III. Hemodinamikai vizsgálatok, katéterterápiás beavatkozások

Átírás

1 III. Hemodinamikai vizsgálatok, katéterterápiás beavatkozások Dr. Fontos Géza A Hemodinamikai Osztály két katéteres asztalán történik a legátfogóbb intervenciós kardiológiai program Magyarországon. Közel 6 invazív beavatkozást végzünk évente, ebből több mint 16 perkután koronária intervenció (PCI), amely magában foglalja a bal főtörzset, valamint a több eret érintő intervenciós eljárásokat és a krónikus totális okklúzió (CTO) megnyitásával járó beavatkozásokat egyaránt. Az akut STEMIben szenvedő betegeknél 35-4 primer PCI-re kerül sor évente. A Hemodinamikai Osztály számos non-koronáriás intervenciós beavatkozást egyedül vagy messze a legnagyobb esetszámban végez az országban, mint felnőtt kongenitális intervenció, ASD/PFO zárás, mitrális billentyű valvuloplasztika, pulmonálisbillentyű-plasztika, katéteres billentyűimplantáció pulmonális homograftba, aortabillentyű ballonos tágítása (BAV), transzkatéteres aortabillentyű-implantáció (TAVI), balpitvarifülcse-zárás, posztinfarktusos szeptumruptura-zárás, paravalvulárisleak-zárás, endomiokardiális biopszia, renális denerváció. Az elmúlt években a Hemodinamikai Osztály gépparkja komoly korszerűsítésen ment keresztül. Az osztály területén lévő 3 katéteres műtő közül az I. műtőben elsősorban elektrofiziológiai, a II-ban koronária beavatkozások történnek. A III. műtőnk 2 sugárirányú készüléke elsősorban a kongenitális és komplex strukturális intervenciók szolgálatában áll. A koronáriás és nonkoronáriás intervenciós beavatkozások 9 intervenciós kardiológus, továbbá 18 szakasszisztens és technikus közreműködésével történnek. Mindkét hemodinamikai műtőnkben a betegellátás 2 műszakban zajlik: 7-től 13, illetve 13-tól 19 óráig; munkaidőn kívül hétköznaponként 19-től másnap reggel 7-ig, illetve hétvégeken és munkaszüneti napokon reggel 7-től 24 órában ügyeleti szolgálat formájában katéterezzük az akut betegeket az ország egész területéről. Részt veszünk a budapesti ST-elevációs miokardiális infarktus primer PCI-vel történő szervezett ellátási programjában is. Az elmúlt 2 év statisztikai eredményeit elemezve megállapíthatjuk, hogy óta a szívkatéteres esetszámaink látványosan emelkednek. Az intézet története 17

2 során egy év alatt még soha nem végeztünk annyi beavatkozást, mint -ban (5818 vizsgálat) (1. ábra). A 9-es évek közepén ehhez a beavatkozás számhoz még több mint 2,5 évre volt szükség. A beavatkozások összetétele is jelentős változáson ment keresztül: 2 évvel ezelőtt a katéterterápiás beavatkozások az összes esetszám kevesebb mint 1%-át tették ki, és ezek szinte kizárólag PCI-t (PTCA) és kongenitális víciumos betegeknél végzett billentyű-dilatációt és Rashkindszeptosztómiát jelentettek. Az ezt követő években jelentek meg az intrakardiális kommunikáció zárások, stentimplantációk kongenitális víciumokban, felnőttkori billentyű-beavatkozások. A koronária intervenciók is robbanásszerű fejlődésen mentek át: 2 évvel ezelőtt a koronáriabetegség gyanúja miatt végzett vizsgálatok <1, tavaly >5%-nál végeztünk PCI-t. 6 Szívkatéteres vizsgálatok ábra Szívkatéteres beavatkozások koszorúér-betegségben Az elmúlt 4-5 év adatait elemezve úgy látjuk, hogy az intézetünkbe kerülő koszorúérbetegek száma, illetve az ebből a betegcsoportból koszorúér-tágításban (PCI) részesülők aránya lényegében változatlan. A -ben 525 koronarográfiát végeztünk, közülük 1621 esetben történt PCI. Betegeink összesen 2589 db stentet kaptak, ez 1,6 stent/beteg arányt jelent. Gyógyszerkibocsátó stent felhasználási arányunk a. évben jelentős fejlődést 18

3 mutat, a DES penetrációnk 51% volt. Ez az arány ugyan még mindig elmarad az európai és egyesült államokbeli alkalmazási gyakoriságtól, azonban a megelőző év DES penetrációját az egyre nehezedő gazdasági környezet ellenére egyértelműen fokozni tudtuk (2. ábra). A nemzetközi gyakorlatban és a legutóbbi európai ajánlásban szembetűnő a frakcionált áramlási tartalék (FFR) meghatározás fokozódó jelentősége a koszorúér-betegség mértékének pontos kiértékelésében. Ez a tendencia intézetünkben is tetten érhető. Koronária intervencióink több mint 9%-át a beteg számára sokkal biztonságosabb és kényelmesebb transzradiális behatolásból végeztük % 5% 4% 3% 2% 1% 5% Összes katéter PCI DES penetráció 2.ábra Szívkatéteres beavatkozások strukturális szívbetegségekben Fontos előrelépéseket sikerült elérnünk ebben a rendkívül heterogén betegpopulációban. Kongenitális víciumok Örömmel tapasztaltuk, hogy esetszámainkat tartani tudtuk ezen az intézetünk számára kiemelten fontos területen: -ban 384 veleszületett szívhibával rendelkező beteget vizsgáltunk invazív módszerrel. % 19

