EXTRAGENITÁLIS MANIFESZTÁCIÓ. Az ember változatos nemi életéből következik, hogy az STI-re utaló klinikai tünetekkel jelentkező betegeknél csak a gondos anamnézis tárhatja fel a fertőződés útját. Beszélgetés közben derül ki, hogy az adott páciensnek milyen ismeretei, elképzelései vannak a nemi érintkezéssel közvetíthető betegségekről. Ismert, hogy a betegek az együttlét kapcsán (legyen az állandó vagy alkalmi partner) a szexuális kielégülés eléréséhez különböző praktikákat alkalmaznak. Ennek következtében számolnunk kell azzal, hogy az STI csoportba tartozó kórokozók a garat és végbél nyálkahártyáján is megtelepednek (itt többnyire tüneteket nem okoznak), illetve az ezeken a nyálkahártyákon előforduló baktériumok, vagy egyéb pathogen mikroorganizmusok (vírusok, protozoonok, gombák) a nemi szervekben betegségeket idézhetnek elő. Az infektív ágensek átadása tehát oda-vissza lehetséges (4. táblázat). A száj és a rectum nyálkahártyája egyúttal behatolási kapuja lehet a szervezet egészét érintő STD-knek is (pl. syphilis, HIV, HBV, HCV, CMV stb.). SYPHILIS A szexuális aktus bármely formája szerepet játszik az infek ció terjedésében. A transzmisszió valószínűségét befolyásolja, hogy a fertőző forrás a betegség lefolyását tekintve mely stádiumban van. Így a korai fertőző lues ben szenvedő betegek fertőzőképessége a legerősebb a sze rokon ver ziót követő időszakban és a másodlagos exan themák virágzása idején. Ekkor a nemi váladék mellett a nyál kórokozó tartalma is igen magas. A fertőzőképességet csak fokozza, ha az anogenitalis régióban hám fosztott syphilises bőr-és nyálkahártya elváltozások (ulcus durum, syphi li ses condylomák) és a szájüregben enanthe mák is láthatóak. Az elsődleges fekély lokalizációja többnyire utal a fertőződést okozó nemi aktus jellegére is. (pl. syphi li ses primer fekély az ajkakon, a szájzugban, a nyelven, az ínyen, a ton sillákon). A fekélyek fájdalmatlanok, tömöttek, előemelkednek, a regionális nyirokcsomó megnagyobbodása fájdalmatlan. Analis coitust követően az elsődleges ulcust perianalisan és a rectalisan találhatjuk meg, az utóbbi proctitist utánozhat.

5 Dr. Várkonyi Viktória táblázat. Újonnan diagnosztizált HIV-pozitív esetek száma 1 millió lakosra az Európai Unió tagállamaiban 2005-ben (2005. december 31-i adatok) (forrás: EPINFO 2006; 13(46): 595) (Incidence of new HIV positive cases per 1 million inhabitants in the European Union in (Data collected until ) (source: EPINFO 2006; 13(46): 595)) Ország Új esetek száma Incidencia egymillió lakosra Ausztria ,3 Belgium ,3 Ciprus ,5 Cseh Köztársaság 90 8,8 Dánia ,5 Észtország Finnország ,1 Franciaország Görögország ,4 Hollandia ,6 Írország ,7 Lengyelország ,9 Lettország ,6 Litvánia Luxemburg ,5 Magyarország ,9 Málta 19 47,3 Nagy-Britannia ,3 Németország ,6 Olszország +++ Portugália ,1 Spanyolország +++ Svédország ,4 Szlovákia 21 3,9 Szlovénia 36 18,3 Eu Összesen Az esetek 40%-a nem helyi lakos év január-június közötti adatok +++ Nincs országos adat, de néhány régióban működik a HIV jelentési rendszer GONORRHOEA Az extragenitalis infekció rendszerint tünetmentes és csak akkor derül ki, ha célzottan keressük. Elvétve okozhat pharyngitist (torokfájdalom) és proctitist. Utóbbi esetben jellemző a fájdalom, a purulens folyás, a székrekedés, a teltségérzés, amelyet láz is kísérhet, azonban gyakran mindezek hiányoznak és csak a fertőzőforrás kutatás vezet el a beteg vizsgálatához és kezeléséhez. CHLAMYDIA TRACHOMATIS (CT) FERTŐZÉS, LYMPHOGRANULOMA VENEREUM (LGV) Napjainkban az iparilag fejlett országokban egyre több LGV esetet észlelnek kizárólag a homoszexuális férfiak körében. Az első betegeket decemberében 3. táblázat. A regisztrált HIV-fertőzött személyek nemenkénti