VII. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK VÁLTOZTATÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A MINŐSÉG SZEMPONTJAI ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

Átírás

1 VII. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK VÁLTOZTATÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A MINŐSÉG SZEMPONTJAI (2007. május ) ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.) 1

2 DEMIN Kiadvány A beküldött összefoglalókból összeállította Dr. Gődény Sándor

3 TARTALOMJEGYZÉK 3

4 4

5 ELŐSZÓ A minőség az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevője, és a mennyiségi és költség mutatók mellett minden egészségügyi ellátó tevékenység normális jellemzője. A betegellátás jó minősége minden betegnek és közösségnek joga, és valamennyi tagállam kiemelt feladatává vált, különösen a korlátozott források és a költségvetési korlátozások helyzetében. (A Miniszteri Bizottság R (97) 17 számú ajánlása) A DEMIN konferenciák hagyománya, hogy az előadóktól olyan írásos anyagot kérünk, amelyek az előadásokat rövidebben vagy hosszabban ismertetnek, és ennek segítségével a résztvevők olyan előadások anyagát is meg tudják ismerni, amelyen személyesen ne voltak jelen. A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a páciensek eredményes és hatékony ellátását. Erre a szemléletre, a minőségmenedzsmenti ismeretekre különösen szükség van napjainkban annak érdekében, hogy az egészségügy rendszer fejlesztése érdekében szüksége változtatások, a rendszer minden szintjén megfelelő módon legyenek megvalósítva, és ennek következtében javuljon az ellátás eredményessége és hatékonysága. Az egészségügyi ellátás reformjához nem elegendő az egészségügy szerkezetének átalakítása, új finanszírozási formák bevezetése. A tartós, eredményes reformhoz, az ellátás hatékonyságának fejlesztéséhez az irányítást, az egészségügyben dolgozók szemléletét, gondolkozását is át kell hangolni a 5

6 megváltozott körülményeknek megfelelően. Ebben sokat segíthetnek az egészségüggyel kapcsolatban lévő társtudományok. A hagyományos egészségügyi ismereteknek, megvan a helye, szerepe az egészségügyi ellátásban, de a társadalom egészségügyi problémáira ez a tudás és szemlélet nagyon sok területen nem tud megfelelően hatékony megoldást nyújtani. Nem szabad tehát mereven elzárkózni attól, hogy az egészségügy panaszaira, az egészségügy reformja során felmerülő kérdések megválaszolására felhasználjuk az egészségügy társtudományai területén dolgozó szakemberek ismereteit is. Szeretnénk kifejezni köszönetünket a DEMIN VII. azon előadóinak, akik előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is segítették, hogy a konferencia kiadványa hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának eredményes fejlesztéséhez. A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született, szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen rövidítés és formai egységesítés történt. Összefoglalók összeállításának zárása: május 13. Debrecen, május Dr. Gődény Sándor 6

7 NYITÓ ELŐADÁSOK 7

8 8

9 Egészségügyi reform = minőségügyi reform? Mikó György (Európai Minőségügyi Szervezet, Magyar Nemzeti Bizottsága, Budapest) A profitorientált működési környezet tapasztalatai azt jelzik, hogy jelentős változások idején a vezetés és a folyamatok a két kulcs terület. Hasonlót mutat a non-profit szervezetek és intézmények változtatási gyakorlata. Úgy látom, hogy napjaink nagy jelentőségű, nehéz, bonyolult problémái között, a nagy változások idejében nagyon fontos tényező a változások szereplőinek, de különösen a vezetők módszerismerete. Most, amikor a hazai változások körülményei között kellene megoldást segítő eljárásokat alkalmazni akkor, csak néhány elkerülhetetlennek látszó kérdésre mutatok rá. Az elmúlt évek konferenciáin, a vezetésről különféle szempontokból, már sokat beszéltünk. Most is vezetési és rajtuk keresztül minőségügyi kérdések felé fordulok. Úgy látom, hogy nem változott az a tény, hogy a VEZETÉS = FELADATCSOMAG. Ez az egészségügyben: Biztosítja az átfogó működőképesség megteremtését és erősítését. Respektálja a társadalmi környezet igényét és követelményeit. Összehangolja a gazdasági és egészségügyi célokat. Hosszú távon megalapozza a finanszírozói vagyon gyarapodását, de legalább is megtartja azt. Az elmúlt hónapok (talán év) eseményeinek volt egy szervezési/irányítási és így teljességgel minőségügyi szempontból is közös, de talán elhanyagolt vonása, a vonatkozó FOLYAMATOK és azok kezelése. 9

