A proximalis femurvég reszekciója cerebral paresises fiatal felnőttek esetében

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika közleménye A proximalis femurvég reszekciója cerebral paresises fiatal felnőttek esetében DR. ZAHÁR ÁKOS, DR. KISS SÁNDOR, SONNLEITNER ZSOLT, DR. SZŐKE GYÖRGY, DR. VÍZKELETY TIBOR Érkezett: november 17. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján nem járóképes infantilis cerebral paresises (ICP) fiatal felnőtteken végzett proximalis femurvég reszekciók eredményeit értékelték. A műtétet fájdalmas, luxált és aszimmetrikus csípőjű betegeken végezték, akik nehezen ültek, állni, járni nem tudtak. A műtét célja a fájdalom megszűntetése és az ülőképesség javítása volt és 2001 között 6 beteg 7 csípője került műtétre (egy betegnél kétoldali műtét történt). A betegek átlagos életkora 22 év (15-34) volt a műtétkor. Az utánkövetés ideje átlagosan 45 hónap (22 74). Valamennyi beteg utánkövetése megtörtént. Vizsgálták a betegek csípő- és térdízületi mozgásterjedelmét, a végtaghossz különbséget, az ülőképességet. Rögzítették a panaszmentességig eltelt időt, az analgetikum és izomrelaxáns igényt, a perinealis higiénére vonatkozó adatokat. Radiológiailag értékelték a műtéteket, a paraarticularis ossificatio (PAO) megítélésére a Brooker-féle beosztást használták. A műtét után a passzív mozgásterjedelem javult, a csípő flexió fok, a térdhajlítás fok volt. Az ülőképesség átlagosan 4,7 óráról (0 12) 7,4 órára (1 16) nőtt. Az analgetikum igény átlagosan napi 2,6 tablettáról 0,6-ra csökkent, a myorelaxáns igény gyakorlatilag nem változott. Decubitus nem jelentkezett, a perinealis higiéné a műtét után nem okozott problémát a gondozók számára. A Brooker-klasszifikáció szerint valamennyi csípő körül jelentkezett PAO, a többség II-III. stádiumba tartozott. Az eredmények alapján a proximalis femurvég reszekciót alkalmasnak tartják az ICP-s betegek csípőízületi fájdalmának csökkentésére, az ülőképesség növelésére. A nagy arányban fellépő ectopiás csontképzés miatt extraperiostealis reszekciót, illetve a perioperatív időszakban NSAID alkalmazását, röntgenbesugárzást javasolnak. Kulcsszavak: Cerebralis paresis Komplikáció; Csípőficam Műtéti kezelés; Femur Műtéti kezelés; Arthroplastica Módszerek; Fiatalkor; A. Zahár, S. Kiss, Zs. Sonnleitner, Gy. Szőke, T. Vízkelety: Proximal femoral resection in young adults with cerebral palsy The authors report on the results of proximal femoral resection (PFR) in non-ambulatory young adults with cerebral palsy (CP) performed at the Department of Orthopaedics, Semmelweis University, Medical School. The indication of the surgery is painful hip dislocation, impairment of sitting, disability of standing and walking, and asymmetric hips. The aim of the procedure is to eliminate the pains and to improve the sitting posture. Between 1996 and 2001 seven hips of six patients were operated. The mean age at the surgery was 22 years (ranging from 15 to 34). The mean follow up was 45 months (22-74). Each patient was evaluated. Range of motion (ROM) in both hip and knee, leg length discrepancy, and ability of sitting were determined. Duration of getting pain free, need for pain and muscle relaxant medication, and perineal hygiene were evaluated. Plain X-rays were evaluated, ectopic bone formation was classified according to Brooker. The ROM improved to an average of degrees in hip and in knee. The sitting ability of an average of 4.7 hours (0-12) increased to 7.4 hours (1-16) a day. The need for pain medication decreased from 2.6 to 0.6 pills per day, muscle relaxant consumption was not influenced by surgery. No pressure sore