Roy Meadow (szerk): A gyermekabuzus ABC-je (ABC of Child Abuse) 1

Átírás

1 Roy Meadow (szerk): A gyermekabuzus ABC-je (ABC of Child Abuse) 1 Kivonat BMJ Publishing Group, Bristol, A gyermekbántalmazás témájában szervezett brit-magyar képzés szervezői hálásan köszönik Cseres Juditnak, hogy rendelkezésre bocsátotta a magyar fordítást. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 1

2 1. Epidemiológia 2. Baleseten kívüli sérülés 3. Törések 4. A szemek állapota 5. Égések és forrázások 6. Mérgezés 7. Fojtogatás 8. Emocionális erőszak és elhanyagolás 9. Erőszak és alacsony termet 10. Szexuális erőszak I. 11. Szexuális erőszak II. 12. Münchausen szindróma 13. a gyermekpszichiátriai team szerepe 14. Szociális munkások és a gyermekvédelem 15. Esetek bemutatása és elemzése 16. Gyermekvédelem 17. Orvosi jelentések 18. A bíróságokról 19. Tapasztalatok az erőszakról - Az apám háza - A tengerparton és azután Tárgymutató Tartalom Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 2

3 EPIDEMIOLÓGIA Prof. Roy Meadow gyermekgyógyász, gyermek-mentálhigiénikus St James s University Hospital, Leeds Angliában évenként általában négy gyermek halálát erőszak vagy elhanyagolás okozza. A 80-as évek óta, a 90-es évek elejére több mint hússzorosára emelkedett a szociális és gyermekegészségügyi szervezetekhez a gyermekek ellen irányuló erőszakról szóló jelzések száma. E jelzések közül ugyan néhány alaptalannak bizonyult, de a bizonyított esetek számát tekintve is tíz év alatt legalább négy-ötszörösére növekedett a gyermekek elleni erőszak. Az erőszak áldozatául esett angol gyermekekről vezetett kimutatás közel nevet tartalmaz. Mindez igen nagy megterhelést jelent az egészségügyi és a szociális ellátás számára, de felveti a gyermekek életével, nevelkedésével kapcsolatos alapvető társadalmi problémákat is. Tisztáznunk kell, hogy vajon valóban növekszik-e a gyermekek elleni erőszak, vagy csak a gyermekek elleni erőszak tágabb meghatározása miatti növekedés jelenik meg az adatokban? Meghatározás A gyermeken akkor követnek el erőszakot, ha az adott időpontban, az adott kultúra számára elfogadhatatlan a gyermekkel való bánásmód. Fontos szempontok ezek, hiszen nem csak a különböző országokban bánnak különbözőképpen a gyermekekkel, hanem még egy országon, sőt településen belül is igen eltérő magatartási szubkultúrák és felfogások léteznek a tekintetben, hogy mi számít a gyermek elleni erőszaknak. A normák változnak is az idők során, a testi fenyítést ma már egyre kevésbé tekintik a nevelés általános velejárójának, pedig 100 évvel ezelőtti angol kultúrában a szülők a maguk részéről még elfogadhatónak találták a gyermek erőszakkal való nevelését. Azidőtájt Shaftesbury lordja eredményes küzdelmet folytatott azért, hogy a munkaadók emberségesebb körülmények között foglalkoztassák a gyermekeket, de síkraszállt a gyermekeket otthon érő erőszak mérsékléséért is. A gonoszság hatalmas és vitathatatlanul jelen lévő, de természete olymértékig magán, belső és otthoni, hogy a törvényhozás számára megfoghatatlan és kétlem, hogy ezt a problémát a Parlament magáévá tenné. (Lord Shaftesbury, 1880). Angliában 1889-ben jelent meg a gyermekekről szóló első karta, 67 évvel azután, hogy elfogadták az állatok védelméről szóló törvényt. Az erőszak fajtái Fizikai erőszak (nem baleseti sérülés). A fizikai erőszak prototípusát, a megvert csecsemő jelenséget Henry Kempe tárta fel és írta le először 1962-ben a Colorado állambéli Denverben, s azóta a jelenség széles körben ismertté vált. A fizikai erőszak hatására sérülés keletkezhet a bőr, a szem, a fül, a belső szervek, a csontok és inak szöveteiben. A sérülések keletkezési módjai igen Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 3

4 sokfélék, az erőszak leggyakrabban rövid ideig tartó és erőteljes hatásban nyilvánul meg, melyeket a következőkben részletesen tárgyalunk. A szándékos fizikai erőszak megnyilvánulásai közé soroljuk a fojtogatást, égést, forrázást, mérgezést is. Elhanyagolás. Az elhanyagolás gyűjtőfogalmába tartoznak mindazok a többé kevésbé tartós helyzetek, amelyekben hiányzik a gyermek felé irányuló szeretet, elmarad a gondozás, táplálás, vagy éppen a gyermek életéhez, fejlődéséhez alapvetően szükséges tárgyi feltételek hiányoznak. Az elhanyagolás körébe soroljuk még, ha a gyermeket bármely veszélyhelyzetnek kiteszik. Szexuális erőszak. Szexuális erőszak, visszaélés történik, ha a függő helyzetben élő, eltartott és még szükségképpen éretlen gyermek, serdülő olyan nemi jellegű tevékenységben vesz részt, vagy kénytelen részt venni, amit - tájékozatlanságánál fogva - nem ért meg és nem lát át a kellő mértékig, és ami sérti a családi szerepekhez fűződő társadalmi tabukat, tilalmakat. A szexuális erőszak megnyilvánulhat a szokatlan simogatástól a maszturbáláson és közösülésen át a szodómiáig terjedő cselekvésekben. Gyakran pornográf képek (fénykép, film, video) készítésében való részvételre kényszerítenek gyermekeket. Előfordul az erőszak kiterjesztése a család más tagjaira, vagy megtörténik kifejezetten nemi érdeklődés alapján szerveződött, olykor azt meghatározott rítusok szerint gyakorló körökben is. Emocionális erőszak. A gyermeket érő erőszak legbonyolultabb formáját jelzi az emocionális erőszak fogalma, az ilyen típusú erőszak érhető tetten legkevésbé, megnyilvánulása és hatása is többnyire igen tartós. Az emocionális erőszak meghatározásáról még szakmai viták zajlanak, abban azonban a szakemberek többsége egyetért, hogy a gyermek akkor tekinthető emocionális erőszak áldozatának, ha fejlődését a szülők tartós elhanyagoló, elutasító magatartása befolyásolta. Ennek olykor jól megállapítható következményei a növekedés zavaraiban, vagy egyenesen a gyermek jellegzetes testalkatú alacsony termetében mutatkoznak meg. Az emocionális erőszak egyik, egyre gyakrabban említett és felismert formája az ún. Münchausen-szindróma, amelyben a szülők a gyermeket nem létező betegség tüneteinek mutatására, tehát beteg-szerep eljátszására kényszerítik. Az erőszak eltérő formái, fajtái bár előfordulnak elkülönülten is, de gyakrabban egymást átfedő módon, a gyereket egyidejűleg és/vagy tartósan többféle erőszak is érheti. Az erőszak különféle formáit elkövető - aki többnyire a gyermek szülője - lehet aktív, bántja a gyermeket, sérülést okoz. Az erőszakot alkalmazó azonban lehet passzív is, ő azzal idézi elő a gyermek sérülését, sérelmét, hogy nem védi meg az őt ütlegelő, vagy szexuálisan zaklató másik személytől, esetleg másik szülőtől. Az erőszak passzív formáinak sorába tartozik az elhanyagolás, szeretetmegvonás és a védelem, segítség elmulasztásának minden előfordulási módja. Gyakoriság Angliában a 12 évesnél fiatalabb gyermekek négy százalékáról jutnak olyan jelzések a szakmai szervezetekhez (a szociális szolgálatokhoz vagy a Gyermekek Elleni kegyetlenkedést Megelőző Nemzeti Társasághoz), amelyek gyermek ellen elkövetett erőszakot sejtetnek. Néhány bejelentés tartalmát nem sikerült bizonyítani, további néhány esetben a bejelentő eltúlozta az erőszak mértékét, de a bejelentések döntő többsége mégis valóságos bántalmazás miatt történt. Egy brit felmérés szerint évente minden 1000 gyermek közül legalább 4-et ér súlyos fizikai erőszak, amely törést, agyzúzódást, súlyos belső szervi sérülést idéz elő, vagy csonkítással jár. Minden Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 4

