Doktori értekezés. Dr. Máthé Miklós. Semmelweis Egyetem Patológiai Tudományok Doktori Iskola

Átírás

1 A syndecan-1 expresszióváltozásai és a HPV-fertőzöttség: önálló és kölcsönható faktorok a laphámrákok prognózisában és progressziójában Doktori értekezés Dr. Máthé Miklós Semmelweis Egyetem Patológiai Tudományok Doktori Iskola Témavezető : Prof. Dr. Kovalszky Ilona PhD DSc Hivatalos bírálók: Dr. Újpál Márta PhD, egyetemi adjunktus Dr. Sápi Zoltán PhD, főorvos Bíráló Bizottság elnöke: Prof. Dr. Sótonyi Péter, az MTA tagja Bizottság tagjai: Dr. Kiss András PhD, egyetemi adjunktus Dr. Simon Károly PhD, oszt.vez. főorvos Budapest 2006

2 Összefoglalás A syndecan-1 (Sdc-1) egy transzmembrán heparánszulfát proteoglikán, mely főként hámsejtek felszínén jelenik meg. A Sdc-1 molekula képes proliferációt gátló hatásokat közvetíteni, de növekedési faktorok kötésével serkentheti is a sejtosztódást. A rosszindulatú daganatsejtekben gyakran csökken a syndecan-1 expresszió, ám az őket körülvevő kötőszöveti állomány sejtjeiben a tumorsejtek induktív hatására ektópiás termelődés jelenhet meg. Immunhisztokémiai elemzést végeztünk 40 szájüregi leukoplákia, 51 primer szájrák, 35 méhnyaki in situ karcinóma, és 56 invazív méhnyakrák formalin-fixált, paraffinba ágyazott anyagán. A normál nyálkahártya reakciójához képest a Sdc-1 szintje csökkenést mutatott már a rákmegelőző elváltozásként ismert szájüregi leukopákiákon is. A Sdc-1 termelődés csökkenését észleltük 45/51 szájrákban, és az összes invazív méhnyakrák mintán. Ugyanakkor 19/51 szájrákban megjelent a tumor-indukált reakció a stróma sejtjeiben. Szájrákoknál a sejtfelszíni reakció csökkenése összefüggést mutatott a betegség klinikai progressziójával, azonban a stromális Sdc-1 reakció megjelenése jóval markánsabban (p=0,023) bizonyult kedvezőtlen prediktív faktornak. A kóros kötőszöveti reakció megjelenését észleltük a méhnyakrákokban is 26/56 esetben, azonban a betegek eddigi követése alapján még nem dönthető el, hogy mindez mennyiben befolyásolja posztoperatív progressziót és a túlélést. 1

3 Fej-nyaki laphámrákok esetében sajátos molekuláris jellemzőkkel bíró alcsoportnak tartják a humán papillómavírussal (HPV-vel) asszociált daganatokat, noha a vírus kóroki szerepe a szájüreg tumorai esetén vitatott. Szájrákban szenvedő betegek mintáit párhuzamosan elemeztük polimeráz láncreakcióval és az E6 vírusfehérjére végzett immunhisztokémiával. Eredményünk szerint ugyan a HPV valóban szerepet játszhat a szájüregi laphámrákok egy részének kialakulásában, de a PCR pozitivitása gyakran csak a környező nyálkahártya fertőzöttségét mutatja, és nem utal a vírus és a daganat oki kapcsolatára. A HPV 16 PCR/IHC kettősen pozitív tumorok Sdc-1 expressziója jóval erősebb volt, mint a vírust nem hordozóké, ami támogatja azt az elképzelést, hogy a HPV-vel összefüggő fej-nyaki karcinómák külön csoportot alkotnak. 2

