A GYERMEKKORI SEPSISRŐL. Trethon A., Szent László Kórház

Átírás

1 A GYERMEKKORI SEPSISRŐL Trethon A., Szent László Kórház

2 Nicolo Machiavelli: Il Principe La febbre frenetica, nel suo inizio, è difficile da riconoscere, ma facile da trattare; nel corso del tempo, diventa facile riconoscere, ma difficile da curare a hectic fever, in its beginning, is difficult to recognize but easy to cure; in the course of time, it becomes easy to recognize but difficult to cure.

3 SEPSIS GONDOLJUNK RÁ! Bizonyított vagy feltételezett fertőzés mellett: min. 2 / 4: Dysthermia Tachycardia egyéb magyarázat nélkül A mentalis status megváltozása Zavart periferiás perfúzió Teendő: garatoxigén + intravénás folyadékbolus

4 ITT A VÉGE

5 Humanity has but three enemies: fever famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever. (Sir William Osler) 5

6 LÁZAS ÁLLAPOT - A MEGÍTÉLÉS SZEMPONTJAI IMMUNCOMPETENTIA, VACCINATIÓS STATUS HAEMODYNAMIKAI (IN)STABILITAS ÉLETKOR 6

7 LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA? + - haemocultura + AB SIRS? 7

8 SIRS + GÓC? NON-INFECTIOS OK? + ÉS AB AB 8

9 csak egy SIRS és más semmi SIRS + infectio: sepsis SIRS és más semmi : primaer bacteriaemia (?) SIRS + noninfekciózus kórkép: az alapbetegség kezelése

10 A MONOSYMPTOMÁS LÁZ; KÜLÖNBÖZŐ KORCSOPORTOK ÉS KLINIKAI SZITUÁCIÓK A BETEG A TÜNET A TEENDŐ hatéves gyermek kétéves, oltott kisded hemodinamikailag stabil; kóros APR hemodinamikailag stabil; kóros APR megfigyelés, célzott vizsgálatok megfigyelés, célzott vizsgálatok hatéves gyermek SIRS HK + antibiotikum hathetes baba monosymptomás láz sepsis kivizsg. + AB hat hónapos csecsemő; PCV hyperpyrexia abs.gr. + HK +/- AB neutropeniás beteg monosymptomás láz HK; antibiotikum

11 CAVE! vírus sepsis o influenza o bronchiolitis vírusok (PIV, HMPV, rhinov, RSV ) o neonatalis sepsis (HSV, entero-, parechovírusok) o immunhiány állapotban: HSV, CMV, EBV, adenov. congenitalis vitium (újszülöttben) HLH SIRS fertőzés nélkül!!! (égés, pancreatitis )

12 A NEONATALIS HERPES nyilvánvaló / igen valószínű HSV fertőzés: (hólyagos kiütés, görcs, magas necroenzimszint) sepsisre emlékeztető klinikai kép pleiocytosis mononuclearis túlsúllyal F. U. O. persistaló / recidiv erythema v. pörk v. váladékozás a skalp elektróda helyén Diagnosztika: a bacteriaemia hiánya + PCR! Lang, Kimberlin. J Ped Aug 2008

13 ENTEROVÍRUSOK (COXSACKIE-, ECHOVÍRUS) Két jellegzetes syndroma a 3. és a 10. életnap között: 1. fulminans hepatitis 2. myocarditis. A mortalitas %. HUMAN PARECHOVÍRUS (HPeV) (HPeV3) újszülöttkori lázas állapot neonatalis vírus-sepsis (többszervi érintettség, meningoencephalitis); hepatitis-coagulopathia sy. Diagnosztika: a bacteriaemia hiánya + PCR!

14 MACROPHAG ACTIVATIOS SYNDROMA láz cytopenia hypertrigliceridemia / hypofibrinogenemia hyperferritinemia haemophagocytosis emelkedett solubilis IL-2 receptor szint csökkent NK sejtes aktivitas splenomegalia MAS sepsis 5 / 8 HAEMOCULTURA!!

15 SPECIÁLIS SEPSIS SYNDROMA: A MENINGOCOCCAEMIA 0-4. óra: aspecificus tünetek (láz, felső légúti tünetek, hányás, hasmenés ) óra: a jellegzetes trias (kiütés, meningealis tünetek, tudatzavar)

16 SPECIÁLIS SEPSIS SYNDROMA: A MENINGOCOCCAEMIA 0-4. óra: aspecificus tünetek (láz, felső légúti tünetek, hányás, hasmenés ) óra korai trias: *hűvös acrák *megváltozott bőrszín (sápadt +/- foltos) *lábfájdalom) óra: a jellegzetes trias (kiütés, meningealis tünetek, tudatzavar)

17 ECTHYMA GANGRAENOSUM

18 JANEWAY-LAESIO; ENDOCARDITIS STAPHYLOCOCCUS

19

20 AZ INFECTIÓS GÓCOK SÜRGŐSSÉGI ÉS FEKVŐBETEG OSZTÁLYOKON légút 43 % primaer bacteriaemia 15 % intraabdominalis 7 % urogenitalis 6 % bőr-lágyrész 6 % központi idegrendszer 5 % endocarditis 1 % nem ismert 17 % Crit Care Med 2014 Nov

21 prioritás(ok) a septicus beteg ellátásában: 0. pont: fölismerni!!! 1. a supportiv kezelés (a terjedelem ¾-e) 2. az antiinfectiv therapia 3. a sepsis gócának eradikálása Crit Care Med March 2017

22 MENNYI IDŐN BELÜL KEZDŐDJÉK A KEZELÉS? Surviving Sepsis Campaign 2016 sepsisben 1 órán belül (Crit Care Med March 2017) Súlyos sepsis septicus shock: óránként 8 %-kal nő a kockázat a késlekedéssel (Crit Care Med Apr 2017)

23 2 V O tudatzavar gyér pulsus hűvös/foltos végtagok renyhe capill. újratelődés 1 perc L U thermikus rés 5 perc M E N metabolicus acidosis a lactat szint megnő csökken a diuresis 1 óra R E S U S C I T A T I O!!! 23

24 40 (60) ml / ttkg crystalloid / colloid 1 óra alatt!!! 24

25 2 S E P T I C U S SHOCK!!! ÚJRAÉRTÉKELÉS: tudatzavar gyér pulsus hűvös/foltos végtagok renyhe capill. újratelődés thermikus rés metabolicus acidosis lactat szint megnő csökken a diuresis 25

26 MINTAVÉTELT!! (MIELŐTT BÁRMIT) Relevans mintát! Alapvető követelmény: minta a fertőzés területéből plusz két hemokultúra (két alkalommal 1-1 aerob + + anaerob palack)

27 A BAKTERIOLÓGUS SZEME

28 A SEPSIS BIOMARKEREI

29 A CRP vezérelte orvoslás birodalma

30 Egy roppant kétséges eljárást fogok alkalmazni: őszinte leszek. E. P.

31 A C-REAKTÍV PROTEIN pentraxin család ligand kötő

32 EMELKEDETT PROCALCITONIN SZINTTEL JÁRÓ ÁLLAPOTOK fertőzés baktérium, gomba, vírus(!), parasita daganat neuroendocrin tu., medullaris kissejtes tüdőrák, carcinoid pajzsmirigyrák, gyulladás pancreatitis, égés, hőguta, veseelégtelenség trauma nagy műtét egyéb (ischaemias bélbetegség, tüdőoedema)

33 A PCT ÉRTÉKE SEPSIS GYANÚJA ESETÉN PCT 0,1 ng/ml esetén a negatív prediktív értéke 98 %! J Antimicrob Chemother 2012 July

34 PCT I. kinetika: 4 órán belül pozitív, 6 óra után tetőzik és 8-24 óráig magas szinten marad; felezési ideje 24 óra (javuló infekcióban) kritikus állapotú betegnél negativitás esetén célszerű óra múltán megismételni csak egyes fertőzésekben ismerjük a határértéket hátránya: nem elég specificus (érzékeny és magas a neg. prediktív értéke) inkább alkalmas infectio kizárására, mint igazolására)

35 PCT II. se-pct szintek bakteriális fertőzés esetén: -Gram-negatív bacteriaemia sepsissel: -Gram-positiv bacteriaemia sepsissel: -localisalt kórfolyamat / IC baktérium: /N a mortalitas prognosztikai jelzője lehetőséget ad elsősorban nosocomialis fertőzések esetén- a rutin napos kezelés abbahagyására

36 BIOMARKEREK - ÖSSZEFOGLALÓ A sepsis biomarkerek kiindulási értéke kevésbé-, inkább azok változása fontos. A CRP és a PCT fajlagossága sepsis vonatkozásában nem kielégítő.

37 ceftriaxon, imipenem, ertapenem IM.!!

38 SEPSIS GONDOLJUNK RÁ! Bizonyított vagy feltételezett fertőzés mellett: min. 2 / 4: Dysthermia Tachycardia egyéb magyarázat nélkül A mentalis status megváltozása Zavart periferiás perfúzió Teendő: garatoxigén + intravénás folyadékbolus