was detected, the perineal hygiene was appropriate. Ectopic bone formation was seen around every hip (mainly stage Brooker II-III). Based on the results of this study PFR is a reliable method to treat painful hip in CP patients in order to enhance sitting ability. Due to massive ectopic bone formation extraperiostal resection and proper prophylactics with perioperative NSAID and irradiation are recommended. Keywords: Cerebral palsy Complications; Hip dislocation Surgery; Femur Surgery; Arthroplasty Methods; Adolescent; Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS Infantilis cerebral paresises (ICP) betegek esetében a csípőízületekben körülbelül 30%- ban fájdalmas luxatio jöhet létre (2, 14, 16), ami az ülőképességet nagy fokban rontja, illetve maga a fájdalom elviselhetetlen panaszokat okozhat a beteg számára (6). A nem felültethető betegek esetében számos ápolási problémával is meg kell küzdeni, melyek főleg a gáttájék higiénéjét érintik, illetve felfekvések kialakulását jelentik (9). Ezek a betegek túlnyomó többségben gyermekotthonokban élnek, mozgásszervi és mentális állapotuk igen súlyos, állni és járni nem képesek. Az ülőképesség helyreállítására és a fájdalmak megszüntetésére 1972-ben Samilson két lépésben végzett műtétet javasolt osteotomia és osteoclasis formájában (14). Itt a combcsonton végzett osteotomia után a képződő calluson végeztek második lépésben fedett technikával korrekciót. Ezen műtétek eredménye nem volt kielégítő ben Vízkelety és Mészáros nagyfokú abdukciós contractura és magas luxatio esetén, különösen deformált femurfejnél és sekély vápánál, mélyen végzett varizáló femur osteotomiát ajánlottak (15). Felhívták a figyelmet a szimmetrikus ülés képességére, ami a műtét következtében elérhetővé vált ban Castle és Schneider (5) ajánlották először a proximalis femurvég kiterjedt reszekcióját a kistompor alatt, illetve az ízületi tokkal végzett interpozíciós arthroplasticát, amivel a kitűzött célokat elérték, és összehasonlítva a kevésbé kiterjedt fej nyak reszekcióval (12), az eredményeket jobbnak találták (1). Egyes szerzők fiatalabb betegeken véres repozíciót javasolnak, 14 éves korig ezzel mi is jó eredményeket értünk el. Mások korrekciós medence és rövidítéses femur osteotomiát (13) vagy subtrochanterikus valgizáló osteotomiát (11) is ajánlanak. Újabban endoprotézis beültetésről is beszámolnak (7). Fiatal felnőttekben a luxatio miatt kialakuló contractura és a nagyfokú deformitás nem teszi lehetővé a fent idézett rekonstrukciós eljárások elvégzését, ezért ma már a szerzők többsége (1, 3, 8, 10, 17) a proximalis femurvég kiterjedt reszekcióját részesíti előnyben (1. ábra). Az eredmények megítélésében Widman (17) minimálisan két év utánvizsgálati időt javasol, mert ennyi időnek kell eltelnie, amíg 1. ábra Reszekált proximalis femurvég; jól látható a deformált, lelapult, osteoarthrosisos femurfej, illetve a reszekció magassága a kistompor alatt 210 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 a csípő körüli lágyrészek alkalmazkodnak az új helyzethez, és a fájdalmak csaknem teljesen megszűnnek. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 1996 és 2000 között hat nem járóképes ICP-s betegen (3 nő és 3 férfi beteg) végeztünk proximalis femurvég reszekciót (PFR) fájdalmas csípőízületi luxatio miatt. Öt betegnél erős, egész testre kiterjedő spasticitás volt tapasztalható, egy beteg choreo-athetotikus volt. Egy beteg esetében kétoldali műtét történt, így összesen 7 csípő (4 bal oldali, 3 jobb oldali) utánvizsgálatát végeztük el (I. táblázat). A betegek átlagos életkora a műtét időpontjában 22 év (15-től 34-ig) volt. Valamennyi beteget követni tudtuk, az átlagos utánkövetési idő 44,7 hónap (22-74) volt. I. táblázat Az utánkövetésben szereplő betegek egyes adatai. (köv. az utánkövetés ideje; a mozgásterjedelmek fokban értendők; a végtaghossznál a negatív előjel a vizsgált végtag rövidebb, pozitív előjel a hosszabb voltát jelöli cm-ben) Beteg Köv. Csípő Térd Végtaghossz Röntgen Old. név műtét kor (hó) flex. ext. abd. add. berot. kirot. flex. (cm) Brooker FB S III TI S III IR D II IR S III BN S I VI D II ML D II A műtéti technika valamennyi beteg esetében Castle és Schneider (5) eredeti ajánlása ( Castle-procedure ), illetve McCarthy (10) kisebb módosítása (reszekció jóval a kistompor szintje alatt) szerint történt. Kiterjesztett Watson-Jones feltárás után végeztük el a proximalis femurvég subperiostealis reszekcióját 3 5 cm-rel a kistompor szintje alatt. A leválasztott lágyrészeket öltésekkel úgy egyeztettük, hogy interpositumként funkcionáljanak a vápa és a femur között. A műtét után gipszrögzítést alkalmaztunk. Paraarticularis ossificatio (PAO) profilaxisként irradiációt nem használtunk, a szokásos módon non-steroid gyulladás gátlót kaptak a betegek. A betegek közül egynél korábban (27 évvel a PFR előtt) véres repozíció és femur osteotomia történt, egy másiknál pedig femurtörés miatt lemezes osteosynthesist végeztünk. Az utánkövetés során a betegek gondozójukkal együtt jelentek meg klinikai és radiológiai vizsgálatokon. A betegek közül egy sem volt járóképes. Widmann és munkatársai által összeállított szempontokat (17) sajátokkal kiegészítve kérdőívet és adatlapot állítottunk össze, melyet valamennyi beteg esetében kitöltöttünk. Ebben szerepelt a panaszok megszűntéig eltelt idő, az érintett oldali csípő és térd mozgásterjedelme, a végtaghossz különbség, az ülőképesség. A fájdalom objektív megítélése céljából a fájdalomcsillapító és izomrelaxáns fogyasztást regisztráltuk, melyre a gondozóktól pontos választ kaptunk. A gyógyszerigényt 0 3-ig terjedő skálán rögzítettük (0: fájdalomcsillapító nem szükséges; 1: 1 2 tabletta analgetikum; 2: 3 4 tabletta analgetikum; 3: kábító fájdalomcsillapító szükséges). Az ülőképesség megítélésére az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 egy nap alatt ülve töltött órák számát vettük alapul. A légzési nehezítettség, a gáttáji higiéné és felfekvések megítélése megtekintéses vizsgálattal történt. A végtaghossz különbség mérése röntgenvizsgálat és klinikai mérés alapján történt. Radiológiai vizsgálat során a csípőízületekről és a gerincről készítettünk felvételeket standardizált beállítás mellett. Ezeken kimértük a femur reszekció magasságát a kistomporhoz viszonyítva, a proximalis femurvég elhelyezkedését a vápához viszonyítva, illetve a scoliosis mértékét Cobb módszere szerint. Ectopiás csontképzés meglétét Brooker klasszifikációja (4) szerint ítéltük meg. EREDMÉNYEK A mozgásterjedelem vizsgálatánál a csípőízületekben műtét előtt jelentős mozgáskorlátozottság, aszimmetrikus csípőállás, úgynevezett szélfútta csípő volt észlelhető. Az utánkövetés alkalmával a flexió átlagosan 70 fok (10 80) volt: 10 fokos flexiós contractura után további 70 fok hajlítás volt kivihető. A csípő abdukció átlagosan 28 fok (0 60), az addukció 20 fok (0 30), a berotáció 22 fok (0 90), a kirotáció 32 fok (0 60). Két betegnél 30 illetve 45 fokos flexiós contracturát észleltünk az utánkövetéskor, és az egyiknél a flexió csak 45 fokig volt kivihető. A térdízületben mért flexiós tartomány fok volt átlagosan, egy betegnél 100 fokos flexiós helyzetet észleltünk, a maximális térdflexió 140 fok volt. A végtaghossz különbség mérési eredményei alapján az átlagos rövidülés az