4 BEVEZETÉS A syndecan családba tartozó transzmembrán heparánszulfát-proteoglikánok fontos szerepet játszanak a sejtek közötti kapcsolatokban, valamint a sejt és az extracelluláris mátrix közötti kölcsönhatásokban. A syndecan-1 (más néven CD-138) a család eddig legtöbbet tanulmányozott tagja, mely főként az epitéliális sejtekre jellemző molekula. Megjelenik a laphámsejtek teljes felszínén, de az endotél és a simaizomsejt is kifejezi. A B-lymphocyták érése során, a csontvelői naiv pre-b sejteken, de a plazmasejteken is expresszálódik. A syndecan-1 heparánszulfát és chondroitin-szulfát glukózaminoglikán (GAG) láncokat is hordoz. A syndecan molekula egyes feltételézések szerint fontos szerepet játszik a daganatkeltő humán papillómavírusok internalizációjában is, mint vírusreceptor.. A Sdc-1 molekula képes proliferációt gátló hatásokat közvetíteni, de növekedési faktorok kötésével serkentheti is a sejtosztódást. A rosszindulatú daganatsejtekben gyakran csökken a syndecan-1 expressziója. Már a méhnyak és a szájüreg rákmegelőző állapotaiban is megjelenik ennek a fontos fehérje kifejeződésének csökkenése. Míg azonban a daganatsejtek felszínén csökken a syndecan-1 mennyisége, az őket körülvevő kötőszöveti állomány sejtjeiben a tumorsejtek induktív hatására kóros módon termelődés jelenhet meg. 3

5 Az elmúlt évtizedben számos vizsgálat vetette föl, hogy a Humán papillómavírus magas rizikójú változatai szerepet játszhatnak a fej-nyaki laphámrákok kialakulásában. A HPV 16 és 18 a hám eredetű emberi daganatokban önnálló rákkeltő tényezőnek számítanak, e szerepük igazoltnak tekinthető a méhnyakrákok esetén. Azonban több más daganat esetén fölmerül kóroki szerepük. A vírus korai fehérjéi közé tartózó E6 és E7 inaktiválja a P21 és P53 fehérjéket, így egymás hatását erősítve segítik elő a malignus transzformációt. Az E6 és E7 fehérjét kódoló szakasz integrációja a gazdasejt genomjába a transzformáló fehérjék folyamatos termelődéséhez vezet, mely a sejtet a kontrollálatlan proliferáció állapotába viszi. Több kutatócsoport is leírta, hogy a HPV genomja szignifikánsan nagyobb gyakorisággal mutatható ki a garat és a tonzillák rákjaiban, mint a normál nyálkahártyán. Fej-nyaki laphámrákok esetében sajátos molekuláris jellemzőkkel bíró alcsoportnak tartják a humán papillómavírussal (HPVvel) asszociált daganatokat, amelyekre kedvezőbb klinikai lefolyás jellemző. Azonban a vírus szerepe a szájüreg rákjaiban vitatott, mivel egyes adatok szerint a szájnyálkahártyán tranziens kórokózóként is megjelenhetnek a papillómavírusok a népesség jelentős részében. 4

6 CÉLKITŰZÉSEINK Vizsgálataink során tisztázni akartuk a sejtfelszíni syndecan-1 csökkenésének klinikai szerepét az általunk követett betegek szájüregi és méhnyaki laphámrákjaiban. Kísérleteink során mi is találkoztunk a kötőszöveti syndecan-1 expresszió jelenségével, e szempontot is bevontuk klinikopatológiai tanulmányunkba, és más tényezőkkel együtt vizsgáltuk hatását a betegek későbbi sorsára.ugyancsak terveztük a HPVfertőzés és a syndecan-1 expresszió esetleges összefüggésének elemzését fej-nyaki daganatokon. A HPV vírusreceptoraiként heparán-szulfát proteoglikánok is szerepelnek, ezért feltételeztük, hogy a syndecan is betölthet ilyen szerepet (ez azóta igazolódni látszik). Továbbá, miután mind a megtartott sejtfelszíni syndecan-1 reakciót, mind a HPV genom jelenlétét kedvezőbb prognózis jeleként írták le, azt feltételeztük, hogy a HPVasszociált tumorok, melyek amúgy is eltérő molekuláris jellemzőkkel bírnak a vírus DNS-t nem-hordozó fej-nyaki daganatoktól, syndecan-1 expressziójuk szerint is elkülönülő csoportot alkotnak. ANYAG ÉS MÓDSZER A Szájsebészeti és Fogászati Klinika 91 betegének műtéti anyagából származó formalin-fixált, paraffinba ágyazott szövettani mintáját dolgoztuk fel. A betegek közül 40 szájüregi leukoplákiában, a további 51 pedig primer 5

