Plazmaproteinek és immunglobulin készítmények klinikai alkalmazása. Szolnoky Miklós

Átírás

1 Plazmaproteinek és immunglobulin készítmények klinikai alkalmazása Szolnoky Miklós

2 Komponensterápia

3

4 Rekombináns F-VIII koncentrátum F-VIII koncentrátum Cryopraecipitatum FFP Friss teljes vér

5 Rekombináns F-VIII koncentrátum F-VIII koncentrátum Cryopraecipitatum FFP Friss teljes vér

6 Labilis vérkészítmények Vírusinaktiválás? Lejárati idő, tárolás Vércsoport-azonosan adhatók

7 Stabil vérkészítmények Vírusinaktiváltak Hosszú lejárati idő Vércsoporttól függetlenül adhatók

8 Friss fagyasztott plazma I. Tárolása: -30 C alatt Adása leukocyta szűrővel javasolt AB0 vércsoport-azonosan adható Dózisa: ml/ttkg/12-24 óra az APTI (aktivált parciális tromboplasztin-idő) monitorozása mellett (legalább 1-2 E) Vírusinaktivált FFP: metilénkék-uva, psoralen- UVA, SD (solvens/detergens) kezelés Karantén FFP

9 Friss fagyasztott plazma II. (indikációk) Izolált véralvadási faktorhiányban vérzés/műtét esetén, ha nincs gyári faktorkoncentrátum Szerzett vagy veleszületett FV hiányban (20ml/ttkg/12 óra), FXI hiányban (10ml/ttkg/24 óra) Komplex véralvadási zavarban is adható, de itt inkább faktorkoncentrátum (Beriplex, Prothromplex total = II/VII/IX/X-es faktorok), %-os vérveszteségnél Kumarinhatás azonnali felfüggesztésére Komplement komponens deficienciában (sepsis, SLE) Thombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP) Haemolyticus uraemias syndroma (HUS) DIC-ben kiegészítő adására szükség lehet Kétszeres vagy > mértékű plazmacsere esetén 3-4 vvt koncentrátum után esetleg adható 1 E FFP

10 Friss fagyasztott plazma III. (mellékhatások) Vírusátvitel (EBV, CMV, HBV, HCV, HIV) Baktérium, protozoon, prion átvitele Fvs, vvt, thr okozta alloimmunizáció TRALI (transfusion related acuta lung injury) RDS (respiratorikus distress syndroma) Hypervolaemia Citrát intoxikáció, ph-csökkenés Allergiás reakciók TA-GVHD (transzfúzió asszociált GVHD) Autoimmunbetegség aktiválódása

11 Májcirrózis+oesophagus varix vérzés a) Aktuális Prothrombin idő 10%, a műtét végrehajtásához azt 50%-ra kell emelni b) 1 E FFP = 200 ml c) Igény 40 x 70 = 2800 E 23 x 200 ml FFP = 4480 ml vagy 6 x 500 E PPSB = 120 ml (1 E PPSB (Beriplex)/ttkg a PI-t kb. 1%-al emeli)

12 Súlyos májbeteg műtét előtti faktorpótlása a) FFP-vel kb ml (AT III kb. 0,7 E/ml) b) AT III koncentrátum 2000 E = 30 ml PPSB 2000 E = 80 ml 110 ml

13 Human albumin I. A vér oncoticus nyomásának fő alkotója, ezáltal stabilizálja a keringő vértérfogatot Hormonokat, enzimeket, gyógyszereket és toxinokat köt meg illetve szállít Féléletideje átlagosan 19 nap A teljes kicserélhető albuminkészlet 4-5g/ttkg (40-45% intravascularisan és 55-60% extravascularisan) Az 5%-os HA oldat enyhén hypooncoticus, a 20%-os hyperoncoticus hatású a normál plazmához képest Van olyan készítmény is, mely szobahőmérsékleten tárolható

