Iruxol monoval szerzett klinikai tapasztalatok a krónikus sebek kezelésében

Átírás

1 1 BİRGYÓGYÁSZAT Iruxol monoval szerzett klinikai tapasztalatok a krónikus sebek kezelésében Írta: DR. ACSÁDY GYÖRGY, DR. LACZKÓ ÁGNES, DR. TURBÓK ESZTER, DR. NEMES ATTILA A másodlagos sebgyógyulás fertızés, vérellátási zavar vagy nagy kiterjedéső akiit bırelhalás (pl. égés, vegyi trauma, nyúzott sérülés) következtében alakul ki. Valamennyi esetben a seb területén felszínes vagy mélyre hatoló szövetnecrosis lép fel, amely egyrészt akadályozza a sebgyógyulást, másrészt táptalajt teremt a kórokozóknak. Ezért a sebgyógyulás elısegítése céljából az elhalt szövetek eltávolítása a sebkezelésben alapvetı fontosságú. Ez történhet sebészi úton, kimetszéssel, vagy enzimatikus aktivitású készítmények segítségével, amelyek megemésztik a szövettörmeléket. Howes és munkatársai (7) már 1959-ben kimutatták, hogy a sebgyógyulást akadályozó necrotikus szövetet natív collagen szálak rögzítik a sebhez. A kellı mértékő sarjadzáshoz és az azt követı hámosodáshoz szükséges sebalap úgy biztosítható, ha ezeket a rögzítı collagen szálakat proteolysissel eltávolítjuk. Mandl (9, 10, 11) 1961-ben kimutatta, hogy csak a specifikus Clostridiopeptidase A (collagenase) képes a natív collagen szálak megemésztésével eliminálni a necrotikus szövettörmeléket úgy, hogy ugyanakkor sem a sarjszövet, sem a hámszövet nem károsodik. A Clostridiopeptidase A nem támadja meg sem a pörk mátrixát képezı fibrint, sem más fehérje struktúrákat, mint például az elastint vagy a keratint sem. A Clostridiopeptidase A ezáltal szelektív necrolysist valósít meg a seb területén (4, 5). A Clostridiopeptidase A-t a Clostridium histolyticum tisztított tenyészetének szőrletéból liofilizálással állítják elı (7, 11). A klinikai gyakorlatban elsısorban különbözı eredetií bırfekélyek (1, 12, 14), decubitusok (2, 8, 13) és égési sérülések (3, 6, 15) kezelésére alkalmazzák. Az e téren szerzett tapasztalatok irodalmi feldolgozása igen jelentıs. Klinikánkon a Knoll cég által elıállított és forgalmazott Iruxol mono nevő kenıccsel végeztünk enzimatikus sebkezelést. A készítmény 5 rész Clostridiopeptidase A-t és 1 rész járulékos proteasekat tartalmaz hypophil, vízmentes kenıcsben. Alkalmazása csak azokban az esetekben ellenjavallt, amikor a készítmény bármelyik összetevıje iránti túlérzékenység állapítható meg. Nagy elınye, hogy mind a terhesség, mind a szoptatás ideje alatt teljesen ártalmatlan, és ezért alkalmazható. Mellékhatásai változó erısségő lokális fájdalom, égı, csípı érzés formájában jelentkezhetnek. A kezelés eredményessége szempontjából fontos ismerni az alábbi gyógyszerkölcsönhatásokat: 1. Az antiszeptikumok, a nehéz fémek, a detergensek és a szappanok gátolják a collagenase aktivitását. 2. A lokális tyrothricin, gramicidin és tetraciklin kezelés egyidejőleg kontraindikált. 3. Az egyéb antibiotikumokkal és antimycotikumokkal együtt alkalmazható, elınyben részesítve ezek szisztémás adagolását.

2 2 1. táblázat. Betegek száma: 48, ebbıl férfi: 23, nı: 25, életkor: év, átlagéletkor: 58 év, sebméret: 1 cm 2-20 cm 2. Betegek Klinikánkon 1994-ben 48 betegnél alkalmaztunk Iruxol mono kezelést. 40 esetben vascularis eredető (20 vénás, 20 ischaemiás) ulcus cruris gyógyítására használtuk, míg 8 betegnél ép keringésit fertızött seb kezelésére alkalmaztuk. A vénás eredető lábszárfekélyes betegek 60%-ánál (12 eset) a kenıcs alkalmazását a keringést rendezı, helyreállító érmőtét elızte meg. Az inoperabilis esetekben (8 vénás és 4 artériás) végeztünk csupán konzervatív kezelést. A sebeket naponta kétszer fiziológiás konyhasó oldattal leöblítettük és a nedves sebfelszínre kentük az Iruxol monót, majd steril fedıkötéssel láttuk el azokat. A vénás fekélyeknél kompressziós kezeléssel (rugalmas pólya) egészítettük ki a kötést. Az ischaemiás ulcusok esetében az artériás keringési zavarok kezelésére bevezetett gyógyszerelést (értágítók, antiplatelet-szerek, rheologikumok stb.) folytattuk. Mindkét csoportban a beteg állapota által kivitelezhetı aktív mozgást írtunk elı. 8 esetben ép keringéső mőtéti seb (5 hasfali, 2 hónalji, 1 nyaki) suppuratióját követırészleges és felületes dehiscentiáját tisztítottuk fel és gyógyítottuk be a nevezett kenıccsel. A sebek felszínét méreteik alapján közelítı pontossággal kiszámítottuk a kezelés megkezdésekor, majd 1, 2, illetve 3 hónap múlva összegeztük, hogy a különbözı kiterjedéső sebekbıl hány gyógyult be az adott idıtartam alatt. A 3 hónapon túl fennálló sebeket nem-gyıgyultnak tekintettük. Eredményeinket az 1. táblázatban összegeztük.

3 3 1. ábra. 3 cm 2 kiterjedéső, vénás eredető ulcus cruris a jobb tibia élén közvetlenül a varicectomia után. Megbeszélés A krónikus sebek felszínének enzimatikus feltisztítása kíméletesebb módszer a sebészi kimetszésnél. Továbbá a sebfelszín és a sebszélek felfrissítése, sarjadzásra alkalmassá tétele ezen kezelés alkalmazásával nem jár a seb kiterjedésének megnövelésével, mint az a mőtéti kimetszés során elkerülhetetlen. A proteolysis segítségével végzett "necrectomia" nem igényel kórházi kezelést, a betanított beteg otthonában önmaga tudja sebét kötözni és csupán idıszakos ambuláns ellenırzésre szorul. Az enzimatikus sebtisztítás jelenleg forgalomban lévı gyógyszerei a Tryp- sin por, valamint az Imxol mono és a Fibrolan kenıcs. A jelenlegi klinikai vizsgálat nem összehasonlító tanulmány, amely sorrendet kívánna felállítani e szerek hatásossága között. Mi csupán az Iruxol mono kenıccsel kezelt betegeink gyógyulását nyomon követve szerzett tapasztalatainkat összegezzük az alábbiakban: 1. A vérellátási zavar következtében kialakuló krónikus sebek a kenıcs hatására néhány nap alatt feltisztulnak, és ezáltal a sarjadzás, valamint a hámosodás rövid idın belül megindulhat. 2. A sebgyógyulási idıben mutatkozó különbséget alapvetıen befolyásolja - és ez a kenıcs hatékonyságától független -, hogy a lokális kezelés megkezdése elıtt a keringési zavar mőtéttel korrigálható volt-e, vagy csupán konzervatív kezelésre alkalmas. 3. A sebek kiterjedése és mélysége ugyancsak arányosan nyújtja meg a sebgyógyulás idıtartamát, és ez sem jellemzı az Iruxol mono hatékonyságára. 4. Mellékhatásai elhanyagolhatók, minimális panaszt okoz az alkalmazása. 5. Allergiás reakciót igen ritkán vált ki. Betegeink közül csak egy polysensibilisalt beteg esetében fordult elı túlérzékenység a kezelés második hetében. A kenıcs elhagyása és antihistamin készítmény hatására a reakció rövid idın belül megszőnt. A beteg a nem gyógyult csoportba tartozik jelenleg is betegünk közül csupán 5 esetben maradt fenn három hónapon túl krónikus seb. Véleményünk szerint a közel kilencven százalékos eredmény elérésében az Iruxol mono által feljavított sebgyógyulási feltételek meghatározóak.

4 4 Tapasztalatainkat az 1-9. ábrákon esetbemutatásokkal szemléltetjük. 2. ábra. Az ulcus cruris közeli képe, környezetében a horgolótős varicectomia apró sebzéseivel. 3. ábra. 1 hónapi Iruxol mono kezelés után a gyógyult seb.

5 5 4. ábra. 8 cm 2 -es felületes hámhiány a bal belboka tájon közvetlenül a varicectomia után. 5. ábra. 1 hónapi Iruxol mono kezelés után a tökéletesen gyógyult seb. 6. ábra. 2 cm 2 nagyságú ischaemiás seb a bal saroktájon, közvetlenül a helyreállító érmőtét után

6 6 7. ábra. 1 hónapi Iruxol mono kezelés után a gyógyult seb. 8. ábra. Ép keringéső, 3 cm 2 nagyságú, körülirtán fertızött mőtéti seb. Irodalom 9. ábra. 1 hónapi Iruxol mono kezelés után a gyógyult seb Barrett, D., Klibanski, A.: Collagenase Débridement. Ara. J. Nursing, 73: (1973.) Boxer, A. M., Gottesman, N., Bernstein, H" Mandl, I.: Débridement of dermal Gordon and Breach, Science Publishers, pp (1972.) Gruenagel, H. H.: Kollagenasebehandlung zur Nekrolyse bei thermischen Verletzungen. (Collagenase treatment for necrolysis in thermal burns.) Md. Klin., 58: (1963.) Hatz, R. A., Schildberg,.J. F. W.: Mechanisms of action of collagenase in wound repair. European Cong- ress on Wound Healing and Skin Physiology, Bochum, Helaly, P., Vogt, E., Schneider, G.: Wundheilungsstörungen und ihre enzymatische Therapie - eine multizentrische Doppelblindstudie. (Wound

7 7 healing impairment and topicai enzymatic therapy: A multicentric double-blind study.) Schweiz. Rundsch. Med. Prax., 77.52: (1988.) Howes, E. L.: Early investigations of the treatment of third degree burns with collagenase. Collagena- se Ed. I. Mandl. New York, London, Paris, Gordon and Breach, Science Publishers, pp (1972.) Howes, E. L., Mandl, I., Zaffuto, S., Ackermcinn, W.: The use of clostridium histolyticum enzymes in the treatment of experimentál third degree burns. Surg. Gynecol. Obstet., 109: (1959.) Lee, L. K., Ambrus, J. L.: Collagenase therapy for decubitus ulcers. Geriatrics, 30: (1975.) Mandl, I.: Collagenase and elastases. Adv. Enzymol., 23: (1961.) Mandl, I.: Collagenase cormes of age. Collagenase, Ed. I. Mandl. New York, London, Paris, Science Publishers, pp (1972.) Mandl, I.: Bacterial collagenases and their clinical applications. Arzneim. - Forsch. Drug. Res., 32: (1982.) Palmieri, B" Magú, M., Gozzi, G.: Evaluation of the efficacy and safety of Iruxol mono, ointment, vs. placebo in the treatment of ulcers of lower extremities. A doubleblind study. Knoll report, MPF/K (1989.) Rao, D. B" Sane, P. G" Georgiev, E. L.: Collagenase in the treatment of dermal and decubitus ulcers. J. Am. Geriatr. Soc., 23: (1975.) Varrna, A. O., Bugatch, E.: Débridement of dermal ulcers with collagenase. Surg. Gynecol. Obstet., 136: (1973.) Zimmermann, W. E.: The importance of collagenase for the local treatment of major burns. Collagenase. Ed. I. Mandl. New York, London, Paris, Gordon and Breach, Science Publishers, pp (1972.) Dr. Acsády György SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika, 1122 Budapest, Városmajor u. 68. Érbetegségek: 1995/ oldal