Az egészségügyi rendszerek alapvető jellemzői és aktuális szakmapolitikai kérdések

Átírás

1 Az egészségügyi rendszerek alapvető jellemzői és aktuális szakmapolitikai kérdések Dr. Sinkó Eszter Egészségügyi Menedzserképző Központ

2 Az előadás tartalma Alapmodellek az egészségügyben Országok vizsgálati dimenziói Néhány EU ország egészségügyi rendszere Amerikai Egyesült Államok mint ellenpélda A magyar egészségügy 2006 utáni történések Új kormány Tanulságok

3 Az egészségügyi rendszerek két alapmodellje Beveridge modell Állami egészségügy modellje Bismarck modell Biztosítás alapú egészségügy modellje Átjárások a modelltípusok között

4 Beveridge modell létrejöttének feltételei Helyszín: Anglia Időpont: II. világháború Területek: egészségügy és szociálpolitika egész területét átölelő Elfogadás Bevezetés NHS Jogosultak köre: mindenki, azaz állampolgári jogon járó ellátás

5 Állami típusú modellek működésének jellemzői I. II. Egészségpolitikai célok mindenki minden megszervezett ellátáshoz térítésmentesen hozzáférjen A szereplők köre: az állam mint szerephalmozó 1. a tulajdonos 2. az ellátásszervező 3. a finanszírozó 4. az irányító 5. az ellenőrző orvos alárendeltje az államnak beteg alárendeltje az államnak és az orvosnak egyaránt

6 Állami típusú modellek működésének különbségei Beveridge modell: GP-k nem alkalmazottak GP-k nem fix fizetést kapnak Az egészségügy társadalmi beágyazottsága, környezete contractuális (piacgazdaság, stb.) Sorban állás jelentős mértékű Semashko modell (Kelet-Európa): Nincsenek kivételek A tervezés mindenhatóságába vetett hit uralkodása Paraszolvencia megjelenése Szakrendelők megjelenése önálló ellátási szintként

7 Bismarck modell létrejöttének feltételei Helyszín: Németország Időpont: Területek: betegség, üzemi baleset, öregségi és rokkantsági nyugdíjbiztosítás Jogosultak köre: munkavállalók Tb alapok kialakulásának okai: harc a szakszervezetekkel szemben illetve az iparosodás időszaka: stabil munkaerő biztosítása

8 Társadalombiztosítás típusú modellek működési jellemzői I. I. Egészségpolitikai célok II. mindenki, akire nézve kötelező a társadalombiztosítási ellátásban való részvétel minden megszervezett ellátáshoz, de korlátozott gyakorisággal nem feltétlenül térítésmentesen férjen hozzá A szereplők köre: az állam már nem szerephalmozó 1. az irányító 2. az ellenőrző orvos már nem alárendeltje az államnak beteg már nem alárendeltje az államnak és az orvosnak egyaránt

9 A modellek működési jellemzői II. III. A szereplők új köre: Altípustól függő, kik az új szereplők Az egészégbiztosítás önkormányzata A tulajdonos települési önkormányzatok Kamarák, érdekképviseleti szervezetek megjelenése IV. A hatalomgyakorlás új eszközei: Egyeztetések, nyílt színi alkuk

10 Társadalombiztosítás típusú modellek strukturális jellemzői Ellátáshoz való hozzáférés alapja: biztosítotti jog Az államilag garantált feltételek között szervezett ellátásban való részvétel: kötelező kiszállás lehetősége néhol adott Az ellátás az igénybevételkor általában térítésmentes, de terjed a co-payment Egészségügyi intézmények tulajdonjoga: vegyes Egészségügyi intézmények kezelési joga : menedzsment

11 Vizsgálati dimenziók Tulajdonviszonyok Irányítási rendszer Finanszírozási csatornák, Finanszírozási technikák: Ármegállapítás mechanizmusa Betegek helyzete Szolgáltatók helyzete

12 Anglia I. Tulajdonviszonyok: Állami tulajdon Irányítási rendszer: központi logika, helyi állami szervezetek Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: központi adó Finanszírozási technikák: fejkvóta; vegyes (DRG-féleséggel próbák) Ármegállapítás mechanizmusa: diktált ár Betegek helyzete: betegcharta, szabad orvosválasztás az alapellátásban Szolgáltatók helyzete: nincs szabad piacra lépés

13 Anglia II. Közfinanszírozáson és közszolgáltatáson alapuló rendszer Thatcher idején: belső piac megteremtése a szolgáltatói és finanszírozói szerep kettéválasztásával +verseny GP Fundholding: HMO minta, azóta PCT-á alakulás T. Blair: hosszú távú megállapodások, szükségleteken alapuló tervezés Hosszú, bár egyre rövidülő várólisták (kórház félév, járó 3 hónap) PFI kísérletek (8 milliárd Font helyett 53 milliárd 30 év alatt) Alapítványi kórházak, minősági mutatók, P4P kezdemények Új miniszterelnök,d. Cameron: vissza a GP Fundholdinghoz

14 Németország I. Tulajdonviszonyok: Önkormányzati és magán - tulajdon Irányítási rendszer: tartományi szintű Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: társadalombiztosítási járulék Finanszírozási technikák: FFS; DRG, ápolási nap Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az alapellátásban Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad a piacra lépés, de a közfinanszírozásba befogadás kérdéses

15 Németország II. Döntően közfinanszírozáson és közszolgáltatáson alapuló rendszer Kötelező társadalombiztosításon alapul Decentralizált rendszer, decentralizált tb. alapok (kb. 110 alap) Verseny az alapok között 1996 óta Eltérő járulékmértékek csökkenő különbségek Azonos benefit package Erős és magas színvonalú alapellátás

16 Franciaország I. Tulajdonviszonyok: Önkormányzati és magán tulajdon (erős for-profit orientáció) Irányítási rendszer: központi Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: társadalombiztosítási járulék Finanszírozási technikák: fejkvóta; DRG, Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az alapellátásban és a kórházi szektorban Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad a piacra lépés

17 Franciaország II. Döntően közfinanszírozáson és közszolgáltatáson alapuló rendszer Kötelező társadalombiztosításon alapul Monolit, centralizált rendszer Erős kiegészítő biztosítás (Mutualite) Magas önrészesedés ( co-payment) Gyenge alapellátás, jó kórházi ellátás, egy kézben tartott akkreditációs rendszer WHO listán 1. hely (2000.)

18 Hollandia I. Tulajdonviszonyok: non-profit magántulajdon Irányítási rendszer: központi kézben az ár és a kapacitás szabályozás Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: társadalombiztosítási járulék Finanszírozási technikák: fejkvóta; DRG, ápolási nap Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az alapellátásban Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad a piacra lépés, de a közfinanszírozásba befogadás tervezett, korlátozott

19 Hollandia II. Döntően közfinanszírozáson és non-profit magánszolgáltatáson alapuló rendszer Kötelező társadalombiztosításon alapul (kiszállás lehetősége nem biztosított az állampolgároknak, szemben a korábbi évekkel) Profitorientált magánbiztosítás alapok 2006 óta Verseny az alapok között 2006-ban 25% cserélt alapot, 2007-ben 6% Erős, bár csökkenő állami kontroll az árak és a kapacitások terén Növekvő közfinanszírozási arány (10%), 2. hely

20 Szlovákia I. Tulajdonviszonyok: állami, önkormányzati, magán Irányítási rendszer: egyelőre az állami kontroll erős, de biztosítás felügyelet is működik Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: társadalombiztosítási járulék Finanszírozási technikák: fejkvóta; DRG-féleség Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár (biztosítónként eltérő ár) Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az alapellátásban Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad a piacra lépés, de a közfinanszírozásba való befogadás kontrollált

21 Szlovákia II. Közfinanszírozáson és közszolgáltatáson alapuló rendszer Kötelező társadalombiztosításon alapul Jelenleg a holland rendszerhez hasonlít leginkább Decentralizált tb. alapok monolit rendszer: 13 alapról 2005-re 5-re csökkent a választható alapok száma, de 2007-ben újra emelkedik hatra, azután lemegy ötre, azóta lement háromra Verseny az alapok között Privát GP, állami kórházak és szakrendelők átalakulása részvénytársasággá Fico megszüntetné az alapokat

22 Köz-, és magánkiadások alakulása a GDP százalékában Forrás: OECD

23 Amerikai Egyesült Államok I. Tulajdonviszonyok: for-profit és non-profit magántulajdon, de 45%-os a szövetségi és állami tulajdon aránya Irányítási rendszer: decentralizált, kivéve a Medicaid, Medicare felett Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: vegyes Finanszírozási technikák: vegyes Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár Betegek helyzete: szerződés függvénye, mire van joga Szolgáltatók helyzete: szabad piacra lépés, de a közfinanszírozásba befogadás csak akkreditáció útján mehet (korlátokkal)

24 Amerikai Egyesült Államok II. Döntően magánfinanszírozáson (55%) és magánszolgáltatáson alapuló rendszer Medicaid és Medicare állami és szövetségi program (45% közkiadás) Magas a biztosítás nélküliek aránya (17%, 47 millió) Managed care (HMO, PPO, stb.) programok DRG A legdrágább rendszer (GDP-n belül 16% az egészségügyi kiadások aránya) Kontroll nélküli piac Obama új törvénye: 37 millió fő fokozatos biztosításhoz juttatása

25

26 Magyar egészségügy 1990 előtt (Semashko - Beveridge modell) Tulajdonviszonyok: döntően állami Irányítási rendszer: centralizált, megye szintű Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: döntően adó Finanszírozási technikák: input finanszírozás Betegek helyzete: rendezetlen, alávetettség Orvosok munkajogi státusza: alkalmazott, de Szabad piacra lépés: kijárásos rendszer Ármeghatározás mechanizmusa: nincs ár

27 Magyar egészségügy 1990 után (Bismarck modell?) Tulajdonviszonyok: vegyes Irányítási rendszer: decentralizálás irányába lépések Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: döntően tb. járulék Finanszírozási technikák: HBCS, németpont, fejkvóta Betegek helyzete: semmit nem javult (1997-ig még törvény sem védte jogaikat) Orvosok munkajogi státusza: háziorvosok vállalkozók Szabad piacra lépés: kezdetben kötetlenebb, később kontroll alatt tartott (szektorsemleges finanszírozás)

28 Magyar egészségügy 2006-ig Tulajdonviszonyok: vegyes, profitorientált vállalkozások engedélyezése a kórházi szektorban Irányítási rendszer: bürokratizálás és centralizáció irányába lépések (1994 óta) Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: változóban, de még mindig az Eü. Alap bevételeinek 50%-a tb. járulékból származik már nem sokáig Finanszírozási technikák: ugyanaz, mint korábban, de (2004 óta TVK) Betegek helyzete: jogilag rendezett Orvosok munkajogi státusza: változóban Szabad piacra lépés: korlátozott

29 Az eddigi történések következtetései Nincs ideális modell Változtatási igények az egészségpolitikai célok mentén: Hozzáférés (access) Méltányosság, igazságosság (equity) Költségkontrollálás (cost-containtment) Hatékonyság (efficiency)

30 Melyik az a rendszer, amelyik potenciálisan jobban kezelheti a problémát? 1. Ahol az ellátás folyamatát egyben kezelik 2. Ahol a prevenció és gondozás az alaptevékenységek közé tartoznak; 3. Ahol a betegnek van gazdája ; 4. Ahol van esély az allokációs hatékonyság növelésére, a szereplők érdekeltségének megteremtése révén Ezért Ellátásszervezői szerepkör intézményesítése a rendszer keretei között nélkülönözhetetlen. Egy kézben tartott ellátási felelősség és érdekeltség erős állami kontroll mellett.

31 Irányított betegellátás (IBM/IBR) /5 Virtuális folyószámla alapú Korrigált fejkvótán alapul az ellátásszervező bevétele, az Ellátásszervezők csak kimutatásokat kapnak évközben Ellátásszervező csak szolgáltató lehet A megtakarításokat az ellátásszervezőnek vissza kell forgatnia az egészségügyi ellátásba Betegút tervezés, prevenciós tevékenység végzésére ösztönzők elemek, protokollok Háziorvosok kontrollja, oktatása kapuőri szerep erősítése

32 Új reformelemek a magyar egészségügyben 2006-ban 5 törvény hat hónapon belül: Kamarák kötelező tagságának megszüntetése Gyógyszer-gazdaságosság Saláta (vizitdíj, szolgáltatás csomag meghatározás) Biztosítás felügyelet megalakítása Kapacitás szabályozás (elsősorban kórházak szintjén)

33 Reformkényszer okai a kormány álláspontja szerint Nem finanszírozható, Nem hatékony, Alig működőképes a magyar egészségügy (Forrás: Kormányelőterjesztés, július 19.)

34 SZDSZ típusú egészségügyi modell - a tervek szintjén Piaci viszonyok megteremtése az egészségügyben (piaci szereplők megjelenése, szabad szerződéskötés) Kötelező társadalombiztosítás keretei között Egységes szolgáltatás csomag Profitorientált magánbiztosítókon alapul A hazai nomenklatúra szerint ezek ún. elismert pénztárak lennének Versengés mind az alapok, mind a szolgáltatók között

35 Egy szolgáltatásvásárló Funkcionálisan egy szolgáltatásvásárló régiónként Nem versengő több szolgáltatásvásárló Versengő több szolgáltatásvásárló, nem profitorientált Finnország Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt, kötelező magánbiztosítás Svédország Észtország Lettország Litvánia Dánia Írország Lengyelország Hollandia Nagy-Britannia Belgium Németország Csehország Luxemburg Franciaország Szlovákia Ausztria Magyarország Svájc Szlovénia Szerbia Bosznia Horvátország Portugália Olaszország Románia Bulgária Macedónia Albánia Görögország Spanyolország ESKI ábrája nyomán Evetovits és Gaál, Málta Ciprus

36 Kormányzati intézkedések következményei 2007-ben és 2008-ban 6 új törvény példátlanul gyors elfogadása Szufficites E. Alap 2007-ben és 2008-ban ezer új biztosított, új bevételek 16 ezer aktív ágy megszüntetése (25%), 7 ezer krónikus ággyal bővülés Várakozási idő megnövekedése Mentőszolgálat létszámleépítése, a mentés és a szállítás kettéválasztása

37 Népszavazás és annak következménye Három kérdésben március 9. Vesztett a kormány Visszavonások a népszavazás következtében Új egészségügyi miniszter Kisebbségi kormányzás nyarától Biztonság és partnerség új program MOTESZ-en keresztül bonyolítás

38 Biztosítói rendszer új tervei 2009-ben Regionalitás 7 alappal Szolgáltatásvásárlói szerepkör minőségi komponensekkel Finanszírozási protokollok szerinti finanszírozás Felfelé való eltérés lehetősége az árakban (plusz 10 %) Megújuló minimumfeltételek ÁNTSZ megerősítése

39 Eb. járulék bevételek egyenértéke a keresetek százalékában és járulékfizetők száma Forrás: OEP

40 Politikai környezet a választások után Új kormány 2/3-os többség Egészségügy nincs miniszteri rang, csak államtitkári, azaz a kormányüléseken meghívottként vehet részt a tárcavezető Összevont minisztérium NEFMI, majd EMMI A Kormányprogram megegyezik a Fidesz választási kampányának programjával Nem az államtitkárság jegyzi a kormányprogramot

41 Semmelweis-terv 1. Vitairatként novemberében jelenik meg A terv nem vizionál par excellence állami tulajdonú egészségügyi rendszert Ehelyett ígér: államilag szervezett, térségi ellátásszervezést, erős központi kontrollt, közös közbeszerzéseket, egységesített intézményirányítást, szükségleteken alapuló kapacitástervezést Ebből nem következik a szolgáltatók állami tulajdonba vétele

42 Semmelweis-terv 2. Térségi Egészségszervezési Központok (TESZK-ek) feladatait az alábbiban határozza meg: 1. Térségi betegút szabályozás 2. Kapacitásrendezés Közremű3. Szervezeti és/vagy funkcionális ködés integráció és támogatás nyújtása 4. A szolgáltatók közötti kooperáció 5. Kistérségi betegút szervezés Kezdetben konzultatív testületekként értelmezték a TESZK-ek működését, mai elnevezésük: TIG-ek

43 Semmelweis-terv 3. Irányítási rendszer átalakítása: GYEMSZI felállítása: OGYI, ESKI, EMKI, OSZMK, ETI összeolvadása útján 1. Intézményfenntartási feladatok 2. Finanszírozás korszerűsítésének feladatai 3. Kapacitások, progresszivitási szintek meghatározása 4. Közös beszerzések lebonyolítása Alapellátásban: minőségi indikátorok rendszere bevezetésre és finanszírozásra került, az átlagosnál jobb mutatókkal bíró praxisok plusz bevételre tehetnek szert

44 Törvénykezések és egyéb történések 2010-ben Kamarák új jogállása MOK elnöke vétójogot kért a szerződésekhez, de nem kapja meg Rezidensek röghöz kötésének felszámolása kevésnek bizonyul már 2010 őszén is Gyógyszertárak tulajdonjogának megváltoztatása 2014-ig, majd 2017-ig EBF megszüntetése Háziorvosok kényszer képzésének megszüntetése korbácsrendelet folyománya 27,5 + 3, 1 milliárdnyi friss pénz érkezett

45 Humánerőforrás gondok 1. Exponenciálisan növekvő elvándorlás (2009-ben 887, 2010-ben 1111 orvos regisztráltatta magát az EEKH-ban, 2011ben 1200 orvos, 2012-ben hasonló mértékek, 2013-ban 955 fő) 2. Rezidensek: 2010-ben 781 helyre 377 fő jelentkezett be 3. Nővérek többezer fő hiányzik 4. SZJA módosítások kedvezőtlen hatása

46 Orvostársadalom válasza Petíció: A miniszterelnöknek szóló közvetlen levélben a Rezidensszövetség május 15-ig adott lehetőséget a kormány számára pozitív reakcióra elmaradt a válasz Felmondó levelek leletétbe helyezése, cseh minta másolása bértárgyalások a válasz MOK, MOSZ támogatása

47 Nem egészségügy által indított változások 1. Közigazgatási rendszer átalakítása: Kormányhivatalok feladatainak bővítése Megyei ÁNTSZ-ek részleges beolvasztása REP-ek Az OEP szerepkörének átalakulása: csak természetbeni szolgáltatásokra (és az ártámogatásokra) fókuszál

48 Nem egészségügy által indított változások 2. Széll Kálmán-terv 1.0 (2011. tavasza): megtakarításokat ír elő a gyógyszertámogatási rendszert illetően: ben - 20 milliárd-ot ben 83 milliárd-ot ban 37 milliárd-ot (azaz két év alatt együttesen 140 milliárd Ft megtakarítást írtak elő)

49 Nem egészségügy által indított változások 3. Széll Kálmán-terv 2.0 (2012. tavasza): újabb megtakarításokat ír elő a gyógyszertámogatási rendszert illetően: ben + 10 milliárd-ot ben + 40 milliárd-ot Ez azt jelenti, hogy 2013-ig együttesen 190 milliárd Ftot akarnak megspórolni a gyógyszer-kasszán (2011ben 377 Mrd Ft ment el erre a célra, amiből 60 Mrd Ft ot a gyógyszercégek adtak össze)

50 Nem egészségügy által indított változások 4.1. Forrásteremtés vonatkozásában: január (2008-as törvénymódosítás alapján): Tb. Alapok a központi költségvetés részét képezik, és nem önálló alrendszerek az államháztartásban (csak az önkormányzati alapok maranak meg a közp. költségvetés mellett) Ezt a változtatást az új kormány is továbbviszi az új Államháztartási törvényben 2012-ben

51 Nem egészségügy által indított változások január: új jogállás az OEP esetében (nem speciális költségvetési szerv többé) új ÁHT alapján, egyelőre kérdés, a változás mit eredményez a napi működésben Továbbá: a munkáltatói tb. járulék átalakul adóvá (következmény: az adó típusú befizetéssel szemben nincs jelen ellátásra jogosultság különösen kínossá válhat ez nyugdíj esetében)

52 Nem egészségügy által indított változások 5. A szolgáltató rendszer államosítása: a megyei és a fővárosi kórházak után, 2012 májusában a városi kórházak is sorra kerültek Magánbiztosítási rendszer helyzetbe hozása az SZJA törvény módosításával (egyelőre cégeknek kedvez betegbiztosítási szolgáltatás vásárlása esetén az adó-, és járulékmentesség) (lehetséges piaci méret a MABISZ szerint 50 Mrd Ft-nyi) Egészségpénztárak prevenciós tevékenységének kiüresítése (nem elszámolható a sport, a rekreáció)

53 Betegjogi törekvések Egészségbiztosítási Felügyelet (EBF) megszüntetése politikai alku eredményeképpen: szeptemberben Helyette: Országos Betegjogi és Dokumentációs Központ (OBDK) felállítása októbertől az elfogadott Semmelweis-terv alapján Nemzeti Egészségügyi Tanács (NET) ugyancsak megszűnt, helyette Nemzeti Betegfórum felállítása történt meg

54 Aktív ágyak július 1-től szakma főcsoportok szerint # Szakma főcsoport Aktív ágyszám től Ágyszám változás / Belgyógyászat ,5% Sebészet ,0% Szülészet-Nőgyógyászat ,2% Csecsemő- és gyermekgyógyászat ,2% Fül-orr-gégegyógyászat ,8% Szemészet ,9% Bőrgyógyászat ,1% Neurológia ,4% Ortopédia-traumatológia ,3% Urológia ,4% Klinikai onkológia ,9% Reumatológia ,0% Aneszteziológia és intenzív betegellátás ,1% Infektológia ,1% Pszichiátria ,5% Tüdőgyógyászat ,5% Plasztikai és égéssebészet ,9% Gyermek- és ifjúságpszichiátria ,0% Kardiológia ,2% Sürgősségi betegellátás ,4% ,1% Mindösszesen Forrás: GYEMSZI, 2012.május 54

55 Konszolidációs igények - vészjezések Folyamatosan jelentkeznek: december: 27 milliárd Ft december: több lépcsőben 35 milliárd Ft december: 18 milliárd Ft (27 Mrd volt kommunikálva, a többi pénz belső, OEP-es kasszák megtakarításából keletkezett) október: 33 milliárd Ft (már az átvett GT-knek is volt 11 milliárd Ft-os konszolidációs igénye), ebből 27 Mrd friss forrásként érkezik a rendszerbe

56 Többletforrás igények igazolása Ma egy átlagos (akut) kórházi eset 180 ezer Ft-ba kerül Ma egy átlagos (akut) kórházi eset térítési díja 150 ezer Ft Ez bizony 20%-os mértékű alulfinanszírozottságra utal Havi 4-5 milliárddal növekszik az adósságállomány Most kb milliárd körül járhat

57 Költségvetési kiadások alakulása 1.

58 Költségvetési kiadások alakulása 2.

59 Az egészségügyi kiadások változása reálértéken* (1993=100%)

60

61 Egy új rendszermodell épül Ez a modell nem intézményesít kedvező működési mechanizmusokat, mert: 1. Nincsenek ösztönzők, érdekeltségek a rendszerben 2. Minden beavatkozás felülről érkezik, alulról érkező kezdeményezések nem támogatottak 3. Magánforrások szervezett módon való bevonása nincs támogatva 4. Helyi közösségi illetve társadalmi kontroll eltűnik belőle