5. Ismertesse a decubitus okát, szakaszait, megelőzés lehetőségeit, és mutassa be a megelőzéshez és az egyes stádiumok kezeléséhez szükséges eszközöket. Immobilitás hatása a kültakaróra A bőr ellenálló képessége csökken, a keringési- és az anyagcserezavar következtében. A perifériás erek vérellátása romlik, nem szállítanak megfelelő tápanyagot folyadékot és oxigént a sejtekbe. A sejtek ellenálló képessége csökken. A perifériás nyirokrendszerbe ez által kevesebb folyadék lesz, amely a bőr sérülése esetén kevesebb ellenanyagot, sebgyógyulást segítő anyagot szállít, ami fokozza a fertőzés szervezetbe kerülésének veszélyét, valamint lassul, elhúzódik a seb gyógyulás is. A kevesebb folyadékot kapó sejtek, a sejtközi állomány nem tudnak a bőrbe megfelelő mennyiségű nedvet juttatni, a bőr kiszárad, hámlik, berepedezhet. Fentiek következményeképpen a bőr már csekély behatásra is sérülhet. A tartós fekvés szövődményeként jelentkezhet a decubitus (felfekvés). A decubitus tartós nyomás hatására létrejött körülírt szövetelhalás. A decubitus kialakulását elősegítheti a nem megfelelő ápolás, valamint több hajlamosító tényező befolyásolja: gyűrött, morzsás lepedő kényelmetlen, rossz fekvőhely ágyban felejtett tárgyak helytelenül alkalmazott kényelmi eszközök nedvesség, váladékok helytelen mobilizálás nem megfelelő higiénés ellátás immobilizációs szindróma társult betegségek diabétesz, ödéma, érzés kiesés, bénultság testalkat, tápláltság soványság, túlsúly nem megfelelő tápanyag összetétel elégtelen folyadékbevitel egyes bőrbetegségek Milyen teendői vannak az ápolónak a kültakaró épségének megóvása érdekében Ismeretek bővítése a továbbképzések során az új eszközös, módszerek elsajátítása, munkatapasztalatok átvétele A kockázati tényezők felmérése (Norton-skála, BMI) Dokumentálás!! a művelet alatt megfigyelteket is dokumentáljuk! Rendellenesség esetén értesítsük az orvost. elsősorban a korszerű ágy, amely három oldalról megközelíthető funkciós betegágy, vízágy 100%-os pamut ágytextília és hálóruha, nyomáscsökkentő eszközök antibecubitor matrac, beteg alátét, könyök- és sarokgyűrű mobilizáláshoz szükséges eszközök - háttámasz félig ülő helyzet biztosításához 1
- lábtámasz hogy a beteg ne csússzon le - kapaszkodó az ágy lábrészéhez rögzíthető segíti az önálló helyzetváltoztatást. FONTOS a megfelelő rögzítés, valamint, hogy a beteg fekve is kényelmesen elérje. - Ágyasztal lehet éjjeliszekrényre szerelt, ágyra helyezhető, kerekeken gördülő - takarótartó hogy ne érjen a takaró a beteghez pl. égési osztályon - karosszék gördülő, leemelhető karfával - betegemelő hevederrel ellátott beteg izomtónusát javító eszközök Tens készülék rugalmas pólya, kompressziós zokni, harisnya egyszer használatos higiénés eszközök alátétek, törlőkendők, inkontinencia termékek Megfelelő és rendszeres testhigiénia / fürdés, mosdatás, mobilitás/ Tiszta száraz bőrfelület biztosítása krémek kenőcsök, habok Tiszta, ráncmentes, száraz ágynemű A nyomásnak kitett bőrfelület tehermentesítése - aktív, passzív helyzetváltoztatás, legalább 2 óránként - végtagok tornáztatása Keringés javítása - Vérkeringést javító bedörzsölések, megelőző masszázs alkalmazása - a bőr állapotától függően talkummal vagy 1%-os mentolos, illetve 2%-os saliciles alkohollal - az alkoholos bedörzsölést puhító kenőccsel vagy olajjal kombinálni kell (1%-os Borvaselin vagy Borsalicil kenőcs, illetve A - vitamin olaj), Gondos ápolás - Fokozott bőrápolás, bőrvédelem - Kerülni kell minden beavatkozást, mely bőrsérülést okozhat - a beteget óvni kell az ágyról való leeséstől, veszélyeztetett és egyéb testrészeit az ütéstől, nyomástól, valamint végtagjait a lelógástól (ágyrács, kényelmi eszközök szükség szerinti alkalmazása) - biztosítani kell a teljes testfelület optimális hőmérsékleten tartását (a beteg ne izzadjon és ne fázzon) - törekedni kell az immobilizáció megszüntetésére, gyógytornász bevonásával és ápolási terv szerinti mobilizációval, (kiültetések, járásgyakorlatok) - az ápolási munka során az asepsis szabályait szigorúan be kell tartani - beteg pszichés támogatására kiemelt figyelmet kell fordítani - A beteg felvilágosítása, tanácsadás, oktatás, szemléletformálás (beteg + családtagjai) Megfelelő táplálék és folyadékbevitel biztosítása a decubitus kialakulásának első jeleiről azonnal tegyünk jelentést az orvosnak, ha az másként nem rendelkezik, alkalmazzuk a decubitus kezelésének speciális irányelvei ápolási protokollt. 2
Bővített Norton-skála PONTOK 4 3 2 1 Általános állapot jó kielégítő rossz nagyon rossz Tudatállapot tiszta közönyös zavart öntudatlan Aktivitás járóképes segítséggel jár székhez kötött ágyhoz kötött Mozgásképesség teljes kisfokú korlátozottság nagyfokú korlátozottság mozgásképtelen Inkontinencia nincs alkalomszerűen rendszeres (vizelet) rendszeres (széklet, vizelet) Kooperációs képesség jó kissé csökkent részleges nincs Bőr állapot ép száraz, hámló nedves, nyirkos sérült, allergiás Kísérő betegség nincs könnyebb (anaemia) középsúlyos (diabetes) súlyos (érbetegség) Életkor <40 év 40-50 év 50-60 év >60 év decubitus rizikója nincs rizkó >36 csekély rizikó 28-35 közepes rizikó 19-27 magas rizikó 10-18 nagyon magas rizikó <9 A megelőzés eszközei: elsősorban a korszerű ágy, amely három oldalról megközelíthető funkciós betegágy, vízágy 100%-os pamut ágytextília és hálóruha, nyomáscsökkentő eszközök antibecubitor matrac, beteg alátét, könyök- és sarokgyűrű mobilizáláshoz szükséges eszközök - háttámasz félig ülő helyzet biztosításához - lábtámasz hogy a beteg ne csússzon le - kapaszkodó az ágy lábrészéhez rögzíthető segíti az önálló helyzetváltoztatást. FONTOS a megfelelő rögzítés, valamint, hogy a beteg fekve is kényelmesen elérje. - Ágyasztal lehet éjjeliszekrényre szerelt, ágyra helyezhető, kerekeken gördülő - takarótartó hogy ne érjen a takaró a beteghez pl. égési osztályon - karosszék gördülő, leemelhető karfával - betegemelő hevederrel ellátott 3
beteg izomtónusát javító eszközök Tens készülék rugalmas pólya, kompressziós zokni, harisnya egyszer használatos higiénés eszközök alátétek, törlőkendők, inkontinencia termékek Hol keletkezik felfekvés, mi az oka? Decubitus: tartós nyomás hatására létrejött, körülírt szövetelhalás Decubitus kialakulása szempontjából veszélyeztetett területek: Hátfekvés: tarkó, lapocka, könyök, keresztcsont, sarok, talp, lábujj Oldalfekvés: fül, váll, könyök, csípőtaréj, térd, boka külső-belső felszíne Hason fekvés: homlok, könyök, mellkas, csípőtaréj, térd, lábfej Ülés: lapocka, felkar, könyök, alkar, csukló, keresztcsont, ülőgumók, comb hátsó felszíne, térdhajlat, vádli, sarok, boka, lábujjak, bütyök 4