10 A vezetés kérdését nézve, az egészségügyben, az egyik legnagyobb probléma, hogy éveken keresztül lebecsülték a versenyszféra és a más, nem egészségügyi működés vezetési változásait és tapasztalatait. Ez bizonyos mértékig érthető, hiszen a cselekmények tárgya élőlény, és így az ember és a gyógyítás/ápolás kell mindig az elsődleges legyen. Ugyanakkor az egyik legnagyobb változás az elmúlt évben, a humán területen, a vezetési szemléletben következett be. A rendszerváltás óta sem sikerült jelentős eredményeket elérni a vezetői szemléletben és készségekben. Minden igyekezet ellenére nem alakult ki egységes vezetői követelményrendszer, jelentős maradt a kapcsolat szerepe (nem a kapcsolati tőkéről van szó). Jelentős a hierarchikus gondolkodás. Még mindig nagyon szerény, a hatékony vezetői képzés. Még mindig általános a legjobb szakember, a legjobb vezető elv. A fentiek ellenére, az egészségügyi intézmények vezetése, nagyon sok helyen, bár óriási erőfeszítések árán, de jelentős eredményeket ért el a rendszerépítések, a tanúsítások, az új megoldások keresése területén. Nagyon sokat tisztultak a fogalmak, konferenciák, (pld. A DEMIN-ek), szakkönyvek előírások, irányelvek jelentek meg, segítve a működést biztosítók első sorában dolgozó (a Front Office ) munkatársak tevékenységét. A különböző minőségügyi módszerek elterjedésével együtt, az összes működésirendszerépítő előtt, már évek óta világos kell legyen, hogy a folyamatok megfontolt vizsgálata és változtatása ad csak pozitív eredményeket. A folyamatok strukturált vizsgálata nélkülözhetetlen, amire bármilyen nehéz, de időt és pénzt kell fordítani. A folyamatok fejlesztése, változtatása viszont csoport munka, A reform csomagokat, vagy elképzeléseket, azok hatását csak úgy lehet kezelni, csak akkor lehet megoldásokat találni, ha a folyamatokra fókuszálunk. 10

11 A folyamatok és a módszerek ilyen kezeléséhez adatokra van szükség, ezért azokat meg kell határozni és fokozottan, strukturáltan kell gyűjteni (nemcsak az OEP által igényelteket). Az adatokat elemezni, értékelni kell. A döntések előkészítéséhez működésfejlesztési (minőségfejlesztési) technikákat kell alkalmazni. Úgy a szervezési, mind a szűkebb értelemben vett gyógyítási/ápolási tevékenységekhez, a klinikai döntésekhez a folyamatra kellene fókuszálni, és működésfejlesztő technikákat, eljárásokat, módszereket kellene a mainál jóval szélesebb körben és mélységben használni. Javasolom, hogy minél többen használjanak döntéseikhez, a változásokra adandó válaszokhoz Például: SWOT analízist, Stratégiai tervezést ISHIKAWA, Ok-okozat elemzést PARETO vizsgálatot a prioritások meghatározásához FMEA-t Benchmarkingot A döntésekhez minden esetben működési kockázatokat is bevált módszerekkel kellene elemezni. Törekedni kell arra, hogy minden változás/fejlesztés csak a folyamatok részletes vizsgálata alapján következzék be a PDCA ciklus használata mellett: Tehát ismételt a kérdés? Mit csináljunk a változásokkal? Pontos, valós, és elemzett adatok alapján dönteni, a beteg-centrikusságot soha el nem felejteni. 11

12 Amilyen gyorsan csak lehet, megismerni a szóbajöhető minőségügyi eljárások alkalmazását, és minél előbb a gyakorlatban bevezetni. Minden változtatáshoz folyamatvizsgálatot végezni, és a folyamatok kezelését, jobbításának technikáit a mindennapok gyakorlatává tenni. Tapasztalatokat gyűjteni, átadni és konzultálni. 12

13 AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS FINANSZÍROZÁSA AZ ELLÁTÁS MINŐSÉGE 13

14 14

15 Egészségügyi reform / Változások az egészségügyben gazdasági hatékonyság / közgazdasági szempontok. Dr. Bodrogi József (Corvinus Egyetem, Budapest) Makrogazdasági peremfeltételek Adósságállomány mrd Ft (2007. január) Költségvetési hiány -9, 1 % (2006) Inflációgyorsulás Növekedési ütem lassul Konvergenciaprogram Egészségpolitika helyzete Hatalmas E-alap hiány és okai sz Ös ás Hiány Működési célú bevételek Hián y Vagyongazdálkodás Egészségbiztosítási tevékenységgel kapcsolatos egyéb bevétel M Ft d kia Központi költségvetési hozzájárulás Egyéb járulékok és hozzájárulások Késedelmi pótlék, bírság Egészségügyi hozzájárulás Járulékbevételek, hozzájárulások v á r ha tó telje síté s előir án yza t 15 Biztosítotti (egyéni) eg.biztosítási járulék Munkáltatói egészségbiztosítási járulék

16 Egészségpolitika helyzete Rendkívül rossz egészségmutatók Finanszírozási dilemmák Gyors kiadásnövekedés Finanszírozási rendszer átalakítása A bevételi oldal alakulásának kérdései Gyógyszerpolitika Gyógyszerpiac (kiskerár) 550,000 (Feller Antal adatai) 536, , ,076 Patikai piac 450,000 OTC 381, , , , , , , , , , , , ,000 50,000 35,925 37,188 43,956 51,606 59,964 60,763 67,783 74,

17 Gyógyszerpolitika Gyógyszertámogatás G yóg ys ze rk a ss za M rd fo rint ba n ( e lőir án yzat /te lje s ülé s) 450,0 388,7 400, ,9 350,0 289,0 300,0 250,0 251, ,0 200,0 179,5 135,5 150,0 100,0 61,6 50,0 50,7 70,0 84,2 81,9 139,5 100,9 122,9 94,3 150,8 135,0 147,0 153,0 102,6 284,0 298,0 238,9 217,0 Előirányzat Teljesülés Adatsor3 67,7 Adatsor4 0, Gyógyszerpolitika Árrés alakulása Újonnan nyíló patikák hatása a forgalomra Több biztosítós modell lehetséges hatásai Reformok 1989: Tb Alap (egészségügyi működési kiadásai, fejlesztések központi költségvetésben maradtak) 1989: lehetőség az egészségügyi vállalkozások működtetésére 1990: egészségügyi intézmények az önkormányzati tulajdonba kerültek. 1990: Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat létrehozása 1992: háziorvosi rendszer kialakítása (funkcionális privatizáció lehetősége) 17

18 1992: egészségügyi ellátásra való jogosultság (megszűnt az állampolgári jogosultság) : a finanszírozási rendszer átalakítása (háziorvosi ellátásban fejkvóta, szakellátásban teljesítmény-finanszírozási módszerek) 1993: lehetőség az önkéntes pénztárak létrehozására 1994: Patikák privatizációja : kormányzati intézkedések a kórházi kapacitások csökkentésére 1997: új Egészségügyi Törvény 2000: Önálló orvosi tevékenységről szóló tv (a működtetési jog privatizálása) 2001: I. Kórháztörvény 2002: II. Kórháztörvény + 50%-os közalkalmazotti béremelés 2004: Kísérletek az OEP szolgáltatásvásárlói szerepének erősítésére Kapacitáskorlátozások ágy kórház szakrendelés, stb. Bevételgenerálás járulékemelés vizitdíj co-payment emelés: gyógyszer potyautas-probléma Lépések a költséghatékonyság irányába 18

19 Várható hatások Nagyon szigorú makrogazdasági feltételek (fiskális, monetáris politika) Szűkülő egészségpiac (0,9 %-os kiadáscsökkentés: 3 év alatt 220 Mrd Ft!) A gyógyszerpiac növekedése lassul A gyógyszer-támogatás várhatóan a tervezett keretek között marad 19

