ELMÉLETI, LETI, GYAKORLATI. Szeged, november 20.

Átírás

1

2 A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ELMÉLETI, LETI, GYAKORLATI KÉRDÉSEI dr. Vörös V s MártaM Szeged, november 20.

3 A fájdalom Definíciója: Kellemetlen sensoros és emocionális tapasztalat, melyhez aktuális és s potenciális szöveti sérüléss társul/ ezen sérülés mértékével leírható. (IASP) Jellemzői: Szubjektív Mindig fizikai érzés is Kellemetlen Érzelmi tapasztalat mindig befolyásolja

4 A fájdalom összetevői A fájdalom testi lelki környezeti hatások együttes következmk vetkezménye, ezért a beteg FIZIKAI PSZICHÉS SZOCIÁLIS állapotát is meg kell vizsgálni! ahhoz, hogy valódi képet kapjunk a szenvedéséről!

5 A fájdalom összetevői: SZOMATIKUS A path. folyamat SZOCIÁLIS Szeparálódás Anyagi gondok SPIRITUÁLIS PSZICHÉS Érzelmek Szorongás MENTÁLIS A fájdalom jelentése

6 A fájdalom Komplex élmény, kellemetlen -- negatív emociók k kísérikk rik: szorongás, félelem, düh, izgalom Befolyásolja a kognitív funkciókat is: figyelem-, memória zavart okozhat! Szervezet reakciója az ártalmas ingerre + azt követő affektív /emocionalis válasz Védekező mechanizmust vált v ki: kitérés / menekülés az ártalmas inger elől A fájdalom tudatosulása sa: jelzi az inger helyét, erősségét, jellegét!

7 A fájdalom csoportosítása PATHOMECHANIZMUS SZERINT NOCICEPTÍV NEUROPATHIAS (idegi eredetű) Szomatikus (testi) Visceralis (zsigeri) IDŐTARTAM SZERINT ACUT CHRONIKUS

8 A fájdalom osztályozása I. 1. Acut fájdalomf jdalom: - könnyen azonosítható ok váltja ki /pl. combnyaktörés, súlyos mozgáskorlátozottságot, szövetkárosodást eredményez, - kísérő tünetek: szorongás, félelem, tachycardia, tachypnoe, verítékezés - alcsoport / visszatérésre hajlam/: arthritis, claudicatio intermitt, decubitus okozta recurrens fájdalom,

9 Akut fájdalom Hirtelen lép fel, órákig vagy napokig tart/ ha a kiváltó ok megszünik a fájdalom is oldódik Az akut fájdalom oka jól meghatározható: betegség, trauma, műtét, fájdalmas orvosi beavatkozás,. hasznos : sokszor emiatt fordul orvoshoz a beteg, kér segítséget, kíméli a fájdalmas testrészt A fájdalom elmaradása életveszélyt is okozhat-- :pl. néma szívinfarktus, acut vakbélgyulladás, csonttörés, izomsérülés.

10 A fájdalom osztályozása II. 2. Chronikus fájdalomf -acut betegség / sérülés után 1 hónapon át -néhány havonként / évente visszatér -idült kórfolyamatokat kísérő Chr. fájdalom felosztása I. Somatogen - Psychogen II. Nociceptív - Neuropathiás Psychogen ( chr. nem malignus fájdalom-sy. )

11 A chr. fájdalomf rontja az életminőséget-- szorongást, félelmet, levertséget, alvászavart, depressziót, suicid késztetk sztetést st okoz! Idült fájdalom-sy.: a betegnél kóros magatartás, szociális elszigetelődés (köv. be) érdeklődés elvesztése, mindennapi élet ellátási képtelensége az idősek rövid idő alatt magatehetetlenné válhatnak! Szenvedés: negatív érzetek összességéből eredő aversiv emocionalis állapot (családtagok, barátok elvesztése, fájdalom, anyagi gondok miatt).

12 A fájdalom keletkezése Sérülés perif. Idegvégződés/ nociceptor deporalizálódik szenzitizáció/ érzékenyítés Akciós potenciál tovaterjedése perif. Idegingerület továbbítása GV hátsó szarv felszálló /leszálló fájdalompályák / moduláció diencephalon átkapcsolódások thalamus.. Cortex a fájdalom tudatosulása, -- frontalis lebeny: emocionális válasz, --leszálló pályák GV elülső szarv motoneuronok izomválasz kitérés az ártalmas inger elől ( pl. a végtag elhúzása )

13 Szenzorosdiszkriminatív funkció (n.ventr.posterolat) Thalamus * Poszt-centrális kéreg: a fájdalmas inger lokalizálása és identifikálása * Frontális lebeny és limbikus rendszer: a fájdalom emocionális megélése Gerincvelő hátsó szarv Felszálló pálya tr. spinothalamicus Perifériás ideg

14 A fájdalom vezetése: idegrostok, idegpályák A (alfa, béta, gamma, delta), B, C rostok Felszálló fájdalom idegpályák : Tractus spinothalamicus Tr. spinoreticularis (van fájdalominger), Tr. spino-mesencephalicus (emóciók közvetítése) hypothalamus, és amygdala felé vezető felszálló idegpálya (autonóm, neuroendokrin, affektív válaszokért felelős)

15 Fájdalom moduláció Periaqueductalis szürke állomány, Dorsolateralis pontomesencephal. Tegmentum Rostralis ventromed,. Medulla GV hátsó szarv Endogén n moduláci ciós s rsz. Bulbospinalis projekció/agytörzs l. coeruleusnoradrenalinerg, raphe caudalis serotoninerg / Lokalis interneuronok: enkefalin-, GABAerg rsz. Endorfinok

16 Fájdalom kapu-elm elmélet let (gate kontroll theory): Melzack, Wall 1965 Kapu: GV. Ganglion a perif. receptortól érkező ingerület továbbengedése / v. gátlása, Vastag roston befutó ingerület gátolni képes a vékony rostok ingerületét! Módosítás: leszálló pályán át GV subst. Gelatinosa szabályozás kp. (gátló ingerületek), gyak.pl: érintés ereje!

17 A nociceptív ingerület kétirányú kontrollja a hátsó szarvban

18 Fájdalom-érzékelés neurotranszmitterei Béta Endorfin, Enkefalin, Neurotensin? Dinorfin, sp, GABA (off), endomorfinok, Endogén n opioidok mű, kappa, delta receptorok: főleg a GV hátsh tsó szarv sz szarv szürke állományban, és az I-II II laminák területén nagy számban GV hátsh tsó szarv -- szegmentalis gátlás: érintés, simogatás ereje, ökölbe szorítás (fogak), erős nyomás a fájdalmas testrészen a fájdalom enyhül!

