Támogatási kérelem ADATLAP

Átírás

1 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA Támogatási kérelem ADATLAP A szervezet hivatalos neve: A szervezet jogi formája: A szervezet székhelye (irányítószám; megye; település; utca, házszám): A szervezet adószáma: A szervezet hivatalos képviselőjének/képviselőinek neve(i): A szervezet bejegyzésének helye: A szervezet bejegyzésének dátuma év/hó/nap: Bírósági bejegyzés száma: A szervezet számlavezető bankjának neve: A szervezet számlaszáma IBAN formátumban: Levelezési (értesítési) cím (irányítószám; megye; település; utca, házszám) (Kérjük, csak akkor töltse ki, ha nem azonos a székhellyel): Telefonszáma(i): Fax száma(i): A kérelmet benyújtó szervezet elérhetőségének adatai címe: Honlap címe: 1. oldal

2 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA A támogatási kérelem főbb adatai A támogatási kérelem (továbbiakban projekt) célja / támogatandó program, projekt megnevezése: A projekt ütemezése (év, hónap, nap): (összhangban a 3. ponttal) előkészítés: megvalósítás: lezárás: A projekt időtartama: Finanszírozás módja (a megfelelő aláhúzandó): kezdete (legkorábban:213. január 1.) hónap előfinanszírozás vége (legkésőbb:213. október 31.) utófinanszírozás A projekt végrehajtásért felelős, kapcsolattartó személy adatai: A projekt végrehajtásért felelős személy neve (kérjük, csak egy nevet jelöljenek meg!): elérhetősége: Telefon elérhetősége (mobiltelefonszám is megadható): Kérjük, hogy az alábbi táblázatban jelölje meg, hogy a támogatási kérelem, melyik művészeti tagozathoz kívánja benyújtani. (Csak egy tagozat jelölhető meg!) Tagozat megnevezése Építőművészeti Tagozat Film- és Fotóművészeti Tagozat Iparművészeti és Tervezőművészeti Tagozat Irodalmi Tagozat Képzőművészeti Tagozat Népművészeti, Néprajzi Tagozat Színházművészeti Tagozat Zeneművészeti Tagozat jelölés (X) 2. oldal

3 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA A projekt bemutatása 1. A projekt aktualitása, indokoltsága, célja, fontossága kérjük, minden kérdésre térjen ki válaszában Van-e olyan konkrét aktualitása a projektnek, ami miatt hangsúlyosan fontos, hogy a Magyar Művészeti Akadémia támogatásával most induljon el, vagy valósuljon meg 213 évben? 1.2. A projekt közvetlen / rövid távú célja(i): milyen konkrét változásokat kívánnak elérni a projekt végrehajtásával? Milyen hasznosulással jár a közös munka a résztvevők, a szervezet, valamint rajtuk keresztül a szélesebb közösség számára? Mi lesz jobb, mint most és miért? 1.3. A projekt hosszú távú, általános célja: Hosszú távon milyen változást kívánnak elérni? 2. A projekt célcsoportjai kérjük, lehetőleg minden kérdésre térjen ki válaszában A projekt által közvetlenül érintett célcsoport(ok). Kérjük, indokolja, miért ez(eke)t a célcsoporto(ka)t választotta és becsülje meg a csoport(ok) nagyságát is! Ismertesse, hogy a projekt milyen hatást fog elérni a célcsoport(ok) körében! 2.2. A projekt által közvetve érintett célcsoport(ok). Kérjük, becsülje meg a csoport(ok) nagyságát is! 3. A pályázati projekt ütemterve. Kérjük, sorolja fel a projekthez tartozó különböző tevékenységeket a hozzájuk tartozó időintervallummal együtt havi bontásban. A tevékenységgel töltött hónapokat a projekt kezdetéhez képest kell megadni, vagyis a projekt első hónapja kerül az 1-es számú oszlopba. Az ütemtervben nem kell feltüntetniük az egyes tevékenységek részletes leírását, csak azok megnevezését/címét (kérjük, győződjék meg arról, hogy ezek egyeznek a 4. pontban felsoroltakkal). Projektmegvalósítás hónapjai Tevékenység megnevezése A projekt várható hatásai, eredményei kérjük, minden kérdésre térjen ki válaszában 4.1. A projekt várható eredményeinek bemutatása a projekt által célzott szakmai területen/témakörön belül. Milyen konkrét, számszerűsíthető eredményeket kívánnak elérni a projekt végére? Eredmény Eredménymutató (fő, darab, stb.) 3. oldal Projekt előtti érték Projekt eredményeként