7 szájüregi laphámrákban szenvedett. Az 51 esetből csak 39 (T2) méretű nyelv-/nyelvgyöki rákban szenvedő pácienst vettük figyelembe a klinikai összefüggések vizsgálatakor; kiválasztási szempont volt, hogy a malignóma ne lépje át a középvonalat. A betegek a Szájsebészeti és Fogászati Klinika kezelése alatt álltak, műtét előtti keringési paramétereik, respiratorikus és vesefunkcióik kielégítőek voltak, vérképzési paramétereik normális értékeket mutattak. A vizsgált esetek II-IV. stádiumúak voltak (T2N0M0 - T2N2M0 ).A betegek közül 29 férfi és 10 nőbeteg volt, átlagéletkoruk 53,1 év (39-68 év ). A kiválasztott betegek terápiás protokollja homogénnak volt tekinthető. A neoadjuváns kemoterápiás kezelés során a betegek 60 mg/m² Cisplatint kaptak, melyet intravénásan 600 mg/m² 5-fluorouracil (5-FU) követett, melyet további 5-FU adagok követtek a 2, 3, 4, és 5. napon. A kezelés indítása után a napon került sor a kuratív műtétre, melyet supraomohyoidális nyaki disszekcióval is kiegészítettek. Ezt követően a betegek összesen 60 Gray posztoperatív irradiációban részesültek, napi 2 Gy dózisban. Az átlagos követési idő a vizsgálat lezártáig 37 (26-63) hónap volt. Szájrákok esetén a 2 éves eseménymentes túlélés már 90%-os biztonsággal jelent tumor-mentességet, ezért választottunk legalább 26 hónapos minimális követési időt. A humán papillómavírus szerepét érintő kutatásunk során szájrákos betegeinknek ugyanabból a daganatból származó két mintáját is felhasználtuk polimeráz láncreakcióval végzett vizsgálatokban: a kezelést megelőző próbaexcíziót, és a kuratív műtét anyagát. 6

8 Méhnyakrákos betegek anyagai: Vizsgálataink során a Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika anyagából 95 beteg formalin-fixált, paraffinba ágyazott méhnyaki mintáját dolgoztuk fel immunhisztokémiai vizsgálattal. (55 méhnyaki laphámrák, 5 adenokarcinóma, 35 in szitu karcinóma konizátuna.)a szövettani elemzést a Klinika saját patológiai laboratóriuma végezte. Módszerek: Immunhisztokémia és immuncitokémia PCR In szitu hibridizáció Lézer mikrodisszekció DNS szekvenálás Statisztikai elemzés: Chi-teszt, Fisher-féle exakt teszt, Cox-regresszió 7