5 gyermeket olyan súlyos bántalmazás ér, hogy az a gyermek halálához vezet. A kutatók a gyermekek halálozási okai között még a kapott adatoknál is jelentősebbnek becsülik a bántalmazásból származókat, de ezeket - éppen a bántalmazás zárt körülményei miatt - nem sikerült egyértelműen igazolni. Lényegesen nehezebb a más típusú erőszak gyakoriságának megállapítása, ez nagy mértékben függ az erőszak fogalmának meghatározásától is, attól tehát, hogy az általunk használt erőszakfogalom felöleli-e a kevésbé tetten érhető, enyhébb és látható nyomokat nem minden esetben hagyó erőszakot. Ez a probléma különösen a szexuális erőszak esetében teszi nehézzé a szakember dolgát. A felnőttek többsége őrzi gyermekkora valamilyen kellemetlen, kínos, a nemiséggel kapcsolatos eseményének emlékét, akár csak annyit, hogy valaki furcsa, bizonytalan érzést keltve közeledett hozzá. A legáltalánosabb álláspont szerint az még nem minősül szexuális erőszaknak, ha valaki egy alkalommal magát, nemi szervét mutogatja, vagy a gyerek ruhája alá nyúlkál. A szexuális erőszakról szóló bejelentések többsége nem utal fizikai érintkezésre, legalábbis ami a közösülést vagy annak kísérletét illeti, ezt fontolják meg leginkább. A közvélemény-kutatás módszereivel megkérdezett igen nagy számú felnőtt körében elvégzett legutóbbi vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyermekkorban elszenvedett szexuális bántalmazás emlékei olymértékben feldolgozatlanul, fenyegető sejtelmes homályosságát, egyúttal azonban emocionálisan felzaklató erejét megtartva maradnak meg, hogy a megkérdezett jószerivel a bántalmazás mikéntjéről és esetleges ismétlődéséről sem tud számot adni (a témával foglalkozó kutatók számára minden bizonnyal kötelező olvasmányként ajánlhatók lennének Freud 80 évvel ezelőtti, a tárgyban írott munkáit). A brit Belügyminisztérium bűnügyi statisztikája évente csupán néhány száz gyermek elleni erőszakot regisztrál, ebben mélyen alulreprezentáltak a valóságban megtörtént bántalmazások, így az adatok sokkal inkább a felderítés szakértelmét és az eljárások gyakorlatát tükrözik, azt is inkább tendenciaszerűen. A Gyermekek Elleni Erőszak Megelőzésének Nemzeti Társasága a 80-as évek közepén megállapította, hogy minden gyermek válik szexuális erőszak áldozatává. A Társaság megállapítása az adott évben szexuális erőszak miatt gyermekvédelmi nyilvántartásba vett gyermekek adatai alapján fogalmazódott meg. A gyermekvédelmi nyilvántartás is inkább egyfelől a gyermekek elleni erőszak sejtésének (az e tárgyban érkezett jelzések számának) alakulását mutatja, másfelől pedig az illetékes hatóságok törekvését az erőszak mértékének nyomon követésére, mert a nyilvántartások az erőszak természetére (módja, súlya) nézve nem tartalmaznak felvilágosítást. Mindebből következően inkább sejthető, mint tudható, hogy a gyermekek elleni erőszak bizonyos formái az utóbbi tíz évben gyakoribbá váltak. A nyilvánosságra került esetek pedig jelzik a közvélemény érdeklődését, a szakmai ismeretek elmélyülését és azt, hogy a társadalom egyre kevésbé fogadja el a gyermekek ellen irányuló erőszakot áprilisában Angliában a gyermekvédelmi nyilvántartásban gyermeket tartottak számon, ez azt jelenti, hogy minden 1000 gyermek közül (0-18. éves népesség) 4,2 fő veszélyeztetett az őt érő erőszak miatt. A nyilvántartott gyermekek közel egynegyedét a helyi hatóságok gondozzák. A nyilvántartott gyermekek közül legtöbben öt évesnél fiatalabbak, közöttük is figyelemre méltó az 1 évesnél kisebb gyermekek, csecsemők magas részvételi aránya. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 5

6 Gyermekvédelmi nyilvántartás A nyilvántartásba vétel fő okai: Súlyos veszélyeztetettség 47 % Fizikai erőszak 20 % Szexuális erőszak 12 % Elhanyagolás 12 % Érzelmi erőszak 6 % Kórtan (aetiológia) Az áldozattá válásban nincs különbség fiúk és lányok között, mindkét nembéli gyermekeket ér erőszak. Inkább érintettek az elsőszülött gyermekek, többgyerekes családban gyakran előfordul, hogy az erőszak csak az egyik gyermek ellen irányul. A kisebb gyermekek esélye nagyobb az áldozattá válásra, hiszen sérülékenyebbek és kevésbé képesek segítségkérésre. A 2 évesnél fiatalabbak esnek leggyakrabban fizikai erőszak áldozatául, 1 éves kor után ritka az erőszakból származó haláleset. A gyermeket többnyire a szülő bántalmazza, vagy a szülőnek a gyermekkel (is) együttélő, vele azonban vérségi kapcsolatban nem lévő élettársa. A fiatalabb szülők gyakrabban bántalmazzák gyermeküket, mint az idősebbek. Többnyire mindkét szülő bántalmazza és elhanyagolja a gyermeket, a férfiak gyakrabban követnek el nemi erőszakot, a nők viszont mérgezést, fojtogatást és idéznek elő Münchausen-szindrómát. A bántalmazó szülők nem szenvednek mentális betegségben, bár sokuknál mutatható ki fokozott agresszivitás és a szokásostól eltérő szexuális viselkedés. A gyermek bántalmazása gyakoribb alacsonyabb szociokulturális feltételek között élő családokban, amelyekben a szülők pl. munkanélküliek, de igen lényeges leszögezni, hogy a gyermek elleni erőszak különféle formái minden társadalmi rétegben előfordulnak. A gyermek családon belüli bántalmazásának esélye 20-szorosára növekszik, ha valamely szülője gyermekkorában maga is erőszak áldozata volt. Az az anya, aki gyermekkorában maga is áldozat volt, hajlamosabb saját gyermeke bántalmazására, de az ilyen anyák több mint egyharmada - a szóban forgó bántalmazáson túl - igen gondosan gondozza, neveli gyermekét, másképpen tehát nem bántja. Ahhoz, hogy felismerjük a gyermeken elkövetett erőszak nyomait, ismernünk kell a különféle erőszakos formák közös vonásait. A gyermekekkel nap mint nap közvetlenül foglalkozó gondozók, nevelők, de az orvosok gyámügyi szakemberek, rendőrök stb. számára is fontos a gyermekeket érhető erőszak szörnyű változatosságának ismerete. Mindannyian megértjük, elnézzük, ha egy fáradt szülő rendetlenkedő gyermeke fenekére üt, de legtöbben el sem tudjuk képzelni a gyermekekkel kapcsolatos erőszak gyakran kiderülő mértékét, a bántalmazás gonoszságát és kegyetlenségét. Fontos tehát megismerni a gyermekek bántalmazásának Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 6