14 Human albumin II. Adásának indikációja a keringő vértérfogat hiányának helyreállítása, és a megfelelő vértérfogat fenntartása, amennyiben kolloid használata indokolt. A volumenszükségletnek megfelelő mennyiség A fennálló fehérjehiánynak megfelelő mennyiség = ((kell-összfehérje g/l van összfehérje g/l) x plazmatérfogat (liter)) x 2 A fiziológiás plazmatérfogat kb. 40 ml/ttkg

15 Human albumin III. 71 randomizált kontrollált klinikai tanulmány metaanalízise (Crit Care Med 2004), 3782 beteg Albumin csoport: 1884 beteg 1568 komplikáció Kontroll csoport: 1898 beteg 1719 komplikáció (Komplikációk: kardiovascularis, gastriont., resp.,máj- és veseelégtelenség, sepsis, sebfertőzés, húgyúti infekció) Az albumin adása szignifikánsan csökkentette a komplikációkat: RR (relatív rizikó) 0,92

16 Human albumin IV. RR Tanulmányok száma Alb. vs. krisztalloid 0,77 32 Alb. vs. alacsony dózisú alb. 0,89 20 Alb. vs. közepes dózisú alb. 1,07 19 Összes: alb. vs. másik 3 csop. 0,92 71 A kontroll csoport albumin dózisa szignifikánsan befolyásolta a komplikációkat p=0,002 Alacsony dózisú albumin= az alb. csoport <25%-a Közepes dózisú albumin= az alb. csoport >25%-a (Albumin csoport felnőtt betegei az első 4 napon kb. 100 g albumint kaptak)

17 Human albumin V. Randomizált kettősvak, kontrollált klinikai tanulmány (J. of Perinatology 2008) 101 újszülött hypotensiojában: Albumin: 49 beteg 57,1% 24,5% 28% NaCl: 52 beteg 32,1% 44,2% 45,2% p=0,01* p=0,02** p<0,05*** *A vérnyomás normalizálódása **Dopamin iránti igény ***Intraventricularis vérzés

18 Biseko infúzió Vírusinaktivált Vércsoporttól függetlenül adható 5%-os szérum fehérje oldat Tartalmaz: albumint és egyéb szállító fehérjéket (pl. transferrin), inhibitor proteineket (pl. antithrombin III) és immunglobulinokat 2 és 8 ºC között tárolandó

19 Biseko infúzió adásának indikációi Volumenpótlás Hypoproteinaemia Hypogammaglobulinaemia Hypalbuminaemia Haemodilutio

20 Hospitalizált betegek 2,3 %-ában a seigg+iga+igm cc. < 400 mg/dl Az összes beteg 0,3 %-a primer immunhiányos 0,3 %-a koraszülött 1,7 %-a szekunder immunhiányos

21 Szekunder immundeficienciák okai

22 Immunglobulin szintek alakulása postop. (R.Stöcker és mtsai)

23 Kolonrezekció Biseko csoport (3000 ml) Össz Betegszám betegszám infekcióval ,60% Kontroll csoport ,50% (M. Probst és mtsai)

24 Urológiai műtétek Biseko csoport (1000 ml) Össz Betegszám betegszám pneumoniával ,00% Kontroll csoport ,33% (H.W. Bauer és mtsai)

25 Extracorp. szívműtétek Pentaglobin csoport (450 ml postop.) Össz Betegszám betegszám infekcióval ,26% Placebo csoport ,86% (H.G. Kress és mtsai)

26 Kiváltható-e a labilis vérkészítmények transzfúziója a stabil vérkészítmények alkalmazásával? Kiváltani nem, de csökkenteni igen!