megoszlása a verifikálás éve szerint (forrás: EPINFO 2008; 15 (7) :85) (Distribution of registered HIV-infected patients by gender according to the year of verification. Source: EPINFO 2008; 15(7):85) Év Férfi Nő Ismeretlen összesen Összesen korrigált adatok Hollandiában diagnosztizálták (35), azonban rövidesen Európa több országából jelentek meg a közlések a be tegség gyors terjedéséről (36, 37). Az eredetileg a trópusi országokban endémiásan előforduló nemi betegség kórokozója a Chlamydia trachomatis L 1-3 szerotípusa. A év márciusáig Nyugat-Európában összesen 352 verifikált esetet észleltek. A járvány csak a homoszexuális férfiakat érinti, akik többségénél súlyos anorectalis tüneteket fájdalom, gennyes folyás, fekélyek, székrekedés, görcsök észleltek. A betegek az irodalmi adatok alapján előszeretettel vettek részt védekezés nélküli anális szexben váltogatva az anonim partnereket. A betegek többségénél egyidejűleg HIV, gonor rhoea, syphilis, HBV, HCV és HSV infekciót is igazoltak. Rotterdamban az LGV-vel együtt HCV járvány kitörését is regisztrálták (37). CHLAMYDIA TRACHOMATIS D-K SZEROTÍPUSAI Chlamydia trachomatis D-K szerotípusai által okozott proctitis az anális coitusban résztvevő betegeknél alakulhat ki. Klinikailag a tünetmentes fertőzöttségtől a súlyos anorectális fájdalommal, mu co purulens-vérzéses váladékkal, tenesmussal járó akut megbetegedés formájában nyilvánulhat meg. Conjunctivitis: a fertőzött genitális váladék a kötőhártyára kerülve kifejezett gyulladást, purulens váladékozást idéz elő. Jellemző még a fénykerülés. Pharyngitis többnyire tünetmentes, de okozhat torokfájdalmat is. GENITÁLIS HERPES A HSV 1-2-es szerotípusai nemcsak a genito-genitalis, hanem orális, anális, oroanális szexuális praktika útján is terjednek. A transzmisszióban döntő szerepet ját szanak a tünetmentes, aktuálisan vírust ürítő fertőzöttek. Az ano rec ta lis elsődleges tünetes HSV fertőzés súlyos fájdalommal, a perianális régióban multiplex

6 106 Az extragenitális nemi aktus szerepe a szexuális érintkezéssel közvetített fertőzések terjedésében 4. táblázat. Szexuális érintkezéssel közvetíthető kórokozók klinikai tünetek (Causative agents of sexually transmitted infections clinical symptoms) Kórokozó Legfontosabb klinikai tünetek lokalizáció szerint Baktériumok Treponema pallidum Syphilis I: anogenitalis régió, ajak, nyelv, torok, ritkán egyéb lokalizáció is. Syphilis II: egész testfelszín, szájüreg (plaques muquese, angina syphilitica), hangszalagok (raucedo syphilitica), genitoanalis régió (condyloma latum). Korai szakaszban általános és központi idegrendszeri tünetek is lehetnek. Neisseria gonorrhoeae Urethritis, cervicitis, pharyngitis, proctitis. Különböző genitális és szisztémás komplikációk előfordulása lehetséges. C. trachomatis D-K szerotípusok Felnőtteknél: Proctitis (tünetmentes vagy tünetes). Conjunctivitis (fertőzött váladék kötőhártyára kenődése következtében): erythema váladékozás, fénykerülés. Pharyngitis (tünetmentes vagy torokfájdalom, vörösség). Újszülötteknél: Neonatális conjunctivitis. A szülést követen 3-7 nap múlva jelentkezik, erős gyulladással és váladékozással jár. Neonatális pneumonia. A kórokozók az alsó légutakba jutva a szülést követő 3. héttől a lappangva kialakuló, rohamokban jelentkező staccato köhögéssel kísért tüdőgyulladást okozzák. Általában láz nincs. C. trachomatis L 1-3 szerotípusok Stádiumokban zajló fertőzés, súlyos anorectalis kezdeti tünetek fájdalom, genynyes folyás, fekélyek, székrekedés, görcsök hívhatják fel a figyelmet. Granuloma inguinale (Donovanosis) Anogenitalis régió, extrém ritkán orális is. Vírusok HIV-1 Sokszínű bőr-nyálkahártya és belső szervi tünetek. HSV 1-2 HPV (HPV 6, 11 és high-risk