9 EREDMÉNYEK A szájüregi leukoplákiák és laphámrákok syndecan-1 expressziós abnormalitásait immunhisztokémiai módszerrel tanulmányoztuk. A leukoplákiák többségénél (22/40) kimutatható volt a syndecan-1 kifejeződés csökkenése a normál nyálkahártyéhoz képest. Az 51 szájrákos beteg közül hat betegnél a syndecan-1 expresszió az inváziós front sejtjein is magas expressziót mutatott. Az 51 betegből 45-ben volt megfigyelhető a sejtfelszíni syndecan-1 reakció csökkenése, 33 betegben (++) erősségünek értékeltük a reakciót (mérsékelt csökkenés), míg 10 esetben erősen csökkentnek, (+) erősségűnek ítéltük. Két betegnél a sejtfelszíni syndecan-1 nem volt kimutatható. A daganatok több mint felében (31/51) a sejtfelszíni reakció csökkenése mellett megfigyelhető volt a syndecan-1 reakció megjelenése a ráksejtek citoplazmájában. Az 51 primer szájrákból 19 esetben mutattuk ki a kötőszöveti reakció megjelenését. Annak igazolására, hogy a syndecan-1 forrásai maguk a kötőszöveti sejtek, e metszeteken fluoreszcens immunhisztokémiát végeztünk a molekula citoplazmatikus doménjának kimutatására, melyet vimentin mezenchimális markerrel kettős reakcióvá egészítettünk ki. A klinikai adatokkal összevetve, azt találtuk, hogy a 13 stromális reakciót mutató betegből a 2 éves követési időszak alatt 8 /13 esetben újult ki a nyelvrák (61,5%), és 7 beteg halt meg (54%). Ezzel szemben a kötőszöveti reakciót nem mutató betegcsoportban a rekurrencia-arány jóval kisebb volt, 5/26 (19%). Az öt rekurrenciát mutató betegből kettő hunyt el (2/26, tehát: 7,7%) (7. ábra).tehát a követés során a betegek harmadán (13 fő, 8 8

10 stromális pozitív, 5 stromális negatív) jelentkezett távoli metasztázis vagy lokális recidíva az 5-15 hónap között (átlag 10 hónapon belül). Az alkalmazott másodlagos kezelés ellenére sajnos csak 4 ilyen beteg lépte túl a kétéves túlélést (28-41 hónap követés), míg 9 beteg elhunyt Statisztikai elemzés: A követési idő már említett módon legkevesebb 26 hónap volt a műtétet követően (26-63 hónap); kivételt csak a páciens időközbeni elhunyta jelentett. Adatainkat Cox-féle regressziós elemzésnek vetettük alá. Ennek során figyelembe vettük a sejtfelszíni és stromális syndecan-1 változásait, a betegekre jellemző grade-et és a betegség stádiumát, és lehetséges kölcsönhatásaikat egyaránt. A grade és a syndecan-expresszió abnormalitásai (mint csökkent sejtfelszíni syndecan-1 szint, vagy stromális aberráns megjelenés) nem korreláltak szignifikáns mértékben egymással. A csökkent sejtfelszíni syndecan-1 szint gyenge mértékben korrelált a betegség kiújulásával (RMD: rekurrencia, metasztázis, tumorspecifkus halálozás), (p=0,097). A stromalis syndecan-1 expresszió viszont jóval erősebben függött össze a kedvezőtlen prognózissal, önmagában is 5,13-szoros proporcionális kockázatot jelentett rekurrens daganat, vagy távoli áttét két éven belüli jelentkezése szempontjából (p=0,03). A stromális expresszió megléte döntőbbnek bizonyult, mint a sejtfelszíni reakció megtartott volta: a megtartott syndecan-1 nem jelentett jobb prognózist, ha a betegben kötőszöveti syndecan-1 expresszió is jelen volt. 9