7 legszélesebb körét, hiszen csak ilyen ismeretek birtokában leszünk képesek a bántalmazás tényének, helyzetének felismerésére és kezelésére. A következő fejezetek a gyermekek elleni erőszak közismert és rejtett formáival foglalkoznak. ( ) Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 7

8 C S O N T T Ö R É S E K Chris Hobbs közösségi gyermekgyógyász szakértő St James s University Hospital, Leeds ( ) A bántalmazás sorában a csonttörések azok, amelyek nyomait a gyermek legtovább viseli. A gyermek bármely csontja szenvedhet törést, a nyomok mutathatnak egyszeri vagy többszöri törést, ezek lehetnek klinikailag egyértelműek, de lehetnek rejtettek is, amelyek csak röntgen útján mutathatók ki. Előfordulás Egy a fizikai erőszak áldozatainak sérüléseit áttekintő tanulmány arról számol be, hogy a bántalmazott gyermekek valamivel több, mint fele (58 %) 3 évesnél fiatalabb volt és a lehetséges csonttörések legtöbbjét (94 %) elszenvedték. A bántalmazásból eredő törési sérüléssel kórházi kezelésre felvett gyermekek csaknem fele 1 évesnél fiatalabb kisgyermek. Az ilyen kicsi gyermekek törései esetében még fokozottabb figyelemmel kell eljárni. A csecsemők és totyogó kisgyermekek baleseti eredetű törései általában leesésből származnak, bár igen ritka a törés akkor, ha a gyermek alacsonyról, egy méterkörüli magasságból esik le. A gyermek helyzetének korai felismerése és kezelése lényegesen, az esetek majd teljes körére kiterjedően számolhatja fel a bántalmazás körülményeit. A súlyosan vagy tartósan bántalmazott gyermekek esetében utólag mindenkor megállapítható, hogy az érintett szakemberek nem ismerték fel és/nem kezelték idejében a helyzetet. Bántalmazás-eredetű törések kezelése A baleseti töréses sérülést szenvedett gyerek torkaszakadtából bömböl, a sérülés helyén duzzanat, zúzódás észlelhető, a gyermek nem hajlandó a sérült testrészét használni, pl. az érintett lábára nehezedni. A bántalmazás-eredetű törések feltárása nem egyszerű, csak röntgennel lehetséges, hiszen a törés gyakran régebbi keletű, a látványos fizikai jelek már elhalványultak, a törés helye rejtett (pl. bordák, medence, koponya), a szülők pedig éppen nem hívják fel az orvos figyelmét a lehetséges sérülésre. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 8

9 Fontosabb típusok A fizikai erőszak okozta törések hat fő típusa fordul elő leggyakrabban: (1) Egyetlen törés több zúzódással. (2) Több törés különféle korú hegesedéssel, előfordul, hogy zúzódások vagy a lágy szövetek sérülése (már) nem állapítható meg. (3) Bordatörés. (4) Új csontozat, csonthártya alakult ki. (5) A metafízises-epifízises sérülések gyakran ismételt, sorozatos bántalmazás nyomait mutatják. (6) A koponyatörés koponyán belüli sérülésekkel jár együtt. Ahogyan a bántalmazás minden formája esetén, ez esetben is az erőszakot feltehetően elkövető család körülményeinek feltárása, az eset történetének alapos megismerése és gondos vizsgálat képezheti a diagnózis alapját. A csontozat vizsgálata A gyermek csontozata alapos röntgenvizsgálatot igényel, bébigram (teljes röntgenfelvétel a csecsemőről) készítése általában nem engedhető meg. A radionuklidos csontvizsgálat alacsony sugárdózissal érzékenyen tárja fel az elváltozásokat (pl. a borda törését). Nem mutatja ki azonban a gyógyult vagy már gyógyulófélben lévő sérüléseket, sem pedig a metafízises sérüléseket normális gyorsaságú epifízises lemeznövekedés esetén. A szokásos röntgenfelvétel magasfokú specifikumokat mutat, ezek alapján a legtöbb sérülés jól kimutatható. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 9

10 10 A csontozat vizsgálatát el kell végezni - Ha a sérülés vagy az előadott történet bántalmazásra utal. - Minden, 24 hónaposnál fiatalabb gyermek esetében. - Súlyos zúzódás esetén idősebb gyermekeknél is. - Fájdalom jelzése, a kar vagy láb vonakodó használata, sántítás esetén a sérülés gócának meghatározására. - Ha a gyermek szokatlan vagy gyanús körülmények között haldoklik. ( ) A röntgen-leletek sajátságai A sérülés önmagában még nem igazolja az elkövetett erőszakot, azonban bizonyos sérülések erre jellemzőbbek. E tekintetben igen jellemzők a metafízises és/vagy epifízises törések (sarok- és csuklótörés, szilánkos törés), a bordatörések, többszörös vagy nagy kiterjedésű koponyatörések, váll- és mellcsont-törések, az eltérő időpontokban keletkezett törések és azok a törések amelyekkel nem fordulnak orvoshoz. Kevésbé egyértelműek az egyedi törések, a lineáris, keskeny koponyafalcsonti törések, a hosszú csontok szálas törése és a klavikuláris (kulccsont) törések bántalmazásra utaló sajátságai. Bordatörés A bordatörés rendszerint rejtett, csak a röntgenes vagy a radionuklidos csontvizsgálattal mutatható ki. Csecsemőkorban a bordák rendkívül hajlékonyak és súlyos trauma keletkezhet. Ebben az életkorban a kardio-pulmonalis újraélesztés csak a legritkább esetben jár bordatöréssel, ez esetleg csak egészen szokatlan mellkasi trauma kapcsán fordul elő. A bordatörés oka tehát az esetek döntő többségében bántalmazás, fizikai erőszak. Cecsemőknél rázás, idősebb gyermekeknél rúgás vagy ütés következtében gyakran többszörös kétoldali és hátsó törések mellkasi kompresszióval járnak együtt, a bordaívek pedig torzulnak. Metafizeális és epifizeális törések Ezek tipikusan fizikai erőszak következtében kialakult sérülések. A csontszilánkok szilánkosan vagy egész lemezben különülnek el a hosszú csontok végétől. Ilyen sérülések akkor keletkeznek, ha a csecsemőt a karjainál vagy a lábainál fogva egyre gyorsabban vagy egyre lassabban rázzák. A csont gyenge metafizeális területére kifejtett húzás vagy csavarás ereje letör egy vékony réteget a porchoz közvetlenül kapcsolódó új trabakuláris (gerendázatos) csontról. Az epifizeális sérüléseknél a károsodás a a megnagyobbodott porc zónájában keletkezik, ez már kisebb radiológiai jelekkel kimutatható. Szokásos előfordulási helyei a térd, a csukló, a könyök és a boka. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 10