HPV-k) Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Cytomegalovírus Gyakran a fertőződés tünetmentes, csak a rekurrencia észlelhető. Orogenitalis és anogenitalis coitus. Condyloma acuminatum penisen, scrotumon, vulván, vaginában, szem érem dombon, perioralisan, szájüregben (nyelv, buccalis nyálkahártya), larynx papilla; Perianalis és analis condyloma acuminatum. Anogenitalis coitus révén is. Anogenitalis coitus révén is. Anogenitalis coitus révén is. Anogenitalis coitus révén is. Protozoonok Entamoeba histolytica Anogenitalis coitus (amöbiasis). Giardia lamblia Anogenitalis coitus. fekélyekkel, székrekedéssel járó betegség. Gyakori a fluor az anus csatornából. Ano sco pos vizsgálattal a nyálkahártyán jól láthatóak az ulceratív, erosív tünetek. A re kur ren cia lényegesen enyhébb tünetekkel jár. CONDYLOMA ACUMINATUM Gyakori betegség, a HPV 6, 11 genotípussal történő infek ció következménye, azonban ma már tudjuk, hogy a condy lo más elváltozásokban a high risk HPV típusok is előfordulhatnak. A perianalis, analis lokalizációban elhanyagolt esetekben extrém mértékben alakulnak ki a hegyes függöly tünetei. A karfiolszerű növedékek bűzösek, a defaecatió utáni tisztálkodást nehezítik. Nagy a recidíva készség. HIV fertőzötteknél gyakoribb a HPV infekció talaján a malignus malformáció (rectum carcinoma). A vírus orogenitalis aktus révén a szájnyálkahártyán, az ajakzugban, az áll bőrén okozhat tüneteket. Nem hagyható figyelmen kívül a rákkeltő (high risk) HPV genotípusok és a szájüregi rák közötti asszociáció sem (38). VÍRUS HEPATITISEK HEPATITIS B A fertőzés átvitele részben parenterálisan (vér, vér produk tu mok), nagyobb részben, több, mint 50%-ban azonban az infekció átadása szexuális úton történik. A HbsAg pozitívak testnedveiben, többek között a nyálban és az ondóban a vírus kimutatható. A fertőzés akvirálása szempontjából magas rizikót jelent a promisz kui tás, az akutan fertőzöttek állandó partnerei. A nem paren teralis ter je dési módok közül a legjelentősebb a szexuális kapcsolat. Magas rizikójú csopor-

7 Dr. Várkonyi Viktória 107 tokhoz tartoznak a szexuálisan promiscuus egyének, főleg a homoszexuális férfiak (receptív analis coitus, oro-analis érintkezés) (39, 40, 41). A különböző STD klinikák adatai szerint a homoszexu álisok körében 3-20x magasabb a prevalencia, mint a heteroszexuálisok körében. A transzmisszióban a peri natalis átvitel (főleg szülés közben) is fontos szerepet játszik. Fontos szerepet játszanak a fertőzés terjedésében az intravénás kábítószert fogyasztók is. HEPATITIS C A világon kb. 150 millió fertőzött lehet. Az 1989-ben felfedezett vírus transzmissziója nemcsak parenteralisan (vér, vér ké szít mé nyek, i.v. drog!, haemodializáltak, noso ko mi ális) vér útján, hanem intim kapcsolatok (főleg analis coi tus direkt vér kontaktus) révén is lehet séges. A rizikó fokozódik, ha a fertőzött egyén egyidejűleg intra vé nás kábítószerező és/vagy HIV pozitív is (37, 41, 42). Az intravénás kábítószert fogyasztók átfertőzöttsége hepatitis C szempontjából akár 90%-os is lehet. A vérkészítményeket Magyarországon évtől szűrik HCV-re is. Az irodalmi adatok szerint főleg a homoszexuálisok körében emelkedik a HCV fertőzés és ezek a betegek gyakran HIV fertőzöttek is. Ugyancsak emelkedik az infekció a prostituáltak körében is. A verticalis terjedés 5% körüli, ezt növeli, ha az anya egyidejűleg HIV fertőzött is. HEPATITIS A Faecalis-oralis úton terjed, leggyakrabban szennyezett ivó vízzel és élelmiszerrel. A megbetegedés endémiás sok fejlődő országban, emellett az egyik jellegzetes utazási megbetegedés. Rizikót jelent a szexuális orientáció, így elsősorban a homoszexuális rizikócsoporthoz tartózókat érinti, érintheti (ano-oralis