A tudomány eszközei és a természet csodái az érgyógyításban

A tudomány eszközei és a természet csodái az érgyógyításban A végtagi artériák megbetegedései legrosszabb esetben amputációval végzõdnek, ezért a területtel napi kapcsolatban nem álló civilek és szakemberek egyaránt ódzkodnak még egy elzáródott alsóvégtagi ér gondolatától is. Dr. Kristóf Vera, aki fél életét az angiológiai megbetegedések karbantartásának és gyógyításának szentelte, árnyaltabb képet fest e szakterületrõl. Beszélgetésünkbõl kiderül, hol ér véget a tudomány és hol kezdõdik esetenként a csoda, továbbá hogy a finanszírozó mit tehetne annak érdekében, hogy utóbbi eset kicsit gyakrabban fordulhasson elõ. Az érrendszer a test valamennyi szervével kapcsolatban áll. Megjelenik ez a komplexitás az erekkel foglalkozó orvosi szakterületek sokszínűségében is? Érrendszerünk alapvetően két értípusból áll: az artériákból, melyek a szívből viszik az oxigéndús vért a szervek felé, és a vénákból, melyek az elhasználódott vért viszik a tüdő felé, hogy a vér ott megtisztulva, oxigénnel feldúsulva és a szén-dioxidtól megszabadulva tovább áramolhasson a szív felé. Ez a körforgás addig tart, amíg élünk. Oxigén nélkül az emberi szövetek elpusztulnak. Ebből következik, hogy minden szakterület orvosa találkozik a vérellátási zavarok okozta kórképekkel. Az erek megbetegedéseivel speciálisan foglalkozó orvosok is a kezelendő szervrendszernek, és alap szakterületüknek megfelelően specializálódtak. Így fennáll az a kettősség, hogy a szaktudás és speciális műszer igény miatt a perifériás érbetegeket angiológus (érbelgyógyász)/érsebész/vaszkuláris radiológus, a koszorúér betegeket kardiológus, az agyi érbetegeket neurológus látja el, pedig az artériás érbetegség rendszerbetegség lévén az egész embert betegíti meg, ezért komplex ellátást igényel. Ebből következően az érbetegségek megelőzése és kezelése csak az angiológus, diabetológus, érsebész, háziorvos, hematológus, hipertonológus, kardiológus, neurológus, vaszkuláris radiológus és még jó néhány diszciplina rendszer szemléletű szoros együttműködésével lehet valóban hatékony. A felsorolást azért rendeztem ABC szerint, mert a betegség aktuális megjelenése dönti el, hogy páciensünk életében éppen melyik szakterületé a főszerep. Az érbetegségek szakorvosai ezek szerint elkülönülő területeken és más módszerekkel, ám a mindennapi gyakorlatban együtt dolgoznak. Mondana erre gyakorlati példát is? A leghétköznapibb példa az, hogy alsóvégtagi érszűkületes betegnél mindig vizsgálni kell a carotis-vertebralis rendszer állapotát, a koszorúér-betegség lehetőségét és a rizikótényezőket is. Tisztáznunk kell, hogy van-e diabétesze, lipidanyagcsere zavara, magas húgysav szintje, magas vérnyomása, vagy egyéb rizikótényezője páciensünknek. Természetesen ezt csak a háziorvos kollégákkal szorosan együttműködve tudjuk véghezvinni. Sajnos a végtagi érszűkületes betegek ilyen irányú komplex vizsgálata a mai orvosi gyakorlatban még nem általános, bár az utóbbi időben komoly szakmai erőfeszítések történnek erre vonatkozóan bíztató eredménnyel. Mi a leggyakoribb oka a végtagi és az agyba vezető artériák koponyán kívüli szakaszán kialakuló betegségeknek? A végtagi artériás keringészavarok leggyakoribb oka az atheroszklerózis, atherotrombózis, köznapi nevén az érelmeszesedés. A cukorbetegség okozta diabéteszes makroangiopátia sokban hasonlít az atheroszklerózishoz, de jellemzőjében különbözik is attól. A szakzsargon és a laikus nyelv is e két kórképet összemosva nevezi érszűkületnek, és ez a gyakorlat szempontjából logikus is. Az arterioszklerózis obliterans és az angiopathia diabetica együtt a periferiás érbetegségek több mint 90%-a teszik ki. A cukorbetegség okozta perifériás artériás keringészavar világméretű probléma. Dr. Kristóf Vera a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen summa cum laude szerzett általános orvosi diplomát. Elsõ munkahelyén, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház III. Belgyógyászati osztályán dolgozott 1990 végéig. Ezen a 120 ágyas osztályon széles körû belgyógyászati tapasztalatot szerzett, és a kezdetektõl fogva dr. Szirtes Mária vezetésével a belgyógyászaton belül az angiológia területére specializálódott. Belgyógyász szakorvos, Az angiológia képesített orvosa. 1993 óta a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján dolgozik angiológusként. Fõ érdeklõdési körébe a belgyógyászati betegségek vaszkuláris szövõdményei, a vazospasztikus kórképek, a Buerger-kór és a vénás betegségek belgyógyászati vonatkozásai tartoznak. A Péterfy Kórház C Belgyógyászatán fõorvosként az angiológiai profil kialakításában és fejlesztésében a kezdetektõl jelentõs szerepet vállalt. Tagja a Magyar Belgyógyász, Angiológiai, Diabetes, Hypertónia, Thrombosis és Haemostasis- és Stroke társaságoknak. Több külföldi és magyar folyóiratban publikált elsõvagy társszerzõként. Elõadásokat tart magyar és angol nyelven továbbképzéseken és konferenciákon itthon és külföldön egyaránt. A civilizációs ártalmaknak köszönhetően hihetetlen mértékben szaporodik a diabéteszes betegek száma a világon. Észak-Amerikában az a veszély fenyeget, hogy néhány évtizeden belül a populáció 50%-a szenved majd ebben a betegségben. A cukorbetegség okozta érszűkület részben a klasszikus érszűkülethez hasonlóan elmeszesedés következménye. A diabétesz azonban más típusú érkárosodást is okoz. Ilyen a mediaszklerózis (Moenckeberg-sclerosis), amely a végtagokat érinti, és a beteg életét súlyosan veszélyeztető diabéteszes mikroangiopathia is, amely a vese és a szem érrendszerének károsodásához vezet elsősorban. Ma már olyan elvi viták is zajlanak, hogy a diabéteszt vajon anyagcserebetegségnek tekintsük, vagy egy súlyos, speciális érbetegségnek? Az érszűkület tekintetében a primer és szekunder prevencióval tehetjük a 12 I MAGYAR ORVOS

legtöbbet betegeinkért. Az életmódra és a kísérő betegségekre való odafigyeléssel a legtöbb esetben megelőzhetjük a súlyos szövetkárosodást, esetenként a szervi végállapot kialakulását. Ez persze csak jól kooperáló betegnél kivihető. Az emberek egészség-tudatosságának hiánya az egyik legfontosabb vaszkuláris rizikó tényező. Az, hogy az obliteratív érbetegség kialakulását is, vagy csupán az előre haladását tudjuk megakadályozni, az máig eldöntetlen kérdés. Mennyire gyakori a rosszul beállított diabétesz miatt kialakuló érszövődmény? Az érsebészeten kezelt betegeink legalább 50%-a diabéteszes. A diabetológusok küzdelme ellenére ezen pácienseink többségének a HgbA1C-szintje messze az elfogadható szint felett van. Gyakran találkozunk a műtéti előkészítés során 9-10 körüli, vagy még magasabb HgbA1C-értékekkel is. Az sem véletlen, hogy a stroke-os betegek nagy százaléka is cukorbeteg. Hiába javulnak évről évre a diabétesz kezelésének feltételei az inzulinok, az orális készítmények és a beteg önkontrolljának eszközei egyaránt még mindig vannak betegek, akiknél végső soron a rosszul beállított szénhidrát-anyagcsere okozta artériás keringészavar miatt kerül sor érsebészeti beavatkozásra, esetleg amputációra. Sokan azt mondják hogy az érszűkület korral együttjáró megbetegedés, mely ellen nem lehet tenni. Mennyi igazságtartalma van e megállapításnak? Vietnámban meghalt katonák boncolásánál azt találták, hogy egészen fiatal és egészségesnek látszó embereknél is elindul a plakk képződés az artéria belső felszínén. Az érelmeszesedés alapvető eredete, oka