4 Intrakardiális kommunikáció zárások Intézetünkben Magyarországon egyedüliként rutinszerűen végezzük az intrakardiá lis kommunikáció zárások teljes spektrumát: pitvari sövényhiány (ASD) (3. ábra), nyitott foramen ovale (PFO)(4. ábra), ductus Botalli persistens, kamrai sövényhiány (VSD), posztinfarktusos szeptum ruptúra (VSR), paravalvuláris leak (PVL). Előrelépést 2 területen sikerült felmutatnunk: a -os évben jelentősen tudtuk fokozni a nyitott foramen ovale zárásos esetszámunkat (77 vs. 58). Ez elsősorban a tudatos tájékoztatási tevékenységünknek, a kongresszusi megjelenéseknek volt köszönhető. Sikerült meghonosítanunk egy világviszonylatban újdonságnak számító beavatkozást, a paravalvuláris leak transzapikális behatolásból történő zárását. Ez a technika olyan esetekben is lehetővé teszi a defektus katéteres zárását, ahol a anatómiai szituáció miatt a transzszeptális irányból lehetetlen a megközelítése. 12 ASD zárás ábra 2

5 PFO zárás ábra Mai tudásunk szerint, a non-valvuláris pitvaribrillációban szenvedő betegek azon csoportja számára, akik antikoaguláns gyógyszert annak kontraindikációja miatt nem szedhetnek, illetve akiknél a beállított kezelés ellenére szisztémás embolizáció alakul ki, az egyedüli védelmet stroke, illetve szisztémás embolizáció ellen a bal pitvari fülcse keringésből történő kirekesztése jelentheti. A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben az elmúlt 5 évben komoly tapasztalatot rendelkezünk a bal pitvari fülcse katéteres zárásával kapcsolatban. A fülcseanatómia figyelembe vételével választjuk ki a két jelenleg elérhető eszköz közül a beteg számára legjobb zárást biztosító megoldást. Katéteres szívbillentyű-beültetések TAVI (transzkatéteres aortabillentyű-beültetés) Hazánkban először -ban intézetünkben történt aortasztenózis (AS) miatt transzkatéteres aortabillentyű-beültetés; a betegek a mai napig jól vannak és aktív életet élnek. A rendszeres TAVI program -ben indult be intézetünkben,. december 31-ig több mint 25 sikeres TAVI-t végeztünk. A beültetések döntő többsége transzfemorális úton zajlott (Medtronic CoreValve), 2 betegnél mini sternotomiából direkt aortaműbillentyű-implantáció (Medtronic CoreValve) és 21

6 egyikük esetében egy ülésben off-pump LIMA graft felvarrása történt az elülső leszálló koszorúérre, 8 esetben transzapikális behatolást választottunk (2 Edwards Sapien XT, 6 Medtronic Engager). A transzfemorális beavatkozások közül 4 beteg korábbi aorta biológiai műbillentyű-beültetésen esett át, és a műbillentyű diszfunkciója miatt vált szükségessé ismételt beültetés (valve-in-valve). Csalódást okozott, hogy -ban a korábbi 2 évinél valamivel kevesebb TAVI beavatkozást tudtunk csak elvégezni, és ennek kizárólag finanszírozási okai voltak. Mindezen annak ellenére nem sikerült változtatnunk, hogy hivatalos várólistát hoztunk létre transzkatéteres aortabillentyű-beavatkozásra váró betegeink számára. A traszkatéteres aortabillentyű-beültetés (TAVI) esetszámainkat mutatja az 5. ábra. 8 TAVI ábra Transzkatéteres pulmonálisbillentyű-beültetés A komplex veleszületett szívhibák bizonyos eseteiben xeno-, illetve homograft beültetése válik szükségessé a vícium részét képező anatómiai hiány vagy a más sebészi módszerrel nem megoldható többszörös szűkület áthidalása céljából. E betegek esetén a homograft cseréje, illetve ismételt beültetése vált szükségessé, aminek élettartama korlátozott rendszerint maximum 5-1 év így egy ilyen beteg esetében az élete során legalább 3-4 alkalommal cserélni kell a homograftot, ami 3-4 motoros szívműtét végzését jelenti csupán a homograftcsere okán. A ka- 22

7 téteres pulmonálisbillentyű-beültetés elkerülhetővé teszi a reoperációt olyan betegek esetében, akiknél a homograft súlyos diszfunkciója (meszesedés, szűkület, homograftbillentyű-elégtelenség) áll fenn, és az antómiai feltételek adottak a transzkatéteres billentyű-beültetésre. Intézetünkben eddig 8 betegünknél végeztünk Magyarországon egyedüliként sikeres Melody-billentyű implantációt. 23