19 Alapfogalmak Nocicepció: folyamat-- a KIR észleli a szövetkárosodást Transductio: károsító inger energiája /nyomás, hő, hideg elektromos impulzust indukál a nociceptorban. Transmissio: idegi jelek továbbítása a GV-be, agyba Perceptio: fájdalom-impulzusok érzékelése magasabb rendű fájdalomérző struktúrákban Modulatio: agyból leszálló impulzusok -- a nociceptív ingerek átvitelét GV szinten befolyásolják Hyperalgesia:fokozott fájdalomérzés/ gyulladásos területen Allodynia: nem nociceptív inger által keltett fájdalom! Hyperpathia: hosszabb latencia után kialakuló, fokozott fájdalomérzettel járó sy. Hypaesthesia: csökkent fájdalom érzékelés Hypalgesia:csökkent fájdalomérzet/ Analgesia-nincs fájdalom

20 A fájdalom f hatása Hormonalis, metabolikus (acs) hatások: ACTH, katecholaminok, cortisol, inzulin., VC, VO2 emelkedés, Keringés: fr, RR, PVRV, myocard. O2 igény nő, fokozott alvadékonyság,.(angina, AMI, thr.) Légzés: fr. növ., sp. légzés ereje csökken (inf.) Gyomor-bél rsz: gyomorürülés-, bélmotilitás csökkenése (stressz ulcus, vérzés..) Izmok: görcs, mozgáskorátozottság (kímélet) Immunrsz: funkció csökkenés (láz, pneumonia) Vizelet kiválasztás csökkenése (oliguria, AKI)

21 Akut fájdalom f hatása Fiziol. következmény: menekülés, tanulás Kóros hatások sok: - endokrin - metabolikus / acs. - gyulladás s / inflamm. - vasomotoros köv. k - pszichés s : anxietas, félelemf lelem

22

23 Gyakori fájdalomf jdalom-sy. sy.-k Trigeminus neuralgia: oka: n. trigeminus le- szorítása sa (aberrans ér), SM, Th: Carbamazepin, baclofen, műtét / Gasser dúc idegblokád Centralis fájdalom: f KIR-i i károsodk rosodás/cvi s/cvi után Thalamus sy.: féloldali fájdalom, f érzéskies gyengeség, g, kóros k akaratlan mozgások (ellenoldali thalamus sérülés) s s) Th: nehéz z / komplex: fizikoth., pszichoth., mély agyi ingerlés.., gyógyszerek gyszerek? skiesés, s,

24 Gyakori fájdalomf jdalom-sy. sy.-k k th. Osteoarthritis:nagy nagy-/kisízületek, csípő,, inter- vertebr,c-l-s S gerinc:tarkótáji fejfájás, derékfájás, s,-th: NSAID, TCA,ópi piát, adj., műtét/tep m t/tep Myofascialis fájdalmakf jdalmak: bursitis, tendinitis ficam.,th: NSAID, helyi hidegth. (Fluori-Me Me- than, -ethyl), triggerpont inj., nyújtás fizikoth., TENS, BEMER Neuropathiás s fájdalomf jdalom-sy. sy.-k: postherpeses neuralgia, polyneuropathia, compr.-s mononeuropathia,trigeminus neuralgia,centr. fantomfájdalom,reflexes sympath.dystrophia

25 Klinikai kórkk rképek, fájdalom f sy.-k Fejfájás, Ischaemiás fájd./aso, mesenterialis) Centralis fájdalom (thalamus sy.) Elsődleges idegrendszeri fájdalom : trigeminus neuralgia, herpes zoster, fantom fájdalom, Sympath.refl.dystrophia, Mozgászszervi-: arthritis, arthrosis, myofasc. sy.,fibromyalgia, lumboischialgia, váll-kar sy, Hasi fájdalom (pancreatitis..), Postop., traumás fájdalom, Tumoros fájdalomf

26 Fejfájások Migrén: féloldali, frontotemporális fejfájás (aura, kísérő Th: ASA, metoclopramide tünetek ) (nők) triptán, Naproxen vagy paracetamol Prophylaxis: metoprolol Tenziós fejfájás tompa, szorító, sisak-szerű Cluster : féloldali, hirtelen.., megsemmisülés érzés, (ffiak) szezonális jelentkezés Th: Indomethacinum/ dihydroergotamintartarate Cervicogén fejfájás: féloldali, frontotemporalis, tompa fájdalom/ mozgás-, testhelyzet befolyásolja Gyógyszeres eredetű / Ca-antagonisták, nitrátok okozta, cameleon jellegű fejfájás Adjuvans th.: fizikoth.,tens, relaxációs-tréning, BEMER th.

27 Neurogén n fájdalom f I. I Compressiós, neuropathiás,neuritis,ischaemiás deafferentációs a neuron beidegzési területére vetül. Trigeminus neuralgia: féloldali / villámlás - szerű rohamok, kiváltó ingerek (frontok). TH:1.Gyógyszeres : carbamazepine (2x100 mg), 2.Ganglion blockád:helyi érzéstelenítő, 3. Janetta műtét Atípusos arcfájdalom: Myoarthropathia, masseter spasmus, trismus, TMJ fogászati rehabilitatio, TH: TCA (amitryptilin) Sympathikus reflex dystrophia: Égető fájdalom!, generalizált oedema a végtag distalis részén, hőmérsékleti /autonom/, motoros-, szenzoros eltérések, trophikus zavarok, Causalgia /szomatoszenzoros, és visceromotoros (symp.) rostok közti kóros kapcsolat kialakulása köv.-ben

28 Neurogén n fájdalom f II. Egyéb sympathikus eredetű zavarok FANTOM FÁJDALOM: folyamatos égő érzés, éles nyilalló fájdalom! oka: - prothesis? - Neuroma? - végtagcsonk keringési zavara? Fontos a PREVENCIÓ, mert nehéz a th.! TH: - TENS, BEMER, - sympathikus blockád, - neurolysis?

29 III. Fájdalmak Ischemiás fájdalom: (kórképek) ok:- Arteriás occlusio -Thrombangiitis obliterans - Mesenterikus ischemia Th: EDA, TCA, BEMER, sympath.blockád Viscerális fájdalmak Pancreatitis: övszerű felhasi fájdalom Dg: anamnesis, klinikai kép, labor., UH,. Th: EDA, PCA (antibiotikum, szteroid ) Neuropathiák: diabeteses, toxikus, alcoholos,... (myelopathia) csípő, comb Th: ASA, carbamazepin,tca,milgamma,tens,bemer

30 Mozgásszervi fájdalmakf Rheumatizmus. - Polyarthritis: szimmetrikus, / kis izületek érintettsége - Arthrosis: térd, csípőízület / nagy ízületek - Fibromyalgia - tender points - Myofasciális sy.: fájdalom lokális, trigger pont Hátfájdalom, derékfájdalom - Radiculáris (gyöki) - segmentális kisugárzás! - Non radicular Váll-kar szindróma - Radikuláris C6-8 (trigger: fej mozgatása, forgatása, köhögés) - Intervertebrális - Scalenus szindróma - Periarthritis humeroscapularis

31 Mozgásszervi fájdalmakf Rheumatizmus. Hátfájdalom, derékfájdalom Váll - kar szindróma Th: NSAID, TCA, metamizol, steroid TENS, BEMER, antidepressans, Fizikoth., Akupunktúra, Pihenés, relax., Rehabil., fürdő

32 A posztoperatív fájdalomcsillapítás Elvek: Cél: Prevenció: pre-emptiv analgesia - Stressz csökkent kkentése Sérült terület let: gyulladásg sgátlás- nociceptív v szenzitizáci ció csökk kk. Érző idegek: transzmisszió gátlás -- GV be érkező ingerek csökk kk. Spinális neuron: átkapcsolódás gátlás centrális szenzitizáci ció kivédése

