MRSZ-REBISZ eseményszám: 03/2013 MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS 2013-055-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: LHCC FIR Ideje: 2013 március 08. HA-JEN lajstromjelű Cessna C650 típusú, repülőgép A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás. Jelen Üzembentartói Jelentéssel kapcsolatban a jogszabályban meghatározott szervezetek, szolgálatok, személyzetek a kézhezvételtől számított 15 napon belül tehetnek észrevételt, melyet az eseményvizsgálónak értékelnie kell, és annak elfogadása esetén az Üzembentartói Jelentést módosíthatja.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8 LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS KBSZ sorszám: 03/2013 MRSZ ReBiSz eseményszám: Üzembentartó: Tulajdonos: 2013-055-4P Jetstream 2004 Kft 2340 Kiskunlacháza, Repülőtér, Hangár 109. Jet Malta Ltd Suite 2004, Hera Building Sliema SLM 3180, Malta Gyártó: Cessna Aircraft Company, USA Típus: Cessna C650 Lajstomjele: HA-JEN Az esemény helye: LHCC FIR Esemény ideje: 2013 március 08. Esemény kategóriája: RENDELLENESSÉG ÁTTEKINTÉS A légijárművel FL270 magasságra történő emelkedés során műszaki hibát (a túlnyomásos rendszer rendellenes működését) észlelték, ezért úgy döntöttek, hogy visszafordulnak a kiinduló repülőtérre. A repülőgéppel rendben, eseménymentesen leszálltak. A Közlekedésbiztonsági Szervezet az esemény vizsgálatát üzembentartói hatáskörbe adta. A MRSZ-ReBiSz részéről az esemény szakmai vizsgálatát Oláh Attila MRSz REBISz repülésbiztonsági főmunkatárs kezdte el, majd Oláh Úr tartós betegség miatti távolléte miatt az őt helyettesítő Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs fejezte be. A VB tagja még Oross János MRSz REBISz eseményvizsgáló. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2013. május 31. 2
1.1 Az esemény lefolyása 1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK A repülőgéppel LHBP-ről (Budapest, Liszt Ferenc repülőtér) LIMF-re (Torino) indulva FL 320-ra történő emelkedés során FL 250 magasságon a személyzet azt észlelte, hogy a kabinmagasság túlzottan magas. Az ATC-vel egyeztetve megszakították az emelkedést, de a kabinmagasság így sem csökkent. Ezután az ATC engedélyével süllyedésbe kezdtek, visszafordultak a kiinduló repülőtérre és rendben leszálltak. 1.2 Személyi sérülés Sérülések Személyzet Utas Egyéb Halálos - - - Súlyos - - - Könnyű - - - Nincs 2 5 - Az esemény során személyi sérülés nem történt. 1.3 A légijármű rongálódása A légijárművön az esemény során rongálódás nem keletkezett. 1.4 Egyéb kár Egyéb kár az esemény során nem keletkezett. 1.5 A személyzet adatai 1.5.1 A légijármű parancsnokának adatai Kora, neme: 47 éves férfi Szakszolgálati engedély száma: 010747 Képesítése: ATPL Jogosítása: C650 PIC Szakmai érvényessége: 2014.03.31. Eü. érvényessége: 2013.08.22. Összes repült ideje: 3013 óra Összes felszállása: 6295 Típuson repült ideje: 252 óra Típuson felszállása: 186 Előző évben repült ideje: 97 óra 37 perc Előző évben felszállása: 73 Előző 30 napban repült ideje: 47 óra 48 per Előző 30 napban felszállása: 23 Utolsó napon repült ideje: 1 óra 26 perc Utolsó napon felszállása: 2 1.5.2 Az elsőtiszt adatai Kora, neme: 35 éves férfi Szakszolgálati engedély száma: H/FCL/CPL/008862 Képesítése: ATPL Jogosítása: C650 Szakmai érvényessége: 2014.04.30. Eü. érvényessége: 2013.08.22. Összes repült ideje: 1027 óra Összes felszállása: 2231 Típuson repült ideje: 199 óra 3
Típuson felszállása: 149 Előző évben repült ideje: 156 óra Előző évben felszállása: 311 Előző 30 napban repült ideje: 48 óra Előző 30 napban felszállása: 23 Utolsó napon repült ideje: 1 óra 26 perc Utolsó napon felszállása: 2 1.6 A légijármű adatai 1.6.1 A sárkány adatai Típusa: Cessna C650 Lajstromjele: HA-JEN Gyári száma: 650-0012 Gyártó ország: USA Gyártó vállalat: Cessna Aircraft Company Gyártási év: Alkalmassági biz. száma: Érvényessége: Teljesített üzemidők: repült idő leszállás (ciklus) gyártás óta: 12 148 óra 47 perc 9227 1.6.2 A hajtómű adatai Típus: Honeywell TFE-731-3C-100S Gyári szám: P87131C P87136C Teljesített üzemidők: gyártás óta: 11 989 óra 23 perc 11 870 óra 21 perc bal jobb 1.7 Meteorológiai adatok Az eset szempontjából a meteorológiai adatoknak nincs jelentőségük. 1.8 Navigációs berendezések Az eset szempontjából a navigációs berendezéseknek nincs jelentőségük. 1.9 Összeköttetés A repülés végrehajtása során a légijármű és a légiforgalmi irányító szolgálatok között a szabványos rádióösszeköttetés volt a közzétett frekvenciákon. 1.10 Repülőtéri adatok LHBP Budapest Liszt Ferenc International Airport (IATA code BUD). 1.11 Légijármű adatrögzítők Az eset bekövetkezése után sem az FDR, sem a CVR rögzített adatainak letöltésére és kiértékelésére nem volt szükség. 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok Az esemény során roncs nem keletkezett. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai Orvosi, és igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség. 4
