SZÍVIZOM INFARKTUS MECHANIKUS SZÖVŐDMÉNYEINEK FELISMERÉSE, A SHUNT SZÁMÍTÁS ELVE. Kracskó Bertalan november

Átírás

1 SZÍVIZOM INFARKTUS MECHANIKUS SZÖVŐDMÉNYEINEK FELISMERÉSE, A SHUNT SZÁMÍTÁS ELVE Kracskó Bertalan november

2 Bevezetés Miokardiális infarktus szövődményei Mechanikus szövődmények Szabadfali ruptúra Mitrális papilláris izom ruptúra Kamrai szeptum ruptúra Egyéb: Aneurysma Akut/krónikus szívelégtelenség Jobb kamrai infarktus Pericarditis (Dressler syndroma) AV block Malignus kamrai ritmuszavarok

3 Mechanikus szövődmények Bimodalis csúccsal jellemezhetőek: korai (<24 óra) vs. késői 1-14 nap Hajlamosító tényezők: idős kor, női nem, hypertónia, első MI, kollaterális keringés hiánya, kortikoszteroid használat a periinfarktusos időszakban, jelentős CK kiáramlás, nagy kiterjedésű infarktus (>20%) Akut, életet veszélyeztető állapotok

4 Szabad fali ruptúra Incidencia: reperfúziós terápia nélküli érában 1-3%, fibrinolízis, PCI mellett 0,2-0,3% A kardiogén shockban lévő beteg 3,9%-ban fordul elő Predilekciós hely:az ép és elhalt (elhaló félben lévő) szívizom területek határán a nyíróerő miatt: LV (anterior > laterális>infero, posterior régió)>rv>pitvarok Fibrinolízis vs. PCI, panaszok kezdetétől eltelt idő Korai (24 órán belüli, I-es típus) vs. késői (1-14. nap II- III típus) Tünetek: mellkasi fájdalom, diffúz hasi panaszok hypotenzió okozta tüetek ~100%-ban fatális kivéve: fedett ruptúra/pseudoaneurysma (trombusképződés és lokalis kompresszió,. korábbi pericarditis miatti összenövések)

5 Szabadfali ruptúra Echokardiográfia Haemopericarium: vegyes echogenitású pericardialis folyadék (szerozus PF vs. haemopericardium) Ruptúra helye, vérkilépés color Dopplerrel Fedett vs. Nem fedett ruptúra Gyors tájékozódó vizsgálat, gyors diagnózis Mérésre nincs idő!!! PLAX, PSAX, a4ch, A5Ch, A3Ch A2Ch, subcostalis, atípusos metszetek Azonnali szívsebészeti műtét?! Fedett ruptúra esetén kissé részletesebb vizsgálat: ruptúra helye (Anterior vs. Laterális vs. Inferoposterior fal), bal kamra szisztoles funkció, társuló billentyűbetegségek, AI foka Perikardiális tamponád echokardiográfiás jelei: jobb/bal szívfél kompresszió, légzésre változó mitrális, tricuspidalis beáramlás, VCI méret - szükséges??? Kezelés Azonnali(?!) szívsebészeti műtét Mechanikus keringéstámogatás: IABP, ECMO, LVAD Gyógyszeres keringéstámogatás: hypotonia rendezésére adrenalin >> noradrenalin, GL

6 Szabadfali ruptúra

7 Szabadfali ruptúra

8 Papilláris izom ruptúra Incidencia: MI esetek kb. 1%-a Kisebb kiterjedésű infarktusokhoz társul Parciális vs. komplett % a postero medialis papilláris izom szakadás: AM papilláris izom szakadása ritka (vérellátás: PM-PDA:Cx vagy RCA, AL - : LAD+Cx) Előfordulás: korai (<24 óra), késői(1-14 nap) Mortalitás: műtét nélkül az első 24 órában ~50%, műtéttel 30% Hirtelen kialakuló pulmonális oedema, hypotenzió, cardiogen shock(afterload szerepe) Holosystolés zörej, mely gyakran halk (súlyos MI), kisvérköri pangás

9 Papilláris izom ruptúra Echokardiográfia PLAX, A4Ch,A2Ch(subcostalis) Szegmentális falmozgázavar Norm.vagy kismértékben tágabb bal pitvari dimenziók Hyperkontraktilis, tachycard bal kamra (volumen terhelés) Súlyos, akut mitrális billentyű regurgitáció: Nagy sebességű áramlás a bal pitvar irányába (centralis - excentrikus) Véna pulmonalis szisztolés flow reverz Flailleaflet gyakran a leszakadt izom fej vizualizálható Nehezen különíthető el a súlyos secunder mitrális regurgitációtól ruptúra nélkül. Általában az MI foka invazív lélegeztetés kapcsán csökkenhet, itt azonban nem Emelkedett bal pitvari töltőnyomás: restriktív mitrális beáramlás, magas E/e Tüdő ultrahang

