A stroke a harmadik vezető halálok, a túlélőkben pedig a súlyos rokkantság leggyakoribb előidézője.

Átírás

1 A stroke a harmadik vezető halálok, a túlélőkben pedig a súlyos rokkantság leggyakoribb előidézője. TIA, Stroke CEREBROVASCULAR ACCIDENT Dr. Mészáros Ágnes Gyógyszerészi gondozás 204. október 20. Age-standardised stroke incidence per person-years for 200 Valery L Feigin, Mohammad H Forouzanfar, Rita Krishnamurthi, George A Mensah, Myles Connor, Derrick A Bennett... Global and regional burden of stroke during : findings from the Global Burden of Disease Study 200 The Lancet, Volume 383, Issue 993, 204,

2 Age-standardised stroke mortality per people for 200 Valery L Feigin, Mohammad H Forouzanfar, Rita Krishnamurthi, George A Mensah, Myles Connor, Derrick A Bennett... Global and regional burden of stroke during : findings from the Global Burden of Disease Study 200 The Lancet, Volume 383, Issue 993, 204, Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R et al. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006;3:

3 Joint Strategic Needs Assessment- UK Dataset: SURREY -MODELLED STROKE ESTIMATES and PROJECTIONS , Source: NHS Eastern Region Public Health Observatory (ERPHO) Rizikó tényezők Magasvérnyomás, cukorbetegség, kóros vérzsírszint Dohányzás Szívritmuszavar, pitvarfibrilláció Stressz Alkohol Mo: új stroke betegek száma: ezer Prevalencia: ezer 3

4 Stroke jellemzői: + zavart beszéd 4

5 A stroke definíciója A stroke az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek nincs más bizonyítható oka, mint az agy vérkeringésében kialakult kóros eltérés. (WHO) A stroke gyűjtőnév, számos, a fenti kritériumoknak megfelelő tünet együttest/ kórképet foglal magában: tranziens ischaemiás attack (TIA), reverzibilis ischaemiás neurológiai defektus (RIND), illetve annak prolongált formája (PRIND) ischaemiás agylágyulás (emollitio cerebri /szélütés, gutaütés/, vagy korábban: cerebrovascularis insultus /CVI/) roncsoló agyállományi/kamrai vérzés (apoplexia cerebri) subarachnoidealis vérzés (SAV) vertebro-basilaris insufficientia (VBI) Tünetek: hirtelen, múló vagy tartósan fennmaradó; arc, végtan féloldali bénulása, gyengeség, érzészavar, száj félrehúzása, beszéd értelmetlenné válása; lehet látászavar, szédülés, zavartság, eszméletvesztés. A sejthalál kialakulásához 3-(5) 6 óra kell, ennyi idő áll rendelkezésre a beteg gyógyszeres befolyásolására. Acut Stroke minden percében,9 millió neuron, 4 milliárd szinapszis 0 km axon pusztul el.* * Csiba L: A stroke ellátás sikerei és gondjai, avagy merre tart a stroke? IME szám