operált oldalon 7,1 cm (3 10) volt. A panaszok átlagosan 4,2 hónap (0,5 12) múlva kezdtek csökkenni. E kérdések megválaszolását a gondozók segítették. A javulás kritériumának vettük a fájdalomcsillapító igény határozott csökkenését, ezzel objektívebbé téve a kérdés megválaszolását. Az analgetikum szedés tekintetében a műtét előtti átlagos pontszám 2,6 (2 3) volt, ami zömében kábító fájdalomcsillapító szükségességét jelzi. A műtét után ez az érték 0,6 (0 1) volt, ami minor analgetikumok csekély dózisban történő szedését jelenti. A harántcsíkolt izomrelaxáns szedése a műtét előtt átlagosan 1,9 volt naponta, a műtét után 1,7 tabletta. Decubitus a sacralis régióban egy betegnél lépett fel a műtét előtt, az utánkövetés alkalmával nem észleltünk ilyen szövődményt. A perinealis higiéné öt beteg esetében okozott kisebb-nagyobb nehézséget a műtét előtt, az utánkövetéskor ilyen problémával nem találkoztak a gondozók. Légzési nehezítettség egy betegnél jelentkezett súlyosabb formában a műtét előtt, ami az utánkövetéskor enyhébb formában volt jelen, míg a többi betegnél sem előtte, sem utána nem lépett fel dyspnoe. Az ülőképesség műtét előtt átlagosan 4,7 óra (0 12) volt naponta. A műtét után a naponta ülő helyzetben eltöltött idő átlagosan 7,4 órára (1 16) nőtt. Az egyenes tartás nehezítettsége egy betegnél csökkent látványosan, a többi betegnél jelentősen nem változott. Ez azt jelentette, hogy az üléshez valamilyen passzív támasztékra van szüksége a betegnek. A csípőízület röntgenvizsgálata során a reszekált femurvég három esetben a vápában helyezkedett el, két esetben a vápatető felett, két esetben a vápa alatt. A reszekció átlagosan 3,4 cm-rel (2 5) a kistompor szintje alatt történt. A PAO megítélésénél egy csípő Brooker I, három Brooker II, három Brooker III stádiumot mutatott (2-4. ábrák). A scoliosis tekintetében a dorsalis szakaszon két beteg esetében észleltünk jobbra konvex 16 illetve 45 fokos görbületet. A lumbalis szakaszon egy kivételével minden betegnél mértünk scoliosist, melynek átlagos mértéke 45 fok (14 132) volt. Valamennyi vizsgált beteg rászorul egy vagy több segédeszköz használatára. Ilyenek az ültetőmodul (5. ábra), a fekvőkocsi vagy a fűző. A betegek önhajtós kerekes székben vagy tolókocsiban közlekednek. 212 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 2. A B ábra A. Bal oldali fájdalmas csípő luxatio röntgenképe ICP-s nőbetegnél B. 7 évvel ezelőtt végzett proximalis femurvég reszekció utáni állapot. Brooker I stádiumú PAO látható 3. A-B ábra A. 25 éves ICP-s nőbetegnél jobb oldali fájdalmas csípő luxatio röntgenképe B. Műtét utáni állapot (6 hónappal később), Brooker II stádiumú heterotop ossificatio 4. ábra Proximalis femurvég reszekció után 2 évvel Brooker III stádiumú PAO észlelhető, ami jelentősen rontja a csípő passzív mozgástartományát 5. ábra Proximalis femurvég reszekció után az ICP-s beteg kényelmesen és hosszú ideig ültethető ültető modullal felszerelt kerekesszékben Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 MEGBESZÉLÉS Az utánvizsgálat során nyert adatok alapján a csípőízület mozgásterjedelme javult. A műtét előtt rosszul mozgó csípő a posztoperatívan mért átlagos 83 fokos flexióval alkalmassá vált az ülő helyzet elérésére. Az abdukciós tartomány növekedése és a korábban meglévő addukciós helyzet megszűnése tette lehetővé a betegek higiénés körülményeinek jelentős javulását, ami elsősorban a perinealis ápolhatóságban jelentkezett. A rotációs mozgások javulásának viszonylag kevesebb gyakorlati haszna van az ültethetőségben és az ápolhatóságban, de nagy valószínűséggel szerepe van a fájdalommentesség elérésében. Két beteg