4 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA létrejött érték 4.2. Az elért eredményeknek milyen hatásai lesznek és kire az adott szakmai területen/témakörben? 5. A projekt nyilvánossága. Kérjük, mutassa be, hogyan fogja tájékoztatni a szélesebb közösséget a projektről és annak eredményeiről a projekt időszaka alatt, valamint a projekt zárását követően. 6. A támogatást igénylő szervezet bemutatása. Kérjük, mutassa be a szervezet küldetését, általános céljait, a szervezet tevékenységének motivációit, működésének főbb területeit, belső munkamegosztását! Térjen ki arra is, hogy milyen kapcsolatokkal rendelkezik (önkéntes bázis, szakmai partnerek, külső szakértők, támogatók stb.). 4. oldal

5 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA 7. A projekt tervezett költségvetése: KÖLTSÉGVETÉS BEVÉTELEK Bevételek I. ÖNRÉSZ (A + B) A) Készpénzben rendelkezésre áll (A1+A2+A3) A1 által biztosított készpénz A2 Egyéb projektbevételek B) Nem készpénzben áll rendelkezésre / Térítésmentes hozzájárulás (B1+B2+B3) B1 Személyes közreműködés (társadalmi munka) B2 Dologi (tárgyi) feltételek biztosítása B3 Szolgáltatás biztosítása II. TÁMOGATÁS (C + D) C) Államháztartásból származó támogatás (C1+C2+C3) C1 Központi állami költségvetésből származó támogatás C2 Önkormányzati támogatás C3 Elkülönített állami pénzalapból származó támogatás * D) Államháztartáson kívüli forrásból származó támogatás (D1+D2) D1 Alapítványi, közalapítványi támogatás D2 Egyéb (pl. adomány stb.) Összege (Ft) bruttó összeg III. JELEN KÉRELEM ALAPJÁN IGÉNYELT TÁMOGATÁS BEVÉTELEK ÖSSZESEN (I.+II.+III.) Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: a) Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést, mert a támogatási döntés előkészítésének szakmai bírálata és a döntés során ezt a teljes költségvetést veszi alapul a támogató! b) Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezik a kiadások összértékével! c) A támogatás igényléséhez önrész biztosítása nem szükséges. 5. oldal

6 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA KÖLTSÉGVETÉS - KIADÁSOK Kiadások I. Támogatásb ól fedezett kiadások II. Önrészből és más támogatásból fedezett kiadások ÖSSZÉRTÉK (I.+II.) A) Dologi kiadások D) Térítésmentes hozzájárulás / Nem készpénzben áll rendelkezésre (D1+D2+D3) D1 Személyes közreműködés (társadalmi munka) becsült forintértéke D2 Dologi (tárgyi) feltételek biztosításának becsült forintértéke D3 Szolgáltatások becsült forintértéke Kiadások összesen (A+D) Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: a) Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést, mert a támogatási döntés előkészítésének szakmai bírálata és a döntés során ezt a teljes költségvetést veszi alapul a támogató! b) Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezik a kiadások összértékével! c) A támogatás igényléséhez önrész biztosítása nem szükséges. d) A D költségsorok esetében kizárólag a 25. évi LXXXVIII. tv. alapján regisztrált szervezetek esetében. 6. oldal

7 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA A támogatási kérelem tételes, szöveges indoklása: Költség megnevezése Igényelt bruttó összeg Ft-ban Költségek indoklása, részletező magyarázata Összesen: Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: a) Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést, mert a támogatási döntés előkészítésének szakmai bírálata és a döntés során ezt a teljes költségvetést veszi alapul a támogató! b) Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezik a kiadások összértékével! 7. oldal

