Faxon, e-mailen pályázati anyagot nem fogadunk!

Hasonló dokumentumok
Faxon, en pályázati anyagot nem fogadunk!

JELENTKEZÉSI ADATLAP 2013/2014. tanév őszi félévére Czinka Panna Vidékfejlesztő Roma Fiatalok Ösztöndíjprogram

ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZATI FELHÍVÁS August 06.

GÁBOR DÉNES FİISKOLA

Leadási határidő: október 2. (HÖK Irodában, ügyeleti időben)

Adatlap. Merck Tanulmányi Támogatás a 2014/2016. tanévre. 1. Személyes adatok: 1.1 A pályázatot benyújtó személyi adatai: Születési hely: Név:

EFOP számú, Humán kapacitások fejlesztése térségi szemléletben Észak-Somogyban című projekt

2 eredeti példányban kell benyújtani! Kérjük, hogy kitöltés előtt figyelmesen olvassa el a kitöltési útmutatót! Beadási határidő: október 1.

EFOP számú, Humán kapacitások fejlesztése térségi szemléletben Észak-Somogyban című projekt

Lenti Város Önkormányzat képviselő-testületének. 25/2012. (III.29.) önkormányzati rendeletével módosított. 21/2010. (XI. 25.) önkormányzati rendelete

Pályázati formanyomtatvány Kollégiumi felvétel elbírálásáról / I. félév Testnevelési Egyetem (TF) Kerezsi Endre Kollégium Diákbizottság

Az R. 3. c) pontjának cb) alpontja helyébe a következı rendelkezés lép: cb) Humánszolgáltatási Központ szolgáltatásában:

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

JELENTKEZÉSI LAP SZFE KOLLÉGIUM

Pályázati adatlap. Rotary Mosonmagyaróvár Tanulmányi Támogatás 2017.év. Foglalkozás:

Á Általános iskola 5-8. évf. K Középiskola évf.

MAGYAR KÉPZŐMŰVÉSZETI EGYETEM BUDAPEST. Rendszeres szociális támogatás pályázati űrlapja 2012/2013. tanév II. félévére

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás

1/B. melléklet a 2/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

5. sz. melléklet: Pályázati űrlap rendszeres szociális ösztöndíj és lakhatási támogatás igényléséhez

Pályázati űrlap a Tehetséges Dobósokért Alapítvány

PÁLYÁZAT KOLLÉGIUMI ELHELYEZÉSRE

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

IGÉNYLİ LAP A LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Név:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve:...

5. sz. melléklet: Pályázati űrlap rendszeres szociális ösztöndíj és lakhatási támogatás igényléséhez

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

Á Általános iskola 5-8. évf. K Középiskola évf.

PANNON EGYETEM GEORGIKON KAR HALLGATÓI ÖNKORMÁNYZAT

Tisztelt Hölgyem/Uram!

SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP

Felhívom figyelmét, hogy nem nyújtható ellátás annak a személynek, aki körülményeivel kapcsolatosan valótlan tényt közöl.

5. sz. melléklet: Pályázati űrlap rendszeres szociális ösztöndíj és lakhatási támogatás igényléséhez

K É R E L E M SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI/ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁSRA TÁMOGATÁS MEGHOSSZABBÍTÁSÁRA *

IGÉNYLŐLAP A RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

... Foglalkozása, munkahelye:..

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Az ösztöndíjpályázat benyújtásának határideje: szeptember 15.

RENDSZERES SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJ CSATOLANDÓ DOKUMENTUMAI. Minden, a háztartásban együtt élő, jövedelemmel rendelkező személy esetén

ADATLAP a Nemzeti Tehetség program

Pontrendszer. 1. A családon belül az egy főre jutó nettó jövedelem. 2. Az állandó lakhely és az Egyetem közötti távolság

Minden idegen nyelvű igazoláshoz fordítást is kérünk mellékelni!

SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJ PÁLYÁZAT

9/2006. (III. 1.) RENDELETE A SZOCIÁLIS TANULMÁNYI ÖSZTÖNDÍJRÓL EGYSÉGES SZERKEZETBEN

Adatlap. Foglalkozás: 3.1. A 2008/2009-es tanév oktatási intézmény adatai - Tanulói jogviszony igazolása - (iskola tölti ki)

ADATLAP a Nemzeti Tehetség Program

Rendszeres szociális támogatás kitöltési útmutató!

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Az Engame Akadémia Szociális Ösztöndíjának adatlapja. a 2015/2016-os tanévre

Teljesített félévek száma:

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

1. Hallgató neve: Évf. Csop.

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

A NAGYMÁGOCSI HUNYADI JÁNOS ÁLTALÁNOS ISKOLA TANULMÁNYI ÖSZTÖNDÍJ SZABÁLYZATA

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

PÁLYÁZAT. Önkormányzati lakás bérbevételére. Igénylő neve:... (születési név)... (születési hely, idő)... (anyja neve)...

