Altéma kódszáma: 4903 Szakterület:ZENE

Átírás

1 2014. január 29-étől érvényes adatlap (V1) NEMZETI KULTURÁLIS ALAP IGAZGATÓSÁGA 1388 Budapest, Pf.: 82. Telefon: honlap: ADATLAP A MINISZTERI KERETBŐL TÁMOGATOTTAK RÉSZÉRE Altéma kódszáma: 4903 Szakterület:ZENE 1. Támogatott adatai 1.1. Megnevezése (neve): Külügyminisztérium 1.2. Adószáma: és/vagy adóazonosító jele: Határon túli Támogatott esetén külföldi adószám: Határon túli magyar szervezet támogatott: igen nem Támogatott szervezeti-működési formája: KÖZTESTÜLETI KÖLTSÉGVETÉSI IRÁNYÍTÓ SZERV Szervezeti formán belüli bontás: Költségvetési intézmény PIR száma: Gazdasági társaság cégjegyzékszáma: Gazdasági társaság képviselőjének neve: Egyéb szervezet nyilvántartásba vételi okirat száma: Egyéb szervezet képviselőjének neve: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Külügyminisztérium 1.3. Magánszemély támogatott esetén születési helye, ideje: anyja neve: 1.4. Támogatott számlaszáma: Számlavezető pénzintézet megnevezése: MAGYAR ÁLLAMKINCSTÁR 1.5. Támogatott székhelye: 1027 MAGYARORSZÁG Budapest, Bem rkp. 47 ország cím Telefonszáma: csilla.csok@mfa.gov.hu 1.6. Támogatott levelezési címe: 1027 MAGYARORSZÁG Budapest, Bem rkp. 47 ország cím 1.7. Támogatott alaptevékenysége szerinti fő szakterület megjelölése művészeti közgyűjteményi közművelődési közoktatási felsőoktatási egyéb X 1.8. Pályázat tartalmáért felelős szakmai kapcsolattartó neve: Siklósi Dorottya Telefonszáma: dsiklosi@mfa.gov.hu 1.9. Az elszámolás benyújtásáért felelős szakmai kapcsolattartó neve: Siklósi Dorottya Telefonszáma: dsiklosi@mfa.gov.hu 1

2 1.10. Adatlap kitöltéséért felelős kapcsolattartó neve: Csók Csilla Telefonszáma: Az adatlap 3-as pontjában szereplő téma/program tevékenységének vonatkozásában az általános forgalmi adóról szóló évi CXXVII. tv. alapján 1 1. ÁFALEVONÁSI JOGGAL RENDELKEZIK Kijelentem, hogy az adatlapon szereplő költségvetésben a tételes jogcímeknél az általános forgalmi adót tartalmazó összeget nem szerepeltetem. A visszaigényelhető ÁFA összegét, egy összegben a pontban tüntetem fel. 2. ÁFALEVONÁSI JOGGAL NEM RENDELKEZIK X Kijelentem, hogy az adatlapon szereplő költségvetésben az általános forgalmi adót tartalmazó összeget szerepeltetem. Továbbá kijelentem, hogy amennyiben a jelen nyilatkozat tartalmában, illetve az abban szereplő adatokban változás következik be, arról a támogatót haladéktalanul tájékoztatom. 2. Pénzügyi Lebonyolító adatai 2.1. Megnevezése (neve): 2.2. Adószáma: 2.3. Lebonyolító székhelye: Lebonyolító levelezési címe: ország cím Telefonszáma: Pénzügyi lebonyolító kapcsolattartó neve: Telefonszáma: Lebonyolító számlaszáma: Számlavezető pénzintézet megnevezése: 2.5. Lebonyolító szervezeti-működési formája: 3. Téma/program 3.1. EMMI hivatkozási szám: 15789/2014/MIK 3.2. Téma/program megnevezése: Koncert megvalósítása Március 15-i Nemzeti Ünnap alkalmából (a fellépő művészek utazási költségei) - Hanoi 1 Kérjük azon szövegrész utáni négyzetben jelölje választását x-szel, amely konkrétan Önre vonatkozik. Javított, illetve ellentmondásos nyilatkozatot nem áll módunkban elfogadni. 2

3 4. Téma/program költségkalkulációja (1.11. pontban tett nyilatkozatnak megfelelően kell kitölteni) A B C KÖLTSÉG JOGCÍMEK A tervezett összes költség (Ft) Az miniszteri támogatás (Ft) Személyi jellegű költségek Tiszteletdíj fellépő művészek részére Szállás fellépő művészek részére Személyi jellegű költségek összesen Személyi költségek adói és járulékai összesen Dologi költségek Helyszín bérlése Hangszer bérlése és dekoráció Repülőjegy vásárlása fellépő művészek számára Dologi költségek összesen Nagyértékű eszköz beszerzése Építési beruházás, felújítás Összesen Költség/NKA-tól igényelt támogatás mindösszesen Visszaigényelhető áfa összege Bruttó összeg BEVÉTELEK Meglévő forrás Saját forrás Erre a programra az NKA által már megítélt támogatás Pályázati azonosító Központi, fejezeti kezelésű előirányzatból kapott támogatás Alapokból kapott támogatás Az államháztartáson belüli szervezettől (kivéve önkormányzattól), a kormányzati szektorba sorolt egyéb szervezettől, ezen szervezetek tulajdonosi joggyakorlása alá tartozó gazdálkodó szervezettől vagy alapítói joggyakorlása alá tartozó alapítványtól, közalapítványtól kapott támogatás Önkormányzattól kapott támogatás Egyéb kapott támogatás Meglévő forrás összesen A téma/program tervezett, várható bevétele, értékesítési bevétele A téma/program tervezett, várható bevétele, értékesítési bevétele összesen A megvalósításhoz igényelt egyéb forrás szervezetenként Központi, fejezeti kezelésű előirányzatból igényelt támogatás Alapoktól igényelt támogatás Az államháztartáson belüli szervezettől (kivéve önkormányzattól), a kormányzati szektorba sorolt egyéb szervezettől, ezen szervezetek tulajdonosi joggyakorlása alá tartozó gazdálkodó szervezettől vagy alapítói joggyakorlása alá tartozó alapítványtól, közalapítványtól igényelt támogatás Önkormányzattól igényelt támogatás Egyéb igényelt támogatás A megvalósításhoz igényelt egyéb forrás összesen Bevételek mindösszesen ( ) Forráshiány (B oszlop B oszlop ) *

4 * /C. A miniszter által megítélt támogatás nem lehet nagyobb, mint a forráshiány! 4

5 5. Megítélt támogatásból ( sor C oszlop) 5.1. Vissza nem térítendő támogatás: Ft 5.2. Visszatérítendő támogatás: Ft A visszatérítés teljesítésének ütemezését kérjük a mellékletekben feltüntetni! A visszatérítendő támogatás visszafizetésének fedezetére felajánlott biztosíték(ok): Az erről szóló dokumentumot mellékelni kell a 7. pontban! 6. Téma/program tervezett megvalósításának adatai 6.1. Kezdő időpont: 2014 év 03 hó 24 nap 6.2. Befejező időpont: 2014 év 03 hó 24 nap 6.3. A téma/program részletezése Kezdő dátum Befejező dátum Helyszín Az es Forradalom és Szabadságharc tiszteletére adott nemzeti ünnepi és koncert Hanoi 6.4. Támogatott tevékenység időszaka: amely a témához/programhoz kapcsolódó kiadások felmerülésének időtartama Kezdő időpont: 2014 év 03 hó 01 nap Befejező időpont: 2014 év 04 hó 30 nap 6.5. Finanszírozási ütemterv Támogatott téma/program megvalósítása során felmerülő, a megítélt támogatási összegből történő, támogatott általi kifizetések finanszírozási időszakainak és az időszakokhoz kapcsolódó kifizetések összegeinek pontos meghatározása év 03 hó 01 naptól év 03 hó 24 napig Ft 2014 év 03 hó 25 naptól év 04 hó 30 napig Ft Megítélt összeg összesen: Ft 5