8 Alulírott, mint a kérelemben nevesített szervezet hivatalos képviselője MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy - az általam képviselt szervezet megfelel a rendezett munkaügyi kapcsolatok Áht. 5. (1) bekezdésében meghatározott követelményeknek, továbbá az Áht. 19. (4) bekezdése alapján kiadott miniszteri rendelet szerint vizsgálandó jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet adatait rendelkezésre bocsátottam. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy - a Magyar Államkincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adatokhoz a költségvetési támogatás utalványozója, folyósítója, a XIX. Uniós fejlesztések fejezetből biztosított költségvetési támogatás esetén a közreműködő szervezet, ennek hiányában az irányító hatóság (a továbbiakban együtt: a támogatás folyósítója), az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, az állami adóhatóság, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, valamint az e rendeletben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek. - a költségvetésből nyújtott támogatás igénylőjeként a szervezet megnevezését, adószámát, székhelyét, a támogatás célját, igényelt összegét, a támogatott tevékenység megvalósítási helyét, valamint a Közpénztv. 5. (1)-(2) bekezdése szerinti érintettséget nyilvánosságra hozza a menüpontban. - a Ptk. 81. (4) bekezdése alapján amennyiben az államháztartás valamelyik alrendszerével pénzügyi, illetve üzleti kapcsolatot létesül, kérésre köteles vagyok a jogviszonnyal összefüggő, és a Ptk. 81. (3) bekezdése alapján közérdekből nyilvános adatokra vonatkozóan tájékoztatást megadni. Kijelentem, hogy - a támogatási igényében foglalt adatok, az általam a támogatás igénylése során közölt információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak, hitelesek, valamint azt, hogy a támogatás tárgyával azonos támogatási igényt korábban illetve jelen szerződéssel egyidejűleg nem nyújtottam be, - a nyilatkozatot teljes egészében elolvastam, megértettem és tudomásul vettem, a jelen kérelem aláírására megfelelő jogosultsággal rendelkezem, az abban foglaltakat a szervezetre nézve kötelezőnek fogadom el. Kelt:, 213. év, hó. nap... hivatalos képviselő cégszerű aláírása ph. Mellékletek 1. A projektbe bevont partner szervezetek adatai 8. oldal

9 MMA-213 KUTATÁSI TEVÉKENYSÉG TÁMOGATÁSA A projektbe bevont partner szervezetek adatai Kérjük, itt csak azon szervezeteket tüntesse fel, akik pozitív támogatói döntés után, a megvalósuló projektben KÖZVETLENÜL RÉSZESEDNEK A TÁMOGATÁSBÓL, vagyis a fő pályázó a támogatási összeg egy részét átutalja a partner szervezet részére. A támogatási összegből nem részesedő egyéb együttműködőket ebben a pontban nem kell feltüntetni! Partnerek bemutatása Az alábbi táblázatot minden egyes partnerre vonatkozóan ki kell tölteni! A megpályázott projekt végrehajtásába a főn felül maximum három olyan partnerszervezetet lehet bevonni, amelyek a projekt végrehajtása során anyagi támogatásban részesülnek. Partner 1 (max. 3) A szervezet neve: (hivatalos név) A szervezet hivatalos angol neve: Bejegyzésének dátuma: Székhelye: Kapcsolattartó személy: Telefonszám: Fax szám: cím: A partner bevonásának indoka: A projekt végrehajtásban betöltött szerepe és feladatai: A partner által rendelkezésre bocsátott készpénzbeli önerő összege: A partner által rendelkezésre bocsájtott természetbeni önerő: Az igényelt támogatásból való részesedés összege: A projektbe bevont egyéb együttműködő szervezetek Kérjük, itt tüntesse fel mindazon szervezeteket, intézményeket, gazdasági társaságokat, melyek NEM részesednek a támogatási összegből, de a projektbe történő bevonásuk fontos a projekt céljainak elérése érdekében. Együttműködő 1 A szervezet neve: Székhelye: Az együttműködő bevonásának indoka: A projekt végrehajtásban betöltött szerepe és feladatai: 9. oldal