esetében (F.B. és V.I.) a csípő flexió nagymértékben korlátozott maradt, ami a Brooker II-III stádiummal társult, ezért nagy valószínűséggel PAO-ra vezethető vissza. A térdízületi mozgástartomány még nagyfokú contracturák esetén sem jelentett akadályt az ülőképesség tekintetében. Összességében az átlagos 94 fokos flexiós tartomány kielégítő a kényelmes üléshez. A nyert adatok heterogenitása és a kis esetszám miatt statisztikai számításokat végezni nem lehetett. A I. táblázatban szereplő adatokat egyenként áttekintve látjuk, hogy a betegek mozgásterjedelme egyénenként nagy szórást mutatott. Az azonban látható, hogy valamennyi beteg esetében a műtét hatására kedvezőbb lett az alsó végtagok és a medence egymáshoz viszonyított helyzete, a műtét előttihez képest rosszabbodás nem volt megfigyelhető még nagyfokú PAO-képződés esetén sem. A panaszmentességig eltelt idő irodalmi adatokkal öszszevetve viszonylag rövid, 4 5 hónap a közleményekben szereplő hónappal szemben. Ennek megítélése a gondozók feladata volt, ezért az objektivitás kérdéses. Minden esetre elmondható, hogy a fájdalmak intenzitásában jól érzékelhető csökkenés körülbelül 4 5 hónap elteltével jelentkezett. A teljes fájdalommentesség és az ülőképesség megfelelő begyakorlása az irodalmi adatokkal egyezően betegeink esetében is csak később alakult ki. A végtaghossz különbség csekély részben a reszekció magasságából adódott, nagyobbrészt a műtét előtt meglévő deformitásból, a contracturákból és a lágyrészek zsugorodásából. Önmagában a végtaghossz különbségnek nincs nagy klinikai jelentősége, hiszen a betegek nem képesek terhelni a végtagot, nem járóképesek. Nagy jelentősége a korábban aszimmetrikus csípők szimmetrikusabbá válásának van, ezáltal a medence horizontálisabb helyzetbe kerül, ami az ülőképességnek kedvez. A röntgenfelvételeken megítélt reszekció magassága a kistomporhoz viszonyítva jól korrelált mind az ülőképességgel, mind a fájdalommentességig eltelt idő rövidségével, illetve a csökkent analgetikum igénnyel. Ez az irodalmi ajánlásokkal egyezően azt jelenti, hogy a kiterjedt reszekció részesítendő előnyben, talán még az általunk alkalmazott, a kistompor szintje alatt átlagosan 3,4 cm-nél is mélyebben (10). Az ülőképesség jelentős javulása egyértelműen a műtét sikerének könyvelhető el. A betegek hétköznapjait, az ápolhatóságot, a szállíthatóságot nagymértékben befolyásolja az ülő helyzetben eltöltött idő, ami jelentősen növelhető volt (5. ábra). Hasonlóan pozitív eredmény a major analgetikumok használatának csökkentése, illetve kiváltása egyszerű fájdalomcsillapítókkal. A myorelaxáns igény változatlan maradt, de ennek csökkenését az alapbetegség természeténél fogva nem is várhatjuk, hiszen a műtét nem a spasmus enyhítését szolgálja. A röntgenfelvételek értékelésénél legfontosabbnak a PAO megítélése tűnt a már említetteken kívül. Valamennyi esetben észleltünk ectopiás csontképződést, ami az elégtelen profilaxisra és a tartós immobilizációra utal. Mivel ez utóbbit nehezen tudjuk befolyásolni, a perioperatív teendőkre hívnánk fel a figyelmet. Irodalmi ajánlások (17) szerint a műtétet követő 72 órán belül 700 cgy összdózissal terápiás röntgenbesugárzást kell alkalmazni a szokásos NSAID profilaxis mellett a PAO hatékony kivédése céljából. Véleményünk szerint az ectopiás csontképződésben szerepe lehet a subperiostealis reszekciónak is, ezért megfontolandó az extraperiostealis technika. Ennél a módszernél nem marad vissza periosteum, ami az ectopiás csontot termeli. E technikával tovább javíthatók a műtéttel elért klinikai eredmények. Az alapbetegséggel társult súlyos scoliosis rontja az eredményeket, ezért azt mindenképpen figyelembe kell venni a műtéti indikációnál, illetve az utánkövetéskor. Segédeszközökkel ellátva a beteget a progresszió lassítható, ami szintén az ülőképességet javítja. 