coitus, ujjrectum-száj kontaktus) (40). GRANULOMA INGUINALE (DONOVANOSIS) Ritka, főleg trópusi, szubtrópusi országokban endémiás nemi betegség, Magyarországon évtizedek óta nem fordult elő és Nyugat-Európában is raritásnak szá mít. A turizmussal, a migrációval a betegség behurcolása azonban elképzelhető. Jóllehet elsősorban az ano ge ni tális regióban okoz tüneteket, azonban az extra ge ni ta lis lo ka li zá ció, ha ritkán is, de előfordulhat. Ezen eseteknél a kórokozók behatolási kapuja a szájüreg, az ajkak, de leírják a haematogen úton való terjedést is (43). CYTOMEGALOVÍRUS (CMV ) INFEKCIÓ (44) A Cytomegalovirus által okozott, nemi érintkezéssel is közvetíthető infekció, amely egészséges immunrendszerű egyéneknél többnyire tünetmentesen, vagy tünetszegényen zajlik. Jelentőségét a connatalis fertőződés, illetve a különböző eredetű immunhiányos állapotokkal való szoros kapcsolódás adja. Az egész világon elterjedt, az átfertőződés 40-80% között mozog, a szexuális életet élők körében akár a 100%-os is elérheti. Rezervoirja maga az ember. A transzmisszió lehetséges útjai: diaplacentárisan, több nyire akkor, ha az anyánál primer fertőzés zajlik (20-40%), szeropozitív anyánál a szülés alatt a fertőzött cervix váladék révén (kb. 50%-os), vagy post par tum az anyatejben kiválasztódó vírusok következtében (65-70%), a fertőzött nyállal, vizelettel vagy széklettel történő direkt kontaktus, szexuális érintkezés (ondó, méhnyak váladék), fertőzött vérkészítményekkel és transz plan tált szervvel (csontvelő!). Az elsődleges in fek ció általában tünetmentesen zajlik, azonban a fertőzötteknél hosszú ideig vírus szórást lehet kimutatni, és ezek az egyének életük végéig vírushordozók maradnak. Fokozott kockázatot jelent a terhesség alatt az anya pri mer fertőzése, az immundeficiens állapot (AIDS, kemoterápiában és szerv transzplantációban részesülők). Szexuális átvitel a nyál, az ejakulátum, a cervicalis váladék és a vizelet révén lehetséges. Az infekció egészséges felnőtteknél manifeszt betegséget nem okoz, azonban a HIV betegség előrehaladott stádiumában, az AIDS-ben a CMV okozta szemészeti és szisztémás megbetegedések az egyik legfontosabb indikátor betegséget jelentik. EGYÉB INFEKCIÓK (Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., protozoonok). Ezek a fertőzések, amennyiben a nemi élettel kapcsolatba hozhatóak, feltételezik az anus részvételét a szexuális aktus folyamatában. Az enterális tünetekkel jelentkező betegek ellátása általános orvosi, in fek to ló giai feladat és nem valószínű, hogy az akut hasmenés, hányás miatt a betegek a nemigyógyászati rendeléseket fogják felkeresni. Az orvosoknak azonban adott esetben gondolni kell az anális szex gyakorlására is a betegek tüneteinek értékelésekor. A szájüreg, a torok patogén mikrobái a partnereknél non gonorrhoeas urethritist okozhatnak (45). ÖSSZEFOGLALVA: A szorosabb értelemben vett nemi érintkezéssel közvetíthető kórokozók (STIs) transzmissziójában elsődleges a különböző módon kivitelezett szexuális aktus. A fertőzések terjedése azonban egyéb úton is lehetséges. A transzmisszió módja az adott klinikai tünetekkel és panaszokkal jelentkező betegeknél csak részletes, a szexuális életre is vonatkozó anamnézis felvétele után lehetséges. A dermatovenerológus szakmai képzés egyik legfontosabb sarokköve a nemi gyógyászattal kapcsolatos ismeretek elsajátítása. A klasszikus