10 Papilláris izom ruptúra A4Ch CD A2Ch (CD) PLAX A4Ch

11 Papilláris izom ruptúra Sürgető diagnózis, de több idő van a vizsgálatra: izomszakadás tényének megállapítása, bizonytalan esetekben TEE (senzitivitás %) Mielőbbi szívsebészeti műtét (revaszkularizáció is) Általános állapottól függően coronarographia Kezelés: Mechanikus illetve gyógyszeres keringéstámogatás (lásd korábban), GL, iv. kacsdiuretikum

12 Postinfarktusos szeptum ruptúra Incidencia: reperfúziós terápia nélküli érában 1-3%, fibrinolízis mellett 0,2-0,3% Mortalitás: 97%(konzervatív) vs. 47%(sebészi) Predilekciós hely: az ép és károsodott szívizom terület határán, ahol a nyíróerő a legkifejezettebb; anteroapikal, infero-basal Korai (<24 óra) vs. Késői (1-14 nap) Diagnózis: Szisztolés zörej (PM: Erb pont felett), szélesen kettőzött 2. hang, galopp ritmus, volumenterhelt jobb szívfél miatt szisztémás vénás pangás, jobb és balszívfél elégtelenség klinikai képe Ventriculographia Echokardiographia

13 Posztinfarktusos szeptum ruptúra Echokardiographia: TTE sok esetben elég a diagnózishoz, viszont a pontos lokalizáláshoz illetve rossz ultrahangos ablak esetén TEE (3D TEE) is szóba jön 2D Standard metszetek (PLAX, PSAX, A4Ch, A5Ch, A3Ch, subcostalis, atípusos metszetek): Lézió lokalizálása BK szisztolés funkció MI kiterjedése Egyéb mechanikus szövődmény kizárása Kiáramlási pálya átmérők Jobb szívfél tágasság és funkció (RVD1, TAPSE) Véna Cava Inferior tágasság Color Doppler: bal-jobb shunt igazolása, VC, a szakadás jellege (gyakran nem lineáris), önmagában a shunt súlyosságáról nem ad információt, egyéb billentyű rendellenességek diagnosztizálása (MR, AR) CW, PW doppler technikák: Qp/Qs számítás: >1,5 felett súlyos(lásd később), jobb szívfél szisztolés nyomásmérés, bal és jobb kamrai kamrai stroke volumen

14 Postinfarktusos szeptum ruptúra Kezelés: Mechanikus, gyógyszeres keringéstámogatás (lsd. Korábban), amennyiben szükséges Iv. vízhajtók adása Koronária intervenció A lézió zárása lehetőség szerint késleltetett zárással (sebészi vs. eszközös) Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a contemporary review (Brandon M. Jones Samir R. Kapadia Nicholas G. Smedira Michael Robich E. Murat Tuzcu Venu Menon Amar Krishnaswamy) European Heart Journal, Volume 35, Issue 31, 14 August 2014, Pages ,

15

16 Mit tartalmazzon mindenképpen a lelet? Szabad fali ruptúra (nem fedett) Rutúra leírás:pl: A pericardiumban A mm vastagságban vegyes echogenitású folyadéksáv húzódik, szabadfali ruptúra képe. Azonnali pericardiocentézis/szívsebészeti műtét javasolt Esetleg: bal kamra funkció, társult billentyű rendellenesség Fedett ruptúra Bal kamra és jobb kamra szisztolés funkció Falmozgászavar kiterjedése Ruptúra valószínű helye Társult billentyű betegségek (vizuális becslés elegendő, részletes mérés nem szükséges) Ruptúra részletes leírás:pl. Az inferior fal mögött lokalizltan A x B mm vastagságban vegyes echogenitású folyadéksáv látszik, mely jelenleg taponádot (nem) okoz. Vélemény: azonnali szívsebészeti műtét Pappiláris izom ruptúra Üregi átmérők Szegmentális falmozgászavar Bal és jobb kamra szisztolés funkció Társult billentyű rendellenesség(ar, AS, TR) Jobb kamra szisztoles nyomás Ruptúra részletes leírása: Pl.: Flail mitrális mellső vitorla, melynek hátterében az anterior papilláris izom ruptúrája áll. IV. fokú mitrális billentyű regurgitáció. Vélemény: sürgető szívsebészeti műtét javasolt Postinfarktusos VSD Üregi átmérők(jobb kamra(!!!) Szegmentális falmozgászavar Bal és jobb kamra szisztolés funkció Társult billentyű rendellenesség(ar, AS, TR) Jobb kamra szisztolés nyomás VCI tágasság és légzésváltozás VSD részletes leírása: Pl. A szeptum csúcsánál kifejezett bal jobb shunttel járó postinfarktusos septum ruptúra látszik. VC: A mm jobb és bal kamra kiáramlási átmérők, jobb és bal kamra VTI, Qp/Qs. Pleurális folyadék Vélemény: (nem) szignifikáns shunttel járó postinfarctusos szeptum ruptúra, szívsebészeti műtét javasolt