20 20

21 A verseny szerepe a minőség javításában az egészségügy finanszírozói oldalán Dr. Mihályi Péter (Közép-Európai Egyetem, Budapest) Mottó: Az állami tulajdonnak és szabályozásnak ne legyen monopóliuma. Legyen verseny különböző tulajdonformák és koordinációs mechanizmusok között. Kornai János Karen Eggleston: Egyéni választás és szolidaritás (Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában), 3. etikai posztulátum Bevezetés Az elmúlt évek vitáiban bevett szófordulattá vált az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról (OEP), mint monopolszervezetről populárisabban: egybiztosítós rendszerről) beszélni. (vagy Ez többszörösen is félrevezető. 1. Az OEP nem piaci intézmény, befizetői nem saját akaratukból fizetnek, árait és szolgáltatásait nem maga határozza meg. Az OEP egy egészen rövid kezdeti időszaktól eltekintve nem önálló szereplője az egészségügynek, elkülönülése az Egészségügyi Minisztériumtól üres formalitás. 2. Az egészségügyi ellátások teljes piacát tekintve a finanszírozási rendszer decentralizációja már régen elkezdődött: bizonyos egészségügyi szolgáltatásokért, például a nem-vényköteles gyógyszerekért, mindig is alkalmilag kellett fizetni, vagyis ezek árára az OEP nincs hatással (co-payment); 21

22 gyors ütemben gyarapodnak az egyéni megtakarítási számlák elvén működő, költségtérítést nyújtó non-profit egészségbiztosító pénztárak (630 ezer 16 évnél idősebb tag és közeli hozzátartozóik)1; lassan gyarapodnak, de kétségtelenül léteznek betegségbiztosítást nyújtó üzleti biztosítók is (100 ezer egyéni tag)2; 1999 óta működik bár jelenleg tetszhalott állapotban van - az Irányított Betegellátási Rendszer (2,5 millió tag); különféle kommerciális biztosítási és banki termékekhez (pl. gépjárműbiztosítás, utazási biztosítás, lakásbiztosítás, hitelkártya) egészségbiztosítási szolgáltatások is járnak; van néhány tízezer, vagy akár százezer TAJ-kártyával is rendelkező magyar biztosított, akik egyúttal külföldön megkötött egészségbiztosítással is rendelkeznek.3 Vagyis, de facto már ma is több-biztosítós rendszer működik Magyarországon. Ezért, ha pontosan akarunk fogalmazni, akkor a társadalombiztosítás elvén működő betegbiztosítás piacának megnyitása kifejezés lenne a precíz szóhasználat. Ez abból a szempontból is helytálló, mert így jól érzékelhető az 1998-as nyugdíjreformmal való párhuzam is, ahol a dolog lényegét tekintve szintén csak az történt, hogy az állami nyugdíjrendszer feladatának egy részét az üzleti biztosítók vették át. 1 Ez a szféra jelentős adókedvezményeket kap. Az évi XCVI. tv. alapján ténylegesen működő pénztárak száma kb. 25. A pénztárak nem kezelnek kockázatot, de ösztönöznek az öngondoskodásra, megtakarításra. A számla maradék-egyenlege örökölhető. 2 Jelenleg 29 üzleti biztosító van Magyarországon, ebből 8 foglalkozik valamiféle egészségüggyel kapcsolatos, kockázat-megosztó, költségtérítő termék forgalmazásával. Ez a szolgáltatás nem élvez semmiféle adókedvezményt. A törvény megengedi a részvénytársasági forma mellett a szövetkezeti és az egyesületi formát is! 3 Egy részük kettős állampolgár, mások magyar állampolgárként nemzetközi szervezeteknél (EU, ENSZ-család) és multinacionális vállalatoknál dolgoznak, vagy ilyen alkalmazottak családtagjai. 22