8 108 Az extragenitális nemi aktus szerepe a szexuális érintkezéssel közvetített fertőzések terjedésében nemi betegségekben szenvedőknél hatályos jogszabály (18/1998. NM rendelete a járványügyről), valamint elfo gadott, igaz megújításra szoruló módszertani levél írja elő a tennivalókat (gondozásba vétel, kezelés, fertőzőforrás kutatás). Ezek alapján a nemi betegek ellátása ma és reméljük, hogy a jövőben is, a bőr-és nemi beteggondozók (BNGk) feladata. Az állami egészségügy keretein belül a BNGk-ben biztosított a betegek egységes szemlélet alapján történő, ingyenes, a gondozó intézet saját pénzügyi készletének terhére történő ellátása. A kérdés, hogy meddig? A venerológusok fontos szerepet játszanak az egyéb szexuális úton átadható fertőzések okozta tünetekkel jelentkező betegek ellátásában. Az STD tüneteivel jelentkező betegeknél élnünk kell a felvilágosítás és a tanácsadás lehetőségével. Ha megnyertük a beteg bizalmát, akkor kötetlenül tudunk beszélni a szexuális úton átvihető infekciókról, a gyógyítható, nem gyógyítható betegségekről, a gyakori tünetmentes, de fertőzőképes állapotról. Hangsúlyozni kell, a rizikós szexuális magatartás megváltoztatása nélkül reinfekció jöhet létre, amelyre jó példa a többször akvirált syphilis, a gonorrhoea, az urogenitalis chlamydiasis. A felvilágosításnak ki kell terjednie a nem kezelt fertőzések okozta késői szövődményekre is. A betegek tájékoztatásához, felvilágosításához a kezelő orvosoknak széleskörű ismeretekkel kell rendelkezni. Fel kell hívni a figyelmet a HIV-fertőzés veszélyére is. Külön ki kell emelni, hogy az óvszert minden esetben az aktus egész tartama alatt mindenfajta nyálkahártya kontaktus esetén (orális, anális) használni kell. IRODALOM 1. Várkonyi V., Tisza T., Takácsy T., és mtsai: HIV infekció és az STD kapcsolata: STD tüneteivel kiszűrt HIV pozitív betegek adatainak elemzése december 31. között. Bőrgyógy. Vener. Szle 1997; 1: Wong W, Chaw J K, Kent Ch K, Klausner J D: Risk factors for early syphilis among gay and bisexual men seen in an STD Clinis: San Francisco, Sex Transm Dis 2005; 32: Cohen M S: When people with HIV get Syphilis: Triple Jeopardy Sex Transm Dis 2006; 33: Finelli L, Budd J, Spitalny KC: Relationship to sex, drugs and changes in high-risk behaviour from Sex. Transm. Dis. 1993, 20, Keet I P M, van Lent N A, Sandfort T G M et al: Orogenital sex and transmission of HIV among homosexual men AIDS 1992; 6: WHO.World Health Organization. Website: 7. WHO Regional Office for Europe. Website: aids 8. Rolfs R. T., Nakashima A. K.: Epidemiology of primary and secondary syphilis in the United States 1981 through JAMA 1990, 264, Treurniet H. F., Davidse W.: Sexually transmitted disease reported by STD services in the Netherlands Genitourin Med. 1993, 69, Linglöf Th.: Rapid Increase of Syphilis and Gonorrhea in parts of the Former USSR. Sex. Transm Dis. 1995, 22, Drusin LM: Syphilis makes a comeback. International Journal of STD and AIDS 1996,7, Tichonova L, Borisenko K, Ward H et al: Epidemics of syphilis in the Russian federation: trends, origins and priorities for control. Lancet 1997; 350; Várkonyi V, Tisza T, Horváth A, et al: Epidemiology of syphilis in Hungary between 1952 and Int J STD and AIDS 2000;11: Golden MR, Marra CM, Holmes KK: Update on syphilis; resurgence of an old problem. JAMA 2003; 290: Ciesielski CA.: Sexually transmitted diseases in men who have sex with men: an epidemiological review. Curr Infect Dis rep 2003; 5: HPA. Diagnoses ans rates of selected STIs seen at GUM clinics, United Kingdom: London: Health protection Agency, Availabe at < epidemiology/national pdf>. 17. Van der Heyden J H A, Catchpole M A, Paget W J, Stroobant A and the European Study Group: Trends in gonorrhea in nine western European countries, Sex Transm Inf 2000;76: Rubins A, Rubins S, Jakobsone I: Syphilis and gonorrhoe in the Baltic countries. Sex Transm Infect 2000, 76: Nicoll A., Hamers F F.: Are trends in HIV, gonorrhoe, and syphilis worsening in western Europe? BMJ 2002; 324: Ison C A, Dillon J R, Tapsall J W: The epidemiology of global antibiotic resistance among Neisseria gonorrhoea and Haemophilus ducreyi. Lancet 1998; 351 (suppl III): 8-11). 