11 11 A metafizeális sérülések láthatóan enyhébb fájdalommal járnak, esetleg duzzanatot okoznak és valamelyes nyomásérzékenységet. A hosszú szárcsont törése Érdemes áttekinteni az ilyen sérülések keletkezésének leggyakrabban előforduló módjait: - haránt-törés - a szögletbetöréstől, ehhez rendszerint közvetlen ütés is társul, - rézsutosan haránt - a szöglettöréstől vagy tengelyszerű terhelést mutató elhajlás/kompresszió, spirális törés a tengelyszerű csavarás következtében tengelymenti terheléssel vagy anélkül, - részutos törés a szöglettöréstől tengelyszerű csavarással tengelyi terhelés mellett. Az erőszakra mutató sérülések úgy keletkeznek, hogy a gyermek egyik végtagját megragadják, csavarják, húzzák, vagy egyik karjánál fogva lógatják vagy rázzák. A törések egyes típusai jellemzően bántalmazás során keletkeznek, pl. a csecsemő spirális felkarcsont-törése, a combcsont törése (ezek 80 %-át erőszak okozza), a kulccsont haránt törése valamint a kéz és láb csontozata kisebb darabjainak letörése. Még a szokásosan és általánosan nyilvánvaló sérülések vizsgálatát és értékelését is igen nagy körültekintéssel kell végezni az erőszak igazolt megállapítása érdekében. ( ) Gerincsérülés Fizikai bántalmazás során a gerinc elváltozása a gerinc túlzott elhajlása miatt több, egymást követő csigolya-szinten keletkezik. ( ) Új csonthártya képződés ( ) Ilyen sérülések rendszerint akkor keletkeznek, ha a gyermek kezét és/vagy lábát hirtelen és erőteljesen megragadják, rángatják, illetve kezénél fogva rázzák. Más okok, például fertőzések, a Caffey-kór, az A-vitamin túladagolás, a leukémia, vagy bizonyos kábítószerek is előidéznek hasonló tüneteket, éppen ezért a vizsgálat során ezeket a ritkábban előforduló okokat el kell határolni a lényegesen gyakoribb bántalmazástól. A törések időpontjának meghatározása A törés időpontjának pontos meghatározása nem csak a gyógyító orvoslás, de a problémahelyzet kezelése, és nem utolsó sorban az igazságszolgáltatás számára is igen lényeges. Az alábbi táblázat a folyamatok lezajlásának leggyakoribb, átlagos időtartamait mutatja, ezektől természetesen lehet valamelyes eltérés. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 11

12 12 A lágy szövetek elváltozásainak felszívódása Új csonthártya kialakulása (legkorábbi jelek) Meghatározott törésvonal elvesztése Lágy csontheg Kemény csontheg Az átalakulás teljes lezajlása 4-14 nap nap nap nap nap 1 év Forrás: Kleinmen PK.: A gyermek elleni erőszak képi diagnózisa. Baltimore, Williams és Wilkins, ( ) Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 12

13 13 NEM BALESETI SÉRÜLÉS Nigel Speight gyermekegészségügyi szakértő Durham és Észak-nyugat Dorham egészségügyi hatósága Micsoda különbség van a fenékreverés és a gyermek arcára mért ökölcsapás között! Henry Kempe Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 13

14 14 A diagnózis nehézségei A gyermek elleni erőszak diagnosztizálása próbára teszi a tudást és az érzelmeket. A helytálló diagnózis felállítása azért a klinikai munka egyik legnehezebb feladata, mert időigényes, biztonsága a tapasztalatok gazdagságával arányos, mindemellett fokozott mértékben veszi igénybe a diagnoszta érzelmi energiáit. Éppen ez utóbbi, ti. a szakemberek gondolkodásában jelenlévő emocionális gátak képezik a helytálló diagnózis felállításának akadályát is. Esetenként ez a gát olyan erős, hogy még nyilvánvaló esetben is képes a diagnózist lehetetlenné tenni (ld. pl. az 1.sz. esetet.). Minden, gyermekkel közvetlenül foglalkozó szakember figyelmét fel kell hívni az első eset kitüntetett szerepére, arra, hogy ez magán-érzelmeit a szokásosnál nagyobb mértékben igénybe veszi és felháborodását, indulatát, elkeseredését az eset feldolgozására, a gyermek helyzetének szakszerű rendezésére kell fordítsa. A nem baleseti sérülések diagnózisában a gondolkodás a legfontosabb, hiszen az elénk táruló sérülések keletkezési körülményeit az erőteljes elterelő, megtévesztő törekvések ellenében kell rekonstruálnunk. ( ) A diagnózis jelentősége A nem baleseti eredetű sérülés diagnózisa azért foglal el kitüntetett helyet a klinikai gyermekgyógyászatban, mert előfordulhat, hogy lényegesen változtatja meg a gyermek további életét. Végletes helyzetben a gyermek élete is múlhat rajta, de a bekövetkezett klinikai halál is idézhet elő agykárosodást, és/vagy más tartós károsodást, teheti nyomorékká. Az ilyen drámaian végletes helyzetek ugyan ritkán fordulnak elő, a diagnózis mégis minden esetben hasonlóan fontos szerepet játszik. Így van ez a tartós fizikai és érzelmi bántalmazásnak kitett gyermekek állapotvizsgálatánál is, hiszen ez egyaránt utal a gyermek otthoni környezetének ártalmaira és a gyermek óhatatlanul kialakuló személyiségtorzulásaira is, ezek pedig a vizsgálatkor kevéssé szembeötlőek. Különösen érvényes mindez az iskoláskorú gyermekre, akinél a halál kockázata viszonylag csekély, annál inkább jelentős a személyiség tartós torzulásának, a szülő-gyermek kapcsolat zavarának esélye. A nem baleseti sérülések vizsgálata során ezért soha nem zárható ki az eltúlzott szülői büntetés feltételezése. A nem baleseti sérülés megállapítása még nem jelenti a teljes diagnózist magát, csupán a szülői gondoskodás rendellenességére utal. Ez esetben a beavatkozás célja a gondozás hiányainak, hibáinak megállapítása és lehetőség szerint azok kiküszöbölése a szülői gondoskodás korrekciójával. Nem fogadható el tehát csupán a gyermek életének megóvására tett közvetlen intézkedés, ez a beavatkozásnak ugyan mindenkor szükséges, de nem elégséges lépése. Többnyire a fizikai bántalmazás esetei kínálják közvetlen módon is a beavatkozás lehetőségét, ezek elmulasztása egyúttal a segítségnyújtás további lehetőségeit is elzárja. Diagnosztikus körülmények Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 14