27 Immunrendszerünk fő feladatai: Bakteriális vagy vírusfertőzések megelőzése és kontrollja Lokális és szisztémás gyulladások kontrollja szövetkárosodást vagy infekciót követően A természetes autoimmunitás kontrollja A sejtproliferáció támogatása, ezáltal a szervfunkciók helyreállítása és fenntartása Egyéb rendszerekkel való interakció: komplement rendszer, véralvadás, fibrinolízis, centrális/perifériás idegrendszer

28 Az immunválasz főszereplői az immunsejtek T-sejtek Makrofágok Kommunikáció Interakció B-sejtek Neutrophilek Endothel sejtek

29 Hogyan kommunikálnak az immunsejtek? Adhéziós molekulák és receptorok A sejtközötti interakciók mediátorai Az immunsejtek mobilitásának szabályozása / a sejtek. szövetekbe történő migrációja A lokális gyulladások kontrollja Mediátorok Interleukinok (IL1, IL2, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10) Cytokinek (IFNγ, TNFα, TNFß) Antitestek (IgM, IgG, IgA) Aktivált komplement faktorok / anaphylatoxinok Enzimek, NO, szabadgyökök

30 IgG - biológiai sajátságok/hatásmechanizmus I. 1 ml vér több mint IgG molekulát tartalmaz több mint antigént tud felismerni Patogének neutralizációja, opszonizációja: bakteriális / vírus patogének és exo- ill. endotoxinok valamint autoantigének / autoantitestek Gyulladáscsökkentés: hiperaktív immunsejtek down-regulációja, a cytokinek neutralizációja és a komplement rendszer aktivációja és kontrollja Immunkomplexek eliminációjának serkentése: a phagocytosis fokozásával A szöveti regeneráció segítése: a normál sejtproliferáció és differenciáció stimulálása (IgG mint carrier ), és a károsodott szövetek regenerációjának segítése a szervfunkciók fenntartása

31 IgG - biológiai sajátságok/hatásmechanizmus II. Az immunsejteken a receptor expresszió szabályozása az immunológiai egyensúly segítése Béta-laktám antibiotikumok hatásának fokozása Immunmoduláció

32 Immunglobulin kezelés célja Szubsztitúció Primer immundeficienciák (PID) Csecsemőkori átmeneti IgG hiány Secundaer immundeficienciák Infekciók, szepszis adjuváns kezelése Immunmoduláció Immunpatogenezisű (autoimmun) kórképek Infekciók, szepszis adjuváns kezelése VL VL CL CH

33 PID prevalencia / 1 millió lakos (L.Hammarström, EU PID Consensus Conference, Paul Ehrlich Institut, June 2006) / 1 millió lakos (Maródi L., Klinikai immunológia, szerk. Czirják L.) VL V L CL C H

34 VL VL PID incidencia CL CH XLA 1 : Hyper IgM sy. 1 : CVID 1 : IgA def. (se IgA < 0,07 g/l) 1 : 700 IgG alosztály hiánya? Specifikus antitest termelési zavar?

35 Primer immundeficienciák (>200 kórkép) Fagocitasejtdefektusok 18% Komplementdefektusok 2% Celluláris immunhiányok 10% Antitesthiányok 50% Kombinált immundefektusok 20% V L C L V L C H

36 Földünk IVIG felhasználása (kg) (Farrugia A., becsült adatok) VL CL VL CH

37 IVIG felhasználás (2004) 6,2 milliárd lakos (fejlett + fejlődő) kg 10 millió magyar (0,16%) 109 kg helyett 50 kg 1,0 milliárd (fejlett országok) kg 10 millió magyar (1,0%) 570 kg helyett 50 kg VL VL CL CH

38 Infekciók gyakorisága PID-ben immunglobulin szubsztitúció nélkül 16,6% 50,0% 33,3% >10 infekció/év 5-10 infekció/év 2-5 infekció/év VL VL CL CH

39 Infekciók primer antitesthiányban Légúti Húgyúti Kp. Idegr. Gastroint. Bőr/egyéb Csont, ízület

40 10 éves túlélés a Egyesült Királyságban között 36% között 78% Napjainkban 92% (Az USA-ban 98%) A korai diagnózis és a megfelelő szubsztitúció eredménye, hogy a PID betegek várható élettartama 12 évről 50 évre nőtt! (Chapel HM., ESID 2006) VL VL CL CH

41 A PID diagnózisának időpontja (Immune Deficiency Foundation/USA) Az ismert PID betegek közel 70%-a >18 éves A diagnózis idején a betegek 50%-a >18 éves A tünetek kezdete és a diagnózis felállítása között felnőtteknél átlagosan 9 év telik el! VL VL CL CH

42 VL VL Régi szempontok CL CH Az élettartam meghosszabbítása Infekciók gyakoriságának és súlyosságának csökkentése Szövődmények megelőzése IMIG helyett IVIG készítmény alkalmazása A seigg völgykoncentráció 5g/l felett tartása Vírusátvitel megelőzése

43 IMIG vagy IVIG? Plazma-koncentráció Izomproteázok, perifériás nyirokcsomók Dózis (im. max. 2g/hét; iv. 2 g/ttkg/hónap) Vérzékenység Fájdalom Mellékhatások (aggregát tartalom) VL CL VL CH

44 Új szempontok VL CL VL CH Minél korábbi (genetikai) diagnózis Infekciómentesség, szövődmények megelőzése Az életminőség és élettartam normalizálása A szubsztitúció individualizálása Egyénre szabott völgykoncentráció IVIG vagy SCIG készítmény alkalmazása Otthoni kezelés Prion mentes készítmény Költséghatékony

45 IVIG vagy SCIG? Dózis (sc. 0,05-0,15g/ttkg/hét, ml/szúrás; iv. 2 g/ttkg/hónap) Plazma-koncentráció Vérzékenység, antikoaguláns kezelés, thrombocytopenia Fájdalom Lokális reakciók (sc.) (60 kg: havi 10 szúrás) Mellékhatások VL VL CL CH

46 IVIG és SCIG szubsztitúció IgG völgykoncentráció CH > 5-6 g/l vagy > 9,0 g/l (randomizált, kettősvak, crossover tanulmány, Eijkhout H.W. 2001) Dózis gyerekek mg/kg/hó felnőttek mg/kg/hó Telítő dózis (függ az indulási IgG szinttől is) Fenntartó dózis max. 30 gramm/hó? IVIG 1,2,3 vagy 4 hetente SCIG 1,2,3,4 vagy 7 naponta Individuális adagolás az infekciók, a szövődmények és a völgykoncentráció függvényében! VL CL VL

47 Az immunglobulin szubsztitúció buktatói Inadekvát dózis Nemcsak humorális immundefektus Perzisztáló/kezeletlen infekció (Mycoplasma) A készítményben lévő IgG biológiai aktivitása is lehet nem megfelelő VL VL CL CH

48 A készítmény választás szempontjai A készítmény jellemzői alapján IgG alosztály arányai, specifikus antitestek Stabilizálószer (sucrose), osmolalitás Mellékhatásprofil stb. A beteg rizikófaktorai alapján Hypertonia, thrombophilia Vesebetegség Vérzékenység CL Diabetes stb. CH VL VL

49 Immunglobulin G V L C H F(ab) 2 régió, V H antigén-kötőhely C L A humán szérumban az összimmunglobulin 70-75%-a IgG Hinge régió C H Fc régió IgG alosztályok: IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 Plazma koncentráció (mg/ml) 8 4 0,8 0,4 Plazma féléletidő (napok) Molekulasúly (kd)

50 VL IgG alosztályok %-os megoszlása CL CH VL Készítmény Gyártó IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 Endobulin S/D Baxter Flebogamma Grifols 69,6 28,2 1,33 0,87 Gammagard Baxter Humaglobin Human Intratect Biotest Octagam Octaph ,2 6,3 2,8 Pentaglobin Biotest 62,6 25,8 4 7,6 WHO referencia 60 29,4 6,6 4

51 Betegünk anamnézisében szereplő kórházi kezelések 1989 Bronchitis obstr Mastoiditis ac. l.s., Absc. subperiost. retroauric. l.s Tub. cath. chr. l.s St. post mastoidectomiam (hegtályog) 1995 Ot. med. ser. chr. l.u., Sin. max. chr. l.u Mastoiditis chr., Ot. med. ser. chr. VL CL VL CH

52

53

54

55 Se IgG g/l Készítményváltás febr febr. Infekció 2005 ápr. 1. ábra A szérum IgG völgykoncentrációk alakulása betegünknél. Kiindulási érték, IgG emelkedés a készítményváltáskor, átmeneti csökkenés infekció kapcsán.

56 Összefoglalás VL CL VL CH Hypogammaglobulinaemia nem mindig egyenlő az antitesthiánnyal Fiziológiás immunglobulin-szintek mellett is fennállhat antitesthiány Infekciós diagnosztika során mindig történjen szérum IgGMA meghatározás is! A szérum Ig. cc. széles határok között változik az életkorral és a környezeti hatásokkal Antitesthiány bármely életkorban manifesztálódhat (tumorok, allergia, autoimmun betegségek!) A szubsztitúciós kezelés individuális

57

58 Az immunglobulinok alkalmazási módjai Per os Subcutan Intramuscularis Intravénás ún. Tópikus alkalmazás Intrathecalis Intraventricularis Intraperitonealis Aerosolos kezelés

59 Intramuszkuláris immunglobulinok 16%-os ún. standard immunglobulin Hyperimmunglobulinok Tetanusz (TETIG) Veszettség (Berirab) Rubeola (Röteln-Immunglobulin) VZV (Varicellon) Hepatitis B (Hepatitis B Immunglobulin Behring P) Human Anti-D immunglobulin (Rhesogamma, RhoGAM) Kullancsencephalitis (FSME-BULIN)

60 Intravénás immunglobulinok 7S IgG: Gammagard Intratect Humaglobin Octagam IgG+IgA+IgM: Pentaglobin Specifikus hyperimmuglobulinok Cytotect Biotest Hepatect CP Varitect CP

61

62 CMV fertőzés terhességben I. 31 terhes, magzatvíz CMV pos. Cytotect 4ml/ttkg 1x Születéskor csak 1 CMV okozta károsodás (3,2%), pedig az UH 15-nél mutatott intrauterin elváltozást 14 terhes, magzatvíz CMV pos. Kezelés nélkül Születéskor 7 CMV okozta károsodás (50%) P < 0,001 G.Nigro et al. NEJM, 2005

63 CMV fertőzés terhességben II. 37 terhes, 21. gest. hét előtt kimutatott CMV szerokonverzió 2 ml/ttkg Cytotect havonta Az újszülöttnél 6 esetben CMV okozta károsodás (16,2%) 47 terhes, 21. gest. hét előtt kimutatott CMV szerokonverzió Kezelés nélkül Az újszülöttnél 19 esetben CMV okozta károsodás (40,4%) P < 0,04 G.Nigro et al. NEJM, 2005

64

65 PCT

66 Az AIT Szakmai Kollégium Ajánlása A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnózisában a Procalcitonin-szint rutinszerű mérése ajánlott. Érvényes: aug dec. 31-ig Eü. Közlöny 2005 július 15., 12. szám I. kötet

67 BRAHMS PCT-Q Ágymelletti gyorsteszt

68 IgM-el dúsított IVIG APC

69 IgG és IgM hatékonyságának összehasonlítása IgG IgM Opszonizáció 1 : 1000 Agglutináció 1 : 100 Fagocitózis 1 : 100 Komplementaktiv. 1 : 400

70 Az AIT Szakmai Kollégium Ajánlása a nagydózisú IgM-el dúsított polyvalens IVIG-terápia a felnőttek súlyos szepszisében, szeptikus sokkjában ajánlott. Bizonyítottság:C Érvényes: aug dec. 31-ig Eü. Közlöny 2005 július 15., 12. szám I. kötet

71 Cochrane Review The Cochrane Library, update 2003 (the Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software) Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock Increase of Survival following Therapy Relative Risk 0.48 Factor 2.1 Pentaglobin n = 194 Relative Risk 0.64 Factor 1.56 IVIG or Pentaglobin n = 492 Relative Risk 0.73 Relative Risk 0.93 Relative Risk 0.97 Factor 1.07 Factor 1.03 Factor 1.37 IVIG n = 298 Anti-Zytokin MABs n = 4318 Anti-Endotoxin MAB n = 2826