17 Qp/Qs Bal és jobb szívfél flow/co/ arány Qp: jobb szívfél flow Qs: bal szívfél Számítási módok: Invazív: Fick elv: VO2(ml/min/m2) 13.6 x Hgb x (Pv-Pa Sat)/ VO2(ml/min/m2) /13.6 x Hgb x (Ao-MV Sat)/ Qp / Qs = (Ao Sat MVSat) / (PV Sat PA Sat) Echokardiográfia

18 Qp/Qs Echokardiographia: Kalkulálás előtt 2D, illetve 2 D+CD, direkt vizualizácó a shunt igazolására és elhelyezkedésére (ASD vs. VSD vs. PDA) Indirekt jelek vizsgálata: Tág jobb szívfél, chr. VSD esetén tág bal szívfél, septal flattening Kontrasztanyagos echokardiographia, ennek hiányában agitált só (vénás beadás hármas csappal) ; shunt irányának vizualizálása(bal-jobb; jobb-bal; akut esetben mindig bal jobb)

19 Qp/Qs Flow volumetriás meghatározás: adott méretű csövön adott idő alatt átfolyó vér mennyiség= az adott cső keresztmetszeti felszíne (CSA) x Doppler technikával mért sebesség idő integrál (VTI) Q=(r 2 3,14)xVTI Q=((D/2) 2 x3,14)xvti Q=(D 2 x 0,78)xVTI Qp=RVOTD 2 x0,78xrvot VTI Qs=LVOTD 2 x0,78xlvot VTI

20 Qp/Qs Qp Jobb kamrai stroke volumen: RVOT D: Mérése: PSAX, módosított PLAX Inner edge-to-inner edge End szisztoléban, a billentyű síkja alatt. Zoom

21 Qp/Qs Qp Jobb kamrai stroke volumen: RVOT D: Mérése: PSAX, módosított PLAX Inner edge-to-inner edge End szisztoléban, a billentyű síkja alatt. Zoom Problémák: Ovális vs. Kerek Flow vs. Mérés közötti idő Rossz echoablak ES Hiba a négyzeten

22 Qp/Qs Qp Jobb kamrai stroke volumen: RVOT VTI: PSAX PW Doppler A billentyű síkja alatt (0,5-1 cm, CD és PR szerepe) PW kapu: 3-5 mm Optimális beállítások: baseline, speed, gain Éles, körülhatárolt (lamináris flow), szisztoléban lefelé irányuló, baseline alatti háromszög Pulmonális billentyű záródási click Problémák: súlyos PR, rossz pozíció, nem párhuzamos a PW nyaláb és a flow, pitvarfibrilláció!!

23 Qp/Qs Qs: Bal kamrai stroke volumen LVOT D: Mérése: PSAX Inner edge-to-inner edge End szisztoléban, a billentyű síkja alatt. Zoom Problémák: Ovális vs. Kerek Flow vs. Mérés közötti idő Rossz echoablak ES Hiba a négyzeten

24 Qp/Qs Qp Jobb kamrai stroke volumen: RVOT VTI: PSAX PW Doppler A billentyű síkja alatt (0,5-1 cm, CD és PR szerepe) PW kapu: 3-5 mm Optimális beállítások: baseline, speed, gain Éles, körülhatárolt (lamináris flow), szisztoléban lefelé irányuló, baseline alatti háromszög Aorta billentyű záródási click Problémák: súlyos AR, rossz poziciónem párhuzamos a PW nyaláb és a flow, pitvarfibrilláció!!

25 Qp/Qs Egyéb helyzetek amikor a shunt mérés pontatlan A Qp/Qs aktuális haemodinamikai állapotoknak megfelelő shuntarányt mutat - Pulmonalis/szisztémás afterload emelkedés Bal illetve jobb kamra szisztolés diszfunkció bal-jobb, jobb-bal, bidirekcinális Jelentős AV billentyű regurgitáció mellett a forward flow csökkenhet, mely alacsony shuntarányt eredményezhet.

26 Köszönöm a figyelmet!