A pályázatkezelő tölti ki! A pályázat benyújtásának dátuma: A pályázat nyilvántartási száma:

Átírás

1 A pályázatkezelő tölti ki! A pályázat benyújtásának dátuma: A pályázat nyilvántartási száma: Honvédelmi Minisztérium Társadalmi Kapcsolatok és Háborús Kegyeleti Főosztály PÁLYÁZATI ADATLAP a pályázat kódja: a pályázat tárgya: honvédelmi eszmét népszerűsítő rendezvények A PÁLYÁZAT CÍME: A II. világháború befejezésének 70. évfordulójára emlékező rendezvények KATEGÓRIA A hazafias honvédelmi neveléssel, a katonai történelmi-történeti hagyományokkal kapcsolatos, valamint a honvédség és a társadalom kapcsolatának erősítését szolgáló rendezvények, rendezvénysorozat A PÁLYÁZÓ SZERVEZET NEVE: Eredeti példány: Igen Nem

2 I. A PÁLYÁZÓ ADATAI 1. A pályázó neve: székhelye: 2. A pályázó hivatalos, kötelezettségvállalásra jogosult képviselőjének 3. Az elmúlt 1-3 évben elnyert-e a HM által kiírt pályázatot? postai címe: telefonszáma: faxszáma: címe: honlapja: statisztikai száma: adószáma: bankszámla adatok: nyilvántartásba vétellel kapcsolatos információk neve: beosztása: vezetékes telefonszáma: faxszáma: címe: év: összeg (E Ft): pályázat tárgya: év összeg (E Ft) pályázat tárgya: év összeg (E Ft): pályázat tárgya: bank neve számlaszám nyilvántartásba vevő bíróság neve nyilvántartásba vételről szóló végzés száma mobil telefonszáma:

3 II. A PÁLYÁZAT BEMUTATÁSA 1. A pályázat címe: (max. 60 karakter) 2. Témakör: 3. A megjelölt programon való részvétel terjesztésének módja A II. világháború befejezésének 70. évfordulójára emlékező rendezvények A hazafias honvédelmi neveléssel, a katonai történelmi-történeti hagyományokkal kapcsolatos, valamint a honvédség és a társadalom kapcsolatának erősítését szolgáló rendezvények, rendezvénysorozat 4. A pályázat rövid leírása: 5. Pályázat célcsoportja és annak nagysága: Célcsoport 1: Nagysága (fő): Célcsoport 2: - amennyiben van ilyen Nagysága (fő): - amennyiben van célcsoport 2

4 6. Pályázati program szükségességének indoklása 7. Melyek a pályázat hosszú távú hatásai?

5 8. Megvalósítás időtartama:... év hó napjától... év hó napjáig 9. A pályázat célja: 10. A pályázati program előzményei: (amennyiben nem először kerül megrendezésre) Rövid története: Megvalósult eseményei:

6 11. A program megvalósításának ütemterve Időpont/hónap tevékenység helyszín végrehajtó szervezet - azaz a pályázó szervezet vagy az II/4. pontban megnevezett együttműködő(k) Együttműködő szervezetek megnevezése 13. A támogatásból megvalósítani kívánt feladatba bevont civil önkéntes munkaerő nagysága

7 III. KÖLTSÉGVETÉS ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK A költségvetési tervet táblázatos formában, szöveges indoklással kérjük benyújtani. A megkezdett sorok minden oszlopát ki kell tölteni. A saját erőforrásnak összesen kell elérnie a pályázati kiírás szerinti 10%-ot, az egyes feladatoknál az arányok eltérhetnek. A 10%-os önrész azt jelenti, hogy ha például az elnyerni kívánt támogatás 100 E (azaz ) Ft, akkor ennek az összegnek a 10%-át, azaz 10 E (10.000) Ft-ot kell a költségvetési táblázatban saját erőforrásként feltüntetni. Amennyiben az elnyert összeg kevesebb, mint a pályázatban eredetileg igényelt összeg, abban az esetben új költségvetést kell benyújtani a támogatási szerződés megkötésének időpontjáig, melyben a pályázó a vállalt önerőt a támogatás összegéhez igazíthatja. Az elnyert támogatás kizárólag a pályázathoz benyújtott költségvetési tervben szereplő feladatokra (kiadásokra) fordítható. A költségvetési táblázatban szereplő összegeket E Ft-ban (ahol az E jelentése: ezer ) kell megadni! (pl Ft esetén a táblázatba beírandó összeg: 1 000) A költségvetési táblázatban az összegeket E Ft -ban (ahol az E jelentése: ezer ), azaz 1000 forintban kérjük megadni. A táblázat egyéb sorának kitöltése esetén, az ebbe a sorba beírt tételeket konkrétan megnevezve és az egyes tételeket számszerűsítve kell feltüntetni.