ma sem ismert, de az egyértelműen bizonyított, hogy a kóros rizikótényezők rendkívüli mértékben rontják az esélyeket. Bár az atheroszklerózis az érfali meszes plakkok megjelenése a korral fokozódik, semmiképpen nem mondhatjuk azt, hogy ez egy életkor által kiváltott betegség. Milyen egyéb jelentős érbetegséggel találkozik praxisa során? Betegeim között relatív sok a fiatalkori érbetegségben, Buerger-kórban szenvedő ember. A Buerger-kór nem érelmeszesedés, hanem egy speciális súlyos, gyulladásos eredetű érbetegség. Általában 18 30 év között jelentkezik, a 40 éves kor kialakulásának felső korhatára. Kezelésük speciális, mindenképpen szakorvosi feladat. A verőérbetegségek oka sokféle, ám az eredmény mindig ugyanaz, vagyis az oxigénhiány. A végtag szempontjából kis túlzással mondhatjuk, hogy egyre megy, miért nem jut a szövetekhez oxigén. A klinikai tünetek, a beteg panaszai sem feltétlenül különböznek a patomechanizmustól függően. Pl. a beteg járáskor, súlyos stádiumban nyugalomban is lábfájdalmat, nagyon súlyos stádiumban szövetelhalást tapasztal függetlenül attól, hogy diabéteszes, buergeres vagy atheroszklerotikus. A terápia meghatározásában viszont alapvető jelentőséggel bír a kóreredet. Számtalan speciális artériás megbetegedést ismerünk még, amelyek azonban ritkábban fordulnak elő. Különösen izgalmas feladat az egyéb rendszerbetegségek, pl. immunbetegségek következtében jelentkező keringészavarok diagnosztikája, kezelése, gondozása. Gyakran találkozom Raynaud-szindromás páciensekkel is, ahol nem az ér elzáródása, hanem működési zavara, fokozott érgörcs hajlam okoz panaszokat. Ezek bemutatása külön cikket érne. Ebből is látható, hogy unalom és fásultság nem fenyegeti az angiológusokat. Mit tehetünk az erek védelmében? A helyes táplálkozással rendkívül sokat tehetünk az érbetegségek megelőzéséért. Nem szabad zsírosan étkezni, kerülni kell a telített zsírsavakat. Laikus megközelítésban azt szoktam mondani a betegeimnek, hogy minél lágyabb szobahőmérsékleten egy zsiradék, annál kevésbé egészségtelen. A margarinok közül is ajánlott a szívbarát termékeket választani, melyek nem tartalmaznak ún. intermedier láncú, igen káros zsírsavakat. Lehetőség szerint ne együnk natív cukrokat. A tipikus vasárnapi ebéd rántott sertésbor-

hanem érfali hatásuk is legalább ilyen jelentős. Az érrendszerben két alapvető tényező játszik szerepet: az ér és a vér. Az érbetegségben alkalmazott gyógyszerek többsége mindkét irányban hat. Létezik konzervatív terápia a súlyos állapotú érszűkületes betegek számára? Világszerte szakmai vitákat gerjesztenek a mikrocirkulációt javító gyógyszerek, amelyeket már a megelőzésben nem, csupán a terápiában alkalmazunk, azzal a céllal, hogy minden lehető módon javítsuk a szöveti oxigenizációt. Ezek a gyógyszerek az érfalra és az áramló vérre hatva igyekeznek a szűk ereken keresztül a vér áramlását elősegíteni, a rezerv erecskéket minél jobban kinyitni, az érfal és a vér alakoselemeinek atherotrombotikus aktivitását csökkenteni és az oxigénleadást mind hatékonyabbá tenni. Összefoglalóan számomra legelfogadhatóbb erre a gyógyszercsoportra a vazoaktív gyógyszerek kifejezés. Hatásmechanizmusuk sokszor nem, vagy csak részben ismert. Évtizedek óta alkalmaztuk már a pentoxifylline-t, amikor egyes kutatások azt az eredményt hozták, hogy ez a hatóanyag nem ér semmit. Később kiderült, hogy ez nem igaz, csupán nem ott hat, ahol eredetileg feltételezték. A tudomány véges, a természet pedig csodálatos. A legnagyobb csodának a szervezet öngyógyító mechanizmusait tartom. A gyógyító orvos és persze a beteg fő feladata az, hogy időt és lehetőséget biztosítson a természet, az emberi szervezet számára a regenerációra. Kiemelném