23 Csak a szolgáltatóknál legyen verseny!? A rendszerváltást követően általánosan elfogadott feltételezés volt, hogy az ellátórendszeren belül szükséges és lehetséges a verseny megteremtése. Ebbe az irányba mutattak a megvalósult intézkedések is: a szabad orvos-választás deklarálása, az alapellátás privatizációja, a kórházak vegyes tulajdonlása, a magántőke beengedése a diagnosztikába, és a választott elszámolási technikák (pl. háziorvosi fejkvóta, HBCS). Mindebből többségi álláspontként fokozatosan kibontakozott egy olyan vélekedés is, amely szerint csak a szolgáltatói oldalon indokolt a verseny, a finanszírozást mindenképpen központi (állami) kézben kell tartani. Másfél évtizednyi tapasztalat birtokában indokoltnak tűnik a fentiek újragondolása. 1. A rendszerváltás hajnalán még a leginkább piacpárti közgazdászok sem látták világosan, hogy egy Magyarország méretű kis országban a verseny alapvető garanciája nem a privatizáció, a verseny-szabályok jogi kikényszerítése, vagy a hatékony árszabályozás, hanem a globális világgazdaságba történő beintegrálódás vagyis az import-verseny. Az orvosi munka azonban olyan tevékenység, amely jellegzetességeinél fogva minimális teret nyújt a határokon átnyúló versenynek. Csak a magyar társadalom legszűkebb rétegének a szó szoros értelmében vett felső tízezer -nek van módja arra, hogy súlyos esetben külföldön kezeltesse magát. 2. Az már a 90-es évek elejére nyilvánvalóvá vált, hogy a progresszivitás alacsonyabb szintjén Magyarországon településszerkezeti okokból nem tud érvényesülni a verseny. A kistelepüléseken alig-alig van mód a szabad orvosválasztásra, sőt egyes megyékben még a szakorvos-választás is nehézségekbe ütközik. Azért, mert elérhető távolságban csak egyetlen háziorvos, egyetlen szakorvosi rendelő, vagy egyetlen diagnosztikai laboratórium található. 23

24 3. Ugyanez a probléma ti. a méretgazdaságosság - a progresszivitás magasabb szintjein úgy jelenik meg, hogy a legdrágább berendezések és a hozzájuk kapcsolódó orvosszakmai team-ek összepárosítása csak egyetlen országos központban (pl. egyetemi klinikán) valósítható meg. 4 Vagyis a legdrágább beavatkozások tekintetében nem is kívánatos a verseny, mert az kapacitáskihasználatlanságot okozna a tőke, a munka, vagy éppen mindként termelési tényező tekintetében. 4. Empirikus vizsgálatok igazolták, hogy a megszokás és az információs aszimmetria miatt a betegek csak korlátozottan és szakmai szempontból megalapozatlan módon élnek a választás lehetőségével. A betegek túlnyomó többsége még Budapesten sem vált háziorvost, noha megtehetné. Amikor pedig egy műtéti beavatkozás előtt a tudatosabb betegek orvost és kórházat választanak, ez a döntésük esetleges és felületes információkon alapszik. A szakorvosi ellátás szabályait és gyakorlatát egyaránt ismerők számára az is köztudomású, hogy ma keveredik a szabad orvosválasztás és a szabad intézményválasztás fogalma. A szakrendelőkben és a kórházakban szabad orvosválasztás címén az alulinformált betegek hálapénzzel és szívességi szolgálatokkal fizetve versenyeznek a vélelmezetten jobb orvosokért. De még ennél is nagyobb baj, hogy valójában a választott orvos és betege megkárosítja az orvost foglalkoztató gyógyító intézményt 5, és nem mellesleg az adófizető polgárok teljes közösségét is. 5. A mára berögzült rendszerében az ellátók közötti, feltételezett verseny önmagában nem fékezi elégséges mértékben az orvos-beteg találkozások, a gyógyszerfogyasztás, a diagnosztikai igények, valamint az akut kórházi ellátások növekedését. Ezért került sor 2005-ben az ún. teljesítmény- volumen korlát (TVK) bevezetésére, majd a háziorvosi működés, a 4 Mi több, vannak olyan ritka műtéti beavatkozások, amelyekből évente mindössze 5-10 darabra merül fel igény Magyarországon, s ezért célszerűbb ezeket az eseteket külföldön kezeltetni. (Erre még később visszatérünk.) 5 A főorvos úr ágyakat árul. tartja a szakmán belüli mondás. 24