Az Ör 1. számú melléklete helyébe jelen rendelet 1. számú melléklete lép:

Az Engame Akadémia tandíjához Részletfizetési Kérelem Graduate Mentorprogramhoz a 2015/2016-os évfolyam tanévére

TANULMÁNYI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kölcsönigénylés számú melléklete további Adóstársak részére

/Mielıtt az igénylılap kitöltéséhez kezdene, kérjük olvassa el a KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓT / I. AZ IGÉNYLİ ADATAI: 1. Név:... szül.év: 19.. hó.nap...

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Az egyes alprogramokra vonatkozó pályázati feltételek és tudnivalók az alprogramokról szóló mellékletekben találhatók meg.

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

KÉRELEM. Kérelmező neve: adatai: Lakcíme: Évfolyam: Kar: Szak:... Részesült-e már felsőfokú tanulmányokat támogató segélyben:...

JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE. a pályázó neve:...

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyőlésének 32/2012. (X.01.) önkormányzati rendelete

A D A T L A P. a Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázatához. 1./ Pályázó családi és utóneve... Anyja neve:... Lakóhely:...

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

A PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM PÁLYÁZATI KIÍRÁSA

Szociális Támogatás kitöltési útmutató

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Költségtérítési kedvezmény igénylése szociális alapon

Pályázati adatlap

Kölcsönigénylés számú melléklete Kezes részére

PÁLYÁZAT. Önkormányzati lakás bérbevételére. Igénylő neve:... (születési név)... (születési hely, idő)... (anyja neve)...

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

Kollégiumi Pályázati Űrlap DRHE hallgatói részére

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Az ösztöndíjpályázat benyújtásának határideje: október 2.

KÉRELEM átmeneti segély megállapítása iránt

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

TÁJÉKOZTATÓ A RENDSZERES SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS KITÖLTÉSÉHEZ

A jövőbeli szociális támogatás rendszere, (és a jogosultság igazolásához szükséges igazolások)

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

PÁLYÁZATI ADATLAP SZOCIÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 2017/18-ES TANÉV

Általános tudnivalók

Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzata Képviselő-testületének 48/2011. (XI. 24.) rendelete a Terézvárosi Felsőoktatási Ösztöndíjról

Általános tudnivalók

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

kérem a megelılegezését,

Átírás:

Fıvárosi Önkormányzat CIGÁNY HÁZ ROMANO KHER, 1151 Budapest Énekes u. 10./b. tel./fax: 1-306-6812, 70-322-3583 Honlap: www.romanokher.hu e-mail: romano.osztkozpont@t-online.hu A bekeretezett részt az Cigány Ház tölti ki! Leadási határidı: 2009. szeptember 30.. Érkezett: 2009. Átvette: Átadta: Isz.: ÖSZTÖNDÍJ PÁLYÁZATI ADATLAP (2009/2010. tanévre) I.félév Középoktatásban és OKJ képzésben tanuló roma / cigány származású fiatalok részére, akik az alább felsorolt iskolatípusok valamelyikében nappali oktatási formában tanulnak: gimnázium 9. évfolyamtól szakközépiskola szakiskola technikum iskolarendszeren belüli, közép-vagy felsıfokú szakképesítést nyújtó képzés (OKJ s képzés) /akik 14 éves korukat követıen, de 21 éves koruk alatt megkezdik középfokú tanulmányaikat és kizárólag iskolarendszerő képzési formájú képzésben vesznek részt./ és budapesti állandó lakcímmel rendelkeznek. A kitöltött adatlaphoz csatolni kell az alábbi dokumentumokat! 2008/2009. tanév 2. félévének hitelesített bizonyítványmásolata (hitelesnek tekintjük azt a bizonyítványt is, melyet behoznak és mi fénymásolunk) Eredeti 2009/2010-es tanévre szóló iskolalátogatási igazolás Önéletrajz, kérvény, miért fontos a pályázó számára az ösztöndíj Budapesti állandó lakcímet igazoló lakcímnyilvántartó kártya másolata Fénykép Jövedelemigazolások ill. szociális ellátás, egyéb járadékok igazolása, mely az egy háztartásban élıket érinti Hiányos és határidı után benyújtott pályázatokat nem veszünk át! Faxon, e-mailen pályázati anyagot nem fogadunk! 1

1.) A pályázó adatai: Pályázó neve: Anyja neve: Apja neve: Születési hely, idı: Állandó lakcíme: Értesítési címe:............. Telefonszáma:... E-mail:... Elızı évben volt-e a Cigány Ház ösztöndíjasa? Volt-e valaha a Cigány Ház ösztöndíjasa? Pályázott-e már a Cigány Házhoz ösztöndíjért? Igen Nem Igen Nem Igen Nem 2.) Tanulmányok 2009/2010 - es tanévben az alábbi típusú intézményben az alábbi évfolyamon folytatom tanulmányaimat: ( a megfelelı választ kérjük jelölje X-el) a) szakiskola szakközépiskola technikum gimnázium OKJ képzés Egyéb: Az intézmény képzési éveinek száma a szakon amelyre jár:... év A végzés várható ideje: 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ha költségtérítéses képzés, a tandíj összege: ft/félév b) Évfolyam, amelyre a pályázó jár 9. évfolyam 10. évfolyam 11. évfolyam 12. évfolyam 13. évfolyam 14. évfolyam c) Az oktatási intézmény adatai: Az intézmény teljes neve:...... Intézmény címe:... Telefonszáma:... E-mail címe:. d) Tanulmányi eredménye Tanult szak:... 2008/2009. II. félévben elért tanulmányi eredménye Tanulmányi átlag: 2