33 Posztoperatív v fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás s gyógyszerei gyszerei Gyógyszer Előny Hátrány NSAID*: erős a gyulladásgátló-, Plafon effektus láz-, fájdalomcsillapító Ulcerogén mh. hatásuk--tartósan adva -- kombinációk: szinergisták Veseperfuzió csökk. alkalmazás: szájon át, kúpban Morfin: Kiváló fájdalomcsillapító! Hányinger-hányás, obstip. Hatása: dózisfüggő Szedatív hatás igen széles terápiás ablak Légzésdepresszió!? egyedi dózis/ betegre szabott /dózisfüggő!! -- igény szerint titrálható alkalmazás: per os, iv, sc, im.inj, sl., rectalis Kodein: Gyenge opioid,jó fájdalomcsill. Erős fájdalomnál Tramadol / kombináció: szinergizmus elégtelen! alkalmazás: tbl., kúp, csepp, inj. (Metamizol)

34 Kiegész szítő fájdalomcsillapítás A seb infiltrálása (subcutan, intramuscularis) helyi érzéstelenítővel Intraarticularis injekció Perifériás blokádok - lokálaneszt. adagolás folytatása kanülön (axilláris, femorális, caudális) Spinális anesztézia kombinálása fentanyl, sufentanyl adásával EDA - folyamatos infúzió (pumpával) Marcain 0,1%+Fentanyl 10µg/ml kezdőd: 2-7 ml/ó, sz.e. --PCA! Lidocain Bupivacain Ropivacain

35 A daganatos eredetű fájdalom oka: A A környezk rnyező szövetek direkt invázi ziója Metasztatikus csontfájdalom Brachialis plexus érintettség Gyöki fájdalomf Agyi metaszt. Májtok feszülés

36 A daganatos fájdalom f felosztása sa -Daganat okozta fájdalom: f -csontfájdalom -neuropathias fájdalomf -visceralis fájdalomf -Daganatth. okozta fájdalomf -sebészeti szeti beavatkozás s utáni -kemoth. okozta fájdalomf -sugárth. utáni fájdalomf -Általános gyengeség okozta fájdalom: f -obstipatio -hosszantartó fekvés -Egyéb b fájdalom: f nincs kapcsolata a daganattal

37 FÁJDALOMANALÍZIS kérdések a chr. fájdalomnf jdalomnál: l: Hol fáj? - lokalizáció, kisugárzás/ -segmentális? Mikor? Mióta áll fenn? Milyen gyakran jelentkezik? Mi váltja ki? Változik-e jellege idővel? Fluctuál-e: tartós, v. rohamokban jelentkezik? Évszakonkénti gyakoriság? Milyen? - a fájdalom minősége, jellemzői / égő, szúró, csipkedő, nyilalló, villámlásszerű, folyamatos, tompa, lüktető, görcsös, Erőssége?- VAS, NAS, VRS (enyhe, erős, kp., elviselhetetlen,..kibírhatatlan Kisérő tünetek? Mi csökkenti / mi hoz enyhülést? (a betegnek )

38 A fájdalom f csillapítása sa alapvető orvosi feladat, és s etikai és s jogi kötelesség g! évi Eü. törvény CLIV : Minden betegnek joga van sürgős szükség esetén az életmentő, ill. a súlyos v. maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, valamint fájdalmának csillapításához hoz, és szenvedéseinek seinek csökkent kkentéséhez! hez!

39 Betegjogok Európai Karta (2002) : Minden embernek joga van ahhoz, hogy (a lehetőségekhez képest) megszabadítsák a szenvedéseitől, fájdalmától betegségének valamennyi szakaszában!

40 Nem kielégítő fájdalomcsillapítás okai az orvosok részéről A fájdalomanalízis elmaradása! Megfelelő palliativ th.-s ismeretek hiánya Ópiát addikciótól, toleranciától, mellékhatásoktól, dózisemeléstől való félelem Félelem az adminisztrációtól, bonyolultnak tűnő kábítószerrendeléstől Félelem a hatósági ellenőrzéstől, várható jogkövetkezményektől

41 Nem kielégítő fájdalomcsillapítás okai a betegek részéről Tévhitek a kábító fájdalomcsillapító szedésével kapcsolatban Legtöbb beteg úgy értékeli a kábító fájdalomcsillapító alkalmazását, hogy életének utolsó szakaszába érkezett Félelem a mellékhatásoktól Szigorú engedélyeztetési eljárás

42 A hatékony fájdalomcsillapításhoz Tisztázni kell a fájdalom és az alapbetegség kapcsolatát Korrekt fájdalomanalízisre kell törekedni! A fájdalom mechanizmusának felismeréséhez: -gondos anamnesis -alapos fizikális vizsgálat -kiegészítő idegrendszeri-, labor-, képalkotó vizsgálatok szükségesek!

43 Fájdalomérzékelő skálák VAS (vizuális analóg skála) Nincs fájdalom Elviselhetetlen fájd. NS (numerikus skála) Rajzos skála (gyermekeknél)

44 A fájdalom értékelése, intenzitásának becslése: 0 max Visual Analog Scale (VAS) Verbális szenzoros skála extrém nagyon erős erős enyhe nincs fájdalom Rajzos:gyermek Numerikus analóg skála Fontos a fájdalom tartama, lefolyása!

45 A fájdalom értékelése PQRST táblázat P: Palliatív v faktor(milyen tényezt nyezők hatására csökken?) Provokatív v faktor (milyen tényezt nyezők k váltjv ltják k ki?) Q: Quality (milyen jellegű a fájdalom f?) R: Radiation (van-e e kisugárz rzása a fájdalomnak, f milyen területre sugárzik ki?) S: Severety (milyen heves a fájdalom f?) T: Temporal (állandósult vagy intermittáló?)

46 A kezelés alapelvei I. 1. Alapbetegséget kezelni kell! 2. Funkcionalis és pszichés zavarokat együtt 3. Kombinált th.-s stratégia alkalmazása szükséges! 4. Holisztikus szemlélet: A beteget kezeld, ne a beteséget! A fájdalomskálák, testtérkép segítségével: --a beteg könnyebben kifejezi az általa érzett fájdalom mértékét, lokalizációját, --a fájdalomcsillapító kezelés hatásossága könnyebben értékelhető / számokban jelezhető.

47 Th.-ás irányelvek II. A pszichés, szociális, mentális komponensek is nagyon fontos szerepet játszanak a fájdalom érzékelésében / értékelésében! ( komplex feldolgozási folyamat ). Anxietás, félelem, egyedüllét, anyagi gondok fokozzák a fájdalmat! A beteggel való törődés, számára megfelelő tájékoztatás/ információ adása, empátia, megnyugtatás, /érintés / csökkenti a fájdalomérzést!

48 Fájdalomcsillapítási eljárások: Gyógyszeres kezelés Minor analgetikumok Gyenge / erős s opioidok Adjuváns gyógyszerek gyszerek Sugárkezel rkezelés Kemoterápia Pszichoterápia Hipnózis Relaxáci ciós s gyakorlatok Magatartás s th.

