Fıvárosi Önkormányzat CIGÁNY HÁZ ROMANO KHER, 1151 Budapest Énekes u. 10./b. tel./fax: 1-306-6812, 70-322-3583 Honlap: www.romanokher.hu e-mail: romano.osztkozpont@t-online.hu A bekeretezett részt az Cigány Ház tölti ki! Leadási határidı: 2009. szeptember 30.. Érkezett: 2009. Átvette: Átadta: Isz.: ÖSZTÖNDÍJ PÁLYÁZATI ADATLAP (2009/2010. tanévre) I.félév Középoktatásban és OKJ képzésben tanuló roma / cigány származású fiatalok részére, akik az alább felsorolt iskolatípusok valamelyikében nappali oktatási formában tanulnak: gimnázium 9. évfolyamtól szakközépiskola szakiskola technikum iskolarendszeren belüli, közép-vagy felsıfokú szakképesítést nyújtó képzés (OKJ s képzés) /akik 14 éves korukat követıen, de 21 éves koruk alatt megkezdik középfokú tanulmányaikat és kizárólag iskolarendszerő képzési formájú képzésben vesznek részt./ és budapesti állandó lakcímmel rendelkeznek. A kitöltött adatlaphoz csatolni kell az alábbi dokumentumokat! 2008/2009. tanév 2. félévének hitelesített bizonyítványmásolata (hitelesnek tekintjük azt a bizonyítványt is, melyet behoznak és mi fénymásolunk) Eredeti 2009/2010-es tanévre szóló iskolalátogatási igazolás Önéletrajz, kérvény, miért fontos a pályázó számára az ösztöndíj Budapesti állandó lakcímet igazoló lakcímnyilvántartó kártya másolata Fénykép Jövedelemigazolások ill. szociális ellátás, egyéb járadékok igazolása, mely az egy háztartásban élıket érinti Hiányos és határidı után benyújtott pályázatokat nem veszünk át! Faxon, e-mailen pályázati anyagot nem fogadunk! 1
1.) A pályázó adatai: Pályázó neve: Anyja neve: Apja neve: Születési hely, idı: Állandó lakcíme: Értesítési címe:............. Telefonszáma:... E-mail:... Elızı évben volt-e a Cigány Ház ösztöndíjasa? Volt-e valaha a Cigány Ház ösztöndíjasa? Pályázott-e már a Cigány Házhoz ösztöndíjért? Igen Nem Igen Nem Igen Nem 2.) Tanulmányok 2009/2010 - es tanévben az alábbi típusú intézményben az alábbi évfolyamon folytatom tanulmányaimat: ( a megfelelı választ kérjük jelölje X-el) a) szakiskola szakközépiskola technikum gimnázium OKJ képzés Egyéb: Az intézmény képzési éveinek száma a szakon amelyre jár:... év A végzés várható ideje: 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ha költségtérítéses képzés, a tandíj összege: ft/félév b) Évfolyam, amelyre a pályázó jár 9. évfolyam 10. évfolyam 11. évfolyam 12. évfolyam 13. évfolyam 14. évfolyam c) Az oktatási intézmény adatai: Az intézmény teljes neve:...... Intézmény címe:... Telefonszáma:... E-mail címe:. d) Tanulmányi eredménye Tanult szak:... 2008/2009. II. félévben elért tanulmányi eredménye Tanulmányi átlag: 2
(a magatartás és szorgalom osztályzat eredménye nem számít a tanulmányi átlagba) 3.) Családi és szociális háttér A pályázó Önellátó: igen nem Amennyiben önellátó, akkor Állami gondozott / utógondozott: igen nem Diákmunkát/alkalmi munkát végez-e: igen nem Állandó munkahellyel rendelkezik-e: igen nem Egyéb, éspedig:. A pályázó nem önellátó, eltartója Szülık: igen nem Nagyszülık: igen nem Nevelı / örökbefogadó szülık: igen nem Házastárs /élettárs: igen nem Egyéb eltartó megnevezése (pl:egyéb rokon, testvér, gyám stb.):... Szülık adatai: Édesanyja leánykori neve: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozása/szakmája: Jelenlegi munkahelye: Édesapja neve: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye: 3
Pályázó: Roma / cigány származású-e? igen nem Családi állapota: házas elvált özvegy egyedülálló Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképzı Szakközép / gimnázium érettségi Fıiskola egyetem egyéb:.. Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye: Közös háztartásban élık száma összesen:.. fı, részletezve: Szülı: fı Nagyszülı: fı Testvér:. Fı Házastárs: fı Egyéb:.. fı, részletezve:.. Testvéreid száma:.. fı Ebbıl:.. fı tanul és fı dolgozik. fı 0-6 éves korú.fı 7 18 éves fı 18 év fölötti X Közös háztartásban élık munkaviszonya, jövedelme: (amennyiben a pályázó önellátó, vagy házastárssal vagy egyéb eltartóval él, az arra vonatkozó részt töltse ki!) a) édesanya státusza, jövedelme státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan ebbıl származó jövedelme / Ft 4
Egyéb, éspedig: b) édesapa státusza, jövedelme X státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig: ebbıl származó jövedelme / Ft X c) egyéb eltartó és/vagy egy háztartásban élı státusza, jövedelme: testvér, nagyszülı, házastárs/élettárs;egyéb ( az egyéb megnevezendı): státusz Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig: ebbıl származó jövedelme / Ft További jövedelemmel rendelkezık esetén kérjük az adatlap végén részletezze! 5
A pályázó, amennyiben önellátó, jövedelme X státusz ebbıl származó jövedelme / Ft alkalmazott Alkalmi munkás diákmunkás Egyéb ösztöndíj diákhitel Iskolai szociális juttatások GYES/GYED/GYET-en van Egyéb, éspedig: A pályázó ill. a család egyéb havi jövedelme: Családi Pótlék (CSP):... ft Rendszeres Gyermekvédelmi Kedvezmény: igen nem Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás:.ft Árvasági segély:... ft Gyermektartási díj:... ft Ápolási díj. ft Rendszeres szociális segély ft Munkanélküli / álláskeresési segély:... ft Álláskeresési járadék:.ft Egyéb,.:... ft d) A család lakáshelyzete Lakás alapterülete:..m² Lakás típusa: saját tulajdon (valamely családtag tulajdona) hitellel terhelt saját lakás önkormányzati lakás szolgálati lakás albérlet családtag, ismerıs lakása Amennyiben a pályázó egyéb helyen lakik, annak típusa: Kollégium Állami gondozási intézet Utógondozói otthon, lakásotthon Átmeneti otthon Anyaotthon Bármilyen szociális elhelyezés Havonta fizetendı lakbér vagy törlesztı részlet: ft Havonta fizetendı kollégiumi vagy egyéb díj:.ft 6
Egyéb ösztöndíjak: Iskolai Tanulmányi... ft/hó Szociális iskolai... ft/hó MACIKA... ft/félév Romaversitas... ft/hó Esélyt a tanulásra:... ft/év Kerületi:... ft/hó Bursa Hungarica:. Ft/hó Útravaló: OSI (Open Society Institute Soros Alapítvány):... ft/hó Oktatási Minisztérium:... ft/hó Egyéb ösztöndíj:... 4. A pályázó érdeklıdési köre Rendelkezik-e nyelvvizsgával? Igen nem Nyelvvizsga és annak típusa:... Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolában?. Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolán kívül? Továbbtanulási szándék:... Érdeklıdési kör, hobbi:......... Egyéb fontos információ, amit a pályázó fontosnak tart magáról, családjáról: 7
Egyéb, a fentebbi pontokban nem feltett kérdés, vagy valamely pontra további válaszok: Kelt:.., 2009... hó. nap Kijelentem, hogy a leírt adatok a valóságnak megfelelnek! Vállalom, hogy az Cigány Ház munkatársai elızetes egyeztetés alapján családlátogatást kezdeményezhetnek nálunk! Hozzájárulok, hogy a Cigány Ház számára szolgáltatott személyes és különleges adataimat az Intézmény kezelje a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályozások szerint.... szülı vagy gondviselı aláírása pályázó aláírása kiskorú esetén 8