(a magatartás és szorgalom osztályzat eredménye nem számít a tanulmányi átlagba) 3.) Családi és szociális háttér A pályázó Önellátó: igen nem Amennyiben önellátó, akkor Állami gondozott / utógondozott: igen nem Diákmunkát/alkalmi munkát végez-e: igen nem Állandó munkahellyel rendelkezik-e: igen nem Egyéb, éspedig:. A pályázó nem önellátó, eltartója Szülık: igen nem Nagyszülık: igen nem Nevelı / örökbefogadó szülık: igen nem Házastárs /élettárs: igen nem Egyéb eltartó megnevezése (pl:egyéb rokon, testvér, gyám stb.):... Szülık adatai: Édesanyja leánykori neve: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozása/szakmája: Jelenlegi munkahelye: Édesapja neve: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye: 3

Pályázó: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye: Közös háztartásban élık száma összesen:.. fı, részletezve: Szülı: fı Nagyszülı: fı Testvér:. Fı Házastárs: fı Egyéb:.. fı, részletezve:.. Testvéreid száma:.. fı Ebbıl:.. fı tanul és fı dolgozik. fı 0-6 éves korú.fı 7 18 éves fı 18 év fölötti X Közös háztartásban élık munkaviszonya, jövedelme: (amennyiben a pályázó önellátó, vagy házastárssal vagy egyéb eltartóval él, az arra vonatkozó részt töltse ki!) a) édesanya státusza, jövedelme státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan ebbıl származó jövedelme / Ft 4

Egyéb, éspedig: b) édesapa státusza, jövedelme X státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig: ebbıl származó jövedelme / Ft X c) egyéb eltartó és/vagy egy háztartásban élı státusza, jövedelme: testvér, nagyszülı, házastárs/élettárs;egyéb ( az egyéb megnevezendı): státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig: ebbıl származó jövedelme / Ft További jövedelemmel rendelkezık esetén kérjük az adatlap végén részletezze! 5

A pályázó, amennyiben önellátó, jövedelme X státusz ebbıl származó jövedelme / Ft alkalmazott Alkalmi munkás diákmunkás Egyéb ösztöndíj diákhitel Iskolai szociális juttatások GYES/GYED/GYET-en van Egyéb, éspedig: A pályázó ill. a család egyéb havi jövedelme: Családi Pótlék (CSP):... ft Rendszeres Gyermekvédelmi Kedvezmény: igen nem Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás:.ft Árvasági segély:... ft Gyermektartási díj:... ft Ápolási díj. ft Rendszeres szociális segély ft Munkanélküli / álláskeresési segély:... ft Álláskeresési járadék:.ft Egyéb,.:... ft d) A család lakáshelyzete Lakás alapterülete:..m² Lakás típusa: saját tulajdon (valamely családtag tulajdona) hitellel terhelt saját lakás önkormányzati lakás szolgálati lakás albérlet családtag, ismerıs lakása Amennyiben a pályázó egyéb helyen lakik, annak típusa: Kollégium Állami gondozási intézet Utógondozói otthon, lakásotthon Átmeneti otthon Anyaotthon Bármilyen szociális elhelyezés Havonta fizetendı lakbér vagy törlesztı részlet: ft Havonta fizetendı kollégiumi vagy egyéb díj:.ft 6

Egyéb ösztöndíjak: Iskolai Tanulmányi... ft/hó Szociális iskolai... ft/hó MACIKA... ft/félév Romaversitas... ft/hó Esélyt a tanulásra:... ft/év Kerületi:... ft/hó Bursa Hungarica:. Ft/hó Útravaló: OSI (Open Society Institute Soros Alapítvány):... ft/hó Oktatási Minisztérium:... ft/hó Egyéb ösztöndíj:... 4. A pályázó érdeklıdési köre Rendelkezik-e nyelvvizsgával? Igen nem Nyelvvizsga és annak típusa:... Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolában?. Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolán kívül? Továbbtanulási szándék:... Érdeklıdési kör, hobbi:......... Egyéb fontos információ, amit a pályázó fontosnak tart magáról, családjáról: 7

Egyéb, a fentebbi pontokban nem feltett kérdés, vagy valamely pontra további válaszok: Kelt:.., 2009... hó. nap Kijelentem, hogy a leírt adatok a valóságnak megfelelnek! Vállalom, hogy az Cigány Ház munkatársai elızetes egyeztetés alapján családlátogatást kezdeményezhetnek nálunk! Hozzájárulok, hogy a Cigány Ház számára szolgáltatott személyes és különleges adataimat az Intézmény kezelje a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályozások szerint.... szülı vagy gondviselı aláírása pályázó aláírása kiskorú esetén 8