11 A grade önmagában nem bizonyult szignifikáns hatásúnak adaganat kiújulására, azonban a magasabb (3-4) grade kombinálódva a stromális syndecan-1 megjelenésével, annak prognózist rontó hatását tovább erősítve, kedvezőtlenebb túlélési kilátások jele (p=0,035). A sejtfelszíni syndecan-1 elvesztése mérsékelt összefüggést mutatott a tumorspecifikus halálozással (p=0,0659). A grade jóval erősebben fügött össze a daganat okozta halálesetekkel (p=0,044). A stromális syndecan-1 jelenléte a sejtfelszíni syndecantól és a grade-től független, kedvezőtlen prognosztikai markernek bizonyult. A tumorspecifikus halálozással való összefüggése erős (p=0,023). A stromális expressziós mintázat megjelenése 36,7 szer nagyobb halálozási kockázatot (proporcionális hazárdgörbe aránya) jelent a műtétet követő két éven belül, mint ha nem jelenik meg az aberráns kifejeződés. A syndecan-1 változásai a méhnyak rosszindulatú daganataiban: A sejtfelszíni reakciót harmincöt méhnyaki in situ karcinómán vizsgáltuk. A syndecan-1 B-B4 reakciót ABC-BT erősítéssel végeztük. Az in situ karcinómák közül 27/35 mutatta a syndecan-1 sejtfelszíni immunreakció csökkenését (++), míg 8 esetben a reakciót erősnek ítéltük. A syndecan-1 festődés zónája kiszélesedett a normál méhnyaki hámhoz képest. A vizsgált 55 invazív méhnyaki laphámrák közül syndecan-1 B-B4 immunhisztokémiával 13/55 daganat adott közepes (++) reakciót. Gyenge (+) erősségűnek értékeltük 20/55 daganat immunreakcióját. A syndecan-1 sejtfelszíni reakció hiányzott 22/55 laphámrákban. Az általunk vizsgált 10

12 invazív méhnyakrákok mindegyikének csökkent volt a syndecan-1 sejtfelszíni reakciója, egyik sem kapott magas (+++) értéket. Immunhisztokémiai vizsgálatsorozataink során a vizsgált méhnyakrákok jelentős részében (26/55) ki tudtuk mutatni, hogy a kóros kötőszöveti syndecan-1 termelés megjelenik a strómasejtekben. Annak bizonyítására, hogy valóban maguk a strómális sejtek adják a syndecan-1 expressziót, és hogy a teljes syndecan-1 molekula az ő termékük, Sdc-1 C-terminus elleni antitesttel és vimentinnel kettős immunhisztokémiát végeztünk, a szájüregi daganatoknál már ismertetett módon. Sikerült igazolni, hogy a teljes syndecan molekula megjelenik ezekben az elnyúlt, fibroblaszt morfológiájú, vimentin-pozitív sejtekben A vizsgált öt adenokarcinómából háromban szintén kimutatható volt a stromális reakció. A betegek közül 13/55 hunyt el, a posztoperatív követési idő hónap között volt, átlag 3,5 év. A Cox-analízis szerint a stromális syndecan-1 megjelenése méhnyakrákokban nem volt szignifikáns prognosztikai faktor (p=0,07), bár mintegy háromszorosra növelte a tumorspecifikus halálozás proporcionális kockázatát. A Humán Papillómavírus szerepe a szájüregi daganatokban: Miután egy adott betegből két eltérő időpontban vett mintával rendelkeztünk a próbaexcíziós mintával, és az effektív műtétnél eltávolított preparátummal, a primer szájrákos betegek mindkét mintáját megvizsgáltuk PCR technikával. Az így kapott HPV 16, 18, és 33 PCR eredményeket még összevetettük a HPV 16 /18 E6 fehérje elleni immunohisztokémiai vizsgálat során nyert adatokkal. Egy adott beteg ugyanazon tumorából 11