8 III. KÖLTSÉGVETÉSI TÁBLÁZAT Megnevezés (feladat) Fénymásolás Nyomdai költség Telekommunikáció Bérleti díj Díszlet, dekoráció Technika-bérlés, hangosítás Marketing (pl. reklám, szóróanyagok) Előadói díjak (szakértői díj kiállítás kivitelezésénél /kiállítási anyag összeállításához/, vagy közreműködő hagyományőrzők díja, vagy meghívott előadó díja) 1 Szállítás (maximum az igényelt támogatás 10 %-a) Takarítás (maximum az igényelt támogatás 5 %-a) Catering (maximum az igényelt támogatás 20 %-a) Szállás, utazás (maximum az igényelt támogatás 10 %-a) Egyéb (tételes felsorolást kérünk!) Összesen Saját erőforrás (E Ft) Elnyerni kívánt pályázati támogatás (E Ft) Összesen (E Ft) 1 Az előadói díj NEM lehet bérjellegű kifizetés, valamint szakértő csak intézményi előadó, kutató, történész, vagy muzeológus lehet.

9 Szöveges indoklás költségvetési táblázathoz (minden egyes pályázati kategóriában rendezvényenként külön-külön):

10 IV. ÁFA VISSZAIGÉNYLÉS Az igényelt költségvetési támogatás általános forgalmi adót is tartalmazó összege és a levonható, visszaigényelhető általános forgalmi adó összege V. RENDELKEZÉSRE ÁLLÓ FORRÁSOK A rendelkezésre álló saját és egyéb forrás összege összesen: a) az államháztartás központi alrendszeréből igényelt, kapott egyéb költségvetési támogatásból, valamint külföldi forrásokból származó összeg b) az államháztartáson belüli szervezettől, a kormányzati szektorba sorolt egyéb szervezettől, ezen szervezetek tulajdonosi joggyakorlása alá tartozó gazdálkodó szervezettől vagy alapítói joggyakorlása alá tartozó alapítványtól, közalapítványtól igényelt és kapott egyéb támogatás összegét

11 A pályázati felhívást, a kitöltési útmutatót, valamint a költségvetéshez kapcsolódó általános információk -at megismertem, a pályázat feltételeit elfogadom. Jelen pályázati adatlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a beadott pályázati dokumentumok teljességének megállapítása a pályázat elbírálójának kizárólagos jogosultsága. PH. év.. hó nap cégszerű aláírás VI. MELLÉKLETEK 1. sz. melléklet HITELES MÁSOLAT A PÁLYÁZÓ BÍRÓSÁGI NYILVÁNTARTÁSBA VÉTELÉRŐL (A támogató e körben a civil szervezet nyilvántartási adatairól szóló bírósági kivonatot fogadja el) 2. sz. melléklet A PÁLYÁZÓ KÉPVISELETÉRE JOGOSULT SZEMÉLY KÖZJEGYZŐ ÁLTAL HITELESÍTETT ALÁÍRÁSI CÍMPÉLDÁNYÁNAK HITELES MÁSOLATA (Hiteles másolatnak minősül az az eredeti iratról készült másolat, amelyet a pályázó képviseletében eljáró személy szignójával, a pályázó bélyegzőjével, valamint az eredetivel mindenben megegyezik záradékkal lát el.) 3. sz. melléklet A PÁLYÁZÓ SZÁMLAVEZETŐ PÉNZINTÉZETÉNEK NYILATKOZATA A PÁLYÁZÓ FIZETŐKÉPESSÉGÉRŐL A pályázó számlavezető pénzintézetének igazolása a számlanyitás keltéről, illetve a megpályázott összeg 10%-ának megfelelő összegű önerő rendelkezésre állásáról. Ennek a mellékletnek minden esetben eredetinek kell lennie (kérjük a rendelkezésre álló önerő összegét számmal feltüntetni). 4. sz. melléklet