49 Fizikai módszerek m dszerek (nem invazív) Fizikoterápia (UH, masszázs, zs, rövidhullr vidhullám, helyi hideg-,, meleg kezelés) Gyógytorna, TENS, BEMER (invazív) v) Aneszteziológiai módszerek m (invaz Trigger-pont injekció Ideiglenes/v.álland llandó idegblokád d (n. intercost ) Autonóm m idegrendszeri blokád d /ggl. coeliacum, ggl. stellatum/ Subarachnoidalis blokk Epidurális kanül Sebészeti, idegsebészeti szeti módszerekm Neuroablatív v eljárások Neurostimuláci ciós s eljárások

50 A daganatos fájdalom f kezelése analgetikus gyógyszerek gyszerek adjuváns terápia Tumoros fájdalom anaesthesiologiai, idegsebészeti szeti beavatkozások palliatív v radioterápia pszichoterápia pia sebészeti beavatkozás

51 A sugárterápia alkalmazási területei Csontáttétek, - daganatok Agyi áttétek, agydaganatok Mediastinalis térszűkítés, VCSS Ideggyöki kompresszió Máj metaszt., primer májtumor

52

53 Gyógyszeres fájdalomcsillapítás A fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás s alapja a gyógyszeres gyszeres kezelés %-ban% hatásos! 3 gyógyszercsoport:-minor analgetikumok -ópiátok (gyenge/erős) -adjuváns szerek Idős korban: - eloszlási térfogat csökkenése - felezési idő / - clearence megnyúlása az ópiátok plazmaszintje mindig magasabb..! -idősek érzékenyebbek a mellékhat khatásokra!

54 A lépcsl pcsőzetes fájdalomcsillapítás MINOR modellje (WHO ajánl nlás) ANALGETIKUMOK Paracetamol 1986,1996 Noraminophenazon Aspirin NSAID I. lépcső +/- adjuváns szerek GYENGE OPIOIDOK Tramadol Codein Dyhydrocodein Dextropropoxifen II. lépcső +/- nem opioidok +/- adjuváns szerek a FÁJDALOM PERZISZTÁL ERŐS S OPIOIDOK Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorphon Metadon Nalbuphin Pethidin III. lépcső +/- nem opioidok +/- adjuváns szerek a FÁJDALOM PERZISZTÁL

55 Nem-szteroid gyulladáscs scsökkentők (NSAID) Klinikai farmakológia -jó felszívódás -alacsony májclearance -nagy fehérje kötés -kicsi megoszlási térfogat - vesén át t törtt rténő elimináci ció! /indomethacin, diclofenac, piroxicam epével is!

56 Dózis-hatás s görbeg (nem-szteroid gyulladáscs scsökkentők) k) Hatás Dózis

57 NSAID-ok -hatás: PG szintézis zis gátlg tlás s (perif., centralis) -mellékhatás: -indikációs s terület: -GI-s (gyomorerosio) -csontfájdalmak -leukopénia -gyulladásos mech. -acut veseelégtelenség -lágyszöveti fájdalmak -vízretenció(oedema) -hepatotoxicitás -elvárások: -bőrreakciók -legyen hatékony -allergia (asthma br.) -jól tolerálható -fejfájás -rectalisan is adható Diuretikummal együttadva, exsiccált állapotban a Vesetoxicitás s kifejezetten fokozódik!

58 Indometacin Diclofenac -- NSAID COX-2 gátlók : AMI, thrombo-embóliás szöv. fokozott kockázata! CATAFLAM 50 mg drazsé DICLAC, DICLOFENAC, DICLOMEL, FLECTOR, VOLTAREN 50, 75 mg, VOLTAREN DOLO 12,5 mg NEODOLPASSE infúzió (300mg +Orfenadrin) Piroxicam -- FELDENE, HOTEMIN Tenoxicam -- TILCOTIL Meloxicam -- MOVALIS Ibuprofen -- Naproxen -- APRANAX 275, 550 mg tbl., ALEVE NAPROSYN, NAPROXEN Nifluminsav DONALGIN 250 mg ADVIL 200 mg, ALGOFLEX, NUROFEN

59 ASA Minor analgetikumok ALKA SELTZER pezsgőtabletta ASPIRIN tbl.100, 500 mg, ASPIRIN FORTE, ASPIRIN PLUS C, ASS+C KALMOPYRIN Metamizole-- ALGOPYRIN /tbl., inj.: 1--2,5 g (500 mg/ml) Algopyrin complex, Quarelin (algopyrin + koffein + drotaverin) Aminophenazon -- GERMICID, DEMALGON, DEMALGONIL inj. Paracetamol--BENURON, EFFERALGAN, MEXALEN, PANADOL, PARACETAMOL, RUBOPHEN Solpadeine, Saridon, Miralgin, Neo Citran Phenacetin kombinációk: Antineuralgica (coffein + amidazophen + phenacetin) DOLOR (ethylmorphin+amidazophen+phenacetin)

60 Paracetamol,noraminophenazon -hatás: centralis PG szintézis zis gátlg tlás -előny: -hátrány: -gyors hatáskezdet -rövid hatás -NSAID kombináció -nincs GI-s mellékhatás -napi 6-8 nagy tbl. -agranulocytosis? -nincs thr. funkciógátlás -májelégtelenség! -nem csökk. renalis PG.szintézist -veseelégtelenségben gben is adhatók

61 Paracetamol, noraminophenazon Indikáci ció: -szalicilát érzékenység -fejfájás -csontfájdalmak -vérzési rendellenesség -visceralis -anticoagulans kezelés -veseelégtelenség -orrpolyp -chr. rhinitisz, aszthma, urticaria -ulcus kockázat -oesophagus varix / reflux oesophagitis -chemoterápiás kezelés, Zometa!

62 Adjuváns szerek I. fő indikáció: más betegségek Antikonvulzív v / görcsellenes g szerek carbamazepin, phenytoin, valproat Depresszió elleni szerek / TCA amitryptilin, clomipramin Izomlazítók baclofen, tolperison Steroidok methylprednisolon, dexamethason

63 Adjuváns szerek II.: Szorongásold soldók, nyugtatók, altatók: alprazolam, medazepam, diazepam, meprobamat, midazolam Neuroleptikumok haloperidol Vízhajtók Antibiotikumok

64 Gyógyszeres fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás irányelvei megfelelő gyógyszer gyszereket, eket, kombináci ciókat kell alkalmazni / nem monotherápia! megfelelő / hatékony dózisband lépcsőzetesség elvét t betartva /WHO óra szerint/meghatározott rozott időpontban előírt, rendszeres egyénre / betegre szabott gyógyszeradagol gyszeradagolás th.-t időben elkezdeni/ fájdalom jelentkezésekor! oralis / transdermalis adagolásra törekednit mellékhat khatásokra figyelni!

65 OPIOIDOK FELOSZTÁSA SA Morfinszerű gyógyszerek gyszerek 1.gyenge ópioidok 2. erős ópioidok -tramadol -codein Hatás -dyhydrocodein -dextropropoxyphen Dózis Hatás -morfin / fentanyl -oxycodon -hydromorfon -metadon -nalbuphin -pethidin Dózis

66 Gyenge opioid analgetikumok Codein / acisal 20mg,Coderit N tbl. 20mg, Solpadeine 8mg, Analgetikus forte kúp, k Talvosilen tb.,kúp,szirup 20mg,.forte 60mg Dihydrocodeine -- DHC Continus 60, 90, 120 mg retard tbl. Aethylmorphin 2%-os csepp / Dionin Hatásuk: Májban M morfinná alakulnak! Tramadol: tabl., csepp, inj. kúpk

67 Gyenge opioid analgetikumok Valamennyi a májban morfinná alakul (CYP2D6) és hatását így fejti ki.

68 Tramadol Hatás: 5HT és NA reuptake gátlás, enyhe u- ópiát agonista (rel. enyhe, metabolitja- M1: O- desmethyltramadol), enyhe anticholinerg, 5-HT2C, és NMDA blokkoló. Metabolizmusa a CYP2B6, CYP2D6,CYP3A4 rsz.-n keresztül történik. A CYP2D6-on gyorsan metabolizálókn knál (6%) jóval erősebb klinikai hatás észlelhető. Addikciós s potenciálja kisebb, megvonási tünetei elhúzódóbbak- az SSRI megvonáshoz hasonlóak.

69 Tramadol mellékhatások: hányinger 25% hányás 9,5% szédülés 14% székrekedés 21% fejfájás 19% szájszárazság 13% aluszékonyság izgatottság zavartság verejtékezés epilepsia interakciók: SSRI-k, SNRI-k: 5HT sy MAO-A, TCA-k: 5HT sy CBZ: hatáscsökkenés sedatívumok, ópiátok, phenotiazinok vasodilatatorok kumarinok (rel. enyhe)

70 Tramadol - Idős korban fokozott óvatosság. - Máj-, veseelégtelenségben kisebb dózisok. 30ml/perc alatti clearance: max 200mg/die. - Cerebralis tumor / met., egyéb epilepsiára hajlamosító tényező esetén fokozottabb görcskészség. - Orthostaticus hypotonia! Odafigyelés! A codein gyakrabban okoz székrekedést, a tramadol hányingert-hányást. A tramadol okozta hányinger legtöbbször nem ópiát receptor által mediált.

71 Tramadol

72 OPIOIDOK HATÁSA PERIFÉRI RIÁS SPINÁLIS CEREBRÁLIS

73 Az opiát hatás helyei Periaqueductalis szürkeállomány tractus spinoreticularis Gerincvelő hátsó szarv

74 AZ EGYES OPIOIDOK HATÁSA A KÜLÖNBÖZŐ RECEPTOROKON

75 A morfin jelenleg is a legjobb opioid analgetikum! Hatásai: -Fájdalomcsillapítás -Eufória -Sedatio -Légzőközpont. zpont. depr. -Pupillaszűkületlet -Gyomorürülés -Bélsphincter tónust nus -Székrekedés -Hányinger, hányh nyás -Oddi sphincter tónust nus -Hólyagsphincter tónus t (vizeletürítési nehézs zség) -ADH, katecholamin szint -Köhögési reflex -Hisztamin felszabadulás (viszketés)

76 Ópiátok alkalmazási módjai: m Oralis Transdermalis Rectalis Sublingualis Im. Iv. Sc. Spinalis Epiduralis Agykamrába Alternatív v adagolás: Nyelési nehezítetts tettség, nyelésk sképtelenség Erős s hányh nyás Somnolentia (aluszékonys konyság) Azonnali / gyors fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás s szüks kséges

77 Intrathecalis opioid alkalmazás Szülészeti fájdalomcsillapítás Helyi érzéstelenítővel végzett spinális anesztézia mellé (szinergizmus) Posztoperatív fájdalomcsillapítás CSE gyors hatásbeállás/ tartós hatás/ EDA kiegészítése Sikertelen EDA: COPD-s betegnél Krónikus fájdalmak csillapítása (speciális esetekben) A nemkívánatos mellékhatások spinális alkalmazásnál kifejezettebbek!

78 Kábító fájdalomcsillapítók Morfin -- Morphinum hydrochlor. Inj. 1%-2%-(3%) M-ESLON,MST CONTINUS 10, 30, 60, 100 mg retard tbl., MST UNO 30, 60, 90, 120, 150, 200 mg retard kapsz. SEVREDOL(Mo szulfát bl.)-- dózis titrálás, áttörő fájdalom! Hydromorphon -- Palladone mg kis kapsz! Jurnista mg ozmotikus tbl. Oxycodone-- --Oxycontin mg retard ilmtabl. Pethidine -- DOLARGAN inj., tabl.! Fentanyl tapasz--durogesic mikrog/h tapasz: Matrifen mikrog/h, Dolforin,.. Inj.: 50 mikrog/ml inj., Nalbuphine -- NUBAIN 20 mg inj. (kh.!) NUBAIN 20 mg inj. (kh.!) Ellenőrzött szerek!

79 A morfin ekvianalgetikus dózisai: d Adagolás módja Dózis (mg): Orális 30 Rectális 30 Im. / iv. / sc. (sl.) 10 Epidurális 2-5 Intrathecalis 0,2-0,5 0,5 Intraventricularis 0,01

80 A kábító fájdalomcsillapítók ekvianalgetikus dózisai Gyógyszer Parenteralis (mg) Oralis (mg) Morphin Fentanyl 0,1 - Methadon Hydromorphon 1,5 7,5 Oxycodon - 20

81 Az ópiát terápia mellékhatásai mellékhatás terápia 1. obstipatio Tisasen 2x2 drg, Stadalax 2x1-2 Laevolac laktulóz 3x1-2 ek. 2. hányinger, Haloperidol este 1 tb, Cerucal 3x1 tb hányás 3. sedatio, dóziscsökkentés, hidrálás, coffein, Ritalin légzésdepresszió naloxon 4. hallutinatio Haloperidol 2x2 tb zavartság 5. orthostaticus hypotonia bő folyadék és só bevitel Astonin-H 6. multifocalis Rivotril 2x 0,25 0,5 mg myoclonusok 7. verejtékezés antihistamin 8. vizelet retentio pilocarpin 3x5-10 mg 9. viszketés antihistamin 10. bronchusgörcs antihistamin, hörgtágítók

82 A morfin metabolitjai: Morfin-3-glukoronid (M3G) Morfin-6-glukoronid (M6G) MORFIN Normorfin Morfin-3-éter-szulfát Codein (3-0-metilmorfin)

83 Hydromorphon fájdalomcsillapító hatása a morfinéhoz hasonló kevésbé okoz székrekedést és hányingert máj- és veseelégtelenségben is adható Palladone SR caps 12 órás hatástartam 2 órás felszívódási idő Jobb titrálhatóság Szondán át adható Kezdő dózis: 2x4 mg AGÓNIA? Jurnista tbl 24 órás hatástartam 6 órás felszívódási idő Nagyobb kényelem Nyelési nehezítettség, hasmenés, subileus esetén adása problémás Kezdő dózis:1x8 mg

84 Oxycodon (Oxycontin, Codoxy) felszívódása kétfázisú: egy gyorsan kioldódó/ és 12 órán keresztül ható rész metabolitjai inaktívak, veseelégtelenségben is adható kezdőadag: 2x10 mg relative jól titrálható alacsony neurotoxicitás a morfinhoz hasonlóan obstipál

85 Oxycodon + naloxon (Targinact) Székrekedés kivédésére az oxycodont oralis naloxonnal kombinált lták Naloxon first pass effectusa kifejezett alacsony vérszint még kevés a klinikai tapasztalat!

86 Methadon farmakokinetika: jó felszívódás jó víz- és lipidoldékonyság erős szöveti kötődés Hosszú, individuális felezési idő bonyolult farmakokinetika stady state állapot 3-5 (néha 10) nap!