1.14 Tűz Tűz nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetősége Az eset során az életre veszélyes helyzet nem alakult ki. 1.16 Próbák és kísérletek Próbák és kísérletek elvégzésére nem volt szükség. 1.17 Szervezetek jellemzése Az érintett szervezetek vizsgálatára nem volt szükség. 1.18 Kiegészítő adatok Kiegészítő adatok beszerzésére nem volt szükség. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás, hagyományos, bevált módon történt, újabb módszer alkalmazására nem volt szükség. 2. ELEMZÉS Az eset bekövetkezésének napján a repülőgéppel Budapest Liszt Ferenc (LHBP) nemzetközi repülőtérről LHBP-LIMF útvonal teljesítésére indultak a fedélzeten 5 utassal és 2 főnyi személyzettel. A Pusta 3D SID eljárás követése után az ATC-től megkapták az engedélyt az FL 350-re történő emelkedésre. A személyzet FL 250 magasságon azt észlelte, hogy a kabinmagasság túlzottan magas. Az ATC-vel történő egyeztetés után az emelkedést megszakították és tovább ellenőrizték a kabinmagasságot, amely így sem változott, ezért a feladat megszakításáról és a kiinduló repülőtérre történő viszszatérésről döntöttek. A megfelelő ATC engedélyek megszerzése után a repülőtéren rendben leszálltak. Kényszerhelyzet jelentésére nem volt szükség, ugyanis sem az utasok, sem a személyzet nem volt veszélyben. Az eset bekövetkezése után az üzembentartó mérnök-műszaki szolgálata ellenőrizte a légijármű kondicionáló rendszerét. A hibafeltárás során megállapították, hogy a rendszer másodlagos kieresztő szelepe (secondary outflow valve) félig nyitott helyzetben megragadt, így nem volt képes a kabin előírt nyomását tartani, az atmoszférába kiengedett levegő mennyisége nem volt elegendő, így a kabinnyomás a megengedett érték fölé nőtt. Az outflow valve-ok tisztítása után a rendszerpróba során a kondicionáló rendszer megfelelően működött. 3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1. Kockázati értékelés Az esemény bekövetkezése a valószínűség szemszögéből ítélve néha bekövetkezik - nek minősíthető, számmal kifejezve 2 értékű. Az esemény súlyosság tekintetében, D (Vészhelyzeti eljárásokat kell alkalmazni. Rendellenesség) osztályba sorolható. A kockázat súlyosságának becslése 2D, ami enyhén kockázatos besorolást jelent. Kockázat értékelés 2D indexe azt jelenti, hogy az esemény kockázata ismert, illetve azonosított, Elfogadható -nak minősíthető, 5
3.2. Ténymegállapítások Az eseményt szenvedett légijármű érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett, a repülésre alkalmas volt. A légijármű személyzete rendelkezett a feladat végrehajtásához szükséges és érvényes jogosításokkal. Az esemény idejében a kiinduló, és a célrepülőtéren, valamint az útvonalon az időjárási feltételek lehetővé tették a tervezett feladat végrehajtását. A repülés megkezdése után bekövetkezett műszaki meghibásodás miatt a tervezett feladat folytatása nem volt lehetséges. A légijármű parancsnoka a meghibásodás észlelésekor a vonatkozó előírásoknak megfelelő döntést hozott. A bekövetkezett műszaki meghibásodás a légijármű üzemeltetése során az összetett rendszerekre jellemző, nem kizárható meghibásodási lehetőségek közé tartozik. Ezzel a repülésbiztonsági szint jelentősen csökken ugyan, de az erre vonatkozó eljárás szabályos alkalmazása esetén további események egymás utáni bekövetkezésének folyamata megelőzhető és a súlyosabb kimenetelű esemény bekövetkezése elkerülhető. 3.3 Az eset okai A műszaki meghibásodás oka a kondicionáló rendszer másodlagos kieresztő szelepének félig nyitott helyzetben történő megragadása volt. 4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK. Az eset bekövetkezésének oka a légijármű kondicionáló rendszere egy elemének műszaki meghibásodása, amelyet az összetett szerkezetek esetében még az előírt, szabályszerű üzemben- és karbantartás esetében sem lehet teljes mértékben kizárni, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség. 5. FÜGGELÉK Függelék a jelentéshez nincs csatolva. Budapest, 2013 május 31. A VB tagjai: Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs MRSz REBISz VB elnök Oross János eseményvizsgáló MRSz REBISz VB tag 6