12 ÁLTALÁNOS NYILATKOZATOK Alulírott... (név), mint a... képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom az alábbiakról: a) Kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok valódiak és hitelesek. b) Tudomásul veszem, hogy a pályázat elnyerése esetén a pályázaton elnyerhető összeg kedvezményezettjének neve, a pályázat tárgya és az elnyert összeg szabályozott módon nyilvánosságra hozható. c) Kijelentem, hogy az általam képviselt pályázó szervezet a pályázat benyújtásának időpontjában nem áll végelszámolás alatt, illetve ellene csőd-, felszámolási eljárás nincs folyamatban, 60 napnál régebbi köztartozása nincs, illetve ezekre vonatkozóan a támogatási szerződés lejártáig bejelentési kötelezettséget vállalok. d) Hozzájárulok a pályázat szabályszerűségének és a pályázattal elnyert összeg rendeltetésszerű felhasználásának szerződésben meghatározott szervek általi ellenőrzéséhez. e) A pályamű szellemi tulajdonjogot és harmadik személy jogosultságát nem sérti. f) A pályázati kiírást és útmutatót ismerem, a pályázat az abban foglaltak figyelembevételével készült. g) A pályázó szervezetnek az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt és ki nem egyenlített tartozása nincs. h) A pályázó megfelel a rendezett a munkaügyi kapcsolatok követelményeinek, a rendezett munkaügyi kapcsolatok feltételeiről és igazolásának módjáról szóló 1/2012. (I. 26.) NGM rendeletben meghatározott követelmények teljesülnek, ennek ellenőrzéséhez hozzájárulok, a vizsgálandó adatokat rendelkezésre bocsátom, és ezzel kapcsolatosan valamennyi dokumentumba a betekintést lehetővé teszem az ellenőrzést végző szerv részére. A munkaügyi ellenőrzés törvényben rögzített kritériumrendszerének megfelelek, az abban foglalt munkajogi szabályokat betartom. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozat valósságát a pályázat kapcsán a munkaügyi ellenőrzés keretében vizsgálhatják, és a vizsgálat eredményétől, az esetlegesen feltárt hiányosságok súlyától függően a pályázatból kizárhatnak, illetve az elnyert összeg teljes vagy részleges visszafizetésére kötelezhetnek. Tudomásul veszem továbbá, hogy a rendezett munkaügyi kapcsolatok feltételeiről és igazolásának módjáról szóló az 1/2012. (I. 26.) NGM rendeletben meghatározottaknak való megfelelés hiánya esetén támogatás nem nyújtható. i) Az Áht. 50. (1) bekezdés c) pontjában előírtaknak megfelelően a pályázó átlátható szervezetnek minősül. j) A pályázó a pályázat benyújtását megelőző három naptári éven belül az államháztartás alrendszereiből juttatott valamely támogatással összefüggésben támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeinek teljes körűen eleget tett. k) A pályázó a pályázatában megjelölt célra egyéb hazai költségvetési támogatásban nem részesül, illetve nem részesült. l) Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázó Kincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adataihoz a költségvetési támogatás utalványozója, folyósítója, a XIX.