13 származó két mintán (próbaexcizió, majd a kemoterápia után eltávolított teljes műtéti preparátum) elvégzett PCR nyolc esetben is eltérést mutatott párjához képest, vagy az első, próbaexciziós minta (5 eset), vagy a második, a műtéti preparátum (3 eset) bizonyult pozitívnak. Az immunohisztokémiai reakció pozitívnak bizonyult a PCR eredmény alapján vírushordozónak vélt daganatok többségénél (20/31), és két esetben az indirekt FISH is pozitív eredményt hozott. A PCR pozitív minták azonban 8 esetben teljesen immunonegatívak voltak, három esetben pedig a környező ép mukóza mutatta a reakciót, a tumor maga nem. Húsz daganat teljesen negatív volt mindkét vizsgálattal. A HPV és a syndecan-1 eltérések összefüggése szájrákoknál: A mind PCR, mind immunhisztokémia által vírushordozónak mutatott csoportot állítottuk szembe egy, a polimeráz láncreakcióval következetesen negatívnak mutatott csoporttal, és e két szétválasztott csoport syndecan-1 expressziós mintázatát vetettük össze. Klinikai lefolyásban nem találtunk különbséget. A syndecan-1 immunhisztokémiai eredmények alapján különbség mutatkozott a HPV PCR/IHC kettős + tumorok és a többi között. A khi-négyzet próba szerint a vírust hordozó, HPV PCR/IHC + csoport syndecan-1 expressziója szignifikánsan magasabb, mint a negatívoké (p=0,0098). Az összefüggés markánsan kirajzolódott az alacsonyabb esetszámoknál ajánlott Fisher-féle exakt-teszttel is (p=0,0225). Összefoglalva: A sejtfelszíni syndecan-1 szint csökkenése valóban kifejezettebb volt a HPV-negatív tumoroknál. Ez a különbség az 12

14 egyváltozós statisztikai módszerekkel relevánsnak mutatkozott. Várakozásainkkal ellentétben viszont a stromális syndecan-1 reakció nem bizonyult gyakoribbnak a HPV negatív szájüregi daganatoknál. KÖVETKEZTETÉSEK 1. Jellemeztük a sejtfelszíni syndecan-1 reakció csökkenését szájüregi leukoplákiákon, illetve szájüregi invazív laphámrákokon. E csökkenés laphámrákok esetén összefügg a kedvezőtlen prognózissal, noha ez az eredmény vizsgálatunkban nem volt szignifikáns. 2. Elsőként írtuk le, hogy a stromális syndecan-1 expresszió a szájüreg daganataiban önálló prediktív faktor, amely kedvezőtlen kórjóslat jele. Ez az összefüggés Cox-féle regressziós analízissel szignifikáns (p=0,023). 3. Méhnyaki laphámrákok esetében a sejtfelszíni syndecan-1 megjelenésének csökkenését tapasztaltuk. A sejtfelszíni syndecan-1 csökkenése vizsgálatunk eredménye szerint szignifikánsan növelte a tumorspecifikus halálozás kockázatát, viszont a grade-del nem mutatott összefüggést. 4. Elsőként jellemeztük a tumor-indukált stromális syndecan-1 expresszió meglétét méhnyaki laphámrákokon és azok nyirokcsomóáttéteiben, továbbá méhnyaki adenokarcinómákon. 5. Elsőként foglalkoztunk a stromális syndecan prognosztikai szerepével méhnyaki laphámrákokon. Eredményeink szerint a stromális syndecan-1 13

15 reakció megjelenése önmagában háromszorosra növeli a tumorspecifikus halálozás kockázatát. Ez az eredmény azonban nem szignifikáns: az adott betegcsoport további követésére van szükség, hogy az ötéves túlélés adatai alapján mondhassunk véleményt. 6. Kimutattuk a HPV magas rizikójú változatainak, legfőképpen a HPV 16- genomjának jelenlétét az általunk vizsgált szájüregi laphámrákok jelentős hányadában, polimeráz láncreakcióval. 7. Jellemeztük az általunk vizsgált PCR pozitív szájüregi laphámrákok E6 fehérje expresszióját. Eredményünk szerint a PCR pozitív szájüregi laphámrákok többsége kifejezte az E6 vírusfehérjét. A másik jelentős korai fehérjének, az E7-nek megjelenése szintén kimutatható volt. 8. Eredményeink szerint a vizsgált szájüregi laphámrákoknál a HPV PCR pozitivitás gyakran nem a vírus valós kóroki szerepére utal, hanem a környező, nem daganatos jellegű hámstruktúrák érintettségét mutatja. 9. Elsőként jellemeztük a HPV-asszociált szájüregi daganatok syndecan-1 expresszióját, összevetve a vírust nem hordozó rákokkal. Eredményünk szerint a HPV 16 E6 ORF nested polimeráz láncreakció/e6 fehérje immunreakció kettősen pozitív daganatok magasabb sejtfelszíni syndecan-1 reakciót mutattak, mint a PCR negatívak, ami utalhat a HPV-asszociált tumorok eltérő molekuláris jellemzőire. A két, kedvezőbb prognózist jósló tényező között átfedés van. A stromális reakció megléte viszont eddigi vizsgálataink során semmilyen összefüggést nem mutatott a HPV-vel. 14

