Integrált Igazgatási és Ellenőrzési Rendszer. Számla- és bizonylatösszesít B betétlap

Átírás

1 ----~ Száma- és bizonyatösszesít B betétap Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! - Azonosítási információ " Ügyfé-regisztrációs szám: i, O,O,4, 3, 8, 9, 3, 4,7 Támogatási határozat iratazonosítója: ~,8,3,,3 8,9, 8 2- Dátum és aáírás " Az aáírás dátuma: ~O, O 9j~. M' ', <"'\-:... "i''''t Ügyfé aáírása: /-",. '>:EJ.:),i' ". "'~r~.' :':~,':" ~ i.,'",' ~ r ~ Ji ~~- PH ~ ~ ~j D3- Téteadatok '.\ 'A' Téte Számatéte VTSZSZJ Megnevezés Mennyiség Mértékegység AFA Eszámon, kivánt nettó összeg sorszáma azonosftó tipusa (ES) kucs [ ] 6~~O,,==:J [iávközlés SZOLG, D r-::-2~--=-~--:-4-,--, -,- [ ] 7p~O,,, ROOABÉRLET HÓ 29 p~2~3, i [ ] 7fQO,,,, i HONLAP KARBANT~ LJ jó 20 [5pqo,, ~ 7~,2", LL]!KÖNYVVZSG, oíj! O::=J NÉVJ 20 6pQOQ,, D [QLJ [ ] 7~,O" AUTÓBÉRLETOíJ ~ 20 8~~79 ', ~ [T] [ ] 6~," LEVÉLFELAOÁS O=~ OB Ttv6fq, ", 7,, ~, [ 49Q7, [EVÉLBÉLYEG s8[j [Q[] TM S~qoQ [ ] 6~~, [PARKOLÓ BÉRLET i 47~0,, J EJ Qi-"---- [ 2fq ==:J ÁsvÁNyvíz ~ QB 29!?OO,, D:Q::] [QLJ ~qs,pogácsa,s [KG ip~s, T=:J rw:j [ ] [!~,, =.J KÖZJEGYZŐi oíj ] D OB J TtvpqO, [ ~ FÉNYMÁSOLÓ PAPíR s ~ [~Qj 7~~2,, Tf~ ~ [ 4~,,, pauspapír ~ ív 20J Sf~S,, T [T] [ 4~,7 BORíTÉK ~ ~ [Q[] 20 4~~,j -L- [j}~ [T] [ 3~~6,, LAMNÁLÓ FÓLA =EJ t~ ~ 5p~0,J ~, [p, 4~q, =:J FÉNYMÁSOLÓ PAPíR ] s0! ív J~ ~O, [L] DnJ [ 8~~3, TNTAPATRON D [Q[] ~ 4pqO ~ Oi:, ~,] ~ 8~~3,,TNTAPATRON ~ [Q[] iqj 5pqO,, 5:J ~ E sqs" =:LJ pékáru.~ D ~~---L-.j "--,J j!? J 0~ J [~ Z2q2~L-"-=_~:=:J ~~,. J O='~ ~~ ~ ~~.Lj==-J ~~] [j.j -E i?~ [M~~S~A_RA~K-!:~LT- ~-==J ~~ ~J.2j)?}~~~~=~_"~J ~ ~- \ [ 2j29L _,..J.,,. ra~~~~~~í-_ r~f- [?Q-~.Q-" -. C?L [9~ if::j :3~24 izu-hanyfuggöny i iób 29~ 4~~.,?, 0~,! S [2~J2 ÚJSAGHRDETÉS i OB 2'0 :5f~00 J 7 04 Si :64~0! TÁVKOZLÉS SZOLG.! HÓ ie: 8443 TNTAPATRON DB 20,7500 i8 02 is 7250 NYOMTATÓ KARBANT. 2 OB 20! 0334 " J J 9 E: 8~05! TÜZŐGÉPKAPOCS DB 20. 8~~

2 '----~ Benyújtandó a kitötési útmutató szerint' Azonositási információ... Ügyfé-regisztrációs szám:, O,O,4,3,8. 9, 3 4, 7 Száma- és bizonyatösszesít B betétap Támogatási határozat iratazonosítója: i}>,8,3,, 3 8, 9, 8 2- Dátum és aáírás..., Az aáírás dátuma: \2, O, O 9j. [Q].2, 5 Ügyfé aáírása: './ ---,.-,,-:.-,::----c,'-;,<-,.~"~..t, '. "".,.:~ AJL~~" ; -~'\ P,H. 0\. ---, J Q3- Téteadatok 'A" Téte Szarniatéte VTSZJSZJ Megnevezés Menny,ség Mértékegység ÁFA Eszamaini kivant nettö összeg sorszáma azonositö típusa (ES) kucs ru 0(3, [ ] 7~4,O, ""HRDETÉS J [ [Q[] ~ '---75-,5-,59-,-,--,-, , ilj GJJ 4~q" ",J DEKOR KARTON D OB 29 3~~, [,4~,,,:J NYOMTATVÁNY ~ D [Q[] ~ 2~~ '" [ 4~q", ~ FÉNYMÁSOLÓ PAPíR rr=j ~ ~ 7~, J 2~, 0f J 4~,7, ",BORíTÉK TQQ] [Q[] 29 5~Q, ', ~ GJJ [ 6~qa,! jterítő ~ [Q[] ~ 6pqO,, =:J 2(3 i GJJ [ 2;2qa, '",! BÉKÉS PÁLNKA ~ [Q[] ~ 57~5, ~ 6~20, TÁVKÖZLÉS SZOLG. : [8Q] 29 ~~09, [27 ~ ~ 5(30, [gallás KTG, ~ ~!~67, ~ 6~, [POSTAFÓKBÉRLET j D FÉV ~ 6pqo,! [ 3~~4,! [MOSOGATÓSZVACS[[[[[ 2 OB ~ ~~ '", i2~, [QQ[J [ 2;2q2 t,üdítő [[[[[[ D [Q[] ~ 5p~ 2~ [Q2[J [ 2;2Q ~!ÁsVÁNyvíz D:J [Q[] ~ a~q " ",] 4~ta " "papírtörlő 5 i ~J 29 3~~.-.J ~ GJJ [ 2;2q" i ÁSVÁNYVíZ E[] [Q[] ~ ip~0 " [2~,J TJ [ 2fq2, ÜDíTŐ 2 [Q[[[] ~ 3~~! ~ ~, [ ~Q2, [QQ 2 [Q[] 29 2~~, t [ [2;2q2, üdítő D OB J ~ [ ~-!~, 7q, t! [CUKOR 3~ [Q[] --.L ~_~ B.Li L~Z9J.L~LLL"-_L] [g~!sqr_~. J ~ --J [08_ [~~.!i~~_l.lj~ u :?~=J ~~~-_ [~] [~~g~~[~.~--~~~~] [MO~93:[Aj9_~~~R.-~=--- 9~-_~ \?QJ?i} "_ ~-L-_-::-_'=] [?,9' [oi] i ~!3~~i:'-L ~ '.L MQS.OGAT-o-SZE f3. j [O-E3' :~9 \2~[f~L-[--"'~-~-] i2~!, EJ i2iq8~ ~ j [TEQuiA!OB 29: ~!,02 E!4~.8 zsebkendő,db '29 : i 66, 29 '02,E 090 KÁVÉ 'DB,20 2p~3 2~ 06 ;Er 090 KÁVÉ DB 20' 544, 29 E' 2204 i PEZSGŐ ' DB 20 90~ 29 E 2208 BÉKÉS PÁLNKA.DB L.J

3 Száma- és bizonyatösszesít B betétap ( Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! A/L~~. =J - Azonositási információ " i,,,4 Ügyfé-regisztrációs szám:,~8 9, 3, 4, 7 Támogatási határozat iratazonosítója:,0,8,3,,3,8,9,,8 2- Dátum és aáírás..., Az aáírás dátuma: )2, 0, 0, 9[. ~. M Ügyfé aáírása:.,,' é'".,",',' ',j. r:3 - Téteadatok,, PH./ " "A" Téte Szamiatéte VTSZ/SZJ MegnevezéS MennYiség Mértékegység ÁFA Eszamoni kivánt nettó ósszeg sorsz~ma azonosító típusa (ES),---- _ kucs ~:J OKJ [ 3~~4 " ~ ipapírtálca i D OB ~ p~o,,, [ 4~,8,,,, SZALVÉTA J[2 ~ ~!47q,,, ~ op, [ 2f02,, üoítö EJ OB 29 ~~3,,,,, J ~ [ipjj [ 2fq,ÁSVÁNYVíz TLJ ~ ~ [9~q,,,, 2~ J D:QJ 2fq,,,:] ÁSVÁNyvíz J TLJ ~ [29 9pq,,, ~ D:QJ [ 2fq,ÁsVÁNyvíz EJ OB ~!67q,,, " ~ D:QJ [ ~q2,,, üoítö EJ ~ \29 ~~3,,,, -39, mt ]4pq2,,~!KANOALLÓKOSÁR ~ EJ ~ ~ DJ:J [ 3~~4,iMŰANYAG TÁNYÉR soo OB DJ:J [ 3~~4",, MŰANYAG POHÁc=J ~ ~ ~ 777, ", :J 3~ i [u, ~, " =:=:LJ MŰANYAG POHÁR ~ sooj ~ ~ i7qo" DJ:J [ 3~~4, " :=J [MŰANYAG VLLA 247 ~ 29 7~q DJ:J [ 3~~4,,,MŰANYAG KÉS ~ [PB ~ [8JQ ", J,3f, DJ:J [5:3qa,. ~ [ ZALAG i ~ ~::J ~ 89q, DJ:J [ [ij{f8",==:j!rojt ~ ~ ~ ~ 3~~ ~ sp~o,,~j ÉTKEZÉS LJ ALK [~~,7~; ==:J [, J DJ:J 79,3 "SÖRÖSKORSÓ J[5 ~ ~ 37~6",~ 3, DJ:J [ ~02" ALKOHOLMENTES SÖR!i [[)SJ [29 [p~ J 3, [O?~!0q L---"----L_L.--L-----=:J TEJ.. J J... ] [DB J ~ o~~, '" 9 2fqL-L~-J._" C_~ ÁSVÁNyvíz..., J _~_J ~~J ~~ iil-l-~ LLL~J ~32~J Q-fi] [~ [3-"~2~~-,-,'~~-~~ [~9}\!'J'f'~~_ TÁt\jX~_~=~J ~Q.oJ,_QE? ~]?iq==~~_'l~_j 3~~,j D f'] [EJ i~~~~ Lj'~':O_L'j- r0'q~~y\.~_~eyq_e~~'k6~[,40'.. ' ós"i 29 i r3?2:0-:~:"-l~~.l. 3p 03, [Sj 55-~Ó.,' i TALF'C)(3YAS-ZTÁS -2 DB 29: 27~0~ '- - 37! :93j i isi 5~,O i szállás SZOLG i 4 ÉJ 20!7~33 L, S 742 SZÁMVTELSZOLG. ' j i,hó 20 i 50000,_ 39 : 02 E 9Q5 PÉKÁRU 4 OB '20! i,02 iei 905 PÉKÁRU 6 'KG 20,,495 '40,02 S 7487 KEZELÉSKTG 20 DB 20 ' APOO

4 r~------"----sz-á~-~~~g;-~~-~~:-~;;a~-;.~~-.:~:-:.;~-re~d-~z;~-éta-p ----;(=======:=:::) Benyújtando aktotes utmutato szennt _ j LL 4f r~. - Azonosítási információ ~ Ügyfé-regisztrációs szám: [~ O,4,3,8, 9, 3, 4, 7\!. 0,8,3,2 8,9,,~ =---===:--~... Aza,;;r', ~:::~:"'~'o, o, ~. ~. ~ ". Ügyfé aáírása: ~,; <>,... U,. ~-- P.H. -~ Q3 - Téteadatok g. "A" Téte Számatéte VTSZ/SZJ MegnevezéS MennyiSég Mértékegység ÁFA Eszámom kivánt nettó összeg kucs ;~~sz~m ~z;n;sítö! típu~e/s) 0? q3, ~ VRÁGCSOKOR \ 3 [Q[] ~MJ \5700-,-,-,-,:J '" ~J TDJ [ J 7~,, :=J [REKLÁMFOTÓ KÉSZ. [ rob A~ apqoq,, ~ ~ ~ij [ J 7~O", '" ~EKLÁMTERVEZÉS EJ [Q[] [Afv!] [2fQ6Qü,-,--,-,~ 4;2, [QB] [ J 7~0, '" ~!REKLÁMTERVEZÉS EJ DB A~4~QOO,,,,:J ~~ ~J [ J 2;2~4, " (NYOMDA ELŐKÉSzíT DB-] ~ 2QOQ, "~ [4T [O?, J ~~, --=:J ÉTKEZÉS EJ [FŐ ~ ~~-,- " Q;2 [ J 6~~",, AUTÓPÁLYAMATRCA JEJ [DB [?? ;Z~4, "~ ~~ 9U ~ ~-'----'-,,.] NYOMTATVÁNY D [DB ~ f~~,-,-:-=j ~~ 0? [ J ~,,parkolás Díj ~~ [DB [i29qo, 47 ~ ), [ [2;ZQa,, BÉKÉS PÁLNKA 3 DB ~J ~2" " ~ TDJ [ 2fqa"" BÉKÉS PÁLNKA J [Q[] [i2?~3,,, J ~ DTD [ J 7),0, "", i!autóbérlet ] EJ ~ ~ ia)~5q, '" [ J 7p~O" "RODABÉRLET ~ EJ tió ~ \ O~2~3,, 5), [ J 6~~, ",,:J PARKOLÓ BÉRLET [ HO ~ ~,,~J ~ [ij} [ J [6p,O, " VONATJEGY J EJ [Q[] 2J?~2,,==:J ~J 09~ [ a~3, TNTAPATRON J 2 LDS] i~ [9pQO",:=J f5~~ TQiJ ~ 7;Z~O,,, szám.tech.szolg. J ~~ ÓRA 2?J 7?QO,! ~ )5 J /0?2J [ J 7?qO,,:J!HONLAP KARBANTART] O [HÓ ~ 5PQO,,! ~? 94] [ ] 6~O, '" J TÁVKÖZLÉS SZOLG. J [i-iój?íj [~WQ,~~?? ~94, ~ 6~0., LL~j TÁVKÖZLÉS SZOLG. J ~_, [Hó_J [id] ~-~~J ~p_=] [Qi~J [~ i~"~~~"-~~~-==-=j \ENLLÁTO~ "_- 2 ~~_! 2J j Le:?i~~=.~_L~J ~ LJ [Q~C" [~] r~~g-2~~- '~~'-~-' [COF~g~~_~\~"-- rr)~---"i sc_ [~~4~:-~~L~~~J ~5~ _] 9?,i E ~4~q2~.'!. L -EL-oFZETÉs'sMF- iób! 5" f2~2~! _, J i5~, ; [p3, isi :69",0" ivon\t:jegy "-!DB [2? J '4?~2. L is' 60~. [BKV JEGY, 'DB :2? i 2qO 6 '03,, S,5530, ;ÉTKEZÉS ','ALK [ 25 '2052,, i Si 7~87. ibelépőjegy DB ! 03 S 550 i iszállás SZOLG. 2 'DB ~ '2228 J

5 ' ' r~----~~-~-~-~! S-zá~-~a-~;:-~:-.~~~-~~-~~-,~-;~~-~;-ó:i~-,~-:~e-e~é-ti a-p-~(;::::::::========:::] A.H( - Azonositási információ ;'\ Ügyfé-regisztrációs szám: r o o Támogatási határozat iratazonosítója: t ~~ i,o,8,3,,3,8~ ~ 2- Dátum és a~írás ~," Az aáírás dátuma: 2,O,O,.~.o 8.~~ ~~-- Ügyfé aáírása:. ",."'j :'..---:--'------~ PH J ----/ Q3- Téteadatok S "A" Téte. SZámatéte. VTSZ/SZJ Megnevezés Mennyiség Mértékegység ÁFA Eszámoni kivant nettó ósszeg sorszáma azonosito tipusa (ES) kucs 64, ro:o [ 9Q5""" J f>ékáru J [L~ [ J [i [2fQ3,, ", L6?, [ 2~Q"",!jÁsVÁNyvíZ 2 j OB ~ 9fQ,, ", P, o?, 7~7, ",,J KEZELÉS ros J i~ [4R-0---,-, 7 "QtJ 9 i4~,", [NYOMTATVÁNY D ~ ~ 25~8,,,,=:J ~ 0~,J [ ] 5p~0", rétkezés LJ [ALK J ~U ~2-,-,-,-,-, [ ] 5p~0" '" ÉTKEZÉS! ~6!TÉT] [2? i~~?,,,,, 79~ Q~, ~ [5p~0" ÉTKEZÉS J ~LK [i [~-,,-,-,:J 7~,J [5(5,0"", ~ SZÁLLÁS SZOLG. D [EJ [i?~oq,!! =!~ /7, J 0 [ J 5(5~0", ÉTKEZÉS EJ ADA 2? [E 4-,-,-,-:] r?, QLJ [ ] 72 ",,] SZÁMVTEL SZOLG. ] ~~ HÓ ~ 59qOQ,,?~, [QLJ [ ] 6~~! AUTóPÁLYAMATRCA ~~ ~ ~ f~4 J', 7 J ~, [ )27,0, J~ ÜZEMANYAG [454 LJ [TM]?~74,,,, J,! ~ [QLJ 27,0, ~-'--.L~ ÜZEMANYAG J 423 ~~ T~~~59,, ~ 79, LQ? [ ] [9f,,, " ~] FLMBLOKK KÉsziTÉ~ D [9B- [i59qoq,, j JJ3Qj 9, [ ] [6~~" AUTÓPÁLYAMATRCA JD 0BJ 2{Sf~4,,, ~ ~- L ---' i-j c--~ ~,!,,~~ L J~~ " [~, [J :,, id 00! ---'--"---~ ~- -- r: [ i- --.~~ ~ LJ, ',.~ L.-J LJ,,!! [~~ [~Li [J ~ '" ~J L J C--=:J LJ D ~.!~J _..J...~ ['.=J ej [=-"----===~ L:. J ej e= L.J C-=-.L~!--"--- ~[-,-~ ~ _ r----,=-~~_-[-=-[[~~-. L=- i_j, , '-'].r-- '' '- ' --i... i.':- --,--. '_.. j : _ --'- L.. -,- -_... L J.,,,'_,...,,' i. r :.. J! \

6 negrágazgaási és Eenőrzési Rendszer [ Száma- és bizonyatösszesít O betétap - Szeméyijeeg ráfordítások Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! t.a<h~ J - Azonosítási információ '" Ügyfé-regisztrációs szám:, O O, 4,3, 8, 9, 3, 4 7 ( ~ ~::~~~:~~:ó~::tározat, O,8 3, 3, 8, 9,, 8 2- Dátum és aáírás ==-:==:::;----~'\ ~ ~ Az aárni, d"uma, 2,O o. 9..Q, 8.B;,",;,j~ Vi;!", ',A~ ',i:;'''or~~t,> j'hn)],' ;t d!.,... ) Ügyfé aáírása: \0.: >. ~.) ek"'scsat"2' : o,.~ 2. tio. ----, y ','";:",<",,_',-,,'0, P.H. Jk, St..~>,.. 532i~JO j 8! j 07 ~;,~):-\d ~ J ",méy'ju",",sok """ Munkaváaó neve: [ Adóazonosítójee: - ", " _,! -, -,, B S "A" sorszama Targyid szak (év. Szeméyi jeeg juttata s Eszamot szeméyi Pénzügyi teuesités id ponja (év. hó, nap) or hó) Jogcíme Összege Közterhe; összesen Juttatas Közteher fvbe~ 3pQoQo,,!5Q4?O,, S,Q4?Q,, 2 0,0, 9.u.@] 2,0,0, 9.u.@] 2 T=:J [].~ E,T~fi ;2QOQ,, o,,,,, fqop,,, 2,O,O,9.~.~!,, fvbe~ 3pQoQo,,,~O~,, 47~o~,,, 2,0,0, 9.u.@] 2,0, 0, 9.~.~ 4 E,T~j fqoq,, o,,,, ;2Qop,,, 2,O,O,9.u.~", E,GY~ 3pQoQO,, ~ ~O?S,, 47~O?~,, 2 O,O,9.u.~ 2,o,O,9.~.~ 6 CJ eo ",,,,, ",,,,,, ",.0.0,, LJ 0.0,,,,,,,,,,,,, " ",,.LJ.O".O.U 8 CJ 0.0,,,,, "'",,,,,, ",.0.0", LJ LJ.U,,,,,,, " ",,,,, ".O.O",.O.U ~ CJ 0.0,,,,,,,, "'",,,,,, ",.0.0", 0.0 CJ 0.0,,, ", ", ",.0.0" L].O! 2 CJ 0.0 '!!!!,,,,,, ",.0.0,,.0.0!!!!, n CJ 0.0,,,,,,,, "'",,,,, ".0.0,,, CJ DD,,,,,,,, "'",,,,,,,,.0.0",.0.0, CJ 0.0,,"," "",,,, ",,.0.0",.0.0 ó CJ 0.0,,,,,,,, " ",,,,, ",.00", CJ 0.0 L=:J,,,,, "",,,, " [L.-,-:JD.D [-==:J 0.0 S L~ 0.0 [~ L-LL.L-J [.LLLL~J LJ-~.=J L~JO.D [_=:J.O.LJ '9 [~_L-J DLJ [_LJ [~~---,---"-J L.L-"---LJ L_ L~L---L- ~ J LL-~_~-J[L]LJ [_~L:J["]D 2~ ~ r L_L][],] [,..._..,_ o }[ LJ, L.L.L... j. J _L L.' j [ ""],, Jr L 4- MegjegyzéS, közteher Ft MAJ-t és Ft SZKHJ-t, vaamint az APEH feé 'kerekített rendszerben történő utaás miatt 900 Ft pusz kiadást, közteher 7 940! Ft MAJ-t tartamaz. EGYB = évi. févi jutaom, közterhe Ft MAJ-t tart. ;.~T ~----:~- \. ',,~... t,! ~ : j.

7 - Azonositasi informació '\ Ügyfé-regisztrációs szám: :ámogatá~i.határozat ratazonostoja: ntegrát gazgatási és Eenörzési Rendszer Száma- és bizonyatösszesít O betétap - Szeméyi jeeg, O,O,4,3 8, 9, 3, 4,?, O T _.L'----L'-----L'--'_-'-----' ' Datum és aairás... Az aáírás dátuma: 2 O, O, 9.[].~ kii'ii~,;i; \ \i ráfordítások Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! ÜgyféJ aj'i,.,a,',' /<:C? '60" "r'~;5~',.;" 2,... V". / -/ h>l~t' :'32'X:8!;:j"~~;:i4 ha A~,4/t (~ 3- Szeméyi juttatasok adatai "",,,''''6 or"" [, Adó'''"'''':6.. ' - ~. G 23 4 S fi 7 8 s "A" sorszáma Tárgyid szak (év,' Szeméyi jeeg juttatás. Eszámot szeméyi Pénzügyi tetiesités id pontia (év, hó. nap) or hó) Jogcime Összege Közterhei összesen Juttatás Kózteher ~:J~.~ ~BE~ [2po,OQO" Tp~4!?O,, '3p~4?o,,, 2, 9.u.@] iliil~.d.@] 2 77, ~.~ E,T~fi fo,oq,,o, ",fqoo,, 2,0 0, 9ro.~,, ~ i~.~ [BK\JJ p~8q,:j 0,, :J p~8o, =:J 2,0,0, 9.u.@] [-,-,. :J.D 4 [ ~~ O, 9.~ rq~ ~~8 ' ~=:J~-,-,-,2,o,o,9.@:3.@]", T&] ~.@] ~BE~ [2;50,000,, ~~4?, 3?tj9~,r:~.~.~ 2,0, 0, 9].~ ~.~ 6~~.~j E,T~fi j fqo O,, o" "OfQog" 2,00, 9. 0,7t~ L~.D.O 7~~.@] H,K~T p~80 J 0,,,,~ p~8q, J'2,O,O,9~.~ 'L~.D.O B [i] ~.@]!E,GYEi3 ~G 77~5?,=:J 3f~8?~,, ~9,.~.~ [2,0,09.~~.~ 9 C=J 0.0 [","" "","",,.00", C=J 0.0 '" ["",,,c' ",[,.D.U"".0.0 c=jo.d ","", ","",,.D.D",.O.O 2 C=J 0.0 C:J,,,:J, " "L:JJ.O.O [=:J.DO,,, n C=J LJO [=:J ", "'", " ".0.0,.D.O 4CJ0.0 [""L, ",e '" [=:J.D.D",D.O 5CJDD ""","",,,,,,.D.DL=:J.D.D 5 C=J DD C:=J ", J ",:J,,:J,,D.o-c=J.L:JO 7 CJ DLJ L~-.J, '" JL.J-"---=:J :=-J c=j.d.d,, ~JDD B LL~J [JD _-'---'-LJ [_~~J 'L...L..i.-L] [-"--~.u::j C--,--J[JD C=:TL_JD 9 ---' J [-r---] L_==C] L_.---' _.L -J ' - L=~:=j ["--L.~=_,-J [ ~~:LJ..~_~~][].[] ~_~LJ[JeJ 20 - [ ; [_., ~ L j T ~ -~ [-~-,--- r-] [J L-.._i,... J',_.LJ L~ _~ ' -, H. L P.H. 4-:- Megjegyzés " ': közteher Ft MAJ-t és Ft SZKHJ-t, közteher Ft MAJ-t tartamaz. EGYB = évi. févi jutaom, közterhe Ft MAJ-t tartamaz.

8 - Azonosítási információ ;'\ Ügyfé-regisztrációs szám: O, O,4,3 8, 9, 3, 4, 7 ~::~~~:~~;ó~::tározat, 0,8,3,, 3,8 9, 8 Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások [ Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! 2- Dátum és aáírás ~ '" Az aáírás dátuma: 2 O O, 9.o,8. ~ '~urö~(ik,':4!''!.y'' Ab<'~~0port Ügyfé aáírása: (';\ \~"' ) P.H. A-A(jOC.,j\~- &óv' S3~\)O 8~!ü7 8:')J4 ~ 3 -,,,méy'j"'""'" 'do"' Munkaváaó neve: Adóazonosíó jee: -, -" ~ -, " " -, -,,, B S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi jeeg juttatás Eszámot szeméyi Pénzügy' tetiesités id ponya (év, hó, nap) or hó) Jogcfme Összege Közterhe összesen Juttatás Közteher '~ U.@] ~BF~ pqoqo,, 6í3,\5Q,, 2,~4j5Q, 2,0, O, 9.u.~ 2 O, O, 9.u.@] 2 [ZLJ U.@] E,T~i fqoq,, o,,,,, fqoq,,, 2,O,O,9.D.~,,, o ] U.@] ~B,E~ pqoqo,, 4~~37,, ~,\5~7,,, 2,0,0, 9.~.@] 2,0,0, 9.~.@] 4 ~ U.@] E,T~i fqoq,, o,,,,, fqoq,,, 2,O,O,9.u.~,, [!] U.~ qj~~, ~9Q,,,,,,,, ~9Q,,, 2O, O, 9.~.~,,, ~ U.@] E,Gr~ ~ ~5Qo,, 3~~6, ~q7p4,, 2,O,O,9.~.@] 2,O,o,9.~.@] 7 c] LJ.U,,,,,,,,,, ",,,,,, ",.O.U",.O.U B c] 0.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ",.O.D",.D.D 9 c] LJ.U,,,,,,,,,, " ",! ",.O.D".O.U 0 c] 0.0!,,,,,,,,,,,,,,,, ",.O.D",.D.O c] 0.0,,, "",,,,,,! [ ",.0.0", c] DO,,,,,,,,,,,,, ",.0.0",.0.0 B c] 0.0,,, "",,,,,,!! ",.0.0", c] DD ", ",,,,,,, ".0.0", CJ 0.0 ",",,,,,,,,,, ",.0.0",.0.0! 6 CJ DD,,, "",,,,,,!! ",.O.D",.D.O 7 CJ DD,"",",,,,,.0.0!!! ~J.D.O B L~ DO C==:J L-L-LJ i,,,,,j L-->-J.DD!!,...ej L~L-:J.O 9 - J [][] L-L---,J [L~==] C_~L-"--J [ LL_...L...L..J C JCLJ[] _...--L [LL~][J[J L! 20 [LJ [J[,] r - -.L.L. '-j,~_. L_L~.. _L. r J --. L ]. [ L.. -][ t. F t JT _ J[-[ J _. L-". L._. -. J L J._!! "!, 4 - MegjegyzéS... r' közteher Ft MAJ-t és Ft SZKHJ-t, közteher 640 Ft MAJ-t tartamaz. EGYB =2009. évi. févi jutaom, közterhe Ft MAJ-t tartamaz.

9 u 4- - Azonosítási információ " Ügyfé-regisztrációs szám: Támogatási határozat iratazonosítója: Száma- és bízonyatösszesít Obetétap - Szeméyi je eg, O O, 4,3 8, 9, i,0,8,3,, 3,8,9,,] ráfordítások Benyújtandó a kitötés; útmutató szerint! [ 2- Dátum és aáírás " Az aáírás dátuma: 2, O, O, Ln~,if;," )Ai::~_:jcsOP{)~.t ~ ''" "F'" ;" (') Ügyfé aáírása:.~//-;... o é!;!';";;;:'., "'u 2. ~:'io ~,==(~='=' =----:=/=-========~;.~\0~2.:::' '!';: '>,'.;;...,:!. ',: 5:)'\::0i:ó i í:,"c,(4 r~ P.H. A~ J+'~ 3-,,,méy;j","","' "ot,; _ Adó,,,",,,,, i'" L J M""",,''''6"" [." G ~4 _ -'-~---; Z-6...:...S----:-::-::- ~ s "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi jeeg juttatás Eszámot szeméyi Pénzügy' te~es(tés id pontja (év, há, nap) ----:!:7,== ~:::;:-;;:~_ or há) Jogcime Osszege Közterhei osszesen Juttatás Kozteher ~---' ~.@] ~J pqo~ '6~~59,, 2p4?~ r=o».~3.@] 2 O, O, 9.~.[2] 2 7~, [0, 9.~~ ~m [q~o",,~~q",j2,oo,9.u.m", TtJ ~.@] ~Jm 2f~2, '\0"", \ [2?q2,,~ 2, O, O, 9'[~:3.~ C=:J.,.D 4\ DJJ ~.~ ~B,E~J [jigq~!4~3~, ] ~'4~~r=oY].o, 8.~ [2,0,0 9.~.~ 5 ilj ~.@] E,T~rj ~OQ,, o,,,,=:j fqoq,,, J 2, O, O, 9.D.~ C=J.O.O 6 OE] u.@] [eij!gj 5~~5,,~ ~==:J [ij~5, ~ r=o=o:yj.~.l~j.~ L~ D.D 7 [i] ~.@] E,GY~ [7pqOQ,, 2?~67,, ii t==:j [2, O, O, 9.~.~ ~?Y].~.~ 8 C:J CJO ", C==:J", :JC="" ",.0.U~J.0.D 9 C:J CJD,"",",,, "",,,.0.0,,.0.0 ~CJOD C:=J L==:J,,,,, J C=~,,,.0.0,,,.0.0 CJ LJO L~ C",, "L",,.0.0\", CJO.D C=:J,,,,=:J C==:::J [.,, ~ \,,.0.0 C:J.D.O 3CJ0.0 ~J,,,,, C===:J " ",,,.0,0 i:==jd.d 4CJD.0 ~=:J "", ]["" Jc=",,J~JODC=J.D.O 5 LJ LJD [-, " "~L~[,,,:J, ",O.OL=:J.D.D 6CJ0.D, " " "J,,~d[,,,00 [=:J.D.O 7 LJ DJ ej C~[,.,,C", JC=JDOC==JDO [--~' ] '---, ~--] ~ 'LJ o r----~ D D 8 L-L~ DC] ~ _-L_~_ L_L-L _~, - ~~... L~. - -'- [ [---'-'] [ J [ J n '-,----'-J r-j 9 "-'!o_'--j L--j' -J _L.L. [.L ~ 2~ r"'-- r-- L. j." J...._ J,,.- _L_J ---_---'- L--..L J. --' -.L_.;, L--._," L L J_...L._.L J...- L r-! L~.. ; J.L. ---.L i ~-=_L-] [-~-~_!.L ~~._!j J! [:-~---~ [~-J[J MegjegyzéS, közteher Ft MAJ-t és Ft SZKHJ-t, közteher 640 Ft MAJ-t ;tartamaz, EGYB = évi. févi jutaom, közterhe Ft MAJ-t tartamaz.!

10 Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg [ ráfordítások Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! ; A-4 r ~ - ] - Azonosítási információ ~ Ügyfé-regísztrációs szám: D, O,4,3,a, 9, 3, 4, 7 :ámogatá~i,~atározat ratazonostoja: O a 3 3 a 9,, a _L'-----' '-_L---L-----' ' '---~_ 2 - Dátum és aáírás ~... Az aáírás dátuma: 2, O, O, 9. Q, a. M.,; \,;-,<(' M>~!()(:S()DGrt Ügyfé aáírása: ' ~_..,.../.'. :>:;:-:.~-:J."..'.:. ";' 'U'0\;/, k.. C, (O \ V / 'eco ~:~~~,~P5;?r::.\i)i:i':;:,: t,; Adóazonosító jee: L,,,,, ~ 3- Munkaváaó S"méy;j """,,,k "O'; neve:!,. 2 J B S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, SzeméY'Jeeg juttatás Eszámot szeméyi Pénzügyi teüesités id pong a (év, hó, nap) or hó) jogcíme Összege Kózterhei összesen Juttatás Kózteher [ LJ ~.@] f'vbf~ ~q090,, 5p~59, ~~2?q,, 2,0, 0, 9.@:3.~ 2,0, 0, 9.~.[2] 2 ~ ~.@] E,T~'i fqoq,, O,,,,, fqoq,,, 2,0,0, 90, 6.~,,, ~ ~.@] H,K~ 7~~o", o,,,,, 7~~o,,,, 2,o,o,9.@:3.~", ij ~.~ f'vbe~ ~qoqo', 3~~,, p~4 ~,,, 2,0, 0, 9.~.E.j 2,0, 0, 9.~.~ 5 ilj ~.~ E!~'i?qoQ,, 0,,,, fqoq " 2,O,O,9.@:3.~,,, ~ ~.~ H,K~ 7~~0,, O,, " 7~~o,,,, 2,0, 0, 9.~.@],,,.[J.U 7 [i] ~.~ E,GY~ 97~oQ" 2~~5Q,,?q9i>q,, 2,0, 0, 9.~.@] 2,0 0, 9.~.@.] 8 CJ LJ.O,,,,,, "'",,,.0.0,,, L:].U 9 CJ 0.0,,, "", "'",,,, ' ",.0.0,.[J.O 0 CJ 0.0,!!!! ), ",,, ",.O.O",.[J.O CJ 0.0,,,,, "",!!,,,,,, ",.0.0, CJ 0.0,,,,,,,, ",,,,,,,, "00,,,.0.0 n CJ 0.0, ",, " ",,,,,,.0.0! ~J.D.O 4 CJ 0.0,,,,, "",,,,, ",.0.0", CJ 0.0,,,,,,, "",,, ",.0.0", CJ 0.0 " "'",,,, ",.O.O",.DO 7 CJ 0.0,,,, C,~ L~.O.O ".LJO 8 [=:J DO C=J C_~ [~L_~J L-LL~~J C_~.D.O L~L0 9 [:=J L_~JLJ [L.~J C~_L~ C=~ L~-_L-J [ " JL.JLJ [--][][J ;' [-:-" J, '~., L [J.L' [,'LL.L.,,",Ji J,]. LL.iL" Je] J LJ.. L.-- _.. L.< ~!! L 4 - Megjegyzes..., : közteher 3900 Ft MAJ-t és 700 Ft SZKHJ-t, közteher 300 Ft MAJ-t :tartamaz. EGYB =2009. évi. févi jutaom, közterhe Ft MAJ-t tartamaz. PH

11 [ Száma- és bizonyatösszesít O betétap - Szeméyi jeeg ráfordítások Benyújtandó akitötési útmutató szerint! AA Jtr/( - Azonositási információ " Ügyfé-regisztrációs szám: r, o,o,4,3 8, 9 3, 4. ~ Támogatási határozat O ~ iratazonositója: L:,,, P.H. 2 Dátum és aáírás ----~--;;]---= ==,~~--~"" 2 O, O, ~,. ~. 25,...,,;._;,;; \;;g\e Azaáirásdátuma: Ügyfé aáírása: U~~:<"/' /~:.jc~):,:~,;,~,'~)\:.:_!;i" ;V 'j 2. i(;~i~ :,:2,}(;} ;i. -:,, 3 Szeméyi juttatások adatai =====::;: ;::===========;--_ """,,,.,, oe" [ - - ::::J Adó"ooooitó i'" J J G 2 J 4 S s "A" sorszáma Tárgy'd szak (év, Szeméy,jeeg juttatás.. Eszámot szeméyi Pénzügyi teuesités id ponua (év, hó. nap) or hó) Jogcíme Összege Kozterhei összesen Juttatás Kózteher ~u.~ tvb,e~ 90,090" ~~~~9?q" [2,o,o,9.u.@]i:o,o].E2J_~ 2 [i] [].~ [qj!9j p,4? ~ 0,,,,,! pqoq, uj 2 0,0, 9.u.@],,,.0.,] 3,,~ ~j.~ tvb,e~ pqoqo" 27~59,,,?~9?o, =:J r=?y:.io:.@] 2,0, 0, 9.~.~ 4 DRJ@:3.@] ~T G~q4?,o"", ~q4?,,, iilqj.u.@] c=:j.d.d 5 CJ 0.0 ~J ", "" J "'" ".LJD,,, LJD 6 CJO.D ", "" C===:J",,=:J[ "D.OC=J.CD 7CJ0.0, C==::J "" ", "L~.LJ.D", CJO.D ", " "J["" ",,==ej,,.d.dc=d.o 9 CJO.D ", " " " "c=~", L_"----.UL,,0.0 ~ CJO.O i=:j "",, '",, uj, ".D.D" [.0.0 CJ 0.0 C=J '" C===::J!" ~,i=:d.dc-~.lj.d 2 CJ CD ", C"" " '" "" ",,.D.[J",.0.0 n CJD.D [=:J "", J",:JC,,,~i[==:JDD~:J.D.U 4CJ0.D ~~ "" ']~:==J""" ".DD,, 0.0, CJD.D ", L=::JC,,,J"",,JC=-=:JDD[=:J.DLJ ó CJ LJD """],,,,,, ",,[, JDD",.O.O 7 ~D.D C:J ~==::J L,,J C~~J c=jdd L~J.DD 8 c DD [~ L~ [~_L=::J L_L-L.-C---LJ C=-.=J C~DD L~.nO 9 r---, , [--J [ e r-=-..r---i j [ "J r.r ii'-'''-j."._lj LL_i' 20 '-T[----- r _._.J -. JL -- _L L-----"...,,-,_.L... -,. L -,- L -'-_J -..-L_~_L_J J L...-_ L c.. " _ L 4 - Megjegyzés ~ közteher 9 OOO Ft SZKHJ-t tartamaz.

12 , ~~ ~t( [J Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! - A2Dnositási információ :' Ügyfé-regisrációs szám:, O,O,4,3, 8, 9, 3, 4, 7 :::~~~:~~;ó~:~ároza, 0,8,3,, 3, 8, 9,,] P.H, i 2- [)étum és aáírás Az aáírás dátuma: 2,0 0,9.)0, 8. 2,sbL""\:i.,',,.:.' '':'".. (n Ügyfé aáírása:,«,., ~'/ 5~:'O: qs\'s,',,0\' :'.'! 2 :'io. ~ L.--L;:.::.~ "",-;.) i;;!.:.'..,...,.,~,.""',,,', ~ J - """,,;y'j""''''"'''""" Munkaváaó neve: Adóazonosító jee:, , 6 7 B, S "A" sorszama Tárgyid szak (év, Szeméyi jeeg juttatás Eszámot szeméy' Pénzugyi teuesités id ponja (év, hó, nap) or hó) Jogcime Összege Közterhei OSSesen Juttatás Közteher '~ U,~ ~BF~ pqoqo" 3~qOQ,, ~~OQQ,=:J [2,0,0, 9.~.@] 2,0,0, 9.[].~ 2 [!ftj ~.~ G,JfT; p~69" o,, " ~~J 2,o,O,9.~,@]", J U.@] ~B,E~ pqoqo" 2pQoQ,, fqoqq [2,0,0, 9.~.@] 2,0,0, 9.[].~ 4 DMJ pq7q o,,,, pqoq,,, i~.~.@],, CJ 0.0,,,,!,,,,,,,,,, C---:J.O.O, ' CJ 0.0 ~J,,,,,,,,,,,,,,,, ",0.0", CJ 0.0 ",,,,,,,,,,,,, ",.0.0,,.D.U 8 CJ 0.0,, ["" "",,,,,, ",.O.O", [].O 9 C=J 0.0 ",L~,,,, '".Lj.O",.LJ.D 0 C=J 0.0,,, C===:J",,,! ",.O.D",.[].D C=J 0.0 ",,,=:J,,,,,,,,,,, ",.O.U,, [].U 2 C=J 0.0,, " i "" J"",,,.0.0",.0.0 C=J 0.0,,,,,,,,,, '".0.0 C=:J.D.D!! 4 C=J 0.0 ","",C~ ",.0.0,!!!,JO.O 5 C=J O.U,,, "", ~----:J!,,,.0.0 C~LJ.O,,,!!! & C~ 0.0,, "",,,, =:J,,,,,,.0.0 ", D.O 7 ej LJU,,"",", J,,=:],,,.0.0 L=:J.D.O & L~J OD C=J L-L~ L u=:j C-'-L~ ~J.O.O L---DO 9 [-'-LJ C.~.JD C- r===:j [' , L ' ~C[] c=-'[ J~J _L ~J _~_L- ~ -.J L_~._~_-----.L-.L _L_-i_----' L...L.-,._...J_...L_~J. ~. LL. 20 [--" J [",[! [ [L.L LJ [LLL" j r, i,..~ L -.L_ j. L.J ~ LJf,]L J!,.....~ [~] L 4- Megjegyzés " közteher 9 OOO Ft SZKHJ-t tartamaz.

13 nteg rát gazgatási és Eenőrzési Rendszer Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások Benyújtandó a kitötési útmutató szerint' ~~,4!~. ["' ::::: - Azonosítási információ "\ Ügyfé-regisztrációs szám: i, O,O,4,3, 8, 9, 3, 4, 7 Támogatási határozat iratazonosítója: [,0,8,3,3,8 9,~ 2- Dátum és aáírás "" Az aáírás dátuma: 2 O o, 9\Q8 2,5]'.. ',~:'.: ;\!,i,~ 'csopr~~'t j. ~. f.'~'a~,_,!_ '~. \'_.) 2,,,." ",.0..' ;.:"V, ", ':":,>~'.."'-"'\ Ügyfé aáírása:! '../;;::y~t:-:: 7 ) ~~. r)j.': ;. ""'~'J "":.:" ",.". iq." ::::=_"-,,,,=~=/==_.=::"='====::::::~''''( PH. 3- Szemévi iuttatások adata. r - Munkaváaó neve: r Adóazonositó jee: i,. ", ) 8 S "A" sorszáma Tárgyid szak (év. Szeméy' Jeeg juttatás Eszámot szeméyi Pénzügyi teuesiés id ponua (év. hó, nap) or hó) Jogcime Összege Közterhei összesen Juttatás Közteher t [[J CO-~'~ [Mam [2pqog=::J 2?qO, W2_u_J 2,0,0 9.~.~ [2,o,oj.~.[E] ~J~~ ~q7~,, o,,,, i T~tF~,,, \2,0, 0, 9.@:3~ '_~~J.D.O 3 [i] CO=9.~ J.8EFD 2pqOQ,,J 2fqO,,,J 2f~02,,, 2,0, ~.~.Ej L2, 0, 0, 9.~.@] 4 p~ ~.@] ~J~~ ~QO?,o"", ~QO?, i~.~.@],,, D.O 5 CJ D.D ~J,,,, J~=:J C=~ C,,,JLJ.LJ,,, it-=j.d 6 CJ LJD ~[ ",,, [,,, [,,,, [ [,.00 ~J.D.D 7 CJ [J.D ~J C=,_~J,,,,=:J ~,,, 0.0 C=,J.OD 8 c] 0.0 _,~:J ", [,],,,, [ " " J".0,0,[,.D.D g CJ [J.O,, [,,,,,,,:] C-c-c-[_LJ [,,.0.0 L=:J.D.D a CJ [J.LJ L~[",[~~, ',, [,, 0.0 C=:J.D.D CJ D.D C:=J [["[:J,,":] C "[ \, ['.0.0 C,,J O.O 2 CJ D.D,, C~,_[~J,,,,=:J,,,,, [.0.0 L~,D.D t: CJ D.D,,,,C=~ C=_[_,~J L:J.O.D C~.D.O ~ [,, D.O [=:=J '~=:J ~,,:J C:=J.O.O c=j D.D > CJ D.D L=:J [',, LJ L,,,, Lu~ ",.0.0 [".LJD 6 CJ DD C= ",:], [,,,J L",, " '.LJL", i.dd 7 CJ 0.0 L=:J "",'~ ~ ',,[OD "LJL] 8 LJ CJLJ e-l~j L-"-'---"-_] L~~~J C:::"-~~_,J C---"-JL JLJ ~---'----L'LJ[JD [ J L~L_L.~! _L~.LJ L_..L_ i_._LJ L_---.i...-~. J L_...-._.-. L...] j. [,. ~. ~j,,l: " t9 ' '[ [J[] i~ '. 0 [,-=J.J ].J L--L ~,, C~~~~~~J. '... L j j j o j, L [ ~~ C '~, i ],'" HH LJ' [ ~J -L_L -.J L._J._ L J"L L.., J L---..-_, c.. '."....L..., J,, 4- Me9Jegyzés ~, ~

14 ~ :;:[~:""', " Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyijeeg ráfordítások. _ - Azonosítási információ " Ügyfé-regisztrációs szám:, O,O 4. 3,8, 9, 3, 4, 7 Támogatá~i.~atározat O ratazonosrtoja: ',, ", Benyújtandó akitötési útmutató szerint' 2- Dátum és aáírás " Az aáírás dátuma: 2 O O 9 ~ M uo" 6i.: \ ',.T ' 0<O, ot Ügyfé aáírása: ',,./:~ ~ 5t'C'C 2;;,c,~:'}:?: o:;; ",:'~<'~P!,;!~ ~ '",~:;:;.~~,~ // \~_:J!:;_,~, ;":i ~.,,~(. '?<~.'{.... i.!. --/ ; -';, '-".:'. :-'~':":J';;: :~:- j ':;j ~ J - S"méy;J"'''"''','''", -~ Munkaváaó neve: r Adóazonosító jee L 2 J 4, S, 6 7 S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi jeeg juttatás Eszámot szeméyi or hó) Jogcime Összege Közterhei összesen P.H. S Pénzügyi teuesités id pon9a (év, hó, nap) ~ ~.@] ~BF!7J 2pQoQ" 2fQo,,:J 2?~OQ,,, ~~,U,@] 2,0, 0, 9.~.@2] 2 [i] U,~ G,J ~~ ~569,, ~,,,, pqop,,, ilo, o],u.~,,,,cj.u OB] U,@] 3 ~BF~ 2pqoQ, [2fQO,,, 2f~oQ,,, 9,u,@] 2,0,0, 2,0, 0, 9,~.@] 4 TKJ ~.@] G,J~~ p~2q, =:J 0,,,,, pqoq,, J 2,O,O,9.u.@],,, CJ 0.0,,,,,,,,,,, ",=:J ",.0.0", CJ D.O ", C",",,,,,, " ".0.0 [~.D.O 7 CJ 0.0 ",,,,,,,,,, C"", ",.O,O",.D.O 8 CJ 0.0,, "","", ",.0.0",.0.0! 9 LJ 0.0 ",,,,,,,,,,, " ",, ".0.0", CJ 0.0 ", ",L==:J " ",,, O.O,,,,[].O LJ LJ.L,, " ",,,,,,,, C_J.O.O,.D.U 2 C=J 0.0 ",",,,J,,,,, " ",.0.0".0.0 U,, LJ.U, ",,,,,,, "",~,,.LJ.U L~.O.O 4 C=J 0.0 ",~_uj",,,,,=:j,,.0,0 c=:j0,0 5 LJ LJ.O,,,,,,,,,,,,,, C=",.~.LJ [,.D.U 5 C=J 0.0 [, ","", ", ".O,D, ".eo 7 L-.J 0.0 L~,,j,,,,],, J, [~.L [=:J,D U 8 c] 0.0 ~ C--=-:J LL-L-L-L-L L--'---.L, " _,_,_JL-:JC [~DD 9 [~ [ L~ -J -;'- J[: L...LJ [JLJ ~~_:~ _L_LL"LJ C=---'-~_LJ L,,"---L_J uj LJ_..L jl"lj ~u' L._ LJ L,-,,.. 20,... LJ í-.- '..... ] r-- - -:. f [-- T[]._. Jt_.e-J L-,--,- LL. '. J. ~_,., _~.L_! r J _L_, ","-] L,_,,-_ L,. _L~_L.".. _ L j _..L. C... L 4 - Megjegyzes _... Juttatás Közteher J ~A ~~.

15 - Azonosítasi informació '" Ügyfé-regisztrációs szám: Támogatá~i.~atározat ( Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások O O ~" "'", O , 9,-sj ratazonostoja: ', ", Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! PH tf.~(~. 2- ""om,,,',,,', ~' " ) A> aairás détjma' 2,0,0 9.~ ",',.,,,:', ",', (", Ügyfé aáírása: ~ C -.~-? ~,.:".: '~"."",;L'~', '" "2; :/,0.;;:". '--'".~ _ ): ) 3- Szemévi iuttatások adat a ' / Munk,, Adóazonosító jee,j 2, 3 4 5, S "A" sorszama Targyid szak (év, Szeméy' jeeg juttatás Eszámot szeméy' Pénzügyi teuesités id ponua (év, hó, nap) or hó) Jogcime Osszege Közterhei összesen Juttatás ~.@] rvjbf~ 2pqoQ" 2fqo,,, 2f20p,, J 2, O, 9,,~ 2, O, O, 9,.cJ.3.@:] 2 ij ~,@] ~J~~ ~q3" o,,,,, ~q3,,, 2, O, O, 9,~@:] c=j,d.o 3 [!R] ~,@] rvjbf~ 2pqO~ ~-=:J 2f50p,,, 2,o,~,~,~ 2,o,o,9,~.~ 4 LEJ U,@] ~J~~ f~2?,o"", f~2?,,, 2,O,O,9.~,~,,, CJ D,O,,, "" "" [ "', [~,O,D ~],O.D 6 LJ DD ~J "" J"" ] "'=cj ",,0.0",,0.0 7 CJ DLJ " ~:J,, i,,,,[=ej ~],O.D C=:J.O.O 8 LJ LJ.D ",~~", L"" C==cJ.LJ,LJ,,,LoJ.O 9 CJ D,D [",~, "C" C,,,,, C=:J.O,D,, ],0.0, ~ LJ D,U " "",,,,,, '",J,,, L,J,D ~~.O,O CJ D.O,,, "",,,,!,,, j,o.o C~,D.D 2 CJ 0,0,,, ", ' [=ej~~,, L~,LJ,U,,,.OL] n CJ D.O [==:J " ",,,, c...l',,,, [[[[:J.O,D,, [],O ~ CJ D,D, ", [, "',,, ',LJU,,, DD > c] [J,D,,,,,,,,,,,J, ".00 C:J,D,D,, ó CJ D,D,, ~-=:J J ",=::J,LJ.D,,,, ~,,,0,0 7 c] [J,D L~~, " ~---"=:J L"" ",OO",D,O 8 [~] DD ~ [" ~_u~ -L ~-L~~J ~LL- J==:] L-L-JDD 9 [-L_.LJ D' CL:J [L.L.L _L ] [.~~ [. ~ r ' [. -' t.lj J[._---.L-~-.L.J~ L~L LJ -i L~LL.,] 2~ r L-J.. ][,J - i [. -. i i.'.., [J.L. i... L. _......L... L J.L \...i LL,..,,, i ", ~ 4- Megjegyzes,

16 ..----: ;:=[~J... r Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások. _ Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! - Az~nositasi informació..., Ügyfé-regisztrációs szám:, O O, 4,3, 8, 9, 3, 4, 7 ~::~;~~~~~ó~:tározat ~ 8,3,, 3, 8 9, 8 2 O O 9 ()8!2,s hi)i()"':~ 2- Oá'um és aaírás... Az aáírás dátuma: í';,e'j' ", '>SiP:'{,,,.~~. '.f.,:.,':,:,. ki Ügyfé aáírása: /?-7 ~:~"'s',. - f' '.' ~- p-7 "r' _ ~ " '«('2. t,(!.. "'(.',:.,r r'.,~,,),~ ~,',:_: ~ 3 - '"méy'j"'"'''''' """ Munkaváaó neve: C Adóazonosító jee: [ - 2 J S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi jeeg juttatás Eszámot szeméyi Pénzügyi teuesités id ponya (év, hó, nap) or hó) Jogcime Összege Közterhei összesen Juttatás Kózteher MB/=!;{ 2pqOQ" tiqo,,, 2í2~oQ,,, 2, O, 9.@3.~ 2, O, O, 9.~.~ 2 qj~~ p~2~" O,,,,, pqoq,,, 2,O,O,9.@3.~", ].D.U 3 rvjb/=!;{ 2pqoQ" 2í2qo,,, (2í2~OQ,,, 2,o,o,9.u.@] 2,0 O, 9.~.@] 4 [M] U.~ qj~~ ~,4Q,. o,,,,:j ~,4~", 2,o,O,9.u.@] L~O.O 5 L:J 0.0,,,,",,",,,,,,,,.O.O",D.O 6 L:J 0.0, ",,,,,,, "'",,.0.0 C:J.C.JD 7 L:J 0.0 " ",,,,,,,, L"",,,.00,,, LD 8 L:J 0.0 C=:J "", "", C=LL::J,,.0.0,,, L:J 0.0,,, ",,,,,,,,,,,,, ",.D.U",.0.U w LL::J 0.0,,, ",,,,,,,, i, J,,.0.0,,,.0.0 LL::J 0.0 '" ["",,,,,,,, LJ.O,,,.O.U 2 LL::J 0.0 ",C~"",,, ",.0.0",.0.0 ü LL::J 0.0 ",~==,,,,,,, ~,,.D.U ".LJ.U ~ LL=:J DD ",, :J,,,,,,,, C=J.D.O [=:J.O.O 5 LL::J D.U ",,,J",,:J,,, C=J.LJ.U, [~.D.O & LL::J 0.0! ",,,,, [[,,,, ; " [ ",.0.0", CJ eid ", LL-L-,C==::J " ",=:J L~DLJ,,.00 L~LJ L.J C==:J C=-L-J, 8. Jr~O, i.do,.l~...j 9 [=.] L..JLJ [L.L-:J C" ~LL~] [~-"--"..L_J [-LJ..._L~ C=JLL][L] L'-".=:J [~J[J 20 [L] ~.].[,[-j [LL_] LLJ [,.L J L~!' r LL." L _.. _... L. LL~.r L-J[] [ _L.JL~JL.:], 4- Megjegyzés... P.H.!! AA.4~ '"

17 : : < '}- \,.,' - Awnositásí információ... Ügyfé-regiStrációs szám:, O,0,4, 3 8, 9, 3, 4 7 Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyijeeg ráfordítások [ Benyújtandó a kitötési útmutató szerinti Támogatá~ihatározat O , 8 ratazonos hja: ' "',' P.H. 2- Di"m,,,,,re,, J Azaáirás d~tuma: ~ O, O, 9 0~8 ~jj"""( \H~'i".:'". "-Y;",;';'~ ", >2,jC, 9.+';"" ""r:c "."" " Ugyfé aáírasa:. '-J..... ~//./ j b,,::;;:!}." Ati.4(X. 3 - Seméyíjuttatások adatai ====; ;:====------=~--... "",,,i."'''''' J ~ iadó",""" joie ~~ ~ S s "A" sorsza~a Targy'd szak (év, Szeméyi Jeeg Juttatás Eszámo szeméyi Pénzugyi teuesítés id ponga (év. há, nap) or hó) Jogcíme Osszege Közterhei ÖssZesen Juttatás Közteher [QJ '~@.~ imb,e~ 2pqOQ,=:J [2~c=2f40p,=:J r=}g].u,~ 2,0, 0, ~.~L@] 2 D:J ~.~ ~J~T, 7~3j3" o,,,,:] [ijqdq,, J 2 0, 0, 9.u.~ L~ LJ.D 3 fq j ~.~ rv,bf~ 2pqOQ, =:J ~==:J [2409,, J ~~.~.L~Ej ~,O, 0, 9.~.~ 4 D.fiJ ~.~ ~J~T,, ~~6~, o"", ~~6~,, 2 0, 9.~.~ \,,,.C].D 5 C=J 0.0 ~- '" C",J"" J,,].0.0-,-,,-.C].D 6,, CLJ [~,,,,=:J, '", " "",.0.0,,,.CJ.D 7 CJCO ",] ~=:J"", C=:,=:J[=:=J C:0[", ~O.O, u C==:J", " " ".O.DL=:J.D.D 9 C=J DD L=:] [,,,,,,,,, c,,,~dl~.[].o C:=J.D.O 0 C=J 0.0 [-,,-,j LL=:J,,,,:,,==:J [:=J.O.O,,, 0.0, C=J 0.0 ~J C==:J",, " ]'~:J.OO",.0.0 2,, j O.LJ C-, ",,=:J, '" \, 3 c 0.0 ",] "" '",J.,,=:J[=:J0.0, c 0,0 C=J C:=, e,,]~~.o.u, c O.D C:=J,,,,, L==:J.,, '~L---=:J.O.O C~.=:J.O 5,,-]00,,J :J, ",L:, =:][-,-,0.OC=J.OD "! '" L~.O.O-,=-:J.D.O 7 ej DD Cc:J L~'",~ ":J,, JO.DL~DD B c DD C~---:J [~--L-"----L~J L~L-J ["---LLL~:J L~JD LJ [, J[JO 9 r--, i-- r-j -----~ [ J '---~ '-" r-'] ~-] j--j L_~ LJ L_~J L.L.. L -' --L...L -.t J -.L_._-.L_ L _-.- _ L~ _ L.J L-----.L-. J' ~J...._ _----. _ " "[ ] 20 --\," r _ -.. J _~. L_. -'- _ J J._ ~_._ j.j. J. _ L _ Megjegyzés...

18 - Azonositási információ ~ Ügyfé-regiszrációs szám:, O,O,4,3, 8, 9, 3 4, 7 Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyijeeg ráfordítások Benyújtandó akitötési úbnutató szerint! At/. ~ ~. [------':::::: ~::~~:~~~;;::ározat, 0,8,3, 3,8, 9,,] P.H. 2 - Dátum és aáírás "" Az aáírás dátuma: 2,0, O, 9.M.~ ';,... :i~.,.).i, -:"T!i;;'~ / U.. yfé aáírása: /'/,"/..,." " _u...<~., o.rhf o'o """..,...'. ", g 't::;;:-,;:' ~.) v'::".,>.::~. ~ 3- S"méyij",""'"","i Munkaváaó neve: Adóazonosító jee: J - 2 J S "A" sorszama Targyid szak (év, or Szeméyi jeeg JUUatas 7 B Eszámot szeméyi hó) Jogcíme Osszege Kózterhe összesen Pénzügyi teuesités id ponja (év, hó. nap) TQD ~.~ MB,EJ;< i pqog,,, qo,,,,oq,, J 2,0, 0, 9.u.~ 2,0, 0, 9.~.@] 2 ~ U.~ ~J~T pq5?,, o,,,,, pqop,,, 2,o,O,9.u.~",.0.0 ] ~.~ ~BEJ;< pqoq qo,,, ~,09,, r=~.~.~ [2,0, 0, 9.~.@] 4 TRJ U.~ ~J ~~ ~~ 7,, o,,,,, ~~7", vo3.~.~,,, C=J 0.0 L:,,,,,,,,,,,,,,, ",.0.0, C=J LJO L--=:J,,,,,, '" ", i.c...o", C=J 0.0 ",,"",",,, " ",.0.0", C=J 0.0,,, ",,",, ",.00,, C=J 0.0 [,,,,,,,,,,,,,, ",.00", C=J 0.0 ", C=~,,,, ", ", ",.00",.0.0 C=J C=J 0.0,,, ~=::J "" " "',,,.00 ~J.O.O 2 0.0,,,,,,",, ",.0.0",.0.0 "", B C=J 0.0,,,,,,,,,,,,,,,.0.0 L~.OO "" 4 C=J 0.0 ""L~ "",,,.0.0", C=J D.U, "",,,, LJ, " ",,,.0.0,,,.CJ.U 5 C=J,,,,, DD,,,,,,], ", " ",.00,,.CJ.D / C=J DU,,,,, ", "" uj ~].O.LJ c=j.olj 8...L..JJ -'0 L~ L.J [.-L-L-=:J L-"-~=:J [-"'L..-L..L-=::J [-L-"-_JDD L~~D.D ~ r-=:[] i =:J [' '[] 9 L~J [J[] L~J [L~-.L~~ C_L._J [~~~ [, L-L J.L_ J L..-J L- ' L J'.----L ' '. ' r ' 20.L~J f ':,,,ij 'i L.. _J.. J. i J j!,j J J [~L",.,, " JuUatas, i,, 4- MegjegyzéS, Közteher

19 n ~ ;:(~ r Szám a- és bizonyatösszesit D betétap - Szeméyijeeg ráfordítások. _ Benyújtandó a kitötési útmutató szerinti - Azonosítási információ '" Ügyfé-regisztrációs szám:, O O, 4,3, 8, 9, 3, 4, 7 ( A,Jtfu( J... ~::~;::~~:ó~:~ározat, O 8, 3,, 3, 8 9,, 8 P.H. 2- Dátum és aaíras '" Az aáírás dátuma: 2 O O 9 ~ 2 s'it',!".':\;;':c....',,.~. ",,, : ::'} f. Ügyfé aáírása: / :~~~ 8"';'-"~' '" :.:~,.,Ci ~ #.-" "'"' ~~:f; --.~, _;;.;; j";. i 3-Szemé~iJuttatásokadatai~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ "oo',,''','ó"",--- Adó,,,",,,;'Ó j", =:J S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi jeeg Juttatás Eszámot szeméyi Pénzügyi te~esités id pontja (év, hó, nap) or hó) Jogcime Összege Közterhei összesen Juttatás Közteher [2iJ ~.~ ~B,E~ [jj}gqq=:j~qo,,~,09" 2,o,o,9.u.@32,o,o,9.u.~ 2 T&] ~.~ G,J~~ 7~6?, o"", pq09", 2o,o,9.u.~", [i] ~.@3 ~BF~ pqoq,, ~qo,,,,,09 " 2,O,O,9.u.~ 2 o,o,9.u.@] 4 [i] ~.@3 fueij p~2? o"" pq09, [i~j.u.~,,, CJ ejo C=J "", '" " ",,,,.O.OC, CJ e0 ~-" "",, " " '""" ~=:J.LJ.O", CJ 0.0 ",""," "iii, J",.O.O,,.0.0 e CJ 0LJ,",,,,"",,.LJLJ",.D.U 9 CJO.O ","","",", ",,,.0.0,, CJ LJU ","",,,,,,, ".LJ.U",.D.U LJ DO ","","","""",.0.0,,, LJ 0.0 ",",,,,~ """,.O.O",.CJ.O H'CJO.O ",",,"",, """,.O.O",.D.O 4 CJO.O " "" C"" "",, ".O.OL~=:J-D.O 5CJ0.0,,""J ","""",.O.O",.D.O 6 CJOO ", ",:J " " "",,.0.0,.DO 7CJ0.D,, C-L--=:J L " C,,,, ".00, DU ~ CJ [~.D LLLL] [-L~---,-:J L L~J [-,-,,] ~JD.OC=:J.D.D ~! C-=J.LJ [ ' r--_i----]'d ] L. r--j [--'J [ _L-----.L_~~ _---L ---.L.. ~...L-. ---L_,_L J c_... -' L.J LJ-_ _-'-_ _L ~_---L...L~ L -_.. _L_ 20 '----.n.. r--,----- ["..- ' r ]v " i'-c-j.l.. J, L. J _ L L.L ~ J.~..L..i _. L._..J J _..-.L_.,._ ---' _. o...l. ~ _j '_...L_ J L, _ _J' L...L_..L_... J " \' 2 ;, : 4 - Megjegyzés...

20 r~ nte-grát-gazgat-ási és-eenö-rzésir-endsze-r-~[:::=========::::::~"' Szama- és bizonyatösszesit D betétap - Szeméyi jeeg ráfordítások. _ - AZDnosítási információ '" Ügyfé-regisztrációs szám:, O,O,4,3 8, 9, 3T Támogatá:i.~atározat O ,9,, 8 ratazonostqa: ',,,,, J Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! P.H. 2- Datum és aáiras \ _ ~ Az aáírás dátuma: 2,O 0,9 a, 82 st"m...:. -,P \" ~ :C'i()jy;rt /. \"'"'' '::' :,:j (2) \.. _ Ügyfé aáírása: ~--;7 ~ 5 0~ ~::.~.~.,~ "')" '" i'~,,: ~<. szemey Juttatasok adatai neve: Adóazonosító jee: ~ ~, 2 S "A" sorszáma T.rgyid szak (év, 4. S, Szeméyi Jeeg juttat.s Esz.mot szeméyi r -- 2~ [L-! _.Jt,] L.L.. j.j _L~...~L..", [-~_~" J[~_.r] [-,-_"-,CJCJ L._L~_. _ j L L_L~_.._j J J Pénzügyi te~esités id pon~a (év, hó, nap) or hó) Jogeme Összege Kózterhei bsszesen Juttatás Közteher p~ J ~.@] Lrv8ffi JP909_._J T} qo,,,,,09" ~00.~.@] 2,0, O, 9.[].~ 2 MJ ~.@] [gjt9j 7447,, o,,,,,!pq09,, ~:J.~.@]L",.LJ.O 3 ~ ~.~ f'vbf~ Mo~ [iiqo,,,j [,09,,,J~].~.~ 2, O, O, 9~.@] 4 [i] ~.~ cqj~~ ~~3?, L~ ~~3?, LJ 2,O,O,9.~.~,,,.e.u 5 CJ 0.0 L~ "",,,,,, "',],.,.0,0", c] 0.0 ",,,,,,,, ", ", ",[:].0,, CJ CJ 0.0 " "",~~ ""L] L~.D.O,,, _,_,=:JL:J.O,,,.0.0 B LJ "" J"", 9 CJ 0.0,,, ~==:J[,,,,,,,,,, ",0.0",.0.0 ~ c] 0.0 ", ",,=:J C==:J, " ", c=::jr~.o,,,.00 C:=J 0.0 C=:J,,, J"", [,"'" ".0.0 C=:=J.LJ.O 2 CJ LJ.O,,, C==:J Lu_uJ ~~ [~.O,O C=~.D.O 3 CJ 0.0 L:::::J ",,,J,,,,,[ ", ",,,.0.0 L_,~.LJ.D 4 L~ D.U, C"" [===:::J,,, ~-.J.O,O.,.00 's CJ 0.0 L~ "",[",, ", ",, 0.0 '".LJ.LJ & C=J 0.0 Lu-=:J ", " =:LJ ", ~----:J.D.O,,,.00 " ~ 7 C:=J OCJ CJ,,,,,=:J C"",, DD L~.LJ.L~!!!! ), & L~J DD ",,~ L~.O.D C_J[JD L=:LJ ""JL_~L~ 9 [" L L][J [-,-~J _L~_"--J C-LL~~J [ J--"-~--L] C~-J.CJ.[J L-"--L-.J.LJD _L..... J '-- r..! ttf.4/~. r4 M'.'9'''' ~

21 o Adóazonosító J;ff, A~. ~ ;:::=========:::::::==::::::::;... r [ Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások '_ - Azonosítasi informació " Ügyfé-regisztrációsszám:, O, O,4,3,8, 9, 3 4~ Támogatási határozat O iratazonosítója:, Y 2 Datum és aaíras Benyújtandó a kitötési útmutató szerinti Az aáírás dátuma: r-=2 O O 9c>82,5}iL;~i'k V:i!: e \k(!;jcc;opo::,.,.~. ":":)'; LfL (L Ügyfé aáírása:.c;. ", /...;~S tsoü 8é~L~~~'::;~: ~"~(::"!~."~".:,'~ 2 /0 '--_----=======::::::::::::===~C.:::s.::i'..,.~,... ~c,>'\ ',j,,;,-' ',,\ 3 Szeméyi iuttatasok adata' Munki \.~ PH jee: :J S "A" sorszama Targyid szak (év, Szeméyi jeeg juttatas Eszamot szeméy' Pénzügyi tejesítés id pontja (év. hó, nap) or hó) Jogcíme Összege Közterhei osszesen Juttatas Kózteher [Q ] [].~ ~BF~ pqoq,,],qo,,,,,09 =::J 2 O,~.U.~ 2,o,o,9.@3.~ 2 ~ [].~ c0ifrj pq3~, o,,,,:j pq09,, 2,O,O,9'.~.W",, om []r~] ~BF~ pqoq,,, qo,, ~n09,,, [2, O, O, 9.~.~ [ilo, o]~=~.@] 4 ~J~T ~~4?,, o,,,,, pq09, ~ 20,O,~.~.~",.LJ.O 5 ej 0.0,,,,,,,,,,,,,,,,,.0.0", ej 0.0,,, ~=:=J",,:J ~~ C:=J.O.U,,, L].O 7 ej 0.0,,,, '" i,,,, [,,,,,,,,.0.0", ej 0.0 [~ L",, '" [,"' =:J " J.O.O,,.0.0 9, 0.0,,,",,J '", ",.0.0", ej DD ",,",:J,,":J,,,,,, c=:j.0,0 C=JD.D L-.J LJ.D L~ [--,-=:J!,,,! " '",,,.0.0 L~.O.D 2 ej 0.0 [~ C",, '" ",'=:J, J.O.O~.D.O 3 L-.J LJ.D,, ',,!, "', J "", ".D.U",,D.O 4 C:J 0.0,, ",:J,,,:J, "" ~~.OO,,,.D.O ' L-.J LJU L~,,, L,,,,,,.D.U i L~.D.O 6 ej 0.0 ", C"" "", [,!,,=:J ",.O.O",DO 7 C:J O.U L~,] '",J ~~ L ~=:J.DO,,,.D.O S CJ DD [L LJ.-L-L-L-L-LJ [LLL-L--:J C=_LUJ C---=:JOO L~~.DD 9 [' ~ CLJ [ '=:=J ' -] _L_L-.J L-...L-~ _~-...-L----.~_ L_--L [, LL~~~J LL=:J.[[JL_J..---_---.L._J L _~_LJCJD 20 [--~-'![!-~ J ij[ '] r ", i,,-, L ] [,-[i L,][], LL,!..L] ' L L~,' _",.. J,!.~. -.L i i 4- Megjegyzés... j, ~

22 - AZJnositásí információ..., Száma- és bizonyatösszesít O betétap - Szeméyijeeg, O,O 4 3, 8, 9, 3 4, ráfordítások Benyújtandó a kitötés; útmutató szennt i/,l 4/(. ["'------'::: Ügyfé-regis2:rációs szám: ~ --- ~:~~~~~~~:ó:::tározat [, 0,8,3,, 3, 8, 9,, 8J 2- D<itum és aáírás..., Az aáírás dátuma: ~,O, 9/. ~.~ J\{;rÖ<;i~,\-;,sr.JP.\]:':6csop(;!.'~ Ügyfé aái"" s ~;::c' j ",,,~~:~,~'::':,~:;,;;~:;,2 ~'; ~ J - '~m"y' J"'''''"k""" Munkaváaó neve: [ ~ Adóazonositó jee:, S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi jeeg Juttatas Eszámot szeméyi Pénzügyi teuesités id ponya (év, hó. nap) or hó) Jogcime Összege Közterhei összesen Juttatás KÖteher pq ~.@] [Mam pqoq,, -0Q~,,Og,, J 2, 0, ~.~.[2] 2,0,0, 9.[].[2] 2 [!&J ~.@] qj~~ [pq7q,, o,,, =:J ~OQ", 2,0, O,9.~.[2] [,.LJ.U 3 0U ~.[2] MBF~ [ pqoq,, ~ qo,,,,,oq,~ 2,0,0, 9.@:J].@] ~3.~.@] 4 [!J ~.[2] G,J ~~ ~~7?,, i,,,, ] ~!F?,,J 2,O,O,9.u.~,,,.D.U 5 i ~J 0.0 C=:J C~C=~ [" ",.0.0", c] 0.0,,, C~ L~=:J,,,,,,,,,.[].O L=:J.O.U 7 L=:J 0.0 L~ "","",] L~:=J L=:J.D.O,,, ej 0.0 ","",L"" i" ",,.LJO C,_,J.O.O 9 L=:J 0.0 C~ Lu_~ C,,,, '''' ",.0.0", CJ 0.0 ",] "",~=:J,,,,,, L=:J.D.O ~----=:J.D.O CJ 0.0 L~ "",'", [,, " ",,,.[].O --,~,.D.O 2 CJ 0.0 L~,,,,,,.,,,,, ~J.D.O,,,.D.O n c] 0.0 C=J ",,=:J,, [, '" ",[~.O,, C:=J D.U ", ",J",,:J L:L-=::::J C~.D.O ~J.D.O, CJ 0.0 -=:J, ",,,,,,,:],,.0.0,,J.D.O & CJ 0.0 ", C==:JL~ L"" 0.0,,,,,.LO / CJ 0.0 C:=J,,,, [,-L-_,LJ C '" [==:J.D.O L:J.D.O & L~ DLJ LL] C",JL_L~ L.~--L-J L-=:J.D[JL~JD.D 9 r" J L~JD [ i' i ~L~ C=:J [~J LJ -L-ó-_-J L~J [J _ L--.L..._J J._o..L t L~J ~_-._ L _L_~J 20 [LJ [. J[ J.J [.,"] LLLJ,=J ol-lj_l LJ i.._l L_.L.J ~_ L.J [LL_ P.H. ~ O ][]., LLJ ][][=J 4 MegjegyzéS "

23 [ Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások Benyújtandó a kitötési útmutató szerint' --_~J (t,4/i. - Azonosítási információ..., --~-- Ügyfé-regiszrációs szám: ~O~E J :::~~:::~~ó:::ároza [~~, 3 8 9, ai 2- Dátum és aáírás... Azaaim, daurna fu9. [Q.~ tjj'i>"\~', ~,j':;h\jj;',6'wp,;;: Ügyfé a""asa ~'.' ;C J 5f008";;~d'j.;,;';':"~ 'HO [!QU D@] MBF~ [f9qoq, [JgO~ [D]59,,:JLL~iJ.u~ pyy.~.@] [i] u.~ ~FJ [9qOQ,,qo,,-~[,,09, ==::J[2~.o, ~.~ 2,0 O,9n O, a].@] 3 CJD.D ", """",[",,,L~.D.O",.CJ.O 4 CJDD L~ "", "",",",JD.OL", 0.D 5 CJCJD [=:J, ", "", '" ",.0.0", [,CD C=J "", ",']",,~~J.D.D[" L,~ LD -,=:J C===H ",\"",",.0.0" [~CD ", C,, C-"J" ",L~.D.O'i",.D.O 9 CJ D.LJ ~:=J -'-,==:J,,,,:J L,,,C=J.D.D [:==J.O.D MCJDD C=J C,, "" J~~C:=J.D.D",.0.0 CJ ed C:J -,-,:J,,,:J C=~~i~~.D.O,,,.0.0 2CJDD " ~==:J"",]===-,JL~.D.DC=J.O.O 3 c DD ", LJ=:J,,,~C,,,-,-,.D.D~~.OD 4CJDD,,, C==:J ~~,, J L-L=:JD.O ~]CD 5 c=j DD,,,,,JL"",,,,:Ji-,-,LJ[J, ' 0.D 6CJDD [~j ",,! ",,C~J", D.D~=:J.OO 7 L:=DD ~J ~:JL~:J '",~~[]OL", 0.0 8CJD.D C~ [-L~--,-~j L_~~ L-L--"-_"-_Jc=JDD ~~CJD 9 [- f- "--..LJ '---~ L-L.-J ~---.L.-, L_.. -.L_--.J L_.J....L LJ ---- L_~..._._J _.J_L._L "L_L_J L LJ _.. -.J...~_J..L _-..._ L----L.~ L,.. L ~L!_O.] L'..L [---~- LJ, 2G L_LJ r--- _,.L.. L,, [ , r [ ' C--J i-- r J[-. i- 4 - Megjegyzés...

24 Ee-nőrzé-Si Ren-dSZer------:r[========::::::::::=:::::::::;J' r n-tegrá-t \gazg-atási-és SZáma- és bizonyraösszesi Obetétap - Szeméyi jeeg ráfordítások. _ - Azonosítási információ '" Ügyfé-regisztrációs szám:, 0, 4,3,8, 9 3, 4, 7 Támogatási határozat iratazonosítója:,0,8,3,3,8,9,,~ 2- Dátum és aáírás "" Az aáírás dátuma: Ugyfé 2 9 r ~.[2,5.urÖsök: r ;.~Te,Akíi';(50pC; t "!'...n pt\j!.n (...) Benyújtandó a kitötési útmutató szerint!./ /./,'. o_';~'~~_ ';,';,';~',, "" "V Y ->~ LJ é:;.,~'~q :j2,j;j:id.:'c::::;:'&.. aáírása: "'" ' <_ J.t ' "60'0 ~"LAO'''f' ~3- "'méy'j"''''''"','''" Munkaváaó neve: C=. Adóazonositó jee: -,-,,!!, 2, 4, 5, 6, 7 B S "A" sorszáma Targyid szak (év, Szeméyi jeeg Juttatás Eszámot szeméyi ( PH PénzügY tejesítés id pon~a (év. hó, nap) or hó) Jogcíme Összege Közterhei összesen Juttatás Közteher T2D ~.[Q] "-BF!;\ rpqoq,,g ~ qo,, J WJop_~ 2 O, o, 9.~@] ~oj.~.@] 2 ~J [].[Q] ~J~~ ~q7io",,, ~tf~,,, 2 O,O,9.~.@],,, [rvjbf!;\ ~ ~qo,, ' ~,09,,.J 2,0, o, 9.~.~ [io, o, 9~.[Q] 4 [i] ~.@] ~J~~ " 2,0, o, 9.~.~ L=::J.D.O 5 CJ LJ.O ", L", ",,'],,,,,, ",.0.0", CJ 0.0,,, ~:=::J,,,,,,,,, ",.O.O",.O.U 7 ~ OU,, ",.J,,,,,,,,,, [",.0.0", [[=:LJ 0.0 ",,,,, [,,,,, ",,~ [~.OO" i.o.o 9 [[=:LJ 0.0 ~----:J L~=::J [,,,,,,,,,,J ~].O.D,,,,0.0 0 [[=:LJ 0.0 ", ~=:J~=::J ",.O.O",O.U,,,,,] [[=:LJ 0.0 L~ "",",[J,,,,,, [=::J.O.O,,, [[=:LJ 0.0 L=:J "", "", ]", L:=:J.D.O C~.O,O 3 C=J 0.0 ",J,,",,,,,,,~ "00,,, C=J 0.0 ",,,,=:J,,,,=:J,,,,,,,,.0.0 [-=:J.O.O 5 C=J C= D.O C=:J,,,,,,,,, J,,,.D[],, ' C=J 0.0 ~[ C===:J["" ", ",, '][:J.O,,,,0.0 7 C=J DD ~""J,,LJ L",,,,DD[~D.D 8 C=J L.JD L.L-.J C~ ~~ " =:J - C~.DD[~D[J 9 --L.],'" ' L.]L.J C-_~ L_LLLLJ [_LL~~..L_ L_L-----.L._J LL_JD[J ~_.L-"---[-LJ[J 20 r.~] L f r [.. [. L] i -: ~ [ ~..L "~-='L] ['.-.L! [LLL~ L"-L~ j,.l.j., H.....,L.'_L.. i, -.L_L.LJ fi A 4/ r~. < 4- Me9Jegyzes,

25 - Azonosítási információ ~ Ügyfé-regisztrációs szám:, O,O,4,3, S, 9, 3, 4 7 ~::~~~::~:ó:::ározat Száma- és bizonyatösszesít Obetétap - Szeméyijeeg [ O, S, 3,,3, 8 9, SJ [ ráfordítások Benyújtandó a kitötési útmutató szerint! 2- D"om",'''c,, ~, ' P.H. ftt.4/i Az aáírás dátuma: 2 O O 9 ~. 2 sj KÖri;'iJ: \,,>(. A[:(Ú:;CjJ"rt ) ",..~ cnó".'j Yi,,fi\ H,. j 2.!(,'2:~, B S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi Jeeg Juttatás. Eszámot szeméy' Pénzúgyi teuesités id pon~a (év, hó, nap) or hó) Jogcíme Összege Közterhei összesen Juttatás Közteher Ugyfe aarasa...7_, j ""Qu 8_""~:'",,; _. _. G../'eP '/f _,..., _'. 3-Sremé~j@Má~kadMai----~============~------~============~-~ Munkaváaó neve: -- Ad"',,",,'~..., =J T ] [J,@] ~,~ 3 C:=J D.D 4 C:=J D.D 5 CJ LJD 6 C~ DD 7 C:=J CO B CJ D.O 9 LJ C.'U ~ CJ CD " CJ CO 2 CJ 0.0 n CJ CJ 0.0, CJ D.D & CJ DD 7 CJ DD B CJ OCJ 9 [n-l-~ L~J[] 2~ [~.:- L.. ~J[J ~BF~ pqog!, ~qo!,, \,,09,=:J ~j]o, t~ 2,0,0, 9JE3.@] JU [tqqoq :J [t}qo~,,09,,~ 2,O!VJ.~J@] 2,0,0, 9.~.~ ",,,,,!,,,,,,, ",!,.00c=:JD.O,., C",!"" C==:=J[=J.D,U",.0.0 C:J ",!, ",, "",! [==-:J.D.DL~LJ.O!" C=,_,_J C=:J,,! =:u_j.d,o C=JC.D LL::] [,! ~ C ', ',!,,,,,0.0!,.0,0 C:J ~,,,,:J,,==:J [,,, 0.0 [~]'D.D,,,,,! '\,,,,,J,, ",J,,, 0.0,,,.0.0 ", '" ",::J [,,,!, L:J.D.O ~:=J.D.O ~J Lu_,_J C=~ C=~,,,.0,0 [, 0,0!, ", "" ~,,,,,, " \!,,.0.0 C~.O.D C=: C=~ [,,, :=J,,,~ c=:j,00 ~J.O.D ", ' " J,,,,,,,',' C~.OD,,,.LJ,O L:==J,,,,,,,,,:J,,,,~,,,.0.0,,D.O L---,--,~!,! L.L-~~J L- " J ",, C, J L~=eJc-~,OOC, J.O.D L:=LJ,, " ",, j,, ~ L~OD L::=JD.D ] ~L~J L-"---~J[~.O ~~D[J Lu =ej [~-L:J _.L_-"---L~J [~_LL~_,_J L..LJt J[J [_-:":JLJL] ' L~ j [:_~,[-J- L.LJ ['_'...L] J[':][] L_. [_"J~JLJ 4 - MegjegyzéS "

26 D Azonosítási információ " Ügyfé-regisztrációs szám:, O,O 4, 3, 8 9 3, 4 7 Száma- és bizonyatösszesít D betétap - Szeméyijeeg O,S,3,,3,S,9,,SU ráfordítások Benyújtandó akitötési útmutató szerint' [~ 2- D~tum és aá irás, Azaái,á' da~ma ~,0 0, 9. O~ ~h ~ 5 K,"iiS;~, ::",e \~;;C"'k(;; ~ Ugyfé aáírása:,,/.,,~:..-.,::;;. t: ~~;? 5600 Bék~J t2.\".é'~~!.3:',~k'í U. 2. FU. i. c:j; _bm szeméy' Juttatások adatai ".."".:djv.: 532;}Üa-!i,:;'F;,~;(4 neve: ] Adóazonosító jee: ' L 2 J ]. 8 S "A" sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméy' Jeeg juttatás Eszámot szeméyi Pénzügyi te~esités id ponua (év, hó, nap) or hó) Jogcime Összege KÖerhei összesen Juttatás Közteher t T9J ~.@] MBEJ;( ~~ i'imc:,,09,,, 2, O, O, 9.~.@] 2, O, O, 9.~.@3 2 0D ~.@] ~ pq09~~~,,09", ~~.~.@] 2,o,O,9.~.~ 3 ej 0.0,,, L",,'],,,, J "'" ",.0.0,,,.D.O 4 ej LJ.D C=J C,, L"",,,,,, ~J.O.O ~.L.[] 5 c 0.0 C=:J ~:L::LJ, '" C",,,.0.0 [,=:J.D.[] 6 ej LJ.U,,,J ",:J,,, ~=::J L~.O.D,,,.D.[] 7 ej 0.0,,,, ",,,, " '",,.0.0,,.LJLJ 8 [...J LJLJ ", L...L~"", ''''...LJ,,.[J.O,,,.D.[] 9 CJ 0.0 ","",C~ ["", L~.[].D,,,.D.LJ G CJ [J.D,,, "" ", LJ ", =::LJ L.LJ.[].D ~J.D.O c 0.0,,, "", [,, ",, " L-:LJ C=:J.D.D L=:J.D.LJ 2 L:L::LJ [J.D ~---=:J C==::J L ~ [, " ", ",.[J.D",.0.0 n CJ 0.0 r=j ~:J C==::J "'J~,,,.~.U,,,.D.LJ 4 c DD ",",,",,:J J,,,,, C=:J.[J D,.0.0, c 0.0 ' ~ L=:J L '" L"" ~JLJ.D [,,, D.U " " 6 [L_J 0.0 C:=J ~----=:J C==::J [,,,.0.D L~.D.D 7 c 0.0 ", J [_,~.=J ~=::J L=:J.LJL,J ~J.DU a CJ...J.D [~ ["",,, [ u~--=:j [,--,---~D[J, DD, ts L~ [ J[' [ '-' L... [~-=:J L~'LL'U..J L_L:_~_,J -.L.~~j C='J[:J.O _L_L~J L"-- ej [.. 'i,'- 2G [~J.J LJC]...L.. L, J.,L.,L J._LJ,~~.., _"o L.. [~_L.. _"_~.=J C~:J[L][J _"'... LJL~JJ J, P.H. ~ 4 Megjegyzés... )-Jt!f(

27 :r(~ j... Száma- és bizonyatösszesit D betétap - Szeméyi jeeg r _ ráfordítások. _ - AJonositási információ "'\ Ügyfé-regiStrációsszám: ] O0] 4] 3 8] 9] 3 42 :::;~~~~~:é~::ározat ] O]8 ]3 ]] 3] 8 i 9 Benyújtandó a kitötési útmutató szerint' ] 2- Daumésaáirás ==-==::-----" ~ ~ Aza'áir's d~uma: 2, o, O, 9]. LO.c!.[2~~i:ii";; 'i" ", '!":.:t_""p~~'( -. \~i r',]),.!"c!" \,.) Ügyfé aoírá;a [ ~(_;. ~. -.~» 'eg" ~::':':'~_".: " "_:~: _~ r'w.~a,4/~ ~~ } r-3- SzeméYijuttatás~ok~ad~a~ta~-================~~~--:-~--;:============; Muok"áaó '''''', --.J A"""""":' i'" -,-,, -~ ~ -,J S "A' sorszáma Tárgyid szak (év, Szeméyi Jeeg juttatás Eszámot szeméyi Pénzügyi teuesítés id pon~a (év, hó. nap) or hó) Jogcíme Osszege Közterhei összesen Juttatás Közteher [i] u.~ ~B,E~ [ijoqoq, J,qO,,, ]]09 ~2,O]0]9.d.@] [2]0 o,9.~.@2] 2 ci&] u.@] [ ru ]pq87, J \0,,,,,J ~==:JLiiij.@:3.@] L~.LJ.O 3 OUu.~ r~bf~j pqoq" ~qo],,] [)09], 2 ]0 O,9'[iL~'@] 2,O,O,9.M.@] ] [0 9.@] [ J}?rJ ~~3?,, "o,,,,, ~~3? :=Jr=~ ~=:JLJ ].0 5 C=J eo [==:J ":J",, "",,, eo, ] C=J 0.0 ", "", "", "", J" 0.0,, J.O.D 7 CJ eo C:~ [," "" ",,=:J[-~ O.UC=J.O.O 8CJ0.0,"","",C,C=-O.O"O.D 9 CJCJ.O C= C", J" :=J,,,:JC:=J.O.U",.0.0 0,0.0 [=::LJ,, " "" ~==:J L:J.O[J c:=jcj,0 CJO.O ", C=~"" JC,,]C:JL~.LJ[~.LJ.O 2 CJO.O C:J ", ]["" """ ",.0.0",.0.0 HCJO.O i:=j ", ~[,,,=:J, "", C=J.D.OC-",LJ.U 4 CJ LJ.O C= "",J"" '" ".0.0",.0.0 5CJD.0 ~:=J \,'" J, """,.O.OL=:J.O.U &[,,0.0, L:J [,, [,,, L::JJ, " "",.0.0,,,.0.0 7CJD.0 \,, "", C=~[,,=:JC--=:JD.OC=OO 8 LL_J 0.C] L=-~ "" [,,,_J LLU~--:J C:J.DO [_=:JCJD wi r----j ~----J ~~ -,_~~_ L~] LL~-L~-=J [_~~L=] [==i--l.l~j L~~~[=][J [-L..-=:JC-=-C] -[ =---- rr-=----- r-, ]r- r-- r---j.[-- i 20 r~-r].l_ -'-" L-_ J --_ ~ --_ L J,.. -.L L_-_.,,_. j -. _..._,)..._.L L. 4-Me~egYzés ~,