13 Uniós fejlesztések fejezetből biztosított költségvetési támogatás esetén a közreműködő szervezet, ennek hiányában az irányító hatóság (a továbbiakban együtt: a támogatás folyósítója), az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, az állami adóhatóság, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, valamint az e rendeletben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek. m) Tudomásul veszem, hogy a Honvédelmi Minisztérium, illetve az általa meghatalmazott testület, vagy személy, az Állami Számvevőszék és a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal meghatalmazással rendelkező tisztviselői, vagy egyéb alkalmazottai (továbbiakban: ellenőr) jogosultak a pályázat szabályzatszerűségének és a támogatás rendeltetésszerű felhasználásának ellenőrzésére, a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségek teljesítéséhez kapcsolódó iratok, bizonylatok, könyvek, nyilvántartások és egyéb tények, körülmények megvizsgálására. A projekt működésének ellenőrzése történhet annak helyszínén, a megvalósítás folyamán bármely időpontban. n) Vállalom, hogy a költségvetési támogatások jogosulatlan igénybevétele, jogszabálysértő vagy nem rendeltetésszerű felhasználása, továbbá a támogatási szerződéstől történő elállás, annak felmondása, a támogatói okirat visszavonása esetén a jogosulatlanul igénybe vett költségvetési támogatás összegét a Ptk. szerinti kamattal, késedelem esetén késedelmi kamattal növelt mértékben a pályázó szervezet visszafizeti. Az így visszakövetelt támogatás megfizetésére irányuló követelés érvényesítése érdekében a támogatási jogviszonyból származó kötelezettségei megszűnéséig, a támogatás összegének és járulékainak erejéig a pályázó a Honvédelmi Minisztérium javára azonnali beszedési megbízási jogot biztosít. A számlavezető bank neve, címe és a bank által vezetett számlaszám, amelyről az azonnali beszedési megbízás érvényesíthető: Számlavezető bank: Számlaszám: o) Vállalom, hogy a 368/2011. (XII. 31.) Kormányrendelet 96. a), c), d), f), h) vagy i) pontjában meghatározott bármely körülmény bekövetkezése esetén, továbbá amennyiben a támogatott tevékenység összköltsége a tervezetthez képest csökken, a pályázó adólevonási jogosultságában, más adataiban, vagy a költségvetési támogatás egyéb a pályázati kiírásban meghatározott, a támogatási igényben ismertetett, vagy a jogszabályban, támogatói okiratban, támogatási szerződésben rögzített feltételeiben változás következik be, a tudomásomra jutástól számított nyolc napon belül írásban bejelentem azt a támogatónak. p) Tudomásul veszem, hogy a pályázó szervezet az elnyert támogatást kizárólag a pályázatban megjelölt célnak megfelelően használja fel. q) Tudomásul veszem, hogy a pályázó valamennyi bankszámlaszámát fel kell tüntetni. r) Nyilatkozom, hogy a pályázó az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek működéséről és támogatásáról szóló évi CLXXV. törvényben foglalt kötelezettségének eleget téve az utolsó lezárt évről szóló számviteli beszámolóját letétbe helyezte.

14 s) A köztartozások figyelemmel kísérése érdekében az államháztartásról szóló évi CXCV. törvényben és a Kormányrendeletben foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy az általam jegyzett szervezet: adószámát társadalombiztosítási számlaszámát a Magyar Államkincstár, Államháztartási Hivatal, illetve támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez; a támogatás elnyerése esetén a támogatás kedvezményezettjének a megnevezése a támogatás tárgya, a támogatás összege, a támogatott program megvalósítási helye a Kormányrendelet által szabályozott módon nyilvánosságra kerüljön... év hó..nap PH. cégszerű aláírás 5. sz. melléklet NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról vagy hiányáról A pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban: Knyt.) - 6. (1) bekezdése szerinti

15 összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az... pont alapján - 8. (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az... pont alapján Az Összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt: Aláírás/Cégszerű aláírás 6. sz. melléklet ÁFA NYILATKOZAT Alulírott (név), mint az... (székhely::.... adószám: - _ - ) képviseletére jogosult, a.. pályázati azonosítószámú pályázattal kapcsolatban büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy a pályázat tárgyát képező tevékenység vonatkozásában az általános forgalmi adóról szóló évi CXXVII. tv. alapján 2 1. Nem vagyok alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. Kijelentem, hogy a támogatási szerződés mellékletét képező pályázati költségvetésben az általános forgalmi adót tartalmazó összeget szerepeltetem és az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. 2 Kérjük azon szövegrész előtti négyzetben jelölje választását x-szel, amely konkrétan Önre vonatkozik. Amennyiben szövegszerkesztő program vagy írógép segítségével nem megoldható a bejelölés, az tollal is elvégezhető. Javított, illetve ellentmondásos Nyilatkozatot nem áll módunkban elfogadni.

