Az anaemiák differenciáldiagnosztikája

Átírás

1 Az anaemiák differenciáldiagnosztikája Halmay Dóra Anaemia Leírás: a keringő vvs-k száma (Ht, Hb ) Ok: fiziológiás termelődési zavar perifériás elhasználódás vagy károsodás szekvesztráció Következmény: hypoxaemia, szöveti hypoxia Klasszifikáció: Vvs méret és Hb koncentráció alapján (MCV, MCHC) Regeneratív v. nem-regeneratív

2 Ht (anaemia) 1. Relatív: plazmavolumen növekedés (hiperhidráció v. hemodilúció), nem valódi anaemia 2. Abszolút: fokozott vvs-vesztés, fokozott vvs lebontás, csökkent termelés, valódi anaemia Ht (Laboratory profiles of small animal diseases, C. H. Sodikoff, 2001, St. Louis, Mosby) Kutya Macska Normál érték % % Enyhe anaemia % % Mérsékeltközepes anaemia % % Súlyos anaemia 13-20% %

3 Regeneratív-e? Reticulocyták Leírás: éretlen vvs-k, mag nélkül. A sejtplazmájukban visszamaradt finom endoplazmatikus retikulum hálózat vitális festéssel láthatóvá tehető (brillantkrezil-, metilénkék) Panoptikus festéssel: polychromasia Egészséges k, m: kis számban keringenek (m: csak aggregata számít!) Reticulocytosis: fokozott erythropoesis, regeneratív folyamat Hiány: (krónikus anaemiában) depresszált csv Hypoxia után 3-4 nappal jelennek meg nagy számban a keringésben (csúcs: 5-7. nap) Retikulocytosis anaemia nélkül: a vér csökkent oxigenizációját jelzi

4 A reticulocyta szám meghatározása 1. Általános, csak becslésre jó: Retikulocyta % n db retikulocita/ 100 vvs Kutya Macska nincs regeneráció < 1 % < 1 % csak enyhe regeneráció mérsékelt közepes regeneráció 2 4 % 1 2 % 5 20 % 3 4 % kifejezett regeneráció > 20 % > 5 % Jobb: korrigált reticulocyta értékek (az idős vvs- kmegfogyása relatív reticulocytosist okoz!) 2. Korrigált reticulocytaszázalék (CRP): CRP (%) = Ht (beteg) Ht (élettani) 3. Korrigált reticulocyta-szám(crc): a retikulociták abszolút száma CRC (T/l) = retikulocita % x vvs szám (T/l) 4. Reticulocytaprodukciós index (RPI): az anaemia fokát és a fiatal vvs-k hosszabb élettartamát is belekalkulálja RPI = (% retikulocita x PCV) / 45 korrekciós faktor (Ht függő) 5. korr. faktor: Pl. < 15%: 2,5 > 35%: 1 Ht eb: 0,45 l/l Ht macska: 0,37 l/l < 1: nem regeneratív, > 2-4%: regeneratív > 1: regeneratív < 1: nem regeneratív < 2: alig regeneratív 2: regeneratív (vérzés v. hemolízis) >3: regeneratív (hemolízis)

5 Regeneratív anaemia Leírás: vvs, Ht, MCV, Hb, Ret, polychromasia (eb) (csv: hipercelluláris, myeloid:erythroid arány ) (CHR: új vashiány legkorábbi paramétere) A retikulocitózis hemolízisben ált. nagyobb, mint külső vérvesztés esetén nem vész el) Ok: vérvesztés (után 2-3 nappal), vvs destrukció/csökkent élettartam = hemolízis a csontvelő aktívan reagál az anaemiára: a vvs-képzés Vagyis: Vvs képzéshez szükséges anyagok rendelkezésre állnak (Fe, vitaminok, aminosavak) A csv-ben van elég erythrocyta-kolónia Megfelelő az EPO képzés (vese) (Fe Vérvesztés Ok: External v. internal Akut vagy krónikus A krónikus vérvesztés gyakran nem regenerált anaemiához vezet Trauma, véralvadási zavar, fekély, parazita, vérző tumor

6 Hemolízis Ok: Csökkent membrán stabilitás: pl. PK vagy PFK hiány Mechanikai destrukció: pl. GN, DIC, neoplasma (kapillárisban) Toxikus lízis: pl. Heinz-testes anaemia, hypophosphtaemia Vérparaziták: direkt membrán károsítás és/vagy immun-mediált Immun-mediált: (lehet nem regenerált is!!) Fertőző okok Gyógyszer- vagy toxin indukálta Neoplasztikus Idiopathicus Nem regeneratív anaemia Leírás: vvs, Ht, Ret-osis Ø, polychromasia Ø Ok: akut vérvesztés vagy hemolízis (után 2-3 napig!) különböző kórképekhez társuló mérsékelt anaemiák primer vagy szekunder csontvelő anomáliák

7 Nem regeneratív anaemia 2. Számos krónikus betegség az erythropoesis csökkenését eredményezi Tovább lépéshez: van-e egyidejű Le-penia és Thr-penia? Nem: másodlagos csv szupresszió krón. gyull. IRC Hepatopathia Malabsorptio, maldigestio, Endocrinopathia Hiánybetegségek: pl. Fe, B 12 /fólsav, réz (Hb szintézis zavara) Igen: primer csv megbetegedés: ha nem-regeneratív anaemia észelelhető szisztémás ok nélkül biopszia! Fertőző okú anaemiák Regeneratív és nem-regeneratív is lehet Minden lázas állapotban jellemző egy átmeneti, gyakran enyhe anaemia a magas hőmérséklet miatt ill. a fertőző ágens csv szupressziót okozhat Babesia, Mycoplasma, (Hepatozoon) direkt membrán károsítás vagy immun-mediált folyamat Ehrlichia, Anaplasma Ea-k a vvs membránnal szemben (akut: PCR, krónikus: Ea kimutatás)

8 További klasszifikáció A vvs-k származtatott értékei Cél: A vvs-k méretének és Hb-koncentrációjának becslése, az anaemia típusának megállapítása Kutya Macska MCV fl fl MCH (születéstől- 2 hónapig magas) MCHC (születéstől- 2 hónapig magas) pg pg % ( g/l) % ( g/l) Ht x 10 vvs-szám Hb x 10 vvs szám Hb x 100 Ht

9 Macrocytás normochrom anaemia Leírás: vvs, Ht, MCV, Hb és MCHC Ok: Uszkár élettani macrocytosis FeLV miatti erythroleukemia vagy anaemia B 12 -vitamin- vagy fólsav-hiány okozta anaemia erythroleukemia Normocytás normochrom anaemia Leírás: vvs, Ht, MCV, Hb és MCHC Ok: Élettani állapot (fiziológiás anaemia) Néhány órával a heveny vérvesztés után Nem regeneratív anaemia (pl. endokrinopathia)

10 Microcytás normochrom anaemia Leírás: vvs, Ht, MCV, Hb és MCHC Ok: Akita élettani microcytosis (nem anaemia) Macrocytás hypochrom anaemia Leírás: vvs, Ht, MCV, Hb, MCHC Ok: regeneratív anaemia (a retikulociták az érett vvs-knél nagyobbak, de Hb tartalmuk ugyanakkora!)

11 Microcytás hypochrom anaemia Leírás: vvs, Ht, MCV, Hb, MCHC, Ret-osis Ø Ok: nem regeneratív anaemia vashiányos anaemia, károsodott vas metabolizmus, a vasraktárak kimerülése (pl. krónikus vérvesztés) réz hiányos anaemia krónikus gyulladás portoszisztémás sönt piridoxin-hiány Anaemia diagnosztika

12 Jellegzetességek tényleg anaemia? (iv folyadék terápia után, kevés minta (hígulás EDTA-val) Ht: eb: < 37%, macska: < 25% esetében érdemes keresni az okot A Ht normál tartománya a populáció 95%-t jellemzi. (Alacsonyabb + fiziológiásan normál: NEM BETEG) Diagnosztikai lépések 1. Kórtörténet: (életkorbeli-, fajtabeli-, környezetbeli sajátosságok) észlelt tünetek (hányás, hasmenés, gyengeség, anorexia) rizikófaktorok (autóbaleset, rodenticid, acetaminophen ) ált. egészségi állapot (vakcinázottság, családtörténet, krón.betegségek) Jellegzetességek: a lassan kifejlődő anaemiát a szervezet kompenzálni képes, nehezen észlelhető (krón.anaemia). Akut: pl. hirtelen collapsus, respiratory distress A vérvolumen >=50% rapid elvesztése shockhoz és halálhoz vezethet Fiatal: valószínűbb a belső/külső parazitózis, fiatal ismeretlen macska: FeLV, FIV Fajták: pl. PFK hiány: spániel, PK hiány: abesszín Középkorú-idős (nagytestű) + akut collapsus: megrepedt léptumor

13 2. Fizikális vizsgálat: Diagnosztikai lépések pl. kis vese + sápadt száj nyh: IRC, hypovolaemia pl. idegrendszeri tünetek, görcsök: toxinok (ólom) pl. kahexia, lymphadenopathia, tapintható hasi massza: neoplasia pl. növekvő erőltetett légzés: hirtelen kialakuló anaemia Jellegzetességek: Mindig meggyőződni, hogy a klinikai tünetek anemiával állnak-e összefüggésben? (Diff diagn: hypoperfusio!) Diagnosztikai lépések 3. Labordiagnosztika: (cél: súlyosság, regeneráció, okok) Teljes vérkép kézi differenciálással (kenet! fvs, thr elbírálás is!) Szervfunkciók monitorozása Elektrolit háztartás Vizelet analízis Bélsár vizsgálat (parazita, vér) Bőr (parazita) Szívférgesség FeLV, FIV Mycoplasma Egyéb (hormonok, RTG, UH; véralvadás, ANA, LE sejtek, szérum Pb, leptospira szerológia, csv aspiráció, ösztrogén mérés)

14 Minimum lista Teljes vérkép: igazolni és klasszifikálni az anaemiát Szervfunkciók és elektrolitok: pl. Hb-aemia, hyperbr-uria (hemolízis), TP és Alb (vérvesztés), krea, karb és foszfor (IRC), májenzimek és híg vizelet (PSS) Vizelet analízis: pl. Hb-uria és Br-uria (hemolízis, májbetegség), vérvizelés Vvs agglutinációs teszt (ha negatív: nem kizáró ok! Coomb s) RTG, UH: szervnövekedés, alakváltozás, szabad folyadék Macskák anaemiája

15 Jellegzetességek Regeneratív (vérvesztés vagy hemolízis) vagy nem regeneratív (ez a gyakoribb!) Differenciálás: MCV: retikulociták (főleg eb), DE: FeLV vagy myelodysplasia: nem regeneratív a. + macrocytosis! RDW: anisocytosis foka MCHC: a regeneratív a: gyakran hypochromasia (reti: MCV, de Hb tartalom ) Magvas vvs: jelezhet aktív regenerációt ill. anaemia súlyosságát! Regenerációt jelezhet: polychromasia, anisocytosis, magvas vvs-k (és reti) Retikulociták: aggregata! (akár 10 nap túlélés) Abszolút retikulocita szám (x 10 9 /l) = % ret x vvs szám (x /l) x 10 a regeneráció fokát jelzi A regenerációs válasz foka Abszolút retikulocitaszám (x 10 9 /l) elhanyagolható < 50 enyhe mérsékelt tényleges > 200

16 1. Vérzés: I. Regeneratív anaemiák trauma (sebészi beavatkozás is) hemosztázis zavarok: pl. májbetegség, szerzett vagy öröklött coagulopathiák (sziámi: szisztémás amyloidosis spontán máj repedés!) krónikus: ritka (pl. súlyos ektoparazitózis, urogenitális/gi vérzések, gastroduodenális ulceráció/vérzés neoplasma, NSAID, IBD). Vashiányos anaemiához vezethet! I. Regeneratív anaemiák 1. Vérzés, diagnosztikai jellemzők: A retikulociták 3-5 nap után jelennek meg a keringésben (csúcs: 5-7. nap) A Ht rendeződése akár 2-3 hét! Regeneráció a kenetben: anisocytosis, polychromasia, néha magvas vvs-k Hypoproteinaemia: a vérzés után 1 hétig fennállhat (perzisztens anaemia + hypoproteinaemia: vérvesztés gyanúja)

17 2. Hemolízis: I. Regeneratív anaemiák Extravascularis: makrofág fagocitózis a májban, lépben, csv-ben Intravascularis: ritkább, pl. IHA 2. Hemolízis okai: I. Regeneratív anaemiák Fertőző ágens: FeLV, haemoplasmosis, (Cytauxzoonosis) Oxidatív károsodás: Kemikáliák Toxinok: pl. hagyma Egyes kóros állapotok pl. diabetogén KA, hyperthryreosis, lymphoma Heinz-test képződés ha nagyok és a vvs-k >30%-a érintett: valószínűleg anaemia

18 I. Regeneratív anaemiák 2. Hemolízis okai: Szekunder IMHA: fertőző okok pl. FeLV, haemoplasmosis, FIP, gyógyszerek (pl. metimazol), trimetoprim-szulfonamid), neoplasia (pl. lymphoma) Primer IMHA: Ok nem mindig ismert Ritkának gondolták (eb: jóval gyakoribb), de manapság Transzfúziós reakciók Hypophosphataemia: (< 0,35 mmol/l) a vvs-k energia ellátási zavara miatt (pl. DM, hepaticus lipidosis, foszfátkötő antacidumok) Microangiopathiás HA: pl. DIC, trauma Szerzett vvs defektusok: pl. nagyobb vvs ozmotikus fragilitás abesszínekben, szomáliaiakban; piruvát-kináz hiány I. Regeneratív anaemiák 2. Hemolízis, diagnosztikai jellemzők: Ált. erős regeneráció 3-5 nap múlva anisocytosissal, polychromasiával, retikulocytosissal és néha magvas vvs-kel IMHA: az immunválasz mind a csv-ben, mind a perifériás vérben vvs praecursosrok formájában mutatkozik meg; az anaemia nem-regeneratív is lehet! Autoagglutináció lehet. TP: normál Br-aemia, Br-uria: súlyos akut hemolízist jelez (intra- vagy extravascularist), Hb-aemia, Hb-uria: csak intravascularist Heinz-testek: oxidatív károsodáskor

19 II. Nem-regeneratív anaemiák A csontvelő nem/alig képes az elveszett vvs-k pótlására Diagnosztikai jellemzők: Minimális anisocytosis és polychromasia, alacsony ret szám Ált. normocyter normochrom anaemia (kiv. FeLV és myelodysplasia: macrocytosis!) Vas-hiányos anaemia: microcyter hypochrom, enyhe regeneráció lehet (együttes leukopenia, thrombocytopenia ) Okok: II. Nem-regeneratív anaemiák A szisztémás betegségek enyhe, szubklinikai anaemiát okoznak, míg a primer csv betegségek mérsékelt-vagy súlyos anaemiát Primer csv betegség: PRCA (FeLV C szubtípus, szelektív erythroid, fiatal negatív macskákban is immun-mediáltan), aplasztikus anaemia/pancytopenia (minden sejtvonal, pl. FeLV, FIV, parvo, toxoplasma, ehrlichia, FIP, kemoterápia, esetleg CRF, tartós éhezés), MDS (egy vagy több sejtvonal érési defektusai: hypercellularitás a csv-ben + cytopenia a vérben, macrocytosis lehet, pl. FeLV, IMHA-hoz társult szekunder diszmielopoesis), myeloproliferatív b, myelophthisis (myelofibrosis)

20 Okok: II. Nem-regeneratív anaemiák Szisztémás betegség okozta csv szupresszió: gyulladáshoz betegséghez társult anaemia (nagyon gyakoriak, pl. fertőzések, neoplasmák, ált. Ht>17% és normocyter normochrom, ritka a klinikai tünet, 3-4 nap alatt kialakulhat a vvs élettartam és termelés miatt, + Fe-szekvesztráció a MPS-ben, EPO-ra adott nem megfelelő válasz), CRF (az esetek 40%-ában, EPO, uraemiás toxinok csv károsító hatása, vvs túlélés, GI ulceráció) retrovírus (direkt csv károsítás, immun-mediált, gyulladás)