1. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 1.1 Alapadatok Pályázó megnevezése 1 Alapítás időpontja (év, hó, nap) - - Cégjegyzékszám, nyilvántartási szám: Adószám (8+1+2 jegyű): - - Fő tevékenység (TEÁOR) 2 : Számlavezető pénzintézet neve: Számlaszáma (3x8): - - Székhelycím: irányítószám: helység: utca, házszám: Telephelycím 3 (ha nem azonos a székhellyel) irányítószám: helység: utca, házszám: Vezető, képviselő neve: beosztása: Telefon- és fax száma e-mail címe: Kapcsolattartó neve: beosztása: Telefon- és fax száma e-mail címe: 1 A cégkivonat / vállalkozói igazolvány / nyilvántartóhely szerinti elnevezése szerint. 2 A TEÁOR kódot a cégkivonatban vagy a vállalkozói igazolványban feltüntetett főtevékenység alapján kell meghatározni. A TEÁOR kód A gazdasági tevékenységek egységes osztályozási rendszere 98 a TEÁOR 98 vagy, a TEÁOR 03 c. KSH kiadványokban szereplő kódszámokkal adható meg. 3 A településen működő telephely címe. Dunaharaszti Város Önkormányzata 1
1.2 A pályázó bemutatása Ismertesse a pályázó rövid történetét, foglalja össze az előző évi tevékenységét! Mutassa be, hogy a pályázó milyen tevékenységeket végez, illetve milyen szolgáltatásokat nyújt! Dunaharaszti Város Önkormányzata 2
2. A RENDEZVÉNY / TÁMOGATOTT MŰKÖDÉS / FEJLESZTÉS BEMUTATÁSA 2.1 A rendezvény, támogatott működés időtartama és ütemezése A támogatott rendezvény / működés / fejlesztés kezdete (év, hó, nap) A támogatott rendezvény / működés / fejlesztés tervezett befejezése (év, hó, nap) 2.1.1 Jelölje meg a támogatott rendezvény/-ek, program/-ok, / működés / fejlesztés időbeni ütemezését! Tevékenység megnevezése: 1. Kezdetének időpontja év hó Befejezésének időpontja év hó 2. 3. 4. 5. 6. Dunaharaszti Város Önkormányzata 3
2.2 A projekt céljai és várható eredményei Ismertesse, hogy a támogatott rendezvény / program / fejlesztés / megvalósításával, illetőleg a támogatott működéssel milyen célokat kíván elérni! Számszaki adatokkal is fejezze ki a megvalósítandó cél indokoltságát (pl. résztvevők, ellátottak stb. száma stb). Dunaharaszti Város Önkormányzata 4
2.3 A támogatott rendezvény / program / működés / fejlesztés költségei A támogatott pályázati cél költségei összesen Ft Igényelt támogatás összesen 3. A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATA 1. Mint a civil szerveződés felhatalmazott képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt önszerveződő szervezetnek köztartozása nincs. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert támogatás esetén a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont támogatás összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízásra vonatkozó felhatalmazói nyilatkozat kiállítása alapján történjen. 3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat befogadását követően a pályázatban foglaltakat előzetes ellenőrzés keretében, illetőleg a pályázat kedvező elbírálása esetén a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerűségét, valamint a támogatás rendeltetésszerű felhasználását ellenőrizzék. 4. Kijelentem, hogy a támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelően használom fel, a támogatással megvalósuló fejlesztést az adott célra használom. Amennyiben a helyzetünkben változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a Támogatót haladéktalanul értesítem. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat kedvező elbírálása esetén a kedvezményezett neve, címe, a támogatás tárgya, a támogatás összege és aránya, a támogatott program megvalósítási helye nyilvánosságra kerüljön. 6. Kijelentem, hogy a támogatásról folyó év december 31-ig, az Önszerveződő Közösségek Támogatási Szabályzatának előírásai szerint pénzügyi beszámolót készítek és nyújtok be a Támogató önkormányzat részére. Kelt: Dunaharaszti, P.H.. A pályázó cégszerű aláírása Dunaharaszti Város Önkormányzata 5