6 NIH stroke pontozó skála Tudati szint Éber, élénk, reagál 0 Aluszékony, min.stimulációval ébreszthető, együtt működő, válaszol, reagál Kellő számba ismétlődő stimulációra felfigyel, de letargiás vagy kábult; kellően erős fájdalomingerre nem sztereotíp mozgást végez 2 Csak reflexes motoros vagy autonom effektusokkal, vagy egyáltalán nem válaszol, petyhüdt, nincsenek reflexek 3 Kérdésekre adott válasz Mind két válasz helyes 0 (dátumra és életkorra vonatkozó; csak az Egy válasz helyes első válasz minősítendő) Mind kettő helytelen 3 Utasítások végre hajtása beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki v. csukja be a kezét és a szemét; csak az első válasz minősítendő; (pont adható, ha egy-értelmű kísérletet tesz, de nem komplett) Mind két utasítást végrehajtja 0 Egyik utasítást végrehajtja Egyik utasítást sem hajtja végre 2 Szemmozgások Normál 0 Részleges tekintet bénulás; pont adható, ha a tekintet abnormális egy v mindkét szemen, de kifejezett deviatio v.teljes tekintésbénulás nincs A kifejezett deviatio vagyí a tekintésbénulás nem győzhető le 2 oculochephalicus manőverrel Látótér Nincs látótér kiesés 0 Parciális hemianopsia Teljes hemianopsia 2 Facialis paresis Normál 0 minor parcialis 2 komplett Ponts zám Izomerő (felső végtag) (csak gyengébb oldal) Izomerő (alsóvégtag) (csak a gyengébb oldal) Végtagot 90 fokos pozícióban 0 mp.-ig megtartja 0 Végtagot 90 fokos pozícióban megtartja, de 0 mp. en belül sűllyed Végtagot nem tudja megtartani 90 fokos pozícióban 0 mp. ig, de van némi erőkifejtés gravítáció ellenébe 2 Végtag leesik, nincs erőkifejtés gravitáció ellenébe 3 Nincs mozgás 4 30 fokos pozícióban 5 mp. ig megtartja 0 5 mp.-es periódus végére a végtag félmagasságra süllyed Az 5 mp. es periódus végére a lábat leejti az ágyba, de van némi erőkifejtés gravitációval szembe 2 A végtagot azonnal leejti az ágyba, nincs erőkifejtés gravitációval szembe. 3 Nincs mozgás 4 Végtag ataxia Nincs 0 Ataxia egy végtagon Ataxia két végtagon 2 Érzőkör (tűvel tesztelve) Nincs érzészavar 0 Enyhétől a közepesig; a beteg a tűszúrást kevéssé élesnek, vagy tompának érzi, de tudatába van, hogy megszúrták Kifejezettől a teljes érzésvesztésig; a beteg nincs tudatába a szúrásnak 3 Neglect Nincs neglect 0 Vizuális, taktilis vagy auditoros féloldali figyelmetlenség Kifejezett féloldali figyelmetlenség 2 Dysarthria Normál 0 Enyhétől a közepesig a beteg hibásan ejt ki legalább néhány szót, de azért kis nehézséggel megérthető A beteg beszéde érthetetlen 2 Aphasia Nincs 0 Enyhétől a közepesig; megnevezési hibák, szótalálási nehézség paraphasia, és/vagy a megértés kifejezett károsodása Súlyos Broca vagy Wernicke (vagy variáns) aphasia 2 Mutizmus vagy globális aphasia 3 6

7 Koponya CT/ (MRI) CT angiografia Carotis UH Labor EKG Szív UH Diagnosztika Intenzív osztály Sürgősségi ellátás EKG, vérnyomás, a pulzusszám, légzésszám, folyadék-ionháztartás. folyadékpótlás/ keringés javítás Trombolízis(lízis központ) iv ia Terápiás ablak: érelzáródás és neuron elhalás közti idő 7

8 Akut vérrögoldó kezelés 3-5/6 órán belül Vérparaméterek: Vérkép, vércukor, ionok, enzimek, INR Koponya CT MH: súlyos GI vérzés; intracranialis vérzés Megjegyzés: általában súlyos hemiparesis, gyorsan mélyülő tudatzavar elsősorban vérzésre; hajnali/reggeli vérnyomás emelkedéssel járó stroke ischamiara utal Stroke okozza a betegség tüneteit Lízis mikor? A tünetek kezdetétől számítva az aktuális időablakon belül beszállítható a trombollízis helyszínére? Csak igen gyenge neurológiai tünetek vannak? Csak izolált érzés zavar áll fenn? Csak egy végtagra kiterjedő ataxia alakul ki? Igen Igen Nem Nem Nem 3 hónapon belül strokja? Nem 3 hónapon belül koponyasérülés? Nem Korábban intracranialis vérzés volt? Jelentősebb műtét 4 napom belül volt? GI vagy húgyúti vérzés volt 2 napon belül? MI volt az előző 3 hónapban? A vizsgálat során aktív vérzés észlelhető? Trauma törés észlelhető? Nem Nem Nem Nem Nem Nem 8