214 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 Összefoglalva a vizsgálat eredményeit, elmondható, hogy a PFR alkalmas műtét a spasticus betegek súlyos csípőízületi deformitásainak kezelésében, mert eredményesen csökkenti a csípőfájdalmat és javítja a betegek ülőképességét, illetve elősegíti az ápolhatóságukat. A reszekciót érdemes elvégezni megfelelően válogatott beteganyagon, akik nem állnak és nem járnak, s erre a későbbiekben sincs kilátás, illetve akiknél más módszer már nem jön szóba. Az extraperioszteális reszekció magassága terjedjen a kistompor szintje alá 3-5 cmrel. A perioperatív szakban PAO profilaxis céljából röntgen besugárzás és NSAID együttes alkalmazása javasolt. IRODALOM 1. Baxter M. P., D Astous J. L.: Proximal femoral resection-interposition arthroplasty: Salvage hip surgery for the severly disabled child with cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. (Am), : Bleck E. E.: Orthopaedic management in cerebral palsy (Clinics in Developmental Medicine No. 99/100), Mac Keith Press, Blackwell Scientific Publications Ltd., Oxford. 3. Bleck E. E.: Current concepts review: Management of the lower extremities in children who have cerebral palsy. J. Bone Joint Surg A: Brooker A., Bowerman J., Robinson R., Riley L.: Ectopic ossification following total hip replacement. J. Bone Joint Surg A: Castle M. E., Schneider C.: Proximal femoral resection-interposition arthroplasty. J. Bone Joint Surg A: Cooperman D. R., Bartucci E., Dietrick E., Millar E. A.: Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences. J. Pediatr. Orthop. (Am), : Gabos P. G., Miller F., Galban M. A., Gupta G. G., Dabney K.: Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of end-stage spastic hip disease in nonambulatory patients with cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. (Am), : Graham H. K.: Painful hip dislocation in cerebral palsy. Lancet, : Knapp D. R. Jr., Cortes H: Untreated hip dislocation in cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. (Am), : McCarthy R. E., Douglas B., Zawacki R., Reese N.: Proximal femoral resection to allow adults who have severe cerebral palsy to sit. J. Bone Joint Surg A: McHale K. A., Bagg M., Nason S. S.: Treatment of the chronically dislocated hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection and subtrochanteric valgus osteotomy. J. Pediatr. Orthop. (Am), : Parr P. L., Croft C., Enneking W. F.: Resection of the head and neck of the femur with and without angulation osteotomy. J. Bone Joint Surg A: Root L., LaPlaza J., Brourman S. N., Angel D. H.: The severly unstable hip in cerebral palsy. Treatment with open reduction, pelvic osteotomy and femoral osteotomy with shortening. J. Bone Joint Surg A: Samilson R. L., Tsou P., Aamoth G., Green W. M.: Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. J. Bone Joint Surg A: Vízkelety T., Mészáros T.: Orthopaediai műtétek szerepe a spastikus betegek kezelésében, Magy. Traumatol. Orthop. Kézseb. Plasztikai Seb., : Vízkelety T., Rényi-Vámos A., Szőke Gy.: Surgical treatment of the hip in cerebral palsy. Acta Chir. Hung : Widmann R. F., Do T. T., Doyle S. M., Burke S. W., Root L.: Resection arthroplasty of the hip for patients with cerebral palsy: An outcome study. J. Pediatr. Orthop. (Am), : Dr. Zahár Ákos Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika, 1113 Budapest, Karolina út zahi@orto.sote.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet