Hasi trauma. Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

Átírás

1 Hasi trauma Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika Képalkotó vizsgálatok

2 Hasi trauma Gyermekkorban a trauma az elsı haláloz lozási ok. A fej és s a végtagok v után n a has a 3. leggyakrabban érintett régir gió (8-10%). A hasi trauma mortalitása 8,5 % körül k van. 80% tompa hasi trauma. Képalkotó vizsgálatok

3 Gyermekkori sajáts tságok 1. Vékonyabb hasfal Rugalmasabb bordák k (kevésb sbé törnek, de kevésb sbé védik a felhasi szerveket, májat, m lépet) A szolid szervek arányukban nagyobbak A vesék k kevésb sbé rögzítettek, sérülékenyebbek A belek kevésb sbé fixáltak, sérülékenyebbek s deceleráci ciós/hasi kompressziós s traumánál Képalkotó vizsgálatok

4 Gyermekkori sajáts tságok 2. Hólyag: újszülöttben a köldk ldök fölé ér Gerinc: gyors növekedn vekedés, lumbalis gerinc sérülékenys Csak övvel rögzr gzített gyermek sérülésénél l a flexiós traumakor a csigolyatest sérül l elsısorban sorban (Chance fractura) gyakran egyéb belsı szervi sérüléss A folyadékh kháztartás kompenzáci ciója miatt a hypovolaemia tünetei t késın k jelentkeznek (agresszív folyadékp kpótlás s kell) Hıháztartás s!!! Képalkotó vizsgálatok

5 Fizikális vizsgálat ABC Gyors neurológiai vizsgálat Tetıtıl l talpig a trauma nyomainak keresése se Hasi distensio (vérz rzés, szabad hasi levegı) Abrasio, contusio nyomai Tapintás s (érz( rzékenység) Vérkép, vizelet (haematuria( haematuria?) Képalkotó vizsgálatok

6 Képalkotó vizsgálatok Ultrahang teljes hasi vizsgálat, FAST? Röntgen (mellkas rtg,, natív v hasi felvétel, csontok (?)) CT kontrasztanyag iv.. (és( p.os?) Követés s : UH, izotóp Képalkotó vizsgálatok

7 A képalkotk palkotó vizsgálatok céljac Kell-e sebészeti beavatkozás? Hemodinamikai instabilitás Bizonyos sérülések Valószínő-e, hogy a konzervatív therapia nem lesz elegendı? Aktív artériás vérzés? Magasabb csoportba (grade) tartozó sérülés van-e? Képalkotó vizsgálatok

8 FAST= Focused Assesment by Sonography fortrauma Célzott UH-vizsg vizsgálat Hemoperitoneum (szabad hasi folyadék) detektálása 4 régió: A. hemopericardium vizsgálatára: infrasternalisan a középvonalban, vagy 2. bordaközben B. Morison-tasak (hepatorenalis recessus) C. Splenorenalis recessus D. Kismedence Hemodinamikailag instabil beteg, ha FAST+ : explor. laparotomia Hemodin. stabil beteg: FAST után CT Képalkotó vizsgálatok

9 FAST negatív betegek CT, ha hasi sérülésre van gyanú Hason horzsolás Hasi fájdalom, distensio Bélhangok hiánya Peritonealis jelek Haematuria, vérzés a nasogastricus szondán, vagy a rectumból Képalkotó vizsgálatok

10 Soudack M et al. J Clin Ultrasound VOL. 32, NO. 2, 2004 Képalkotó vizsgálatok

11 Általános szempontok - CT Foley-ket ketéterttert lezárni, gyomrot kiüríteni Szedálás kellhet Artefaktumokat csökkenteni (karok, fémdolgokat f levenni stb.) Iv.. kontraszt : 2ml/kg (max.120 ml) Ha p.os kontrasztanyag: : minimum fél f órával a CT elıtt Ha koponya CT is kell, iv.. kontraszt elıtt kell megcsinálni Az alsó tüdımezıktıl l az os ischii-ig ig Késıi i felvételek a húgyutak megítélésére, kismedence több perc múlva m (hólyagtel lyagtelıdés) Ablakolás: : lágyrl gyrész, csont (ha kell, gerinc reformált felvételekkel), tüdıablakt Képalkotó vizsgálatok

12 Haemoperitoneum - CT CT-vel igen kis mennyiségő folyadék detektálhat lható Ha folyadék k van keresd a szervsérülést st A vérzv rzés s a sérülés s s helyén n keletkezik, és s a hagyományos utakon terjed A felhasból származ rmazó nagy mennyiségő vér r a kismedencében győlhet meg Az ırálló alvadék (sentinel clot) ) a vérzv rzés helyét jelöli li (itt a legmagasabb a folyadék denzitása (HU) Képalkotó vizsgálatok

13 Vérzés - CT > HU: : aktív v vérzv rzés s (kontraszt blush) GYAKRAN CSAK A KÉSİI K I FELVÉTELEKEN HU: : alvadt vér v SENTINEL CLOT HU: : friss, meg nem alvadt vér v 0-20 HU: serum (alvadás s után) <60 lehet még: m epe, vizelet, béltartalom, b folyadék, korábbi ascites Az értékeket befolyásolhatja a haematocrit. I.v. kontraszt-extravasatum aktív v vérzv rzésre utal Képalkotó vizsgálatok

14 Folyadék k eloszlása sa Az elüls lsı pararenalis térben terjed Pancreas Lép Máj area nuda Duodenum Vese sérüléseksek Képalkotó vizsgálatok

15 Frequency of Organ Injury Liver Spleen Pancreas Kidney Stomach Duodenum Small bowel Colon Other Blunt 15% 27% 2% 27% 1% 3% 6% 2% 17% Penetrating 22% 9% 6% 9% 10% 4% 18% 16% 6% Amulya K Saxena, Graz, emedicine 2008 Képalkotó vizsgálatok

16 Lépsérülések sek - lépruptura Subcapsularis/ parenchymalis haematoma Lép contusio Laceratio linearis,, elágaz gazódó, összeköti a két k felszínt Fragmentatio +/- parenchymalis/subcapsularis subcapsularis haematoma Haemoperitoneum csak 75%-ban van (ha( a tok megszakad) Hilus sérülés retroperitonealis vérzés A lépsl psérülések sek kb. 90%-át t konzervatívan van kezelik. Képalkotó vizsgálatok

17 Képalkotó vizsgálatok

18 2 hét múlva Képalkotó vizsgálatok

20 Hasi parenchymás s szerv sérülése s se UH/CEUS/CT Prof Dr Harkányi Zoltán szíves engedélyével Képalkotó vizsgálatok

21 Kontraszt bolus artefaktum Lépfragmentatio SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING, 11TH EDITION Képalkotó vizsgálatok

22 Lépsérülés a haematoma az elülsı pararenalis térben terjed SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING, 11TH EDITION Képalkotó vizsgálatok

23 Májsérüléseksek Leggyakrabban sérül: s a jobb lebeny hátsh tsó része (ez fixált) area nuda Contusio Laceratio: : nem halmozó terület +/- parenchymás/subcapsularis subcapsularis haematoma 2/3 haemoperitoneummal jár NINCS haemoperitoneum ha a sérülés s s nem éri el a májfelszm jfelszínt a tok nem szakad meg az area nuda sérül ez retroperitonealis vérzést okoz A májsm jsérülések sek kb %-át% t kell csak mőteni m. Képalkotó vizsgálatok

24 Újszülött májrupturája Szülési trauma miatt Haemoperitoneum Képalkotó vizsgálatok

25 Area nuda sérülés SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING Amulya K Saxena, Graz, emedicine 2008 Képalkotó vizsgálatok

26 Májparenchyma sérülés/ CT Prof Dr Harkányi Zoltán szíves engedélyével Képalkotó vizsgálatok

27 Periportalis tracking Vérzés Epecsorgás Siegel et al. Radiology 1992 Tágult interlobaris nyirokerek (hirtelen folyadékpótlás miatt megemelkedett centrális vénás nyomás miatt) Képalkotó vizsgálatok

28 Vesesérülések sek Direkt behatásra: parenchymasérülések sek Deceleráci cióra: ér, elvezetı rendszer sérüléses se Contusio:foltos hypodenzitás,, csíkos nephrogram, nagy vese az oedema miatt Laceratio: szabálytalan, vonalas hypodenzitás Fractura: laceratio a hiluson át Subcapsularis haematoma: hypodenz félhold, benyomja a parenchymát Artéri riás s sérülések: s sek: fıág, segmentalis Vénás s sérülés: s s: perzisztáló nephrogram Az elvezetı rendszer sérülése: se: k.a. extravasatum a késıi i felvételen, urinoma Képalkotó vizsgálatok

29 Haematuria Gyakori : microscopos, macroscopos Utalhat vesesérülésre, sre, de: Lehet negatív v képalkotk palkotó lelet mellett is A haematuria foka nem korrelál l a vesesérülés s súlyosss lyosságával. A vesenyél l sérülése s se ritkán n jár j r masszív haematuriával val. A képalkotk palkotás s stratégi giáját t ne alapozzuk a macroscopos haematuria meglétére/hi re/hiányára. Renal trauma in children JN Dacher ECR 2008 Mayor B et al. Pediatr Radiol 1995;25: 214 Képalkotó vizsgálatok

30 Az ultrahang korlátai vesesérülések sek esetében Renalis fractura,, A-V A V fistula Társuló visceralis sérülések sek (lép) Társuló csontsérülések sek Húgyúti sérülések s sek szabad peritonealis levegı, duodenum és pancreas sérüléseksek Képalkotó vizsgálatok

31 8 hónap múlva Képalkotó vizsgálatok

32 Veseruptura Hólyag koagulum Képalkotó vizsgálatok

33 14 éves fiú, akrobatikus biciklizés közben a kormányra esett, hasa feszes, bal lába zsibbad. Prof Dr Harkányi Zoltán szíves engedélyével, Tısér Krisztina szakdolgozatából Képalkotó vizsgálatok

34 Perirenalis kontrasztanyag extravasatum SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING Képalkotó vizsgálatok

35 Traumás arteria renalis occlusio bal oldalon Képalkotó vizsgálatok

36 Követés s vesetrauma után Vesefunkció csökken kkenés Hypertonia (7-10% súlyos s sérülés s s után) Képalkotás: Korai: UH Késıi: DMSA, MR Képalkotó vizsgálatok

37 Pancreas sérülés Ritka Biciklikormány: a corpus sérül Rúgás: fej és s farok Nehéz z dg. Legjobb jel: folyadék k az elüls lsı pararenalis térben, ill. a v. lienalis és s a pancreas között Képalkotó vizsgálatok

38 Pancreas sérülés Fokálisan lisan/diffúzan megnagyobbodott pancreas Csíkos zsír r a pancreas körül Vaskos fascia renalis anterior Szabad hasi folyadék Ha peripancreaticus folyadékgy kgyülem van: 50% eséllyel pseudocysta lesz belıle le 50% esély, hogy az spontán felszívódik. Képalkotó vizsgálatok

39 SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING Képalkotó vizsgálatok

41 Bélsérülés s 1. Intramuralis haematoma (duodenum): focalis excentrikus falmegvastagodás Bélruptura +/- mesenterialis sérülés Ha nincs ismert baleset : battered child?! Bélruptura (kp./distalis vékonybél) jejunum,, 1/3: extraluminalis levegı Extravasatio (p.os k.a.).) ritka késıi i felvétel! Képalkotó vizsgálatok

42 Bélsérülés s 2. Leggyakrabban megmagyarázhatatlan szabad hasi folyadék, akár sok is Abnormális bélfali halmozás, focalis falmegszakadás, dilatáció, bélfalmegvastagodás, A mesenterialis zsír csíkos infiltrációja Kis mennyiségő levegı Széles ablakkal (tüdıablak) átnézni Képalkotó vizsgálatok

43 11 éves lány, kerékpárral elesett UH: Douglasban vér, Inguinalisan haematoma CT: Douglas-haematoma, Több extraintestinalis levegızárvány Op: Jejunum ruptura, Jejunum resectio Prof Dr Harkányi Zoltán szíves engedélyével, Tısér Krisztina szakdolgozatából Képalkotó vizsgálatok

44 Hólyagsérülés Hólyagruptura: A. a telt hólyagot h ért nyíróer erı: intraperitonealis (AZONNALI SEBÉSZETI SZETI BEAVATKOZÁS!!) B. csontos spiculum által, pl. medencetörésb sbıl: extraperitonealis CT-hez: a hólyag h legyen tele, katétert tert lezárni! Lehet k.a.-ot is beadni. Képalkotó vizsgálatok

45 Hólyagsérülés Intraperitonealis: : a lateralis perivesicalis térben, a hólyagth lyagtól fölfelé, és s a rectumtól ventralisan. (A lat. paracolicus térbe t is terjedhet.) Extraperitonealis: : a hólyagtól l fölfelf lfelé és ventralisan (a köldk ldökig terjedhet), és s a rectum mögött. m Képalkotó vizsgálatok

46 Hólyagsérülés Intraperitonealis Extraperitonealis Képalkotó vizsgálatok

47 Hypoperfusios syndroma Súlyos sérülés s hypovolaemiás s shock Az artéri riás s hypotensio átmenetileg korrigált, de hirtelen hemodinamikai dekompenzáci ció lehetséges!! 80%-os MORTALITÁS Képalkotó vizsgálatok

48 Hypoperfusios syndroma CT Diffus béldilatb ldilatáció,, folyadékkal telt belek, bélfalmegvastagodás Kis kaliberő aorta, VCI Csökkent halmozás: pancreas, lépl Abnormális, fokozott halmozás: bélfal, mesenterium, vese, aorta és s VCI, mellékvese Periportalis hypodenzitás Peritonealis, retroperitonealis folyadék Képalkotó vizsgálatok

49 Sivit et al. Radiology 1992 Képalkotó vizsgálatok

50 Sivit et al. Radiology 1992 Képalkotó vizsgálatok

51 Szabad hasi levegı Nincs tovább képalkotás TRAUMA NATIV HASI RTG Ultrahang (FAST?) + CT + i.v. kontrasztanyag Hypoperfusiós syndroma SHOCK!! Peritonealis/ retroperitonealis Szabad hasi folyadék Szolid szerv sérülése Amilyen gyorsan csak lehet, therápia!!! Képalkotó vizsgálatok

52 Szolid szerv sérülése CT + - MÁJ LÉP VESE Vese laceratio Perirenalis folyadék Focalis bélfalmegvastagodás Dilatatio Mesenterialis oedema BÉL, MESENTERIUM Bursa omentalis folyadék PANCREAS Douglas folyadék HÓLYAG Késıi (5-10 perc) scan K.a. kilépés? Késıi scan Mesenter.extravasatum? Tüdıablak szabad levegı? Késıi scan Hólyagból extravasatum? MCU, ha a CT nem zárja ki Képalkotó vizsgálatok

53 Források SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING, 11TH EDITION Mindy M. Horrow: CT of Blunt Abdominal Trauma in Adults, Learning Radiology Amulya K Saxena:Abdominal trauma, emedicine, 2008 JN Dacher : Renal trauma in children,, ECR 2008 Képalkotó vizsgálatok

54 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! Képalkotó vizsgálatok