15 15 A diagnózis felállítására nincsenek meghatározott és könnyen alkalmazható szabályok, a következő felsorolás mégis azt a hét mozzanatot mutatja be, amelyek leggyakrabban utalnak a gyermek bántalmazására. Egyik mozzanat sem jelent önmagában alapot a bántalmazás megállapítására és megfordítva, ezek hiánya sem zárja ki a gyermek ellen megvalósult erőszak lehetőségét. (1) Jelentős késéssel folyamodnak orvosi segítségért (vagy az orvos segítségét egyáltalán nem is igénylik). (2) A baleset története elnagyolt, a részletek kidolgozatlanok, hiányoznak, mindenki másképp meséli el. (A valódi baleseteket élénk, részletekben gazdag, valósághű beszámolók kísérik.) (3) A beszámolóban ismertetett baleset és az észlelt sérülések nem felelnek meg egymásnak. (4) A szülői magatartás eltér az ilyen helyzetben megszokottól, elvárhatótól. A valóban balesetet szenvedett gyermek szülei nyugtalanok és sürgetik a segítség lehetőségeit, miközben a bántalmazó szülő inkább a saját helyzetével foglalkozik - pl. azon mérgelődik, hogy most itt kell lennie, pedig..., vagy hogy jut haza minél rövidebb úton és idő alatt. (5) A szülő magatartása a tekintetben is eltér az elvárhatótól, hogy a helyzetben ellenséges, a bántalmazás lehetőségét vádként elutasítja, vagy éppenséggel elmenekül, még a szakorvos megérkezése előtt elhagyja a helyszínt. (6) A gyermek külleme és szülőjéhez való viszonyulása is eltér a megszokottól, szomorúnak, megfélemlítettnek, visszahúzódónak látszik (2. eset). Az összkép súlyosabb esetben jól látható fejlődési elmaradást mutat. A gyermek testén észlelhető, vízzel telt fagyos hólyagokat még jóval az esemény után is okkal keltik a tartós fizikai - és érzelmi - bántalmazás gyanúját. A bántalmazás kifinomultabb formái azonban ritkán hagynak nyomot, ezért a sérülések hiánya nem zárja ki egyértelműen a nem baleseti eredetű sérülés megállapítását. (7) A gyermek mindig mond valamit (1. eset), még akkor is, ha a közlés töredékes, hangsúlytalan. Igen lényeges tehát, hogy a gyermek kikérdezése (ha ehhez már elég nagy) biztonságot sugalló környezetben, bizalmas légkörben történjen. E tekintetben is előnyös a gyermek kórházi elhelyezése, hiszen a járóbetegként kezelt gyermek a kikérdezés során nem tárulkozik ki, hiszen joggal tart a bántalmazó szülő megtorlásától. ( ) A sérülések jellemző típusai A sérülések egy meghatározott köre olyan, hogy minden kétséget kizár a nem baleseti eredet, azaz a sérülés jellege már bántalmazásra utal. Ilyen például az ujjhegy és különösen a több ujjhegy zúzódása ( ), felnőtt harapásának nyomai, cigaretta okozta égés nyomai, ostorcsapás nyoma ( ) és a roncsolt ínszalagok. Hasonlóan egyértelmű sérülések azok a véraláfutások, amelyek eredetét nem, vagy nem hihetően magyarázzák, valamint a retina bevérzése. ( ) Hogyan foglalkozzunk egy vélhetően nem baleseti sérült esettel? A szülőkkel viselkedjünk természetesen, ugyanúgy mint bármely más gyermeket kísérő szülőkkel. A találkozáskor mutatkozzunk be, fogjunk kezet és minden részletre kiterjedően próbáljuk rekonstruálni az eseményeket, a sérülés körülményeit. Végezzük el a szükséges vizsgálatokat és ezek eredményei alapján állítsuk fel a diagnózist. Vegyük szemügyre a gyermeket teljes Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 15

16 16 egészében, minden esetleges, egyéb más felmerülő egészségügyi panaszt is ide értve. Törekedjünk a családi háttér, szociális helyzetük pontos megismerésére is. Tekintsük át a gyermek fejlődéstörténetét, rögzítsük a gyermek aktuális fejlődési állapotának jellemzőit, ezeket vessük össze az általános kritériumokkal, illetve azokkal a jellemzőkkel, amelyek a bántalmazott gyermekek fejlődési sajátságait írják le (pl. a fejlődés jellemző elmaradása, ami az elhanyagolt, érzelmi erőszaknak kitett gyermekekre jellemző). A gyermek fejlettségi jellemzőinek pontos dokumentálása lehetővé teszi fejlődése későbbi alakulása (vélhetően fellendülő növekedése) értékelését. Kerüljük azonban az elhamarkodott következtetéseket, netán diagnózist. Szánjunk megfelelő időt az alapos vizsgálatra, tárjuk fel a jelenségek minden kétséget kizáróan teljes körét. Ebben a szakaszban kerüljük az ütközést, a vitát a szülőkkel (noha a helyzetfeltárás végső szakaszában a konfrontáció elkerülhetetlen, a diagnózis felállításában is van szerepe). Feljegyzés készítése A gyermekgyógyászatban és a gyermekekkel kapcsolatos ellátások más területein is rendkívül fontos és hasznos a feljegyzések készítése, folyamatos vezetése. A gyermek sérülésének körülményeiről szóló beszámolók csak a pontosan vezetett feljegyzések alapján hasonlíthatók össze és ezek alapján zárható ki vagy állapítható meg ellentmondás, tehát bántalmazásra utaló helyzet. A gyógykezelés során, de az esetleges hatósági eljárás menetében is fontos eszközt jelentenek a feljegyzések, ezért még a félreérthető kifejezések használatát is érdemes elkerülni. A szülőkkel, gondozókkal történt minden beszélgetést folytatólagosan és jól elkülönítve érdemes a feljegyzésekben rögzíteni, valamint a beszélgetésben nem résztvevő további személy jelenlétét biztosítani. Ez nem csak a később esetleg lezajló hatósági eljárás érdekében lényeges, hanem már a gyermek folytatólagos vizsgálatának menetében is, a szülők későbbi panaszai ügyében előzetes óvintézkedésként. A gyermek észlelhető sérüléseit szöveges formában is, és a testtérkép segítségével ábrázolt formában is minél pontosabban és részletesebben kell rögzíteni. Mindezt hasznosan egészíti ki a színes fényképfelvétel, hiszen ez segítséget ad a konzílium tagjainak a diagnózis végleges megfogalmazásában és lényeges bizonyíték lehet az esetleges későbbi eljárás menetében. A gyermekkel kapcsolatos terápiás lépésekben is fontosak a fényképek, hiszen a szülőkkel megkezdett munkában ezek a képek idézik fel a tényleges történéseket, amelyeket a szülők ekkor már igyekeznek jelentéktelennek feltüntetni. A sérülések korának meghatározása A gyermek testét kívülről érő fizikai bántalmazás következtében kialakult sérülések számos közös vonást mutatnak, ezekből viszonylag jól következtetni lehet a bántalmazás időpontjára. Az időpont meghatározását számos körülmény befolyásolja, a következő felsorolás a felületi sérülések jellemző elszíneződését mutatja be, de a rejtettebb (pl. a fülkagylóban) testtájak sérülései, vagy a mélyebb szövetrétegekben keletkezett nyomok hosszabb idő alatt színeződnek át. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 16

17 17 24 órán belül vörös/bíbor színű óra elteltével kékes-bordó óra elteltével barna 72 órán túl sárga Vizsgálatok Ha felmerül a baleseten kívüli sérülés, azaz bántalmazás gyanúja, mindenek előtt vérvizsgálatot kell végezni a sérülések más lehetséges okainak kizárása érdekében (is). Ez a vizsgálat felöleli a teljes vérvizsgálatot, a vértestek számlálását, a véralvadás-vizsgálatot és a vérlemez funkcióvizsgálatot. A teljesen nyilvánvaló esetben is el kell végezni a vizsgálatot, mert ez egyfelől a diagnózis nélkülözhetetlen kelléke, másfelől pedig eredményének leírása később, az eljárás folyamán bizonyító erejű dokumentum. A laboratóriumi vizsgálatok esetenként teljesen váratlan orvosi problémákat is feltárhatnak, például leukémiát vagy trombocitopheniát. A vizsgálat segítségével állapítható meg a sérülés más - a bántalmazás tekintetében ártatlan - eredete is, ide értve például a haemophiliás influenza okozta cellulitist, vagy neuroblastoma orbitális lerakódásából származó árnyékokat. Az esetek többségében a gyermek csontozatát is tüzetesen meg kell vizsgálni, csak így bizonyosodhatunk meg a korábbi csonttörésekről ( ). A csontozat teljes vizsgálata kezelt akut esetek utóvizsgálatakor is igen hasznos lehet, hiszen olykor ezek során fedezhetők fel lezajlott és már tünetmentes bordatörések, vagy a hosszú csontok jelző meszesedései, olyan események nyomai tehát, amelyek az első vizsgálat alkalmával még nem voltak megállapíthatók, vagy nem kerültek szóba. Az ilyen vizsgálatok kicsi gyermekeknél alkalmazhatók sikerrel, a nagyobbaknál már csökken az eredményesség esélye. Minden esetben ellenőrizni kell a család- vagy gyermekvédelmi nyilvántartásokban ( alapvetően a védőnő révén) azt, hogy a gyermek vagy a család más tagja szerepel-e veszélyeztetettként és történt-e vagy tervezett-e érdekében valamilyen intézkedés. sérülés az elsődleges orvosi vizsgálat megállapításai véletlen baleset feltehetően nem véletlen sérülés (NVS) nincs véletlen lehetséges valószínű tevőlegesség baleset NVS NVS gyermekgyógyász konzulens megállapításai Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 17

18 18 felvétel a kórházba eljárás kezdeményezése és az NVS vizsgálata végső diagnózis véletlen határozott valószínű baleset vélemény NVS konzílium Kórházi felvétel Jól látható, hogy a kórházi felvétel kedvező körülményeket nyújt a vélhetően bántalmazásból eredő sérülések vizsgálatához és a megállapítások dokumentálásához. A kórházi ellátás a nyilvánvaló esetekben azért is hasznos, mert már a gyermek biztonságos elhelyezése és kezelése idején, azzal párhuzamosan a szociális ellátás számára elegendő időt ad a döntés és intézkedés kialakítására. Egyúttal lehetőséget ad arra is, hogy a gyermekgyógyász további vizsgálatok elvégzésével tegye egyértelművé a kétes esetek diagnózisát (lásd a folyamat-ábrát). Értékes információk szerzésére is lehetőséget ad a szülők és a gyermek kapcsolatának huzamosabb megfigyelése a szülők látogatásai alkalmával. A vizsgálatok irányítása, összehangolása A nem baleseti sérülés diagnosztizálása két vizsgálat-sort igényel. Az elsődleges vizsgálatot végző orvos (háziorvos, a baleseti vagy ügyeleti osztályon dolgozó vezető orvos, illetve az iskolaorvos) felelősségi körébe tartozik a gyermek bántalmazásának megállapítása és az, hogy a gyermeket gyermekgyógyász szakorvoshoz irányítsa a végleges diagnózis megállapítása céljából. Az elsődleges vizsgálatot végző orvos szerepe Az elsődleges vizsgálatot végző orvosnak fel kell ismernie és el kell fogadnia hatásköre korlátait és egyúttal felelőssége mértékét is. Nem készíthet végleges diagnózist és továbbirányítási lehetősége is viszonylag korlátozott. Esetenként el kell fogadnia, ha a gyerek sérülésének teljesen ártatlan okot tulajdonít. Ha minden, nála megforduló és sérülés nyomait viselő gyermek esetében bántalmazást tételezne fel, a továbbirányítási küszöb-határ jelentősen csökkenne. Az elsődleges vizsgálatot végző orvosnak azonban haladéktalanul és kétely nélkül minden gyanús sérüléssel nála megjelenő gyermeket gyermekgyógyászhoz kell irányítania. Ezzel ugyanis csupán további szakszerű véleményt kér egy lényeges és nehéz diagnózis felállítása érdekében, a szülőket (még) nem marasztalja el. Alapkövetelmény tehát a gyermek tovább-irányítása, hiszen a szülőket is érintő, nem baleseti jellegű sérülés keletkezésének körülményeit semleges, ám alapos tényfeltárással kell megállapítani. Ekkor még sem a gyermek, sem pedig a szülők érdekét nem szolgálja a gyermek bántalmazásának - esetleg elhamarkodott - megállapítása. A túlságosan kora leleplezés kettős kockázatot is rejt: a szülők ezután óvatosabbak lesznek, a még súlyosabb bántalmazást is ügyesebben leplezik, illetve ha már az első vizsgálatot nyomban az eljárás követi, akkor nincs mód a család életének kedvező irányba befolyásolására, ezzel előáll a szokásos Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 18

19 19 járulékos veszélyeztető helyzet, amelyben a gyermek helyzete a családban is, de abból kiemelve is tovább romlik. A korai, szakszerű beavatkozás előzheti meg a helyzet súlyosabbra fordulását. Az elsődleges vizsgálatot elvégző orvos kötelessége tehát a vélhetően bántalmazást szenvedett gyermek továbbirányítása. Ennek elmulasztása Angliában a szakmai gondatlanság körébe tartozó vétség. Az Egyesült Államokban pedig egyenesen szabadságvesztés büntetéssel fenyegeti a szövetségi törvény azt az orvost, aki elmulasztja a bántalmazott gyermekről szóló jelentést. A gyermekgyógyász szakorvos szerepe A gyermek, a szülők és az érintett szakemberek érdeke is, hogy a gyermekgyógyász megalapozott és határozott diagnózist állítson fel lehetőség szerint minden esetben. (E kötelezettség teljesítése gazdag szakmai tapasztalatokat tételez fel, pályakezdő szakembertől kevéssé várható el.) Azzal, ha a gyermekgyógyász tévedése folytán a vádlottak padjára kerül, nem használ a gyermeknek és szüleinek, de önmagának sem. Ha a gyermekgyógyász számára nem egyértelmű a sérülés eredete, a további vizsgálatok idejére a gyermeket kórházba kell utalni. Az alapos multidiszciplináris vizsgálat-sor után az esetek túlnyomó többségében határozott vélemény alakult ki. A gyermekgyógyász csak az ésszerű kétely alapján mérlegelheti a felmerülő lehetőségek valószínűségét, és számon is csak ez kérhető rajta. Ha a gyermekgyógyász mindezek után sem vállalja a döntést a tekintetben, hogy sérülés bántalmazásból vagy véletlen balesetből származik, akkor a pszichológus szakvéleményét kell beszerezze. További szakirodalom: Wilson E.F.: A bőrsérülések időtartam-meghatározása a gyermek elleni erőszak esetén. Pediatrics, : Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 19

20 20 ÉGÉSEK ÉS FORRÁZÁSOK Chris Hobbs Baleset: Véletlen hiba, hiányosság a gyermek szokásos, rendszeres gondozásában. Elhanyagolás: Elégtelen módszerek, eszközök, illetve gondoskodás a szülői nevelésben, a gyermek védelmének hiánya. Erőszak, bántalmazás: Tudatosan előidézett sérülés. A gyermekek baleseti égése vagy forrázása a gondozás hibája, hiányossága folytán következik be, eközben azért a gyermek részesül a szokásos védelemben. Az elhanyagolt gyermek az elégtelen, inadekvát, vagy gondatlan szülői magatartás miatt szenved égési sérülést, ez rendszerint együtt jár a gyermek védelmének elmulasztásával is. A bántalmazott gyermekek égési, forrázásos sérüléseit viszont szándékosan idézik elő. Az égési sérülések okozását, a forrázást a gyermekbántalmazás legsúlyosabb formái közé soroljuk, az erőszakos cselekményeknek abba a kategóriájába tartozik, ahová a szexualitáshoz kapcsolódó szadizmus, vagy a büntetéssel megfélemlítés igénye ( majd én megleckéztetem! ). Gyakoriság Szándékosan okozott égési és forrázási sérüléseket találtak a fizikai erőszak áldozatául esett gyermekek 10 %-ánál, a szexuálisan bántalmazott gyermekek 5 %-ánál. A kórházba került gyermekek 1-16 %-a esetében tartalmaznak a jelentések égési és forrázásos sérüléseket. Az ilyen fizikai bántalmazás ennél gyakoribb, de a diagnózis nehézségei miatt csak bizonyos hányadát fedezik fel és jelzik. A baleseti eredetű égések és forrázások jellemzően a gyermek második életévében fordulnak elő gyakrabban, a szándékosan okozott sérülések pedig a harmadik életévben. A hő okozta sérülések típusai Forrázás. - Ezt általában forró víz okozza, például étel, ital, fürdővíz formájában. A forrázás következtében hólyagok keletkeznek, az érintett bőrterület lemezesen elválik, vizenyős és sápadt. A leforrázott bőrfelületen élesen kirajzolódnak a ruha körvonalai, cseppszerű, öntéses és loccsantásos minták válnak láthatóvá. A sérülések határvonalai jól láthatók, mélységük változó. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 20

21 21 Érintéses száraz égés. Ilyen égési sérüléseket forró tárgyak és elektromos tüzek okoznak. A sérülések bélyegzőlenyomatnak látszanak éles körvonalakkal adva a sérülést okozó tárgy formáját. Az égés száraz és egységes mélységet mutat. Láng okozta égés. Ezeket tűz és gyufa lángja okozza, felismerhetők az elszenesedés és a megperzselt szőrszálak alapján. Cigaretta okozta égések. A gyermek bőréhez nyomott cigaretta nyúlványos kör alakú nyomot hagy, a sérülés viszonylag mély, kráterszerű és varasodással gyógyul. Nem túl gyakran, de többszörös sérülés is előfordul. Elektromos égések. Ezek kicsiny, de mély sérülések, bemeneteli és kimeneteli ponttal. Súrlódásos égések. Ezek akkor keletkeznek, amikor a gyermeket a földön vonszolják. A sérülések ezen típusa elsősorban a csontos, kiemelkedő testfelületeken található, a bőrön keletkezett hólyagok még a sérülés folyamán nyomban ki is fakadnak. Vegyi égések. Ezek bemaródást és forradásokat idéznek elő a bőrön. Sugár-égések. Ezeket pl. a nap vagy a testet nem közvetlenül érő tűz sugárzó hője okozza. A sérülés rendszerint kiterjedt és egy egész testtájat, -részt érint, pl. a kart, lábat, vagy a gyermek egyik oldalát. A bőrön vörösödés (eryterma) és hólyagok láthatók. Az ilyen égések akkor keletkeznek, ha a gyermeket pl. tűz elé állítják. ( ) Az égések és forrázások mélysége Az égési sebek mélysége a hőmérséklettől és a hatás időtartamától függ. Felnőttek esetében a forróvizes forrázás hatásának megítéléséhez a következő táblázat ad segítséget: 52,7 C fok (127 F) 1 perc múlva létható a bőr teljes duzzanata 54,4 C fok (170 F) 30 másodperc 65,5 C fok (150 F) 2 másodperc A gyermek bőre lényegesen érzékenyebb, 60 C fok feletti hatás nyomán a felnőttnél szokásos időtartam egynegyede alatt alakul ki az égési sérülés. a lakások többségében a melegvíz-csapból 60 C fokosnál melegebb víz folyik, a tűzhelyen forralt víz értelemszerűen ennél is melegebb, így a kisgyermekek e tekintetben fokozottan veszélyeztettek. A forró víz okozta hőhatás sokkal inkább előre látható és kivédhető, mint más hasonló helyzetek - például a tárgyakkal történő érintéses égések. Az égető hőhatás általában az érintett testrész gyors visszahúzódási reflexét váltja ki, ez forrázás esetében nyilvánvalóan nem így történik. Másképpen kell tehát a tartós érintkezéssel okozott égési sérülés keletkezését megállapítani, mint a kisebb időtartamban és felületen történtekét. Érintkezés útján kialakult mély égési sérülések nagy valószínűséggel erőszakos úton keletkeztek. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 21

22 22 A mély égési sérülések maradandó forradással gyógyulnak, ezért ezek később bizonyítékul szolgálnak. A bántalmazás eseménytörténete Bántalmazás esetén a sérülés előadott története nem áll összhangban annak jellemzőivel, például egy-két éves gyermek azt mondja, hogy fürdéskor kinyitotta a melegvizes csapot és így égette meg mindkét lábát. A szülők azonban nem, vagy csak nagy késéssel fordulnak orvoshoz, illetve az orvos csak véletlenül, más vizsgálat kapcsán fedezi fel a sérülést. A szülő ilyenkor általában tagadja a sérülés nyilvánvalóan égési eredetét, azt valószínűtlen történettel igyekszik magyarázni. Azt mondja az orvosnak, hogy a gyermek maga, vagy a testvére tette. Az incidensnek többnyire nincs tanúja, inkább feltételezéseket mondanak el (Én nem láttam, mi történt, de lehet, hogy ő...), jóllehet a valóban balesetben megsérült totyogó és kisgyermekek szülei még akkor is alapos ismeretekkel rendelkeznek, ha az eseménykor nem voltak jelen. A szándékosan megégetett gyermekek gyakran állítják, hogy nem is érte őket sérülés, a szülő pedig elmondja, hogy a gyermek nem sírt, ami a történtek tagadását jelenti. Gyakran előfordul, hogy a gyermek és a szülő által előadott történet nincs összhangban. Az anya például előadja az orvosnak, hogy a gyermek véletlenül ráesett a tűzre, miközben a gyermek az ápolónőnek úgy meséli a történetet, hogy A mama tette. Bántalmazás esetén gyakran több, különböző időpontban keletkezett sérülés nyomai láthatók, balesetkor egyetlen égési sérülés is elegendő a szülők és a gyermek számára is ahhoz, hogy nyomban orvoshoz forduljanak. Az égési sérülések leggyakoribb helyei és típusai Baleseti égések Leggyakrabban a totyogó, vagy idősebb csecsemőkorban következnek be forrázások, ha a gyermek lelöki a kannát, fazekat a tűzhelyről, forró vízzel, itallal telt poharat az asztalról. A forrázás az arcot, vállakat, a kar felső részét és a törzs felső részét éri. A forró fürdővíz okozta baleseti jellegű forrázás fröccsenéses, szabálytalan formájú nyomot hagy maga után. Az érintkezéses égési sérülések többnyire felszíniek, kivéve az elektromos berendezés okozta sérülést, ez mély, roncsoló égésnyomokat hagy. Bántalmazásnak tulajdonítható sérülések A nem baleseti sérülések leggyakrabban az arcot és a fejet, a gátat (perineum), a farpofákat és a nemi szerveket, a kezet, a combot és a lábat érintik. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 22

23 23 Cigarettától származó égésnyomok leggyakrabban az arcon és a fejen fordulnak elő. Égésnyomok inkább a gyermek arcának száj körüli részén és kevésbé a szájban láthatók a forró étel arcra öntése következtében. A szülők képesek még nem szobatiszta gyermekük büntetésére a gyermeket forró vízbe ültetni. Az égésnyomok képe a bántalmazás módjára utal, a kádba, edénybe töltött forró vízbe merik, vagy a vizet a már kádban ülő, álló gyermekre öntik, ilyenkor a sértetlenül maradt bőrfelületen fánkszerű bemélyedés keletkezik ( ). A gát és a nemiszervek égetése szexuális erőszak egy mozzanatát képezheti. A fizikai erőszak egyik leggyakoribb célpontja a gyermek keze, az égési sebek rendszerint a kézfejen láthatók, miközben a baleseti sérülések - pl. elektromos berendezés megragadásakor - a tenyeret éri a sérülés. A kezeket olymódon is éri bántalmazás, ha forróvizes csap alá tartják, vagy tüzes tárgyra helyezik. A talpakon érintéses vagy cigarettától származó égési sérülések fordulnak elő. A lábfejet, bokát ért sérülések harisnyaszerűen rendeződnek el, a nyomok következtetni engednek a bántalmazás módjára, pl. ha a gyermeket a kádba állítva engedték lábára a forró vizet, jellemzően folyatásos sérülésnyom keletkezik. Elektromos szálaktól, vasalótól, sütővastól származó érintéses égésnyomok rendszerint az érintkező tárgy körvonalait mutatják és leggyakrabban a gyermek combján, lábán találhatók. A szülő és a gyermek magatartásának jellemzői A szülők gyakran indulatosak, ellenségesek és olykor még sértő megjegyzéseket is tesznek a kezelő személyzetre. A nyilvánvaló ellátási, kezelési szükséglet ellenére igyekeznek megakadályozni a gyermek kórházi felvételét. A gyermekének égési sérülést okozó anya depressziós, visszahúzódó, aki maga is segítségre szorul. Többnyire gyermekkorában őt is bántalmazták, gyakran szexuális erőszak érte. A baleseti sérülést elszenvedett gyermek helyzetével szemben a bántalmazó, égési sérülést okozó szülők láthatóan nem törődnek a gyermek sorsával és hiányzik belőlük a bűntudat. A baleseti sérüléseknél a szülők védekeznek, bűnösnek érzik magukat, olykor megviseli őket a sérülés körülményeinek, okainak felidézése, ezt pedig hiba lenne a bántalmazás bizonyítékának tekinteni. A szülő és gyermek megromlott kapcsolata önmagában is a szülőnek a gyermek irányába kifejeződő dühét, ellenséges indulatát mutatja, a szülő általában és az eset tekintetében is a gyermeket hibáztatja, ami éppen elhanyagoló magatartását takarja és azt, hogy képtelen vele, problémájával, magatartásával megbirkózni. A bántalmazott gyermek magatartása szélsőséges, lehet visszahúzódó, a bénultságig passzív, és nem panaszkodó, de lehet rendkívül nyugtalan, hiperaktív, lázongó és más gyermekekkel agresszív. Az idősebb gyermekek vonakodnak beszélni sérüléseikről és azok keletkezéséről. A helyzet megítélése Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 23

24 24 A helyzetértékelés multidiszciplináris, ebben részt vesz orvos (általános, baleseti és gyermekgyógyász szakorvos, baleseti sebész), az ápolószemélyzet tagja, szociális munkás, egészségügyi felügyelő, rendőrtiszt, igazságügyi orvostani szakértő. Azaz a szociális ellátás, az elsődleges egészségügyi ellátás, a kórházi ellátás és a rendőrség tagjai együttesen értékelik a helyzetet. A gyermek lakóhelyét felkereső rendőr kérheti a fürdőszoba, a konyha, az elektromos berendezések és a háztartási eszközök bemutatását. Kórtörténet. A kórtörténetben részletezni kell az események időpontját, lefolyását és eredményét. Arra külön ki kell térni, hogy a gyermek testi-értelmi fejlettségének megfelel-e mindaz, amit a sérülés körülményeiről elmondanak. Például, hogy a 18 hónapos gyermek képes volt-e a fürdőkádba úgy bemászni, ahogyan az a beszámolóban elhangzott? Vizsgálat. A sérülést minden érintett szakember tüzetesen megvizsgálja és a vizsgálatot dokumentálja jegyzetekkel és fényképpel. Meg kell keresni azt a testhelyzetet, amelyben a gyermek sérülése bekövetkezett. A hőfokvizsgálat elvégzésével pontosan meg kell határozni a sérülést előidéző hő mértékét. A nemi szervek és a végbél vizsgálatakor meg kell állapítani, hogy történt-e szexuális erőszak, de a vizsgálat során más erőszakra utaló jelekre is figyelemmel kell lenni. Értékelni kell a gyermek magatartását, viselkedését és általános testi, értelmi és érzelmi fejlettségének állapotát. Fizikai erőszak esetén gyakori a fizikai fejlődés elmaradása és a késedelmes beszédfejlődés. Fontos vizsgálati részfeladat, hogy a gyermekkel minden esetben reprodukáltatni kell az eseményeket, ha már képes rá, mondja is el. Differenciáldiagnózis Ha valóban nincs kielégítő magyarázat az égési sérülés eredetére, akkor érdemes fertőzésre, vagy más eredetű betegségre gondolni. Azokra elsősorban, amelyek az égési sérülésekhez hasonló, azokat utánzó tüneteket eredményeznek, ilyen például az epidermolízis bullosa (felhámleválás), az impetigo (csecsemőótvar), a papular urtricaria (hólyagos csalánkiütés), a fertőzéses bőrgyulladás és a pelenkakiütés. Előfordulnak valószínűtlennek látszó balesetek is. Például az erős ecetkoncentrátum is képes égési sebeket okozni a gyermek bőrén, hiszen a jégecetsav ph-értéke 1,6. Az autóba szerelhető, vagy más biztonsági gyermekülések rögzítőhevederei és csatjai, vagy akár a napon átmelegedett PVCülések is okozhatnak égési, vagy ahhoz megtévesztésig hasonló sérüléseket és kelthetik bántalmazás gyanúját. A központi fűtés radiátorai általában biztonságosak, de súlyos égési sebeket okozhat az elzárócsapok akár véletlen elfordítása. A kisgyermek ételmelegítőjével, forróvizes palackjaival hasonló a helyzet, a gondatlanság, figyelmetlenség is vezethet tehát a bántalmazáséhoz hasonló következményekhez. Az idegrendszer fejlődési és működésbeni elváltozásai ugyancsak társulhatnak szokatlan égési és forrázások sérülésekkel, ezek leggyakrabban az anesztézia, a mozgásképtelenség, a kongenitális fájdalomérzéketlenségből eredő idegrendszeri hiányok, a sziringomélia (a gerincvelő csőszerűvé válása), a spina bifida (gerincoszlop-hasadás), a cerebral palsy (agyszédülés) és az epilepszia. Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 24