9 Stroke rehabilitáció Acut szakasz : kórházi felvételt követően Felfekvés kockázata Mélyvénás thrombosis kockázata A stroke súlyosságának felmérése(nihss) A stroke és egyéb arteriosclerotikus érbetegségek másodlagos megelőzésének bevezetése Post stroke rehabilitáció Post stroke rehabilitáció A nyelés felmérése (dysphagia) Széklet- és vizelet-incontinentia kezelése Alultápláltság A fájdalom felmérése és kezelése(vas révén) Gondolkodás és a kommunikáció felmérése Pszichoszociális felmérés Funkció felmérés Személyre szabott rehabilitációs program tervezése. Post-stroke betegek gondozása: KOMPLEX, multidiszciplináris 9

10 Csiba L: A stroke ellátás sikerei és gondjai, avagy merre tart a stroke? IME szám Pitvarfibrilláció (PF) PF: a leggyakoribb szívritmus zavar (szabálytalan pulzus, de Dg: EKG monitorozás) Populáció 2%-a, 80 év felett 5-5% Megkétszerezi a halálozás gyakoriságát Gyakran spontán megszűnik, a beteg nem is veszi észre csendes paroxizmális perzisztens permanens idő első dokumentálás Frekvencia kontroll Antikoaguláció Anti-aritmiás gyógyszer 0

11 A PF fennállása 5x növeli a stroke kockázatát! Parixizmális PF: Holter EKG monitorozás! (24 óra, ill. 7 nap során) a betegek 70% igazolja az aritmiát. 4 napos: irhytm: TIA/ ischamias Stroke PF szövődménye Stroke kockázata: CHAD 2 Ds 2 VASc pontszám Kockázati tényező Veleszületett szívelégtelenség/ balkamra diszfunkció Hipertónia 75 év feletti kor Diabetes mellitus Stroke/ TIA/ tromboembolia Érbetegség év Női nem pontszám 2 2

12 Jelentős kockázati tényező: CHAD 2 Ds 2 VASc pontszám Stroke gyakoriság % ,3 2,2 3,2 4 6,7 9,8 9,6 6,7 5,2 Magas vérnyomás Koszorúér szűkület PF-re hajlamosít Kéthegyű (mitrális) billentyű betegség, szívműtét után korai szakban Veleszületett szívhiba Tüdőgyulladás Tüdőrák Tüdőembólia Pajzsmirigy túlműködés Túlzott alkohol fogyasztás 2

13 PF management Tromboembolia megelőzése Egyidejű kardiovaszkuláris betegségek kezelése Ellenőrzés, frekvenciakontroll Paroxizmális v perzisztens PF ajánlás: béta-blokkoló, nem-dihidropiridin kalciumcsatornaantagonista, digtálisz (evidencia Ib), v ezek kombinációja; digitálisz nem egyedül ( evidencia III) Ritmuszavar megszűntetése Életminőség Újabb stroke megelőzése Lipidcsökkentő terápia Antihipertenzív terápia Antitrombotikus terápia Thrombocyta aggregáció gátlás Antikoaguláns kezelés Dohányzás elleni küzdelem 3

14 Thrombocyta aggregáció gátlás Kis v közepes kockázat: ASA mg Kontraindikáció/ intolerancia esetén: clopidogrel Clopidogrelt nem toleráló beteg: dipyridamol Halmozott atherothombotikus kockázat: (hipertónia, PF, cardiovas. Betegség, túlsúly, diabetes, dohányzás, metabolikus synd.): ASA+ dipyridamol Spec elbírálás(tia/stroke komb. ne!-, instabil angina, nonq MI): ASA+clopidogrel Antikoaguláns Terápia (OAK) K vitamin antagonisták Acenukomarol Warfarin Egyéni protrombin idő beállítás, folyamatos kontroll Trombin inhibitor Dabigatran Xa inhibitor Rivaroxaban Endoxaban Betegoktatás, Tudás/ ismeret megtartása értelmi képesség Adherencia 4

15 Terápia kiválasztása Előnyök-kockázat (CHA 2 DS 2 VASc pontszám) Hosszú távú kezelés biztonságos fenntartása Vérzéses szövődmények kockázata HAS-BLED vérzési kockázati pontszám Beteg preferenciái HAS-BLED vérzési kockázati pontszám Betű jelzés Klinikai jellemző Pontszám H Hipertónia A Abnormal vese v máj funkció v 2 (ha mind két szerv érintett) S Stroke B Bleeding L Labilis INR E Elderly D Drugs, v alkohol fogyasztás Pontszám 3 vagy annál magasabb: magas kockázat 5

