BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA II. A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ELVEI origamigroup www.origami.co.hu
II. A rheumatoid arthritis kezelésének általános elvei A rheumatoid arthritis idült gyulladásos ízületi megbetegedés, mely megfelelő kezelés nélkül az ízületek teljes tönkremeneteléhez vezet. Az esetek többségében a betegség hosszas, évekig vagy akár a teljes életen át tartó kezelést igényel, ennek eredményeképpen azonban az ízületi károsodások kialakulása elkerülhető, a betegek jelentős százaléka teljes életet élhet, és a rheumatoid arthritis sem önmaga, sem környezete számára nem okoz jelentős nehézséget. Bázisterápia A rheumatoid arthritis terápiájában a legfontosabb tényező a betegség korai fázisában elkezdett hatásos gyógyszeres kezelés. A gyógyszerek alkalmazásának célja nemcsak a betegség tüneteinek enyhítése, hanem az ízületi károsodások kialakulásának megakadályozása. Ez csak a hosszú ideig alkalmazott, úgynevezett bázisterápiás kezelés segítségével érhető el. Ebbe a csoportba tartozó készítmények más néven a betegség lefolyását módosító reumaellenes gyógyszerek közös tulajdonsága, hogy tartósan alkalmazva megakadályozzák a betegségre jellemző porc- és csontfelmaródások kialakulását, ezzel a rheumatoid arthritis okozta funkciókárosodások létrejöttét. Mivel ezek a gyógyszerek célpontja a betegség hátterében zajló immunológiai folyamatok befolyásolása, kedvező hatásukat nem azonnal, hanem néhány hét, esetleg 1-2 hónap alatt fejtik ki. Ebből következik, hogy sem a betegnek, sem pedig kezelőorvosának nem szabad türelmetlennek lenni, hanem az alkalmazott gyógyszer adagjának fokozatos emelése mellett szükség szerint a tüneteket azonnal mérséklő gyulladáscsökkentő adásával célszerű kiegészíteni alkalmazásukat. A bázisterápiás szerek alkalmazását a reumatológusok kezdetben kisebb adagban javasolják, majd miután kiderül, hogy a betegek szervezete jól tolerálja azt, fokozatosan emelik az alkalmazott adagot. A kezelés célja, hogy a betegnél az ízületi gyulladás lehetőség szerint teljesen visszaszoruljon. Sem a betegnek, sem pedig a kezelőorvosnak nem szabad megelégedni a részleges eredménnyel, a cél a minimális tünetekkel járó állapot, melynek origamigroup www.origami.co.hu 3
eléréséhez az említett gyógyszerek adagjának emelésére, esetleg a bázisterápiás szerek kombinációjának alkalmazására van szükség. A gyógyszerek adását akkor is folytatni kell, ha a beteg teljesen tünetmentessé vált, ugyanis a betegség hátterében zajló immunológiai folyamatok teljes visszaszorítása ezt igényli. Amennyiben a bázisterápiás gyógyszerek dózisának esetleges csökkenését a betegség fellángolása kíséri, akkor gyakran a korábban adott nagyobb adagú gyógyszerrel sem érhető el a megfelelő eredmény, és a betegség ismételt megnyugvása csak nagyobb adagú vagy váltott kezeléssel biztosítható. A bázisterápiás szerek, ha önmagukban nem kellően hatékonyak, kombinálhatók is egymással, ekkor egyidejűleg kettő vagy akár három gyógyszer is szedhető. Biológiai terápia Ha a hagyományos kezelésnek tekinthető bázisterápiás szerek nem kellően hatékonyak, vagy mellékhatás miatt nem szedhetők, és a rheumatoid arthritis súlyos szövődményekkel fenyeget, az utóbbi évtizedekben kifejlesztett és néhány éve forgalomba került, úgynevezett biológiai terápiás készítmények alkalmazhatók. Ezek a korszerű készítmények, melyek bőr alá adott injekciós vagy infúziós kezelés formájában alkalmazhatók, a gyulladásban központi szerepet játszó valamilyen fehérje vagy sejt hatásának célzott blokkolásával fejtik ki hatásukat. A biológiai terápiás szerek egy része a gyulladásos folyamatok kiváltásában, a gyulladásos sejtek ízületekben való vándorlásában és a következményes porc- és csontkárosodásban kulcsszerepet játszó fehérjét, a TNF-alfát köti meg. A TNF-gátló gyógyszerek jelentősen csökkenthetik a betegek fájdalmát, javíthatják mozgásukat, mindennapi életfunkciójukat és ezáltal életminőségüket, az ízületi porc- vagy csontkárosodást pedig megállíthatják, vagy szerencsés esetben valamelyest vissza is fejleszthetik. A biológiai terápiás szerek további csoportjába tartozó szerek egy másik, a gyulladásban kulcsfontosságú fehérje, az IL-6 hatását közömbösítik. Az előbbiekben felsorolt célzott kezelési eljárások hatástalansága esetén lehet egy félévente párban adott infúziós kezeléssel a gyulladásos sejtek egy csoportját, az úgynevezett B-sejteket blokkolni, melyek szintén jelentősen képesek a betegek állapotát és a betegség kimenetelét javítani. A biológiai terápiás készítmények mindegyikéről elmondható, hogy hatásuk akkor a legjobb, ha párhuzamosan hagyományos bázisterápiás szerekkel együtt alkalmazzák. Mivel a célzott terápiás szerek a hagyományos kezelésnél jóval drágábbak, így csak azoknál javasolhatók, akik a bázisterápiás szerekkel történő kombinált kezelés ellenére is súlyos, aktív rheumatoid arthritisben szenvednek, és ez a kezelés számukra nem ellenjavallt. A célzott kezelés megkezdése előtt bizonyos elővizsgálatokra szükség van, a biológiai terápia lehetséges veszélyeinek csökkentése céljából. A szokásos laboratóriumi vizsgálatok mellett, melyek a vérképet, vese- és májműködést is ellenőrzik, szükség van az autoimmun betegségekre jellemző immunológiai laboratóriumi, valamint a fertőző májgyulladás idült formáinak kimutatására szolgáló vizsgálatok elvégzésére. Mivel a biológiai terápia fokozza a bizonyos fertőző betegségek iránti fogékonyságot, és a szervezetben rejtett formában jelen levő fertőzések fellángolását, fontos a jelenlevő fertőzések (így pl. a tuberculosis) 4
kimutatását szolgáló vizsgálatok elvégzése. Ugyancsak szükséges a szív- és érrendszer állapotának a kezelés megkezdése előtti tisztázása, felmérése, mivel szívelégtelenségben szenvedőknek a biológiai készítmények csak kellő óvatossággal adhatóak. További ellenjavallatát képezi a biológiai terápiának bizonyos autoimmun betegségek (pl. SLE) fennállása, a szklerózis multiplex vagy 10 éven belüli rosszindulatú daganatos betegség a kórelőzményben. A biológiai terápia, hasonlóan a hagyományos bázisterápiás kezelésekhez, szintén tartósan alkalmazandó. Ennek során a betegnek és kezelőorvosainak fokozottan kell figyelni a kezelés esetleges mellékhatásaira, melyek időben történő feltárás esetén legtöbbször sikeresen kezelhetők. Fertőző betegségek, lázas állapot jelentkezésekor a kezelést fel kell függeszteni, a fertőzést kiváltó kórokozó ellen hatásos kezelésben kell részesíteni a beteget, és csak a teljes gyógyulás után folytatható a biológiai terápia. A tüdő esetleges tbc-s fertőzésének tisztázására és korai felismerésére panaszmentes betegek esetén is félévente mellkasröntgen-vizsgálat elvégzésére van szükség. Fel kell hívni a betegek figyelmét arra, hogy tartósan fennálló köhögés, hőemelkedés, esetleg fogyás esetén forduljanak kezelőorvosukhoz. Ugyancsak hathavonta szükségesek az immunológiai laboratóriumi, havonta pedig a vérkép, máj és vese állapotát tisztázó laboratóriumi vizsgálatok. Az injekciós készítmények beadási helyén jelentkező bőrpír és duzzanat relatíve gyakori, ugyanakkor legtöbbször ártalmatlan jelenség, ezzel szemben a ritkán előforduló, egész testre kiterjedő allergia, vagy a készítmények adásakor esetleg jelentkező súlyos allergiás reakció a kezelés leállítását és szükség esetén másik készítményre történő váltást indokol. A biológiai terápiás kezelések hatékonyságát rheumatoid arthritisben a beteget gondozó reumatológusnak rendszeresen meg kell határozni, ugyanis csak a megfelelő hatás fennmaradása esetén célszerű és lehetséges további alkalmazásuk. A hatás megítéléséhez az előző fejezetben részletezett betegségaktivitási skála (DAS) nyújt segítséget, mely segíti a reumatológust a kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatalában. Előfordulhat, hogy a célzott kezelés tartós alkalmazásakor a hatás idővel csökken. Ennek legvalószínűbb magyarázata, hogy a szervezetben az alkalmazott gyógyszer ellen idővel ellenanyagok képződnek, amelyek a készítmény hatásának kifejtését gátolják. Ilyen esetekben egy másik készítmény adása sikeres lehet. Ugyancsak sikeresen folytatható egy biológiai terápiás szer, ha valamilyen ok miatt adását átmenetileg fel kell függeszteni, mivel ugyanazon szer ismételt alkalmazásakor 5
a hatás megegyezik a korábban tapasztalttal. Nincsen egyértelmű szakmai ajánlás azzal kapcsolatosan, hogy meddig tartson egy-egy beteg biológiai terápiás kezelése. Rheumatoid arthritisben a szakirodalmi adatok alapján néhány éves biológiai terápia után megkísérelhető a kezelés felfüggesztése, és a betegek egy részében csak a hagyományos bázisterápiás kezelés mellett nem következik be hosszú ideig a betegség fellángolása. Ezt a döntést a beteggel egyeztetve minden esetben a gondozó reumatológusnak kell meghoznia a beteg adott állapotának, a betegség kimenetelét meghatározó rizikótényezőknek a figyelembevételével. Mivel a biológiai terápiás kezelések növelik bizonyos fertőző betegségek veszélyét, gyakran felmerülő kérdés a kórokozók elleni védőoltások alkalmazhatósága és hatása. A hazai gyakorlatban a rutinszerűen alkalmazott oltóanyagok (pl. influenza elleni védőoltás) élő legyengített kórokozót nem tartalmaznak, így ezek az oltások biztonságosan alkalmazhatók biológiai terápiában részesülő egyének esetén is. Tudományos kutatások bizonyították azt is, hogy a védőhatásuk sem különbözik az azok esetében tapasztalttól, akik ilyen terápiában nem részesülnek. Összességében tehát elmondható, hogy javasolt a megfelelő védőoltások alkalmazása. Biológiai terápia alkalmazása mellett nincs elegendő tapasztalat a készítmény magzatra kifejtett hatásával kapcsolatosan. Ennek megfelelően terhesség alatt ezeket a gyógyszereket nem szabad alkalmazni, ugyanakkor a tervezett fogamzás előtt elhagyva biztonsággal vállalható a terhesség. Amennyiben terhesség mégis bekövetkezne a készítmények valamelyikének alkalmazása során, a kezelőorvost értesíteni kell, és célszerű genetikai tanácsadóhoz fordulni a magzati károsodás veszélyének megítélése érdekében. 6
origamigroup www.origami.co.hu
Írta: Dr. Nagy György Budai Irgalmasrendi Kórház Lektorálta: Dr. Szántó Sándor DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék Engedélyszám: CZP-PRM-029692_CI_HU Lezárási dátum: 2014. március 4. UCB Magyarország Kft. 1023 Bp., Árpád fejedelem útja 26-28. Tel.: 391-0060, Fax: 275-2998 www.ucb.hu