A decubitus kialakulásának okai: EXTRINSIC (külső)okai: Megnövekedett nyomás fekvéskor / időtartam Páratartalom, hőmérséklet Súrlódás Nyíróerők kényelmetlen, rossz fekvőhely gyűrött, morzsás lepedő ágyban felejtett tárgyak helytelenül alkalmazott kényelmi eszközök nedvesség, váladékok helytelen mobilizálás nem megfelelő higiénés ellátás INTRINSIC (belső) RIZIKÓFAKTOROK immobilizációs szindróma Inkontinencia Csökkent spontán mozgásképesség vérellátási zavar Érzéskiesés Alultápláltság (Malnutrició), helytelen táplálkozás, nem megfelelő tápanyag összetétel, fehérje és vitamin hiány Alkati tényezők, tápláltság soványság, túlsúly, elhízottság Fertőzés, láz Súlyos szisztémás megbetegedés / krónikus alapbetegség, társult betegségek diabétesz, ödéma, érzés kiesés, bénultság, egyes bőrbetegségek, ödéma, kiszáradás Ellenálló képesség csökkenése, a bőr ellenálló képességének a csökkenése magas életkor Kialakulásának folyamata: Tartós nyomásnak kitett testrész Rossz keringés Mikrotrombusok keletkezése A szöveti oxigénellátás romlása Zavar az anyagcseretermékek elszállításában Nekrózis (nem programozott sejtelhalás) 5
Stádium Szakasz Tünet Ápolás I. Bőrpír A bőr piros, ujjnyomásra eltűnik, majd a nyomás megszűnése után ismét megjelenik. A bőr meleg tapintatú, a beteg égő fájdalomra panaszkodik. Figyelmeztető jel! Prevenció Ha már kialakult, medfleur zselé, Oxicort spray, A vitaminos krémek. Tilos a dörzsölés masszírozás! II. Hámhiány Nedvező hámfosztott terület, mely dörzsöléskor leválik. Nagyon fájdalmas. Mélyre terjedését még meg lehet akadályozni. Prevenció Ha kialakult, steril gézlapra hámosító kenőcs / Neogranormon, Sudokrém Tilos leukoplast használata! III. Elhalás A bőr kékesen elszíneződik, hideg tapintatúvá, érzéketlenné válik, majd elhal / Necrotizál/. Formái a száraz és a nedves üszök. Szövődménye a szepszis. Mindig az orvos utasításának megfelelően! Sebtisztítás 0.9%-os NaCl oldattal, a seb környékét mindig kifelé tisztítjuk Az ép bőr védelme a seb körül: Merkurokróm, Fibrolán-hydrofil, impegrált sebkötöző. Rögzítés: ramofix, alutex fólia, mefix. Ragasztani tilos! IV. Szövethiány A folyamat megtámadja az izmokat, inakat, csontokat. Többnyire szeptikus állapottal jár együtt, nagy mennyiségű bűzös váladékozás jellemzi. antibiotikum, intravénásan infúzió Sebészi beavatkozás, az elhalt rész kimetszése. Mindig az orvos utasításának megfelelően! Sebellátás, kötözés. antibiotikum, intravénásan infúzió Eljárások, az ápoló teendői: Ismeretek bővítése a továbbképzések során az új eszközös, módszerek elsajátítása, munkatapasztalatok átvétele A kockázati tényezők felmérése (Norton-skála, BMI) Dokumentálás!! a művelet alatt megfigyelteket is dokumentáljuk! Rendellenesség esetén értesítsük az orvost. Megfelelő és rendszeres testhigiénia / fürdés, mosdatás, mobilitás/ Tiszta száraz bőrfelület biztosítása krémek kenőcsök, habok Tiszta, ráncmentes, száraz ágynemű A nyomásnak kitett bőrfelület tehermentesítése aktív, passzív helyzetváltoztatás, legalább 2 óránként végtagok tornáztatása Keringés javítása Vérkeringést javító bedörzsölések, megelőző masszázs alkalmazása a bőr állapotától függően talkummal vagy 1%-os mentolos, illetve 2%-os 6