25 gyógyszerfogyasztás és végül a kórházi-kapacitások durva, adminisztratív szabályozására. Összefoglalva a fentieket, meg kell állapítanunk, hogy ma a szolgáltatói verseny sok szempontból tompítottan és eltorzítottan működik, jól lehet mindenki elismeri, hogy az átlátható versenyre nagy szükség lenne. Ez is egy fontos indoka annak, hogy miért kell megteremteni a finanszírozási/biztosítás oldali versenyt. Azért, hogy ez a mechanizmus is erősítse a szolgáltatók versenyét. Amíg ezt nem tesszük meg, addig fenn kell tartani, sőt - a folyamat belső logikája miatt folyamatosan tovább kell szigorítani a szolgáltatók feletti bürokratikus kontrollt. Így nagy a veszélye annak, hogy minden deklarált szándék ellenére tovább erősödik a hálapénz rendszer. Mi a baj a minőséggel? Logikailag is belátható és statisztikai elemzésekkel is igazolható, hogy békeidőkben egy ország egészségügyi ellátásának és a lakosság egészségügyi állapotának átlagos minősége alapjában véve a gazdasági fejlettség (GDP/fő) függvénye. Ha a fejlettségi szintet adottnak tételezzük, akkor a további tényezők fontossági sorrendben a következők: Foglalkoztatás szintje és minősége (munkanélküliség hullámzása, a legális foglalkoztatottság és a fekete munka aránya, alkalmazottak és vállalkozók aránya stb.); Az adott ország népességének etnikai, civilizatorikus, vallási stb. homogenitása; Az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya. A fentiekhez képest az egészségügyi intézmények tulajdonformájának, illetve az alkalmazott koordinációs mechanizmusok formájának jelentősége eltörpül. A fentiekben és a mottóban is nem véletlenül használtuk Kornai János 25

26 terminológiáját, a koordinációs mechanizmus fogalmát a hazai vitákban bevett biztosítási rendszer vagy finanszírozási rendszer kifejezések helyett. Kornai fogalomhasználata pontos, lényegre törő és a jelen tanulmány céljainak is megfelel. Nem az a meghatározó, hogy az intézmények nevében szerepel-e a biztosítási vagy az állami jelző, az is másodlagos, hogy a finanszírozási forrást adónak vagy járuléknak nevezzük. A lényeg a koordináció tényleges működésmódja, az érdekeltségi, irányítási, ellenőrzési stb. mechanizmusok tényleges hatása. Félreértés ne essék, a koordinációs mechanizmusok és persze a tulajdonviszonyok is - fontosak, de nem a minőség általános vagy átlagos színvonalát tekintve. A koordináció milyensége sokkal inkább hat a rendszer más cél-változóira, mint például az egyén szuverenitásának tisztelete, a közteherviselés arányossága, az átláthatóság, a fenntarthatóság stb. Ha mindezek előrebocsátása után visszatérünk a minőség problémájához, még akkor is szükség van egy további fogalmi szűkítésre. Nyilvánvaló, hogy a tág értelemben vett egészségügyi szolgáltató kör tevékenységének minősége nem értékelhető pusztán az outputok vagyis az orvos-beteg találkozások, a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz felhasználás és a terápiás beavatkozások indikátorok szerinti elemzésével. Globalizálódó világunkban megkerülhetetlen és növekvő társadalmi elvárások kapcsolódnak olyan komfort-paraméterekhez is, amelyek valójában alig-alig befolyásolják a gyógyítás szakmai hatásosságát, megfelelősségét (pl. várakozási idő a rendelésen, kórházi hotelszolgáltatások, várólisták hossza, betegjogok, panaszok kezelése). Nyilvánvaló, hogy mindezek tekintetében a mai magyar egészségügy teljesítménye lényegesen elmarad a közvélemény és a politika elvárásaitól, és az is világos, hogy ez közvetlen következménye annak a se biztosítói, se államinak nem nevezhető koordinációs mechanizmusnak, ami a 90-es évek elején jött létre, és lényegét tekintve azóta is változatlan formában működik. 26

27 De ezen a ponton nem állhatunk meg. Számos elemzés bizonyítja, hogy ez a mai koordinációs mechanizmus túlságosan megengedő a szűk értelemben vett gyógyítás megfelelősségének szórását illetően is. Egyszerűbben fogalmazva: nem a gyógyítás átlagos minőségével van baj, hanem azzal, hogy sokszor és sok helyen folyik átlag alatti (szubstandard) minőségű gyógyítás. Csak három példa illusztrációképpen. A magyar kórházakban a terápiás és a boncolási diagnózis átlagos eltérése 22,6%, ami vélhetően önmagában is igen magas érték. Sokkal nagyobb baj azonban, hogy ez az átlag a hét régióban széles határok, 8,8% és 30,5 % közötti szélső értékek átlagaként áll elő. Megengedhetetlenül nagy a különbség a szívinfarktust követő 30 napon belüli halálozás tekintetében az egyes kórházak között. Ahol nagy az esetszám, ott ez az arány alig haladja meg a 10%-ot, ahol viszont kicsi ott közelít a 25%hoz. 27

28 1. ábra: Szívinfarktust követő 30 napos halálozási ráta Magyarországon Indokolatlanul nagyok a különbségek a recept-felírási gyakorlatban évi adatok szerint az egy TAJ-kártyára jutó tb-támogatás országos átlagban Ft, ezt a budapesti átlag 4 százalékkal haladja meg (ami hiba határon belüli), viszont a kistelepülések lakóira jutó átlag csak Ft, vagyis az átlagtól 22%-kal marad el. Ez nyilvánvalóan indokolatlanul alacsony érték. Mit várhatunk a reformtól? A társadalombiztosítás egészségügyi piacának megnyitása után a mozgástér határait egyfelől a biztosítók többé-kevésbé előre jól kiszámítható érdekei, illetve a jogalkotó által megtervezett korlátozások fogják kijelölni. 28

29 Lehet-e rosszabb? A biztosítókkal kapcsolatos vitákban miként minden más ágazatban gyakran felvetődik, hogy egyáltalán lehetséges-e valódi verseny. Nem fenyeget-e az a veszély, hogy a szereplők kartellba fognak tömörülni? Ezt itt sem lehet eleve kizárni. Ezért van szükség szigorú versenyszabályokra és folyamatos szabályozói (felügyeleti) kontrollra, mind nemzeti, mind európai uniós szinten. Annyi azonban bizonyos, hogy még a tökéletlen verseny is jobb, mint a korlátlan állami monopólium. A biztosítók nem fognak beékelődni az orvos és a beteg közé, csak azért, hogy alacsonyabb minőségű vagy olcsóbb szolgáltatást kényszerítsenek ki. Ezt más országokban sem teszik. Nem csak azért, mert ezt a törvény tiltani fogja, hanem azért is, mert az esetek többségében az egyedi elbírálás nagyobb költséggel járna, mint amennyi pénzt esetleg meg lehet takarítani. Az indulással kapcsolatos problémák egyszerűsítése és a biztosítottak rövid távú érdekeinek maximális védelme érdekében kezdetben a biztosítók nem szűkíthetik a szolgáltatások orvosszakmai tartalmát (protokoll). 29

30 MI A HELYZET A PROTOKOLLOKKAL? A kiinduló helyzet felemás. Egyfelől még orvosszakmai körökben is elterjedt vélemény, hogy a rendszerből hiányoznak az egyes ellátásokra vonatkozó konkrét szakmai ajánlások, előírások, amelyek alapot képezhetnének az egyértelmű, következetesen visszaosztható elszámolásra. Ez így téves vélekedés. Az elmúlt évtized során a szakminisztérium a szakmai kollégiumokra támaszkodva folyamatosan bővítette és aktualizálja a szakmai protokollok, irányelvek és módszertani levelek körét. Ezek rendre megjelennek a hivatalos közlönyben és az aneszteziológiától a védőnői ellátásig 39 szakmát átfogva elérhetők a minisztérium honlapján keresztül is. Nem a protokollok hiánya tehát a kérdés, hanem az, hogy a mindennapi működés során ezek a protokollok betartásra kerülnek-e, és fűződik-e bármilyen szankció ahhoz, ha a protokolltól való eltérés nagymértékű és gyakori. Másfelől viszont az is igaz, hogy a jelenlegi protokollok nem egyenszilárdságúak, esetenként túl nagy, más esetekben túl kicsi mozgásteret biztosítanak 6, és jelentős a protokollok által egyáltalán nem lefedett terület is. Az ebből adódó ellentmondások várhatóan úgy fognak megoldódni, hogy a magyar piacon vezető szerepet játszó nagy biztosítók viszonylag gyorsan át fogják venni az anyaországukban használt, és ott már évtizedek során bevált protokollokat és irányelveket. Lehet, hogy ez esetenként kényelmetlen lesz egyes kórházaknak, de aligha tehetnek mást, minthogy alkalmazkodnak a megváltozott feltételekhez. Komfort tekintetében sem lehet kevesebbet adni, de többet igen. Az indulást követő első 2-3 évben erősen korlátozni kell az árversenyt is. 6 E tekintetben az Egészségbiztosítási Felügyeletre is fontos feladatok hárulnak. 30

31 Lehet-e jobb? Mint az a kötelező gépjármű-felelősség biztosítása piacának liberalizációja kapcsán bebizonyosodott, egy új piacon rövid távon a verseny leginkább a piaci részesedés maximalizálásáért folyik. Az ügyfél-szám növekedése azonnal csökkenti az átlagköltségeket. Egy már felosztott piacon az ügyfél-akvizíció sokkal drágább. Ezért a nagy számok törvényszerűségeire figyelve az orvos-beteg találkozások összességének hatékonyságára és eredményességére fog figyelni. A hálapénzes, protekciós beteg ne jusson indokolatlanul több kórházi ellátáshoz és drágább gyógyszerhez, mint az átlag biztosított, mert az a biztosító számára nagy veszteséget jelent. A biztosítók induláskor nem tehetnek mást, minthogy keretjellegű kapacitásszerződést kötnek a szolgáltatók túlnyomó többségével. De: 1. Az első naptól kezdve informatikai eszközökkel monitorozzák és összemérik a progresszivitás különböző szintjein tevékenykedő szolgáltatókat. Háziorvost a háziorvossal, egyetemi klinikát az egyetemi klinikával fognak összehasonlítani. Ezen tapasztalatok birtokában a jogalkotó által megszabott korlátok között fognak majd díjtétel emelést/csökkentést, illetve volumen bővülést/szűkülést kezdeményezni a szolgáltatók felé. 2. Lesznek látványos (és ezért nagy politikai visszhangot is gerjesztő) kivételek. Miután a évi, eredeti és a politikai kompromisszumok miatt meg nem valósult - aktív ágyszám-csökkentési tervek ismertek, a biztosítók egy része éppen ezeket a kihagyásokat fogja megvalósítani. Egy rövid, két-három éves átmenet után, vagyis közép távon sokkal mélyrehatóbb és intenzívebb lehet az alku a szolgáltatások minőségével és díjával kapcsolatban. Ez a biztosítók alapvető érdeke, még akkor is, ha tudják, hogy ez népszerűtlen, esetleg ügyfélvesztéssel is járó folyamat. 31

32 KORNAI JÁNOS A MENEDZSELT VERSENYRŐL (N)em lehet belenyugodni a kerül amibe kerül elvébe. Ez népszerűtlen feladat, amelyben a biztosító ne essen túlzásokba; semmiképpen se ártson a beteg érdekeinek de azért küzdjön erőteljesebben a pazarlás ellen. A (.) biztosítók közötti menedzselt verseny a biztosítókat arra fogja ösztönözni, hogy szelektív alapon olyan szolgáltatókkal szerződjenek, amelyek képesek költséghatékony módon minőségi szolgáltatást nyújtani. A másik oldalon az eladó, azaz a szolgáltató, legyen képes kimutatni, hogy mibe kerülnek a következő műveletek. A verseny hatását ők is érezni fogják: erős lesz a késztetés, hogy minél több szerződést kössenek a biztosítókkal, hogy a szolgáltatásaikat igénybe vevő betegek állandóan magas száma biztosítva legyen. Szakmai tevékenységük segítése érdekében a szolgáltatóknak el kell mélyíteniük a szerződéskötésben és menedzsmentben való jártasságukat, akár önmaguk továbbképzésével, akár külső szakemberek bevonásával. 7 A versengő biztosítók a 2. vagy 3. évtől kezdve már nem pontosan ugyanazzal a szolgáltatói körrel és nem ugyanazon belső arányokkal fognak szerződést kötni. Lesznek olyan biztosítók, amelyek inkább az önálló járóbetegszakrendelést favorizálják majd (és ilyen irányban ösztönzik a velük szerződésben álló háziorvosokat és szakrendelőket), és lesznek olyanok, amelyek egy-egy kiemelt kórház felé fogják terelni a betegeket (függetlenül attól, hogy ott fekvő vagy ambuláns módon lesz célszerűbb ellátni őket). A biztosítók amennyire csak erre jogszabályi lehetőséget kapnak törekedni fognak a beutalási rend mainál szigorúbb szabályozására. Érvényesülni fog egy fajta átváltási szabály: alapesetben kisebb, többlet-fizetés esetén nagyobb lesz a biztosított választási szabadsága, legyen szó a legkisebb triviális ellátásról, vagy akár egy bonyolult, professzori műtétről. 7 Kornai Eggleston (2004) 186. o. 32