87 Methadon szélesebb receptor affinitás: NMDA, NA, 5HT reuptake gátlg tlás neuropathiás s fájdalmak f! előnyösebb mellékhatás profil aktív metabolitok hiánya kisebb tolerancia és addikciós potenciál kedvez gyógyszer interakciók CYP3A4 induktorok: CBZ, rifampicin, SSRI-k, phenobarbital, CYP3A4 gátlók: amiodaron, erithromycin, klarithromycin, verapamil, ketokonazol, bicatulamid QT megnyúlást okozhat! csak gyakorlott kézbe! kedvező ár/nem-malignus fájdalmak, fejlődő orsz.-k

88 Buprenorphin (Bupren, Transtec) parciális műm agonista: tiszta agonistákat leszorítja a receptorokról! plafon dózisd zisa van közepes erőss sségű fájdalmak csillapítására,.. a tumoros betegek fájdalomcsillapításban korlátozott a szerepe!

89 OPIOID TOLERANCIA ( pszeudo / abszolút) Egy adott szintű analgesia eléréséhez a gyógyszer gyszer dózisd zisának folyamatos emelése szüks kséges! Oka: A A receptorok számának, mennyiségé- nek csökken kkenése Morfin-3-glucuronid antagonista-szer szerű hatása NMDA receptorok stimuláci ciója

90 Ópiát tolerancia Gyakorisága: Enyhe formája az adagolás kezdeti időszakában fordul elő. Nagy fokú tolerancia 1-5%-ban fordul elő, főleg fiataloknál. Befolyásoló tényezők: Nem Genetikai adottság

91 OPIOID ADDIKCIÓ 1. Psziches 2. Fizikai --A A pszichés s függf ggőségtől l való gyakori indoko- latlan FÉLELEMF az ERŐS S OPIOIDOK ELÉGTE LEN INDIKÁLÁSÁnak/ ALULDOZÍROZ ROZÁSÁnak egyik legfőbb oka (Hill S C, JAMA, 1987) ERŐS S OPIOID th.-ban részesr szesülő beteg közül: 4 ESETBEN IGAZOLTAK ADDIKCIÓT (Porter J, Jick J, N Eng J Med, 1980) égési sérült s erős ópioid kezelésénél l nem észleltek addikciót!

92 Ópiátváltás indikációi Nem tolerálhat lható mellékhat khatások: : hányh nyás, székreked krekedés, aluszékonys konyság, zavartság, myoclonusok.. Nem kielégítő fájdalomcsillapítás Farmakokinetika: azotaemia, oldékonyság Nyelésképtelen állapot (agónia) Nagyfokú tolerancia kialakulása Gazdaságossági szempontok Ekvianalgetikus dózisok?

93 Ópiát rotáció Célja: előnyösebb hatás/ mellékhatás profil kisebb ópiát dózisok alkalmazása gazdaságosabb ópiát kezelés

94 Korszerű transdermális Fentanyl th. -speciális szabályozó membrán-- folyamatos és egyenletes fentanyl felszabadulás folyamatos, tartós fájdalommentesség -nagyságrendekkel grendekkel kevesebb opiát adagolással sal érhető el Mo-equivalens fájdalomcsillapító hatás -ritkább, enyhébb mellékhat khatások -négyféle hatóanyagtartalmú kiszerelés rugal- mas dozíroz rozás a betegek számára -72 (48) órán át t biztosít t fájdalomcsillapf jdalomcsillapítástst

95 Transdermalis fentanyl Jellemzői: Jó lipidoldékonyság 100x erősebb, mint a morfin Lassú hatáskezdet, lassú kiürülés, egyéni, bonyolult farmakokinetika Kevesebb mellékhatás Kezdődózis 25ug/h

96 Fentanyl tapasz - farmakokinetika Fentanyl koncentráció ng/ml h *Portenoy at al

97 Fentanyl tapasz-farmakokinetika -a hatékony fájdalomcsillapító koncentrációt 6-12 órán belül éri el!!! -72 órán keresztül folyamatos, egyenletes fentanylfelszabadulást biztosít -eltávolítása után felezési ideje átlag 17 óra

98 Fentanyl tapasz indikáci ció Súlyos stabil daganatos / nem daganatos chr. fájdalmaknf jdalmaknál Morfin intolerancia esetén Jobb betegcomplience eléréséhez

99 Transdermalis fentanyl Csak stabil fájdalom f esetén, ópiát th.-ban már részesült betegnek ajánlják CYP3A4 inhibitorok / pl. amiodaron, erithromycin, klarithromycin, verapamil, ketokonazol, bicatulamid / jelentősen emelik a vérszintetv Agónia idején n nem ez választandv lasztandó!

100 Transdermalis fentanyl Problémák: Adhézió (verejtékezés, szőrzet) Hamis biztonságérzet Cachexiás betegnél óvatosság! Külső meleg vagy láz jelentős fentanyl felszabadulást okoz Alkalmazás az agóniában? Elhasznált tapasz?

101 Fentanyl tapasz - adjuváns terápia Tünet Gyógyszer típusat Hatóanyag félelem benzodiazepinek med-, diazepam Neuropathiás fájdalom csontfájdalom antiepileptikumok antidepresszívum NSAID aspirin szteroidok biphosphonátok calcitonin carbamazepin amitryptilin clomipramin methylprednisolon sodium clodronate, pamidronic acid viszketés antihisztaminok promethazin, hydroxyzin

102 Fentanyl tapasz - ellenjavallatok -túlérzékenység fentanylra / a tapasz ragasztóanyagára -acut vagy postoperatív v fájdalomf -gyermekkor mellékhat khatások: hypoventillatio, émelygés, hányás, székreked krekedés, somnolentia

103 Javasolt dózisszd zisszámítás s transdermális fentanylra váltv ltáskor egyéb b opiátokr tokról Fentanyl Morfin Oxycodon Codein Tramadol transder -malis i.m. mg/ nap Orális mg/ nap i.m. mg/ nap orális mg/ nap i.m. mg/ nap orális mg/ nap i.v./i.m.mg/ nap orális mg/ nap 25 µg/h µg/h µg/h µg/h

104 OPIOID TERÁPIA Kezdő dózis függ: -előzőleg kapott analget.-k összdózisától - áttöréses fájdf jd. intenzitásától, gyak.-tól -beteg életkorától,súlyától, l, egyéb b bet.-től -azonnal felszívódó Mo: 4 óránként nt 10mg -retard MORFIN : 12 óránként nt 30mg -transzdermalis Fentanyl tapasz: 25µg/ g/ó

105 OPIOID TERÁPIA DÓZISEMELÉS: S: AZONNAL FELSZÍVÓDÓ MORFIN: 4 ÓRÁNKÉNT NT EMELVE / / / mg RETARD MORFIN: 12 ÓRÁNKÉNT NT EMELVE: mg

106 OPIOID TERÁPIA DÓZISEMELÉS TRANSZDERMÁLIS FENTANYL 2-33 NAPONTA µg/ g/ó 24 ÓRÁNKÉNTNT µg/ g/ó

107 Durogesic tapasz - rendelhetőség Július 1-től a kezelőorvos rosszindulatú daganatos betegségek kezeléséhez 100 %-os támogatással rendelheti

108 Rp./ Durogesic 25 µg/h (quinque et viginti) tapasz No. V.(quinque) Ds.:72 óránként nt 1 tapasz

109 Rp./ Tabl. MST Continus retard continent. mgta triginta (0,030) Tabl. orig. N. viginti (XX.) DS: 12 óránként nt 1 tbl.-t t egészben bevenni (naponta 2x1 tbl órakor )

110 Rp./ Inj. Morphinum hydrochlor. duo per centum (2 %) amp. orig. N. quadraginta (XL) DS: Suo nom. Az orvos kezéhez 4x1 a sc. naponta

111

112 Oralis morfin parenteralisra váltása Az oralis napi morfinadag felét - harmadát kell beadni napi 4-6 sc. dózisra elosztva. Oralis retard morfin 2x30 mg 2x60 mg 2x100 mg Inj.Morphinum HCl 4x1/2 amp 1% 4x1/2 amp 2% 4x1 amp 2% Napi 6x-i adás ált. fiatal betegeknél szükséges!

113 Ópiát t túladagolt ladagolás s kezelése Baleset : túldozírozás kinetikához igazodó felszívódást csökkentő intézkedések Ha a légzésszám 8/min felett: várakozás,obs. ébresztő ingerek, analepticumok 8/min alatti légzésszám: ópiát antagonista -- 1 amp Narcanti 10ml-re hígítvah tva/ 2 percenként ismételt 0,5 ml-es bolusok légzésszám emelkedédéig/ nem az aluszékonyság megszűnéséig! Hatása: 2-3 óra! sze. Ismételend telendő!

114

115 -NSAID: Figyelem! NSAID: card., renalis insuff., hypertónia, ulcus, vérzékenység! piátok: dózis titrálás! s! (iv., p.o) agonista: nincs csúcshat cshatás s! agonista-antagonista: antagonista: súlyos acut fájdalomnf jdalomnál! l! csak (mert: légzl gzésdepressziós s csúcshat cshatás s!) Pethidin: gyakori KIR-i i izgalom /nyugtalanság, g, remegés, myoclonus, görcsg rcs-(normeperidin!) basis th. + mentődózis (rövid hatású..) adagolás: p.o./ tapasz, rectalis: chr. fájdalmaknf jdalmaknál iv.,sc.,sublingv.,(im?): acut, súlyos s (aequian.d) mellékhat khatások: kezelése! fizikai függf ggőség: g: Mo. hirtelen elhagyásakor! -Ópi

116 -TCA: Cave: Figyelem! Cave: vizeletretentio, glaucoma, I. fokú AV block! -Sedatio, zavartság: : egyéb b gyógyszerek gyszerek mh.? -Carbamazepin: vérképellenőrzés s! -Haloperidol: végstádiumú tu.-s s sedálására! -Sympathicoliticumok: causalgia, reflexes sympath. dystrophia th. (prasosin,propranolol,guanethidin..) -Ca-antagonisták: Nifedipin-reflexes sympath.dystr. th., migrain profilaxis, -Steroidok: DM, card. insuff., ulcusvédelem! -Antihistaminok: anticholinerg, sedatív v mh.!

117 Fájdalom az idős korban megváltozik a nociceptio! megváltozik a fájdalom pszichés átélése (sztoikus magatartás) gyakran:fájdalom elhallgatása/ / téves t dg.-th.! osteoarthritis a fájdalom leggyakoribb oka gyakoribbak az idegfájdalmak (trigeminus, postherpeses neuralgia ), daganatos bet.-k A chr. fájdalom oka főleg nociceptív/ somatikus, v.neuropathiás: arthritises, tu.-s, myofascialis! (A chr. nem malignus fájdalom-syndroma ritka!)

118 Fájdalom az idős korban Nagyobb egyéni különbségek, (mint a fiataloknál): - aggok fájdalomf jdalomérzékelése jelentősen csökken ( néma szívinfarctus), -másoknál túlzó, viharos fájdalomreakció -ha a fájdalom aránytalanul nagy, v. látszólag ok nélküli depresszió, haláleset, anyagi gond. lehet a háttérben ( totalis fájdalom!) A fájdalom f egyedi a a fájdalomcsillapf jdalomcsillapításnak snak is mindig egyénre szabottnak kell lenni!

119 Gyógyszeres th. irányelvei idős s korban I. 1. Megfelelő gyógyszert gyszert/fájdalom súlyossága jellege-enyhe: minor analget., NSAID (adj.) -kp. súlyos: + gyenge ópioidok( ) -súlyos : + erős ópioiok ( ) 2. Gyorsan ható szert szert: kezelés kezdetén, th. módosításakor, áttöréses, súlyos fájdalomnál! Morphin-ret.:12-14 ó múlva steady-state szint! Methadon: > 1 hét múlva 3. Kombináci ció fokozatos felépítése se (kumulatív toxicitás, mh.-k könnyebben elkerülhetők )

120 Gyógyszeres th. irányelvei nyelvei II. 4. Kisebb Kisebb kezdő adagok adagok: (mint a fiataloknál) Mo: 4 óránként 5 mg im,sc mg p.o. Ibuprofen: 3-4x400 mg/die TCA (amitriptylin,doxepin,imipramin) E:10mg p.o. ig /mh.-k 5. Dózis D emelése a th.-s s hatás s eléréséig jelentkezéséig ig--ópiátok: linearis D-hatD hatás s görbe! g NSAID, gyenge ópioidok: csúcshat cshatás s / plafon eff. 6. Gyógyszerkombin gyszerkombinációk: additív v hatás s! depressív,antihistamin,anticholinerg hatások köv.: sedatio, zavartság, TCA alfa rec. block. + ópiátok venatágító hatás--rr csökkentők! ISZB-s s betegek nitrát értágító hatás s fok.,vízretentio:sz zretentio:szív-vesebet. 7. Megfelelő ideig!

121 A fájdalom csoportosítása PATHOMECHANIZMUS SZERINT NOCICEPTÍV NEUROPATHIAS (idegi eredetű) Szomatikus (testi) Visceralis (zsigeri) IDŐTARTAM SZERINT ACUT CHRONIKUS

122 Neuropátiás fájdalom Anatómia: Nincs fájdalmas inger-- a nocicepció, afferentáció, v. a központi feldolgozás károsodott.

123 Neuropathiás fájdalom Fontos: - daganatos betegek kb. 30%-ánál! - számos nem malignus betegségnél Sokszor nem kerül felismerésre - az eredménytelen fájdalomcsillapítás leggyakoribb oka!

124 Neuropátiás fájdalom patomechanizmus - Perifériás ideg hiperingerlékennyé válik - Gerincvelői szinapszisban megbomlik a serkentő / gátló átvivőanyagok egyensúlya - Tartós izgalmi állapot alakul ki - Csökken az ópiát receptorok száma, mely ópiát rezisztenciát eredményez!