21. CDC. Update to CDC s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR 2007; 56(14) Young H, Moyes A, McMillan A: Azithromycin and erythromycin resistant Neisseria gonorrhoeae following treatment with azithromycin Int J STD & AIDS 1997; 8: Craib K J P, Meddings D R, Strathdee S A, Hogg R S, Montaner J S G et al: Rectal gonorrhoea as an independent risk factor for HIV infection in a cohort of homosexual men. Genitourin med 1995; 71: Wong ML., Chan R K W: A prospective study of pharyngeal gonorrhoea and inconsistent comdom use for oral sex among female brothelbased sex workers in Singapore. Int J STD& AIDS 1999; 10: UNAIDS. AIDS epidemic update: 2004, pp Steinbrook R.: The AIDS Epidemic in N Eng J Med 2004; 351: Adler M.W., Meheus A.Z.: Epidemiology of sexually transmitted infections and human immunodeficiency virus (HIV) in Europe. JEADV 2000; 14: EPINFO 2006; 13(46): De Souza Thomas Leah, Dougan S., Emmett L., James L.: HIV and other sexually transmitted infections in the United Kingdom: An update EuroSurveillance 2005; 10(12): , 30. Cameron DW, Simonsen JN, D Costa Lj. et al: Female to male transmission of human immunodeficiency virus típe-1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2: Stamm WE, Handsfield HH, Rampalo AM et al: The association between genital ulcer disease and acquisition of HIV infection in homosexual men. JAMA 1988; 260: Bratt GA, Berglund T, Glantzberg BL, Albert J, Sandström E: Two cases of oral-to genital HIV-1 transmission Int J STD and AIDS 1997; 8: Pudney J, Oneta M, Mayer K, Seage G, Anderson D.: Pre-ajaculatory fluid as potential vector for sexual ransmission of HIV-1. Lancet 1992; 340: Spencer B.: Orogenital sex and risk of transmission of HIV. Lancet 1993; 341:441

9 Dr. Várkonyi Viktória Götz H., Nieuwenhuis R, Ossewaarde T, Thio B.H., van der Meijden W., Dees J., de Zwart O.: Preliminary report of an outbreak of lymphogranuloma venereum in homosexual men in the Netherlands, with implications for othe countries in western Europe. Eurosurveillance 2004; 8(4): Simms I., Macdonald N., Ison C., Martin I,Alexander S, Lowndes C, Fenton K.: Enhanced surveillance of lymphogranuloma venereum (LGV) begins in England. Eurosurveillance 2004; 8(41): van de Laar M JW, Fenton KA, Ison C.: Update on the European lymphogranuloma venereum epidmic among men who have sex with men. Eurosurveillance weekly 2005;10(6): D Souza G., Kreimer A.R., Viscidi R. et al: Case controll Study of Human Papillomavirus and Oropharyngeals Cancer New Eng J Med 2007; 356(19): Fehér J., Lengyel G.: Vírus hepatitisek. Medicus Universalis 2001; XXXIV/5: Telegdy L.: A vírushepatitisek epidemiológiája, diagnosztikája és kezelési lehetőségei. Hippocrates 2005; VII(2): Riddel L A, Sherrard J.: Blood-borne vírus infection: the occupational risks. Int J STD&AIDS 2000;11: Browne R, Asboe D, Gilleece Y et al: Increased numbers of acute hepatitis C infections in HIV positive homosexual men; is sexual transmission feeding the increase? Sex Transmit Infect 2004;80: Spagnolo DV, Coburn PR, Cream JJ, Azadian BS: Extragenital granuloma inguinale ( Donovanosis) diagnosed in the United Kingdom: a clinical, histological, and electron- microscopical study. J Clin Pathol 1984; 37: Pusztai R.: Cytomegalovírus szerepe STD-ben. Magyar Vener Archivum 2003;VI(4): Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR et al: Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria, viruses and the association with orogenital exposure. J Infect Dis 2006; 193(3): Érkezett: június 25. Közlésre elfogadva: július 15.