16 K vitamin antagonisták Minotorozás: Protrombinidő (PT) Nemzetközi Normalizált Ráta: INR (international normalised ratio) INR=((PT beteg )/(PT normal plasma ) ISI, ahol ISI International SEnsitivity Index INR cél érték 2-3, idősek:,8-2,5 alacsony INR nő stroke kockázat, magas INR nő a vérzési kockázat közti egyensúly! Önmonitorozás!!! KVA interakciók jelentősége CYP450 enzim indukció/gátlás Gyógyszer CYP enzim gátlók, enzim induktorok Vérzési kockázatot növelők K vitamin szintézis gátlók (antibiotikumok) Élelmiszer Fitofarmakonok CYP enzimre hatók 6

17 K vitamin tartalom az élelmiszerekben: mcg/00gr Káposzta: Spenót: Petrezselyem: Brokkoli: Karfiol: 5-20 Bab: 4-90 Saláta: Szója: Majonéz: Hatását növeli: tonic, áfonya!! Kifejezetten csökkenti: káposzta, avokádó, brokkoli, eper, karfiol, máj, málna, paprika, paradicsom, saláta, spenót, spárga, tojás, zöldbab Mérsékelten csökkenti: alma, étolaj, gomba, narancs, répa, vaj, zöldbab Nem befolyásol: hal, hús, kenyér, rizs, tej, tészta Új generációs vérhígítók Kölcsönhatások: CYP3A4 enzimet befolyásolók Egyéb véralvadás gátlók Trombocita aggregáció gátlók Ellenjavallatok: Súlyos vérzési kockázat Közelmúltban műtét GI fekély Intracelabrális érbetegség Véralvadási zavar Gyakori MH: anémia, szédülés, fejfájás, szemvérzés, GI/fogíny/hugyúti/ rectalis vérzés, tachycardia, pruritus, 7

18 Stroke/TIA A stroke-otkövetően viszonylag sok betegnél megfigyeltek hangulatzavart, kognitív hanyatlást vagy esetleg skizoform, paranoid állapotot. Depresszió a terápiásan leginkább kezelhető. Post stroke depresszió (PSD) Egy felmérésben a megkérdezettek 29,6%-a vallotta magát depressziósnak. A stroke-ot követő 5 éven belül a betegek 24-42% ismételtem elszenved egy további stroke-ot (többnyire súlyosabbak) Pl.: 60 éves AF + hipertóniás nő stroke rizikója: 6%; férfi 3% Pl.: 65 éves AF + hipertóniás nő stroke rizikója: 23%, férfi 5% Újabb stroke megelőzése: Antikoaguláns kezelés; Thrombocyta aggregáció gátlás MC Fang et al (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 200): betegek 26,3% hagyta abba éven belül a wafarin szedését C Jhonson et al (Internal Medine J 200): 6 hét után a betegek 88%-a szedte a warfarint F Laliberte et al:rivaroxaban compliance 83% 8

19 JP Broderick et al (Stroke 20): A vizsgálat során megfigyelt stroke 22,2% ismétlődő stroke volt Az antitrombotikus terápiát abbahagyó betegek 53,5%kapott stroke-ot Terápia abbahagyásának indokai: Mellékhatáások Non-compliance/adherence C Johnson et al (Int Med J 200): Gyógynövény tartalmúkészítményt stroke-on átesett betegek 2%-a 6 hét után szedett; és 23% 6 hónappal a stroke után Magyar Stroke Társaság: civil szervezetek Afázia - Az Újrabeszélők Egyesülete Liga az agyi érbetegségek ellen Legyőzzük a bénultságot Alapítvány Túlélők klubja ESzME - Egyesület a Stroke Megelőzéséért 9

20 Szent István Kórház Neurológiai Osztály Szent János Kórház Neurológiai Osztály Budapest Stroke központok Péterffy S. u-i Kórház Neurológiai Osztály Szent Imre Kórház Neurológiai Osztály Uzsoki utcai Kórház Neurológiai Osztály Állami Egészségügyi Központ Neurológiai Osztály Bajcsy Zsilinszky Kórház Neurológiai Osztály SE Neurológiai Klinika Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház Neurológiai Osztály Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet Stroke Osztály 20