a vazoaktív prosztaglandinok szerepét a súlyos betegek terápiájában. A konzervatív kezelés legeredményesebb szerei ezek. Költséges készítmények, de az általuk elérhető eredmény az esetek nagy részében bőven meghozza a befektetést, ha idejében és kellő dózisban alkalmazzuk a megfelelő szakmai szemponda, sült krumpli és vajkrémes csokoládétorta rendkívül ártalmas. Roston sült tengeri hal salátával, pároló edényben párolt zöldségekkel, ásványvíz, 1 dl könnyű, délvidéki vörösbor, és utána valami finom gyümölcs lenne az a menü, melyért az érrendszerünk is hálás. Mellesleg a helyes táplálkozás pl. zöldség, gyümölcs, olajos magvak, teljes kiőrlésű gabona, tejtermékek, halak, sovány húsok fogyasztása a megfelelő mennyiségű nyomelem bevitelt is biztosítja. Ez pedig szükséges a szervezet, így az érrendszer harmonikus működéséhez. Véleményem szerint azonban a szélsőségeket célszerű kerülni. Az ember mindenevő, és a szervezete ehhez alkalmazkodott évmilliók alatt. Néhány emberöltő divatja ezt nem tudja megváltoztatni. Az, hogy nem mozgunk eleget, már közhely, de nem lehet eléggé hangsúlyozni az érszűkület nem véletlenül a mai kor népbetegsége. A járás az alsó végtagi artériák legfontosabb karbantartója, az érszűkületes ember esetében pedig legerősebb gyógyító erő. Elősegíti, hogy kialakuljanak az újabb megkerülő, kollaterális erek az elzáródott érszakasz pótlására, így biztosítva a jobb oxigénellátás. Olyan szakmai nézetek is napvilágot láttak, hogy a rekonstruktív érműtéteken kívül az egyetlen igazán hatékony kezelés alsó végtagi érszűkület esetén, ha járatjuk a beteget. Szerintem ez szélsőséges megfogalmazás, de tény, hogy a séta az egyik legfontosabb része a kezelésnek, melytől látványos eredmény várható. Töredékére lehetne csökkenteni az érbetegek számát, ha az emberek nem dohányoznának és eleget mozognának. Ma már mindenki tudja hogy a dohányzás káros az egészségre, de mit tart erről részletesebben az angiológus szakma a 21. században? A dohányzást a legjobb nem elkezdeni, de sosem késő abbahagyni! Aki nem tud vagy nem akar leszokni a cigarettázásról, az mindenféle kifogást talál magának, pedig nem szabadna találni semmilyen mentséget. Kísérletekkel bizonyították, hogy minden egyes elszívott cigaretta károsítja az ér belfalát, és a legmeggyötörtebb érnek is jót tesz, ha tulajdonosa felhagy e káros szenvedéllyel. Az elmúlt évtizedekben Magyarországon tiltások és áremelések ellenére lényegesen nem változtak az ezzel kapcsolatos szokások. A fiatalok közt is még mindig rengetegen dohányoznak. A már említett Buerger-kórral hosszú évtizedek óta célzottan foglalkozom, és egy kezemen meg tudom számolni, hogy hány Buerger-kóros páciensem szokott le a dohányzásról, pedig ebben a kórképben relatív gyakori a végtagvesztés, és ezt a betegek is tudják. Ráadásul ez a betegség cigaretta dependens, sem a szakirodalomban, sem a saját gyakorlatomban nem találkoztam olyan Buerger-kórosos beteggel, aki ne cigarettázott volna. Feltehetően, ha nem lenne dohányos ember, akkor nem lenne Buerger-kór sem. A klasszikus érszűkület vonatkozásában pedig sokkal kevesebb infarktusos, stroke-os és járni nem vagy alig tudó beteg lenne. Milyen terápiás sorrendet lehet felállítani az érbetegségek kezelésében? Az életmódbeli szabályok betartása, illetve betartatása után következnek a nem életmódi megelőzési lehetőségek, a gyógyszeres kezelési lehetőségek és az érpályamegnyitó-beavatkozások. Az atherotrombózis megelőzésében, kezelésében használt gyógyszerek egy része kifejezetten preventív szer, vagyis a kórfolyamat előrehaladását gátolja molekuláris szinten, nem fordítja vissza a már kialakult elváltozást. Véleményem szerint azonban minél többet tudunk meg erről a nagyon komplikált kórfolyamatról, annál nehezebb elválasztani a megelőzést és a kezelést. Ezt inkább csak didaktikai kérdésnek tartom annak a hangsúlyozására, hogy ne klinikai tünetekben gondolkozzunk, hiszen a klinikai tünetek sok évvel, évtizeddel a kórfolyamat kezdete után jelentkeznek, és ekkor a terápiás lehetőségek már sokkal rosszabbak. A diabétesz, hipertónia, hiperurikémia és egyéb kísérőbetegségek kezelésére nem térhetünk ki részletesen, de általánosan igaz, hogy minél jobb eredménynyel kezeljük ezeket a kórképeket, annál kevesebb az eret károsító patológiás tényező a szervezetben. Rendkívül jó konszenzus született az elmúlt évben, amely meghatározza, hogy a különböző vaszkuláris rizikójú betegeket milyen célértékekre kell beállítani, és milyen gyógyszerekkel lehet hatékonyan kezelni. A célértékeket aszerint határozzuk meg, hogy az egyénnek milyen rizikó tényezői, kísérő betegségei vannak. Például ha valaki teljesen egészséges, ám lipidértékei az elfogadható értékek határán mozognak, akkor még nem adunk gyógyszert, de amennyiben akár az életkor előrehaladta miatt, akár egyéb krónikus betegség révén rizikótényezővel (cukorbetegség, magasvérnyomás-betegség, érbetegség, súlyos családi anamnézisek stb.) rendelkezik, akkor ezek figyelembevételével határozzuk meg, hogy milyen kezelést alkalmazzunk és milyen laborértéket kell elérnünk a gyógyszerek által. A megelőzésben és kezelésben alkalmazott bázis gyógyszert a trombocitaaggregációgátlók képezik. Ezen gyógyszercsalád alapkészítménye az évszázados múlttal büszkélkedő aszpirin, de persze vannak újabb és újabb fejlesztések, amelyeknél a gyógyszergyártók a hatékonyság javítására és a mellékhatások csökkentésére törekszenek. Az aszpirin nem kellő laboratóriumi és/vagy klinikai hatékonysága esetén a változtatás (thienopyridin) jelenleg szakorvosi feladat. A másik alapvető gyógyszercsoportot a lipidcsökkentők (statinok, fibrátok, ezetimibe) jelentik. Bizonyított, hogy hatásuk nem csak a lipidstátus rendezés irányában fejti ki, 14 I MAGYAR ORVOS

tok alapján kiválasztott betegeknél. 1988 óta használok prosztaglandinokat, és ez idő alatt rendkívül sok kritikus állapotban lévő, súlyos érszűkületben szenvedő beteg számára hozott javulást. Sajnálatosnak tartom, hogy ezen gyógyszereknek nincs speciális finanszírozása, mert egy angiológiai belgyógyászati részleg büdzséjéből nem jön ki annyi ideális dózisú kezelés, amennyi szükséges lenne az állapotuknál fogva ilyen kúrát igénylő betegek számát tekintve. Pedig ha egy érszűkület romlik, annál nincs költségesebb folyamat a világon! Sürgősen tisztázni kellene a finanszírozás kérdését: szigorúan csak akkor szabadna adni, ha a beteg állapota ezt indokolttá teszi, akkor viszont minden esetben, mert sokszor reménytelennek tűnő állapotokban is gyönyörű eredményeket lehet elérni vele. Nem indokolt azonban karbantartó kezelésnek adni, vagyis ne lőjünk verébre ágyúval, de elefántra sem parittyával. Milyen esetekben van szükség és lehetőség az értágító műtétekre? Az intervencionális értágítások, illetve a helyreállító érműtétek típusainak bemutatása érsebész feladata. Azt azonban hangsúlyoznám, hogy a felsorolt terápiák egymásutánját egyazon beteg kezelésének stádiumaiként kell elképzelnünk. Az első stádium, amikor még megelőzhető vagy lassítható a betegség lefolyása. Ezután még szintén konzervatív úton karban kell tartani a beteget. Következő stációként persze nem törvényszerűen, de elérkezhet egy olyan stádium, amelyben műtéti vagy intervenciós érpálya-helyreállító megoldásra van szükség. A végtagi helyreállító érműtét szükségessége soha nem attól függ, hogy mit mutat az ultrahang vagy a CT-angiográfia/érfestés, hanem attól, hogy mi a beteg panasza. A végtagokon az esetek túlnyomó többségében a lábon gyakran tapasztaljuk, hogy bár a fő ér elzáródott, a természet csodájának köszönhetően a szervezet csatasorba állítja a kollaterálisokat, és a végtag jobban-rosszabbul, de működik. Ilyenkor nem feltétlenül kell megoperálni a beteget. Invazív beavatkozásra akkor van szükség, ha az érintett nem tud járni, fájdalmai vannak. Különböző irányelvek léteznek arra vonatkozóan, hogy mi az a járástávolság, melynek megtételére való képtelenség már indokolja a műtétet. Kétszáz méterben jelölném meg ezt a határt, ha muszáj számot mondani. Azonban azt is figyelembe kell venni, hogy milyen a betegünk életvitele, hisz egy nyugdíjas, otthon ülő, idős embernél más célokat kell kitűznünk, mint egy 50 éves dolgozó embernél, ha a műtéti kockázatot és a beteg számára elfogadható állapotot is figyelembe vesszük. Kétszáz méteres járótávolság felett nem ajánlott a műtéti beavatkozás, ilyenkor a konzervatív terápia eszközei közül javasolt választanunk. Természetesen minden embert egyedileg kell megítélnünk! A terápia megválasztásában főszerepet játszik a beteg és az orvos szubjektív szempontokat is figyelembe vevő megbeszélése. Melyek lehetnek a műtét ellenjavallatai azon kívül, hogy túlságosan jól van hozzá a beteg? Miután eldöntöttük, hogy a rekonstruktív beavatkozás elengedhetetlen, annak kell utánajárnunk, hogy lehetséges-e elvégezni azt az adott betegünknél. Erre az érfestés a megfelelő mód, melynek többféle változata van: A CT/MR-angiográfia elsősorban abban az esetben javasolható, ha a vizsgálat igen nagy valószínűséggel csak diagnosztikus, intervenciót nem tervezünk. Ha reményünk szerint a beteg súlyos érszűkülete tágítással (percutan transluminaris angioplastica, PTA) és stentbeültetéssel megoldható, akkor mindenképpen a DSA-angiográfia javallott, hiszen az érsebész és a radiológus konzultációja mellett a vizsgálattal egybekötve elvégezhető a tágítás is. Mindig azt a minimális beavatkozást kell végrehajtani, amivel az adott betegnél a legjobb eredményt érhetjük el. Sajnos az is kiderülhet az érfestéssel, hogy nincs lehetőség az érrekonstrukcióra. Csak akkor lehet ugyanis eredményes érműtétet elvégezni, ha a vérnek van hová folynia. Ha az elzáródástól disztálisan lévő érterületen a kiáramlás zárt, torlódik a vér, és a megnyitott szakasz újra elzáródik anélkül, hogy a disztális terület oxigénellátottsága rendeződött volna. A másik kizáró helyzet, amikor nemcsak hogy nincs fogadó érpálya a beáramló vérnek, de nincs is hová beszájaztatni a megkerülő eret az elzáródástól disztálisan. Sajnos a cruralis érszakasz rendkívül rossz állapota gyakran fordul elő cukorbetegeknél. Ám az ilyen kritikus végtagi állapotokban is amikor nyugalmi fájdalma van a betegnek vagy gangrenes/ fekélyes lesz a lába segíthet a konzervatív kezelés, elsősorban prosztaglandinok alkalmazása. Az érsebésszel mindig idejekorán kell konzultálni! Azt, hogy a beteget kell-e operálni, általában angiológus is el tudja dönteni, de azt, hogy lehet-e operálni, csak érsebész döntheti el. Saját gyakorlatom az, hogy ha a leghalványabb gondolata is felmerül az artériás rekonstrukció szükségességének, konzultálok érsebésszel, mert jobb tíz felesleges konzultáció, mint egy elveszített lehetőség. Általában azt tanácsolnám a háziorvos kollégáknak, hogy évente egyszer konzultáljon szakorvossal az érszűkületes beteg állapotáról, de állapotromlás esetén feltétlenül. Mennyire megoldott az érbetegek rehabilitációja Magyarországon? Az érbetegek rehabilitációjában rendkívül csekély az ellátottság. Talán még a szakemberek tudatában sincs jelen kellő súllyal, hogy mennyire fontos a vaszkuláris megelőzés és kezelés mellett a vaszkuláris rehabilitáció. Ez a mostohának nevezhető terület két fő csoportra osztható: egyrészt a sajnálatosan végtagvesztett emberek rehabilitációját, másrészt az érszűkületes betegek karbantartó rehabilitáció jellegű komplex kezelését foglalja magában. Előbbi rehabilitációs tevékenységgel kapcsolatban jobb a szervezettség, az utóbbi azonban mely a megromlott, de tűrhető állapot megtartására irányul alig van ellátóhely Magyarországon. Mennyire gyakori a visszérbetegség Magyarországon? MAGYAR ORVOS I 15

Pontos statisztikai adatok nincsenek, de valahol Európa középmezőnyében helyezkedünk el. 2008 elején publikált francia, lengyel és német adatok szerint a vénás elégtelenség országok és nemek szerint változóan a népesség 28 80%-át (!) érintik. A nők körében ez a betegség általában gyakoribb, mint a férfiak között. A vénás elégtelenségnek csak egy tünete a jól látható visszeresség, hiszen a betegséggel emellett együtt jár a vénabillentyűk ( szelepek ) meggyengülése is. Ez a folyamat a beteg számára panaszt okozó állapot létrejötténél sokkal korábban elkezdődik, s ezáltal a lábszár szövetei és a bőrszövet károsodása is beindul. Mi okozza ezt a betegséget? A visszérbetegségek többsége hajlam kérdése sokszor a családtagoknál nagypapánál, anyánál, unokánál ugyanolyan vénatágulatot találunk; ha lefényképeznénk, nem is tudnánk megállapítani, melyik kép honnan való. A betegség nem, kizárólag a hajlam öröklődik, amely aztán a nem megfelelő, ácsorgó, ücsörgő, mozgásszegény életmód következtében, nőknél a terhesség, gyermekszülés, hormonális változások hatására is vénás elégtelenséghez vezethet. A lezajlott mélyvénás trombózis következménye is lehet persze a varikozitás, de ez már meghaladja e beszélgetés kereteit. Minél csúnyább egy visszér, annál súlyosabb a beteg állapota? Ahhoz, hogy valakinek krónikus vénás elégtelensége (KVE) alakuljon ki, nem feltétlenül tartozik hozzá a láb felszínének visszeres elváltozása. A betegek egy részénél csupán a vénás billentyűk válnak inszufficienssé a vénafal tágulata és torzulása nélkül. Alkalmasint kizárólag a mélyvénás billentyűk lazulnak meg, pl. poszttrombotikus állapotokban, de akár minden előzmény nélkül is. Más esetekben a mély és felszínes vénákat összekötő perforáns ágak válnak elégtelenné, és ahelyett hogy a mélyvénák felé áramlana a vér, kifelé áramlik a felszines vénák irányába, ezzel túlnyomást, varikozitást okozva. Milyen konzervatív vagy invazív terápiák javallottak a vénás elégtelenség gyógyítására? A hemodinamikai állapot rendezése, a kezelés alapvető célja. Ehhez lehetőség szerint el kell távolítani, vagy a keringésből ki kell iktatni a varikoszus, pangást fenntartó vénákat. A varicectomia, szkleroterápia, endovaszkuláris rádiofrekvenciás vagy lézerterápia csökkenti vagy megszünteti azt a túlnyomást, amely a pangó véroszlop (gravitáció!) által károsítja a lábszár venolimfatikus keringését és szöveti állapotát. A műtéten túl kompressziós pólyával vagy harisnyával igyekszünk rendezni a nyomásviszonyokat, és csökkenteni a vénás refluxot. Általában a 23 32 Hgmm nyomást biztosító II. fokú kompressziós harisnya javasolt krónikus vénás elégtelenségben. Az európai guideline 3 6 hónapos kihordási időt javasol rendszeres viselés mellett. A roszszul méretezett vagy alkalmazott, rossz minőségű kompresszió a javulás helyett a panaszok fokozódását okozhatja. Szándékosan emítette a terápiás palettáról elsőként az invazív beavatkozásokat? A magyarországi gyakorlatban a kollégák nem szeretik az invazív beavatkozásokat a vénás megbetegedés kezelésében. Számos kolléga azzal a jóslattal rettenti el a beavatkozástól páciensét, hogy visszere úgyis kiújul. Ez azonban nem így van. A hemodinamikai romlást okozó vénaszakaszokat célszerű eltávolítani, hiszen ezzel megszüntetjük a túlnyomást. Attól valami nem lesz kevésbé rossz, hogy esetleg évekkel később újra rossz lesz. Nem tudhatjuk, hogy a betegség kiújul-e, az viszont biztos, hogy arra az időszakra míg nem újul ki, a beavatkozással mentesítjük páciensünket a betegség károsító hatása alól. Milyenek a konzervatív terápiás lehetőségek, mennyire érdemes gyógyszeres terápiát alkalmazni a krónikus vénás elégtelenség kezelésében? A konzervatív terápiaként különböző venotikumokat alkalmazunk. Hatásmechanizmusuk némely vonatkozásban azonos, de jelentős különbségek is vannak a különböző készítmények között. Ma már tudjuk hogy az orális venotikumok oki terápiának is tekinthetőek, hiszen a vénafal gyulladásos folyamatait amelyek egyes molekuláris folyamatokat és gyulladásos markereket illetően hasonlítanak az atheroszklerotikus plakk-kialakulásának folyamataihoz, dózistól függően gátolják, tehát a vénafal károsodásának folyamatát is lassítják. Ezeket a készítményeket nem feltétlenül kell folyamatosan szedni. Általában kúraszerű alkalmazást javaslok a betegeimnek: két hónap szedés után négy-hat hét szünetet tartva. A nyári meleg időszakban különösen ajánlott venotonikum szedése. A kompreszsziós harisnyát már említettem. A konzervatív terápia fontos része az életmód ajánlások betartása. Alapvető, hogy a betegek kerüljék az egy helyben álló, illetve a láblógató ülőhelyzetet. Ha hosszasabban ülnek, tegyék fel a lábukat akár zsámolyra, akár az íróasztal keresztrúdjára. Csak az izommunka képes kiüríteni a vénákból a vért, hiszen a véna falban saját izomzat nincs. A nyirokkeringéssel, a már kialakult ödéma eltávolításával is hasonló a helyzet, ezért bármilyen izommunka is jót tesz: séta, futás, biciklizés és különösen az úszás. Ha az egy helyben állás elkerülhetetlen, azt javaslom a betegeknek, hogy toporogjanak. Persze erre legtöbbjük már rájött magától is. Hogyan döntik el a szakorvosok, hogy kinél milyen technológiát választanak a visszeresség megszüntetésére? Célzott diagnosztikus módszerekkel döntjük el, valamint a pácienssel folyatatott egyéni megbeszélés alapján. Ha a semiinvazív beavatkozás mellett tesszük le a voksunkat, egyre több terápiás módszer közül választhatunk (injekciózás, hab, lézer stb.). Mellékágak, retikuláris vénák esetében igen eredményes a szkleroterápia is. A főtörzsi vénák betegsége esetén ma még a crossectomia+varicektomia az általam preferált metódus. Számos esetben láttam váratlanul jó eredményt az elégtelen perforáns lekötésétől is. De itt is csak azt tudom mondani, mint az artériás műtéteknél. Bármelyik beavatkozás a sebész és a beteg megegyezésén alapul, ebbe az angiológusnak felesleges beleszólnia. Menstruáció idején a nők néha a lábukban érzékelt feszülésre panaszkodnak, és számos gyermeket váró anya számol be a terhesség idején előbukkanó visszerekről. Ilyen esetekben is azonnal szakorvoshoz kell fordulni? Az egészséges vénák és a meglévő visszerek menstruáció esetén egyaránt sokaknál feszülnek. Ennek önmagában nincs következménye vagy veszélye, csupán arról van szó, hogy a vénák reagálnak a hormonjainkra. A terhesség idején két oknál fogva is előjöhet ez a probléma: egyrészt a hormonális helyzet változása következtében, másrészt nem egyszer a magzat nyomja a vénás plexusokat, ezáltal a vér nem tud megfelelő mértékben keringeni. Ha tehát terhesség alatt valaki visszeres lesz, nem biztos, hogy az is marad. Lehet, de nem biztos. Hihetetlen nagy és csúnya kismama visszereket is láttam már eltűnni a gyermek születése után. A kompressziós harisnya mindenképpen javasolt, gyógyszer azonban terhesség alatt vénára nem ajánlható. RADNAI ANNA 16 I MAGYAR ORVOS