7 Toldi Ildikó & Nagy Ildikó saliciles alkohollal az alkoholos bedörzsölést puhító kenőccsel vagy olajjal kombinálni kell (1%-os Borvaselin vagy Borsalicil kenőcs, illetve A - vitamin olaj), Gondos ápolás Fokozott bőrápolás, bőrvédelem Kerülni kell minden beavatkozást, mely bőrsérülést okozhat a beteget óvni kell az ágyról való leeséstől, veszélyeztetett és egyéb testrészeit az ütéstől, nyomástól, valamint végtagjait a lelógástól (ágyrács, kényelmi eszközök szükség szerinti alkalmazása) biztosítani kell a teljes testfelület optimális hőmérsékleten tartását (a beteg ne izzadjon és ne fázzon) törekedni kell az immobilizáció megszüntetésére, gyógytornász bevonásával és ápolási terv szerinti mobilizációval, (kiültetések, járásgyakorlatok) az ápolási munka során az asepsis szabályait szigorúan be kell tartani beteg pszichés támogatására kiemelt figyelmet kell fordítani A beteg felvilágosítása, tanácsadás, oktatás, szemléletformálás (beteg + családtagjai) Megfelelő táplálék és folyadékbevitel biztosítása a decubitus kialakulásának első jeleiről azonnal tegyünk jelentést az orvosnak, ha az másként nem rendelkezik, alkalmazzuk a decubitus kezelésének speciális irányelvei ápolási protokollt. Dokumentálás!!! állapotváltozások. A felfekvés ellátása: A felfekvés ellátásánál a cél a már kialakult felfekvés szakszerű kezelése és ellátása. A sebellátáshoz szükséges steril csomag, mely a következőket tartalmazza: steril anatómiai csipesz, steril olló, steril spatula, steril vattás pálca, fecskendők sebfertőtlenítő folyadék, sebtisztító por, oldatok, kenőcsök, 0,9% NaCl, Jecoris pasta, betadin oldat-kenőcs, hámosodást segítő szerek, sebfedéshez speciális lapok steril vágott mull-lap, bőrbarát ragtapasz steril és nem steril gumikesztyűk, műanyag kötény, vesetál, veszélyes hulladék gyűjtő, gumilepedő és lepedő A decubitus ellátására szolgáló korszerű kötszerek. Hidrogélek: felszívják a sebváladékot, nem ragadnak a sebbe, nyugtatják a sebet. Elsősorban fájdalmas, sekély vagy száraz, kemény, fekete nekrózissal fedett sebekre ajánlott. Alginátok: alkalmasak a váladék felszívására. Nedvszívó, nem tapad a sebbe, ezért fájdalmatlan a kötéscsere. Az erősen és közepesen váladékozó sebekre, necrectomia után. Hidrokolloidok: elősegítik a hidratálást a váladék felszívás mellett. Sekély és mély sebekre, decubitusokra ajánlott. Filmkötszerek: alig vagy nem váladékozó sebek védelmére. Átlátszóak, nincs szükség másodlagos kötésre. Felhasználhatók az alig váladékozó sebekre. Impregnált hálókötszerek: nem ragad a sebbe, nem tépi le a frissen képződött, vékony hámot. A hámosodó sebekre ajánlott. A sebellátás kivitelezése: A szakszerű sebellátás kivitelezése előtt fontos az ellátott ürítési szükségletének kielégítése.
1. Helyezzük az ellátottat kényelmes helyzetbe. A kezelés idejére biztosítsuk az intim környezetet. 2. Helyezzük a szükséges eszközöket elérhető távolságra. Tájékoztassuk az ellátottat a beavatkozásról. 3. Vegyünk fel gumikesztyűt és műanyag kötényt. 4. Vegyük le a kötést, helyezzük a veszélyes hulladék gyűjtőbe. Ha a kötés beragadt vagy beszáradt, akkor 0.9%-os NaCl oldattal kell átitatni a levétel előtt. 5. sebfertőtlenítéskor 10ml fecskendőbe szívjunk fel Hidrogén-peroxidot és fecskendezzük a sebbe ma már nem használjuk!!! A sebtisztításhoz 10ml-s fecskendőbe szívjunk fel só vagy Ringer oldatot és fecskendezzük a sebbe. 6. A seb környékét hámvédő kenőccsel kell kezelni. A felület kezelésére Jecoris pasta is alkalmazható, melyet spatulával vigyen fel a sebszélekre. 7. A kötést úgy helyezze fel, hogy fedje a sebszéleket is. Sérült, gyulladt bőrfelületeken korszerű rögzítők alkalmazandók ( fixomull, mefix) 8. A kezelés végeztével gondoskodjon az ellátott lakószobába történő visszahelyezéséről. 9. Az elvégzett tevékenységeket dokumentáljuk. 8