72 Immunoglobulins for Treating Sepsis or Septic Shock Metaanalysis 2004 Adults Study Treatment Control RR (fixed) RR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI 95% CI 01 IgGAM Just /13 9/ [0.40, 1.70] Spannbrucker /25 11/ [0.24, 1.25] Wesoly /18 13/ [0.33, 1.04] Schedel /27 9/ [0.05, 0.97] Karatzas /34 14/ [0.28, 1.18] Tugrul /21 7/ [0.27, 1.89] Rodriguez /29 13/ [0.28, 1.16] Subtotal (95% CI) [0.42, 0.77] Total events: 43 (Treatment), 76 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 2.71, df = 6 (P = 0.84), I² = 0% Test for overall effect: Z = 3.70 (P = ) 02 IgG De Simone /12 9/ [0.44, 1.39] Grundmann /24 19/ [0.51, 1.03] Dominioni /57 36/ [0.34, 0.79] SBITS / / [0.86, 1.29] Marenovic /49 25/ [0.33, 0.83] Subtotal (95% CI) [0.73, 0.98] Total events: 183 (Treatment), 202 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 14.84, df = 4 (P = 0.005), I² = 73.0% Test for overall effect: Z = 2.18 (P = 0.03) Total (95% CI) [0.68, 0.88] Total events: 226 (Treatment), 278 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 21.29, df = 11 (P = 0.03), I² = 48.3% Test for overall effect: Z = 3.78 (P = ) Favours treatment Favours control K.G. Kreymann, Hamburg_Eppendorf

73 Immunoglobulins for Treating Sepsis or Septic Shock Metaanalysis 2004 Neonates Study Treatment Control RR (fixed) RR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI 95% CI IgG+A+M Haque /30 6/ [0.02, 1.30] Erdem /20 9/ [0.34, 1.86] Haque 1995a 3/44 11/ [0.08, 0.89] Hellwege /44 12/ [0.21, 1.21] Subtotal (95% CI) [0.26, 0.75] Total events: 16 (Treatment), 38 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 3.50, df = 3 (P = 0.32), I² = 14.4% Test for overall effect: Z = 3.06 (P = 0.002) IgG Sidiropoulos /41 8/ [0.16, 1.53] Weisman /14 5/ [0.11, 2.13] Haque 1995b 6/42 11/ [0.23, 1.37] Chen /28 1/ [0.19, 20.82] Shenoi /25 7/ [0.41, 2.43] Subtotal (95% CI) [0.41, 1.11] Total events: 21 (Treatment), 32 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 2.21, df = 4 (P = 0.70), I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.54 (P = 0.12) Total (95% CI) [0.38, 0.79] Total events: 37 (Treatment), 70 (Control) Test for heterogeneity: Chi² = 6.44, df = 8 (P = 0.60), I² = 0% Test for overall effect: Z = 3.27 (P = 0.001) Favours treatment Favours control K.G. Kreymann, Hamburg-Eppendorf

74 Az IVIG újszülöttkori alkalmazásának metaanalízise Sepsis profilaxisában 12 tanulmány, 4933 újszülött, p=0,0193 Sepsis terápiájában 3 tanulmány, 110 újszülött, p=0,007 Jenson and Pollock, in Pediatrics (1997)

75 A Pentaglobin (IgGMA) korai terápiás alkalmazása megakadályozza a CIP kialakulását MOF és Gram-negatív szepszis esetén N = 33 Túlélők MOF-al N = 16 Szepszis (48%) 7 esetben CIP lépett fel (44%) Pentaglobint egyik sem kapott 9 esetben nem alakult ki CIP (56%) M. Mohr et al., Intensive Care Med (1997) N = 1 Pentaglobin - nélkül N = 8 Pentaglobin -nal