125 Neuropathiás fájdalom Gyakoribb kivált ltó okok: metabolikus (DM, uraemia) toxikus (alkohol, kemoterápia, Pb) compressios ischaemiás traumás (amputáció) tumor általi destrukció ill. paraneoplázia infekció (Herpes zoster, Lyme, HIV, lepra) autoimmun (vasculitis, GBS, Sjögren )

126

127 OPIOID REZISZTENS FÁJDALOM DEFINÍCI CIÓ: Az OPIOIDOK dózisemelése ellenére alig van / NINCS FÁJDALOMCSILLAPF JDALOMCSILLAPÍTÓ HATÁS S! Standard dózisok d mellett INTOLERÁNS NS MELLÉKHAT KHATÁSOK jelentkeznek. ABSZOLÚT/ RELATÍV REZISZTENCIA

128 Morfin rezisztens fájdalmak f I. Jellemzői: -Spontán -Hyperalgesia -Allodynia -Dysaesthesia -Kisugárzó fájd. -Égő érzés -Elektromos áram- ütéshez hasonló Terápia -NSAID -Adjuváns szerek Amitriptilin, carbamazepin, steroid -Idegblokádokdok

129 Morfin rezisztens fájdalmak II. 1. Pszeudorezisztens fájdalmak: pszichés s komponensek figyelmen kívül k hagyása nem elégs gséges ges a dózisd 2. Szemirezisztens fájdalmak: f csontmetast. idegkompresszió fokozott koponyaűri nyomás mozgás s indukálta dekubitusz

130 Morfinrezisztens fájdalmak III. 3. Rezisztens fájdalmak f (valódi) deafferentáci ciós szimpatikus idegrendszeri izomspazmus okozta hypertóni niás s fejfájás

131

132 Súlyos fájdalom f I. Áttöréses fájdalom: f a beteg alap-,, terápi piával jól j l uralt fájdalma rövid r időre lényegesen l erősödik. Incidentális fájdalom: f az áttöréses fájdalom f spec. formája előre kiszámíthat tható esemény, aktivitás okozza(mozgás,nyel s,nyelés,sebkötözés... s...) Th:bázis fájd. f csill.+ ment mentődózis opioid

133 Súlyos fájdalom f II. Szövődm dményes fájdalom: f A korábban jól j l uralt fájdalom f hirtelen jelentősen fokozódik v. más m s lokalizáci ciójú, új j típust pusú fájdalom jelenik meg! Oka:-csontt csonttörés s (baleset, pathológi giás s fr.) -üreges szerv perforatio -traumás s lágyrl gyrészsérülés -szívinfarctus Teendők: orvost hívni, h gyorsan ható fájdalomcsillapítót t adni!

134 Súlyos fájdalmak kezelésének alapelvei: kiváltó ok, fájdalom f típusa, mozgásinduk sindukálta jelleg?/ 1.. rövid r anamnesis/kiv 2. gyors, tájékozódó betegvizsgálat /iránydg., reverzibilis ok?/ 3. gyorsan ható analgetikum adása 4. okok pontosabb tisztázása /kiegész szítő vizsg.-k, további ellátás, intézetbe száll llításhoz + analget. /

135 Súlyos fájdalom f kezelése: cselekvési algoritmus Reverzibilis ok? Szüntesd meg! Mozgásinduk sindukálta? Helyezd nyugalomba! Ópiátérzékenység? Titrálj iv. Mo-t t! Görcsös s hasi fájd.? f Iv. spasmolyt.-t t adj! További vizsgálat/ száll llítás kell? Növeld a dózist! d Agitált a beteg? Szedálj óvatosan! Semmi sem segít? Szedálj erősen!

136

137 JOGI vonatkozások Tapasztalat: a betegek gyógykezelése során az esetek 60 %-nál% alkalmazott gyógyszerek gyszerek : nem megfelelők,, sokszor elégtelen az alkalmazott fájdalomcsillapítók k adagja!? Magyarázat: Félelem a felelőss sségre vonást stól!? NEM INDOKOLT! ha betartják a kábítószerek rendelésére, vonatkozó jogi szabályokat! 218/1998.sz. Kormányrendelet / XII.28., 11. p. : aki a káb.sz./ pszichotróp anyagok rendelésére, kiadására, forgalmazására, nyilvántartására, tárolására, elszámolására vonatkozó szabályokat megszegi 100 ezer Ft-ig terjedő pénzbírsággal sújtható! Cél: hatályos szabályoz lyozás s betartása!

138 A FÁJDALOMCSILLAPF JDALOMCSILLAPÍTÁS JOGI VONATKOZÁSAI A daganatos betegek gyógykezelése során a fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás s elmulasztása sa JOGI és s ETIKAI szempontból l is ELFOGADHATATLAN! Főleg a WHO III. lépcsős szerei / maior analget.-k alkalmazásánál jelentkezik élesen a probléma!!! A hatályos tv. és s orvosszakmai szabályoz lyozás betartása mellett a kezelőorvosnak nem kell elmarasztalást stól l tartania!

139 SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO!! A BETEG ÉRDEKE LEGYEN A LEGFŐBB TÖRVT RVÉNY!

140 WHO ajánlás a fájdalom kezelésére Spinális, epidurális, regionális blokkok sublinquális, transdermális Erős opioidok + NSAID Gyenge opioidok + NSAID

141 INVAZÍV V BEAVATKOZÁSOK Idegblokádok, ggl. blokádok / stellatum, coeliacum blokád kémiai lumbalis szimpatectomia, ggl. Impair blokád EDA, intrathecalis fájdalomcsillapítás Idegseb. műtétek (Gasser dúc roncsolás Janetta ), SCS /spinal corda stimul. (M. Parkinson )

142 Idegblokádok dok érintett szerv Mellkasfal Arc,orr,szájüreg Pancreas, gyomor Felsővégtag Gáttáji somaticus Gáttáji visceralis fájdalom alkalmazható blokád Intercostalis Gasser dúc Ggl. coeliacum Ggl. stellatum Sacralis neurolysis Ggl. impar v. plexus hypogastricus

143 GGL. STELLATUM BLOKÁD CRPS (komplex regionalis fájdalom sy.,) sérülés köv., végtagokon, idegkárosodás.., 1. RSD (reflex sympath. dystr.), 2. causalgia Herpes zoster /postherpeses neuralgia Daganatos fájdalomf Paget kór k Postirradiáci ciós s sy. Posttraumás s sy. Sympath. dystr. Glaukomás fájdalom (emelkedett szemnyomás)

144 GGL. COELIACUM BLOKÁD L1-2, retroperitonealis lokalizáci ció. Indicatio: chr. pancreatitis okozta fájdalom sy., daganatos fájdalom sy.: 1. pancreas 2. gyomor 3. máj 4. epehólyag tu. okozta fájdalom

145 Ggl. Stellatum blokád Ggl. Coeliacum blokád

146 LUMBÁLIS LIS SZIMPATIKUS IDEGBLOKÁD SMP Postherpeses neuralgia Alsó végtagi neuropathiás fájdalom Fantomfájdalom Daganatos fájdalom Csillapíthatatlan hátfájás

147

148 GGL. IMPAIR BLOKÁD gáttáji fájdalom benignus coccygodynia EPIDURALIS, INTRATHECALIS FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS 1. discus hernia 2. postflavotomiás fájdalom 3. herpes neuralgia 4. CRPS

149 Alsó végtagi dermatómák (Szentágothai)

150 CÉL: A FÁJDALOM MEGELŐZÉSE, HATÉKONY KEZELÉSE, lehetőleg a MEGSZÜNTETÉSE! A cél eléréséhez SZEMLÉLETVÁLTÁS SZÜKSÉGES!

151

152 NAGYON SOK SZENVEDŐ EMBERNEK SEGÍTHET THETÜNK, HA AZ ELMÉLETILEG LETILEG RENDELKEZÉSRE ÁLLÓ ISMERETEKET A GYAKORLATBAN IS HELYESEN ALKALMAZZUK!

153