16 2. Alanya vagyok az ÁFA-nak, de a támogatásból finanszírozott projektem kapcsán ÁFA levonási jog nem illet meg (tárgyi mentes tevékenységet vagy adólevonási joggal nem járó tevékenységet végzek). Kijelentem, hogy a támogatási szerződés mellékletét képező pályázati költségvetésben az általános forgalmi adót tartalmazó összeget szerepeltetem és az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. 3. Alanya vagyok az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeimhez kapcsolódó ÁFA-ra vonatkozóan adólevonási jog illet meg. Kijelentem, hogy az általam benyújtott pályázati projekt igényelt támogatás/projekt összköltség összegének meghatározásánál az általános forgalmi adót nem tartalmazó összeget szerepeltetem és az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 4. Alanya vagyok az ÁFA-nak, de a jelen szerződéshez kapcsolódóan nem élhetek az ÁFA-ra vonatkozó adólevonási jogommal. Vállalom, hogy a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeit tételesen elkülönítem és az ezekhez kapcsolódó ÁFA-ra vonatkozó adólevonási jogommal nem élek, sem a tevékenység megkezdésekor, sem a szerződés érvényességi időtartamán belül. Kijelentem, hogy a támogatási szerződés mellékletét képező pályázati költségvetésben az általános forgalmi adót tartalmazó összeget szerepeltetem és az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. 5. Alanya vagyok az ÁFÁ-nak és jelen támogatási szerződéshez kapcsolódóan arányosítással állapítom meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Kijelentem, hogy elszámolásnál az arányosítás számítását mellékelem. Kijelentem, hogy a támogatási szerződés mellékletét képező pályázati költségvetésben az általános forgalmi adót tartalmazó összeget arányosítottan szerepeltetem és az elszámolásnál a költségek ez esetben az arányosítással korrigált értékben kerülnek figyelembevételre. 6. Az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló évi XLIII. törvény hatálya alá tartozom. Kijelentem, hogy az általam benyújtott pályázati projekt igényelt támogatás/projekt összköltség összegének meghatározásánál az általános forgalmi adót nem tartalmazó összeget szerepeltetem és az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. Továbbá kijelentem, hogy amennyiben a jelen nyilatkozat tartalmában, illetve az abban szereplő adatokban változás következik be, arról a Pályázatkezelőt haladéktalanul, legkésőbb a változást követő munkanapon tájékoztatom. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az általános forgalmi adóról szóló évi CXXVII. tv bekezdése által előírt fordított adózás szerint a termék beszerzőjeként, illetve a szolgáltatás igénybevevőjeként kötelezett vagyok az általános forgalmi adó megfizetésére, továbbá e körben áfa levonási joggal nem rendelkezem, az érintett ügylet(ek)ről a beszámoló mellékletét képező

17 nyilatkozaton külön számot adok és az ügylet(ek)et alátámasztó bizonylatokat a pályázati útmutatóban foglaltaknak megfelelően elkülönítetten nyújtom be. Tudomásul veszem, hogy az intézkedés keretében nem jogosultak támogatásra azok az adók, melyek bármilyen egyéb eszközzel, bármely hatóságtól visszaigényelhetők, visszatéríthetők vagy ellentételezhetők és nyilatkozatomat ennek tudatában teszem. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Támogató, illetve a Pályázatkezelő adataimat felhasználja, nyilvántartsa és szükség esetén nyilatkozatom valóságtartalmának alátámasztására további adatokat bekérjen, valamint e célból az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatalt megkeresse. Az ilyen jellegű adatszolgáltatáshoz hozzájárulok. Tudomásul veszem, hogy a Támogató, illetve a Pályázatkezelő az általános forgalmi adóval kapcsolatos jogállásomra vonatkozóan további nyilatkozatot, információt kérhet. Kelt:,.. év. hónap. nap. Kedvezményezett cégszerű aláírása 7. sz. melléklet KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettségéről (Ezt a mellékletet csak abban az esetben kell kitölteni, ha az érintettség a pályázó személyére vonatkozóan fennáll, egyéb esetben nem kérjük csatolni.) A pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert:

18 a) A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): b) Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knytv. 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. (A kívánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll. (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!) Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó):... A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert - vezető tisztségviselője, - az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője,

19 - vagy társadalmi szervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója. Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):... A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):... Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt: Aláírás/Cégszerű aláírás 8. sz. melléklet EGYÜTTMŰKÖDÉST IGAZOLÓ DOKUMENTUM(OK) a pályázati adatlap II/4. pontjában felsorolt szervezet(ek) nyilatkozata(i) (amennyiben a pályázó más szervezetekkel együttműködésben valósítja meg a projektet) 9. sz. melléklet SZAKMAI REFERENCIA (amennyiben a pályázó kíván csatolni szakmai referenciát)

20 10. sz. melléklet NAV-IGAZOLÁS ARRÓL, HOGY A PÁLYÁZÓNAK NEM ÁLL FENN KÖZTARTOZÁSA (30 napnál nem régebbi NAV igazolás arról, hogy a pályázónak 60 napnál régebbi köztartozás fizetési kötelezettsége nem áll fenn. A támogató a közhiteles adóhatósági nyilvántartásból elektronikusan lekért igazolást is elfogadja) A támogató tájékoztatja a pályázókat, hogy a nyilatkozatoknak és a csatolt dokumentumoknak a pályázat benyújtásának napjától számított 30 napnál nem régebbi keltezésűnek kell lenniük.