76 Az IVIG feltételezett korai, immunmodulációs hatásai (Pálóczi Katalin) A keringő autoantitestek semlegesítése (V régió függő) A szuperantigének neutralizálása (V régió függő) A lép makrofágok Fc receptorainak funkcionális bénítása (Fc-függő) A komplement-rendszer által közvetített károsító mechanizmus gátlása (Fc-függő) Az immunkomplexek szolubilizációja és eltakarítás elősegítése (Fc- és V régió függő) A pro-inflammatórikus citokinek és citokin antagonisták felszabadulásának módosítása (Fc- és V régió függő) Toxinok neutralizálása

77 Az IVIG kezelés feltételezett késői, hosszantartó hatásai (Pálóczi Katalin) Az IVIG-al reagáló B-sejt klónok aktivitásának csökkentése, az antitest szintézis gátlása (V régió és Fcreceptor függő) Az IVIG-al reakcióba lépő B-sejt klónok stimulációja (V régió és Fc-receptor függő) Az autoantitest titer spontán ingadozásának kiegyenlítése (V régió és Fc-függő) A T-sejt repertoár szelekciója (V régió és Fc-függő) A funkcionálisan aktív T- és B-sejt repertoár szelekciója a citokin mintázat megváltoztatása alapján (citokin függő) Az alloantitest termelés szuppressziója (graft-versus-host betegség (GVHD) aktivitásának csökkentése) (V régió és Fc-receptor függő)

78

79

80

81 Immunhematológiai kórképek Idiopátiás (immun) trombocitopeniás purpura Tromboticus trombocitopeniás purpura Posttransfuziós purpura Hemolítikus urémiás szindróma Autoimmun hemolítikus anémia Autoimmun neutropénia Gátlótestes hemofília Graft-versus-host betegség

82

83

84 IVIG dózisa akut ITP-ben 1. nap 0,8 g / ttkg 3.nap Thr.> : Kezelés Thr.< : újabb IVIG Thr.< : csv. vizsgálat

85 Neurológiai kórképek Myasthenia gravis Demyelinisatiós polyneuropathiák Guillain-Barré-szindróma Gyermekkori terápia rezisztens epilepsziák - West-szindróma - Lennox-Gastaut-szindróma Sclerosis multiplex

86 Szisztémás autoimmun betegségek Szisztémás lupus erythematosus Rheumatoid arthritis Progresszív szisztémás sclerosis Polymyositis Dermatomyositis Sjögren-szindróma

87 Vasculitisek Kawasaki-betegség Wegener-granulomatosis Schönlein-Henoch purpura

88

89 Egyéb kórképek I. Gyermekkori terápia rezisztens asztma Juvenilis idiopathias arthritis Gyermekkori akut myocarditis Morbus Crohn Autoimmun uveitis Colitis ulcerosa Meddőség Habituális abortusz Gyermekkori HIV fertőzés

90 Egyéb kórképek II. Pemphigus vulgaris Bullosus pemphigoid Diabetes mellitus (IDDM) Endokrin ophtalmopathia Autoimmun uveitis Krónikus urticaria Ekzéma

91 Az autoimmun betegségek terápiája- a klinikai hatások összehasonlítása A keringő autoantitestek és immunkomplexek csökentése nem +++ Immunglobulinok Immunszuppresszáns Plazmacsere +++ Az autoantitest termelés csökkentése nem Aktivált sejtek downregulációja nem A komplement aktiváció down-regulációja nem Gyulladásgátlás nem A szövetek regenerációjának és a szervfunkciók segítése nem +++ nem Dr. Ellen Rentz / 2003

92 Az IVIG kezelés mellékhatásai (0,1-0,01%) Anafilaktoid reakció = IgG aggregátumok Vazodalatációs és gyulladásos reakciók Anafilaxiás reakció = anti-iga antitestek (szelektív IgA hiány <0,07g/l, abszolút <0,0005g/l) Szérumbetegség képe, fertőzés kapcsán Asepticus meningitis Veseelégtelenség Vírusátvitel (?)

93 Gyógyszerkölcsönhatások Élő vírusvakcinákkal 2 hét ill. 3 hónap (Morbilli esetén lehet 12 hónap is)

94