16 PUBLIKÁCIÓK Első szerzőként (beleértve megosztott szerzőséget): Mathe M, Suba Z, Nemeth Z, Tatrai P, Fule T, Borgulya G, Barabas J, Kovalszky I. Stromal syndecan-1 expression is an adverse prognostic factor in oral carcinomas.oral Oncol May;42(5): Impakt faktor: 2,266 Fule T,* Mathe M*, Suba Z, Csapo Z, Szarvas T, Tatrai P, Paku S, Kovalszky I. The presence of human papillomavirus 16 in neural structures and vascular endothelial cells.virology May 10;348(2): *-equal contributors Impakt faktor: 3, 08 Társszerzőként: Nemeth Z, Szigeti K, Mathe M, Szabo G, Velich N, Suba Z. Effect of induction chemotherapy on changes of laminin and syndecan expression in oral squamous cell carcinomas: a prospective, randomized, clinicopathologic and immunohistochemical study.j Craniofac Surg Mar;16(2): Impakt faktor: 0,827 15

17 A disszertáció témájához szorosan nem kapcsolódó publikációk: Tatrai P, Dudas J, Batmunkh E, Mathe M, Zalatnai A, Schaff Z, Ramadori G, Kovalszky I. Agrin, a novel basement membrane component in human and rat liver, accumulates in cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Lab Invest Sep 18; [Epub ahead of print] Impakt faktor: 3,859 Fule T, Csapo Z, Mathe M, Tatrai P, Laszlo V, Papp Z, Kovalszky I. Prognostic significance of high-risk HPV status in advanced cervical cancers and pelvic lymph nodes.gynecol Oncol Mar;100(3): Impakt faktor: 2,251 Tokes AM, Kulka J, Paku S, Mathe M, Paska C, Lodi C, Kiss A, Schaff Z. The expression of five different claudins in invasive breast carcinomas: comparison of pt1pn1 and pt1pn0 tumors.pathol Res Pract. 2005;201(8-9): Impakt faktor: 0,88 Resch MD, Nagy ZZ, Szentmary N, Mathe M, Kovalszky I, Suveges I. Spatial distribution of keratan sulfate in the rabbit cornea following photorefractive keratectomy.j Refract Surg Sep-Oct;21(5): Impakt faktor: 2,399 16

18 Resch Miklós, Nagy Zoltán Zsolt, Szentmáry Nóra, Máthé Miklós, Kovalszky Ilona, Süveges Ildikó:A glükózaminoglikánok és a keratánszulfát eloszlása és szerepe a nyúlcornea sebgyógyulásában fotoreaktív keratectómia után.szemészet (Ophtalmologica Hungarica) 2004./2.(Őszi) száma. Poszter: Abnormalities of syndecan-1 expression in precancerous and malignant lesions of the oral cavity and uterine cervix Miklós Máthé, Zsuzsanna Suba, Tibor Füle, Péter Tátrai, Zsolt Németh (, Zoltán Papp and Ilona Kovalszky FEBS-IUMB Congress, 2-7. Jul.2005, Budapest 17