6 7. Mellékletek feltöltése (értesítő levélben foglaltak szerint) PROGRAM / TÉMALEÍRÁS RÉSZLETES KÖLTSÉGVETÉS SZÁMLAVEZETŐ PÉNZINTÉZET IGAZOLÁSA A SZÁMLAVEZETÉSRŐL EGYÉB MELLÉKLET (HA ÖNNEK NINCS, ÚGY KÉRJÜK EZT A MEGJEGYZÉSBE ÍRNI) Támogatói szerződés A 7. ponthoz feltöltött mellékletek száma összesen 4 db 8. Támogatott program besorolása a megvalósulás helye szerint A támogatás megvalósulás helye szerinti besorolásához (statisztikájához), kérjük az alábbi osztályozás szerint a megfelelő kockában történő jelöléssel (x) minősíteni. Amennyiben több településen (városban) valósul meg a program, úgy az annak megfelelő kistérség, vagy megye, vagy régió sort kell bejelölni. A nemzetközi besorolást abban az esetben kell megjelölni, ha a program több országot érint, Magyarország kivételével. NEMZETKÖZI MAGYARORSZÁG BEVONÁSÁVAL: 9. Támogatott nyilatkozatai 9.1. Támogatott büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy nem áll csőd-, felszámolási és végelszámolási eljárás alatt, valamint nincs adó-, járulék-, illeték- és vámtartozása, ellene egyéb megszüntetésre irányuló eljárás nincs folyamatban, illetve a helyi önkormányzatok adósságrendezési eljárásáról szóló évi XXV. törvény hatálya alá tartozó kedvezményezett esetén nem áll adósságrendezési eljárás alatt Támogatott tudomásul veszi, hogy megnevezése, a támogatás összege, a támogatott tevékenység célja, megvalósítási helye, valamint a kedvezményezett Közpénztv. 8. szerinti érintettsége nyilvánosságra hozható Támogatott nyilatkozik, hogy amennyiben a jogszabály vonatkozik rá, a köztulajdonban álló gazdasági társaságok takarékosabb működéséről szóló törvényben foglalt közzétételi kötelezettségének eleget tett, és jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén átlátható szervezetnek minősül Támogatott civil szervezet kijelenti, hogy az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek működéséről és támogatásáról szóló évi CLXXV. törvényben a beszámoló, illetve a közhasznúsági melléklet letétbe helyezésére és közzétételére vonatkozóan előírt kötelezettségének eleget tett A rendezett munkaügyi kapcsolatokra vonatkozó nyilatkozat Támogatott kijelenti, hogy a munkaügyi jogszabályok alapján a támogatási kérelem benyújtását megelőző két éven belül Magyarországon munkavállalót foglalkoztatott X munkavállalót nem foglalkoztatott Amennyiben a támogatott munkavállaló(ka)t foglalkoztat, az alábbiról nyilatkozik: Támogatott büntetőjogi felelőssége tudatában nyilatkozik arról, hogy vonatkozásában a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak a rendezett munkaügyi kapcsolatok feltételeiről és igazolásának módjáról szóló 1/2012. (I.26.) NGM rendelet 4. -ában meghatározott követelményei teljesülnek Támogatott kijelenti, hogy az alappal, az Emberi Erőforrások Minisztériumával és jogelődjeivel szemben lejárt elszámolási kötelezettsége nincs. 6

7 9.6. Nyilatkozat a támogatott vállalkozás nagyságrendi besorolásáról Támogatott kijelenti, hogy, (a vállalkozás neve és székhelye) a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló évi XXXIV. törvény alapján a KKV kategórián belül középvállalkozásnak a KKV kategórián belül kisvállalkozásnak a KKV kategórián belül mikrovállalkozásnak minősül nem minősül KKV-nak 9.7. Támogatott hozzájárul ahhoz, hogy a Kincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adataihoz a költségvetési támogatás utalványozója, folyósítója, az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, az állami adóhatóság, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, valamint az Ávr.-ben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek. Támogatott tudomásul veszi, hogy e pontban tett hozzájárulásai érvényesek valamennyi le nem zárt pályázatára is A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. tv. alapján Támogatott kijelenti, hogy személyével, illetve a támogatottként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény (Knyt.) 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 1 2. fennáll az pont alapján 8. (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 1 2. fennáll az pont alapján Az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: Kijelentem, hogy az érintettség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét, az adatlaphoz külön űrlap csatolásával kezdeményezem. Kijelentem, hogy nem szerepelek a honlapon közzétett kizárt pályázók körében Adott tárgyban támogatási igényt korábban, illetve egyidejűleg mikor és hol nyújtott be? OTP Bank 10. Támogatott a program benyújtásával igazolja, hogy az abban foglalt adatok, információk, nyilatkozatok, dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek. 11. Befizetett nevezési díj adatai: Nevezési díj befizetési azonosító Befizetett nevezési díj Befizetés dátuma Dátum: