Az életmódból fakadó betegségek kezelése Javasolt vitatéma A költségvetési megszorítások idejében, amikor az egészségügyi ellátás elosztása tekintetében a hatékonyságra kell törekedni, etikus megoldás az, hogy korlátozzák az olyan betegségek kezelését szolgáló egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférést, amelyekben jelentős szerepet játszanak az életmódbeli döntések. Az életmódból fakadó betegségek Csupán az elmúlt néhány évben vált nyilvánvalóvá, hogy az életmódból fakadó betegségek több ember halálát okozzák, mint a fertőző betegségek. A nem fertőző betegségek lassan kifejlődő, hosszú távú, túlnyomóan megelőzhető betegségek, amelyek számos gyakori, és kiküszöbölhető kockázati tényező hatására alakulnak ki. Manapság, amikor az egészségügyi szolgáltatások elosztásakor a hatékonyságra kell törekedni, sokak szerint aggodalomra ad okot, hogy a költségvetés jelentős részét olyan betegségek kezelésére fordítják, amelyek nagyobbrészt megelőzhetőek. Ez etikai kérdéseket vet fel abban a tekintetben, hogy meddig terjed az állam azon kötelessége, hogy valamennyi polgára számára biztosítsa az egészségügyi szolgáltatást. Alább ezt a kérdést járjuk körül. Érintett csoportok Az egészségügyi ellátás szolgáltatása számos felet érinthet: Egészségügyi szolgáltatók: a lehető legjobb eredmények elérésére törekszenek betegeik kezelése tekintetében Páciensek: előfordulhat, hogy nincsenek tudatában annak, hogy életmódjuk milyen hatásokat gyakorol egészségükre, továbbá lehetséges, hogy nem hajlandóak, vagy nem képesek bizonyos kockázati tényezőkön változtatni Közösség Reklámozók: Az utóbbi időkben fokozottabb figyelem irányul az egészségtelen ételek és egyéb termékek (pl. cigaretta) felelőtlen reklámozására Közegészségügyi alkalmazottak: Céljuk a betegségmegelőzésről tájékoztatni és oktatni a lakosságot, munkájukat azonban hátráltatja az erőforrások hiánya Egészségbiztosító társaságok: Költségeik folyamatosan növekszenek, ahogyan a krónikus betegségekben szenvedő betegek várható élettartama egyre nő Tudományos és klinikai kutatók: Az életmódból fakadó betegségek hatékony kezelési módjainak kutatására hatalmas összegeket fordítanak A gyógyszeripari vállalatok, amelyeknek anyagi előnye származik az olyan kezelések kifejlesztéséből, melyek a krónikus betegségeknek csupán a kezelésére alkalmasak, de gyógymóddal nem szolgálnak Kormányzatok: A költségvetési fegyelem szükségességének korában az egészségügyi költségvetés minden vonatkozása szigorú megfigyelés alatt áll. A hosszú lefolyású betegségekben szenvedők ingyenes egészségügyi ellátásban és 1/7
gyógyszerekben részesülnek. Etikusok: A potenciálisan kiküszöbölhető életmódbeli tényezőkkel együtt élő betegek egészségügyi kezelésének racionalizálása számos etikai kérdést vet fel Mik az életmódból fakadó betegségek? Olyan betegségek, amelyekben jelentős szerepet játszanak bizonyos életmódbeli tényezők. Ilyenek többek között az alábbiak: A dohányzás miatt kialakuló tüdőrák Kardiovaszkuláris, azaz szív- és érrendszeri betegségek Veseelégtelenség (vesebetegség) Krónikus légúti betegségek Cukorbetegség vagy diabétesz (II. típusú) A népesség elöregedése mellett a nem fertőző betegségek elterjedését a globalizáció negatív hatásai is elősegítik (például a tisztességtelen kereskedelmi gyakorlatok vagy az egészségtelen termékek reklámozása és forgalmazása) A nem fertőző betegségek egyes kockázati tényezői (nevezetesen a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a nem megfelelő étrend) bizonyos társadalmi tényezőkkel is összefüggenek, például az alacsony szintű iskolázottsággal vagy a szegénységgel. A nem fertőző betegségekből fakadó halálesetek 80%-ának hátterében négy fő nem fertőző betegség áll: a szív- és érrendszeri betegségek, a különböző rákos megbetegedések, a krónikus légúti betegségek és a cukorbetegség. A nem fertőző betegségekből fakadó halálesetek többségét négy módosítható kockázatos viselkedés okozza: a dohányzás, a nem megfelelő táplálkozás, a fizikai inaktivitás, és a túlzott alkoholfogyasztás. A nem fertőző betegségek egyre növekvő társadalmi és gazdasági terheket vonnak maguk után, mivel az emberek ma már hosszabb ideig képesek együtt élni a krónikus betegségekkel, azaz csökkent a halálozási arány, és megnőtt a várható élettartam. Az írországi Health and Safety Executive (HSE Egészségügyi és biztonsági hivatal) becslései szerint a nem fertőző betegségek állnak a háziorvosi látogatások 80%-a, az egészségügyi kiadások 70%-a és a kórházakban eltöltött napok számának a 60%-a mögött. Esettanulmány: II. típusú cukorbetegség A cukorbetegség egy krónikus betegség, amely egyfelől akkor alakulhat ki, ha egy egyén hasnyálmirigye nem termel megfelelő mennyiségű inzulint, másfelől akkor, ha egy egyén szervezete nem képes hatékonyan felhasználni a hasnyálmirigy által termelt inzulint. Az inzulin egy hormon, amely a sejtek anyagcseréjét, így többek között a vércukor felvételét és felhasználását is szabályozza. A hiperglikémia, azaz a tartósan magas vércukorszint kialakulása a kezeletlen cukorbetegség egyik gyakori következménye, amely az emberi szervezet több elemét súlyosan károsíthatja, különösen az idegeket és az ereket. A II. típusú cukorbetegség (melyet korábban nem inzulinfüggő vagy felnőttkori cukorbetegségnek neveztek) akkor alakulhat ki, ha az emberi szervezet nem megfelelően használja fel az inzulint. A világ összes 2/7
Egészségügyi szövődmények cukorbetegének a 90%-a a túlnyomóan a túlsúly és a fizikai inaktivitás hatására kialakult II. típusú diabéteszben szenved. A diabétesz megnöveli a szívbetegségek és a stroke (agyi érkatasztrófa) kialakulásának a kockázatát, és a cukorbetegségben szenvedők hozzávetőleg 50%-a végül valamilyen szív- és érrendszeri betegség (főként szívbetegség vagy stroke) következtében hal meg. A II. típusú diabétesz számos mikrovaszkuláris szövődménnyel is összefüggésbe hozható. A cukorbetegség következtében például hosszabb idő alatt a retinában található apró erek súlyosan károsodhatnak, így kialakulhat a cukorbetegek retinabetegsége (diabéteszes retinopátia), amely akár vakságot is okozhat. A 15 éven át cukorbetegségben szenvedő emberek hozzávetőleg 2%-a megvakul, és nagyjából 10 százalékuknál súlyos látászavarok alakulnak ki. A diabéteszes neuropátia a diabétesz következtében kialakult idegkárosodás, amely a cukorbetegek 50%-át érinti. Noha a diabéteszes neuropátia számos különböző problémát okozhat, a leggyakoribb tünetei a lábak és a kezek zsibbadása, fájdalma, érzéketlensége vagy gyengesége. A gyenge vérkeringéssel kombinálva az alsó végtagokban jelentkező neuropátia megnöveli a lábfekély kialakulásának kockázatát, amely súlyosabb esetben a végtag amputációját is szükségessé teheti. A diabéteszes nefropátia (azaz a cukorbetegek vesekárosodása) gyakran egyéb diabéteszes szövődményekkel együtt jelentkezik, többek között a magas vérnyomással és a diabéteszes retinopátiával. A vesék elsődleges funkciója azon salakanyagok vagy bomlástermékek kiszűrése, amelyek az anyagcsere folyamán, a fehérjék lebontása és valamilyen típusú energiává való átalakítása során keletkeznek. A legfőbb salakanyag a karbamid, amely normális esetben a vizelettel távozik a szervezetből. Amennyiben a vesék nem működnek megfelelően, a karbamid felhalmozódik a szervezetben, többek között a vesében, a véráramban és egyéb területeken. Amennyiben a salakanyagok hosszabb ideig halmozódnak fel a szervezetben, ez a vesék károsodásához és működési elégtelenségéhez vezethet. A veseelégtelenség visszafordíthatatlan károsodás, és nagy mértékben megnövelheti a szívinfarktus és a stroke kialakulásának kockázatát. Napjainkban globális szinten a veseelégtelenség kialakulásának a legfőbb oka a diabéteszes vesebetegség. Veseelégtelenség esetén a veseműködést helyettesítő kezelésekre van szükség ez vagy dialízis, vagy veseátültetés formájában valósulhat meg. A cukorbetegség által okozott további szövődmények között említhető még a kardiomiopátia (szívizombántalom), a lábfekély, valamint a sebek és a csonttörések lassú gyógyulása. A cukorbetegségben szenvedők halálozási kockázata a nem cukorbeteg kortársaikénak legalább a kétszerese. (WHO 2012) Szükséges kezelések A II. típusú cukorbetegség kezelése elsősorban életmódbeli változtatások útján történik, azonban gyógyszeres kezelés is szükségessé válhat. A cukorbetegség némely szövődményei drasztikusabb beavatkozásokat (például műtétet) is szükségessé tehetnek. Az egészséges étrend, a rendszeres testmozgás, a megfelelő testsúly fenntartása és a dohányzás elkerülése megelőzheti vagy 3/7
késleltetheti a II. típusú cukorbetegség kialakulását. Fontosabb statisztikai adatok Világszerte hozzávetőleg 347 millió ember szenved cukorbetegségben. 2004-ben becslések szerint 3,4 millió ember halt meg a magas vércukorszint következményeként kialakult egészségügyi problémák miatt. A cukorbetegségből fakadó halálesetek 80%-a az alacsony- és közepes jövedelmű országokban fordul elő. A WHO előrejelzése szerint a cukorbetegségből fakadó halálesetek száma 2008 és 2030 között a kétharmadával fog megnőni. Az egészséges étrend, a rendszeres testmozgás, a megfelelő testsúly fenntartása és a dohányzás elkerülése megelőzheti vagy késleltetheti a II. típusú cukorbetegség kialakulását. Írországban a becslések szerint 191 380 cukorbeteg él, ez az írországi népesség 6,1%-át teszi ki. Az előrejelzések szerint 2030-ra 278 850 személy szenved majd ebben a betegségben (a népesség 7,5%-a). Etikai kérdések Az életmódból fakadó betegségek kezeléséhez kapcsolódó etikai kérdéseket a tágabb, társadalmi kontextusban kell megvizsgálnunk. Minden kétséget kizáróan állíthatjuk ezekről a betegségekről, hogy bizonyos életmódbeli tényezők következményei? Az ilyen betegségek esetében pontosabb, ha úgy fogalmazunk, hogy ezek olyan összetett betegségek, amelyek hátterében potenciálisan olyan genetikai tényezők állnak, amelyekről még nincs tudomásunk. Számos nem fertőző betegségnek igen összetett a kóroktana, amelyben egyfelől beazonosíthatók egyértelmű életmódbeli tényezők, azonban potenciálisan genetikai, nem kiküszöbölhető tényezőket is magukban foglalnak. Legyen szelektív az egészségügyi szolgáltatás? Egy orvos számára valószínűleg lehetetlen, hogy megtagadja egy beteg kezelését, azonban az egészségbiztosító társaságok megtagadhatják a kezeléssel járó költségek kifizetését, vagy a kormányzatok megszüntethetik egyes kezelések finanszírozását. Az anyagi vonatkozásoktól eltekintve az orvosok személyes erkölcsi nézetei is szerepet kaphatnak ebben a kérdésben, mivel ők kötelességüknek érzik pácienseik megfelelő ellátását. A szelektív egészségügyi ellátás ellen szóló legfőbb etikai érv az, hogy az orvosoknak minden egyes páciensük iránt abszolút hűséget kell tanúsítaniuk, a költségektől függetlenül. Ez az érvelés azonban hibás, mivel ha az erőforrások kimerülnek, az ellátástól megvont páciensek nem statisztikai adatok, hanem valódi emberek Dr. Howard Brody, New England Journal of Medicine, 2012 Írországban manapság elkezdtek az egészségügyi kártyákat érintő megszorításokat érvénybe léptetni, miután a globális gazdasági válság 4/7
kezdete óta jelentősen megnövekedett a kiadott egészségügyi kártyák száma. (Az egészségügyi kártya egy, alacsonyabb jövedelmű, vagy krónikus betegségekben szenvedő személyek részére kiadott, bizonyos egészségügyi ellátási kedvezményeket biztosító kártya Írországban.) A közelmúltban a 70 évesnél idősebb személyek egy részének esetében megszüntették az egészségügyi kártyára való jogosultságot. A kormányzatok a felelősek a betegségmegelőzésért? A kormányzatoknak kellene vállalnia a felelősséget az egészségmegőrzéssel kapcsolatos hatékony tájékoztatásért, és az ő feladatuk kellene, hogy legyen az egészséges életmód kultúrájának kialakítása, amely a jövőben csökkentené az életmódból fakadó krónikus betegségek kialakulásának gyakoriságát? Az egészségmegőrzéssel kapcsolatos tájékoztatás finanszírozása az elmúlt néhány évben drasztikus mértékben csökkent. Ismert tény, hogy a társadalmi-gazdasági státusz és az egészségügyi kilátások szorosan összefüggenek egymással. Mit lehet tenni ebben a tekintetben? Miért egészségesebbek a jómódú emberek? A valódi egészségügyi kockázati tényezőket meg kellene különböztetni a személyes életmódbeli döntésektől? Mindenki szeretne egészséges lenni, de vajon hányan választunk étrendünk és életmódunk tekintetében egészségtelen viselkedési formákat? Minden esetben az egyén viseli ezzel kapcsolatban a felelősséget?. Tények és adatok Nem fertőző betegségek: A szív- és érrendszeri betegségek, illetve a stroke kialakulásának 80%-a, a II. típusú diabéteszes megbetegedések kialakulásának 80%-a, és bizonyos rákos megbetegedések kialakulásának 30%-a megelőzhető lenne bizonyos gyakori kockázati tényezők kiküszöbölésével. A 2008-ban világszerte bekövetkezett 57 millió halálesetből 36 milliót (kb. az összes kétharmada) nem fertőző betegségek okozták: főként szív- és érrendszeri betegségek (szívbetegségek, stroke), különböző rákos megbetegedések, a cukorbetegség és a krónikus tüdőbetegségek (a WHO 2010-es globális helyzetjelentése a nem fertőző betegségekről). A WHO becslése szerint az összes írországi haláleset 87%-át nem fertőző betegségek okozták. A transzzsírsav-bevitel 0,5%-al, illetve a telített zsír-bevitel 1%-al való csökkentése, a sófogyasztás napi 1 grammal való csökkentése, továbbá a gyümölcs és zöldségfogyasztás napi 1 adaggal való növelésének eredményeként a szív- és érrendszeri megbetegedésekből fakadó halálesetek száma akár 8%-al is csökkenhetne. 5/7
Különböző betegségek által okozott halálesetek Írországban és az Egyesült Királyságban 2002-ben (WHO) Betegség Írország Egyesült Királyság Alzheimer-kór és egyéb demenciás betegségek 400 13 200 Ízületi gyulladás (arthritis) 200 4 200 Szív- és agyi érrendszeri betegségek 12 300 229 000 Diabétesz 400 6 900 Szklerózis Multiplex 0 900 Parkinson-kór 200 3 300 Halálesetek teljes száma 2002-ben 13 500 257 500 Törvényhozás és szabályozó hatóságok Rendkívül nehéz feladat lenne meghatározni olyan kritériumokat, amelyek alapján eldönthető, hogy egy beteg számára biztosítani kell-e az egészségügyi ellátást, vagy nem. Elképzelhető egy olyan megoldás, hogy bizonyos esetekben az egészségügyi szolgáltatók korlátozott ellátást nyújtanak, vagy csak egy bizonyos időtartamon keresztül folytatják a kezeléseket. Az egészségügyi ellátás korlátozása azonban jogi kérdéseket vet fel. Milyen körülmények között tagadják meg az orvosok a betegek ellátását? Az ellátások gyakoriságát kellene korlátozni, vagy olyan konkrét kritériumokat kellene meghatározni, amelyek teljesülése esetén az egészségügyi szolgáltató elbocsájtja a beteget? Az egyik megoldási lehetőség a feltételes egészségügyi ellátás nyújtása ez esetben a betegnek teljes mértékben teljesítenie kellene az egészségügyi hatóságok javaslatait ahhoz, hogy megkezdjék a kezelését (pl. abbahagyni a dohányzást, lefogyni stb.). Ezt azonban a gyakorlatban igen nehéz lenne ellenőrizni. Ebben a kontextusban a feltételeket pontosan, minden kétséget kizáróan kell meghatározni annak érdekében, hogy az orvost vagy az egészségügyi szakembert ne lehessen semmilyen jogi eljárásnak alávetni az ellátás megtagadása miatt. Jelenleg a krónikus betegségekben szenvedők ingyenes gyógyszerekben részesülnek a Long Term Illness (hosszú lefolyású betegség) program intézkedéseinek köszönhetően. Ugyanezek a betegek hamarosan a háziorvosi ellátást is ingyenesen vehetik majd igénybe. A szelektív egészségügyi ellátás bevezetése esetén előfordulhat, hogy a krónikus betegségekben szenvedőknek is fizetniük kell majd gyógyszereikért. A jelenlegi kormányzat egy általános egészségügyi szolgáltatási rendszer kialakításán dolgozik, melynek keretében minden polgár a befizetett jövedelmi adóival fizet majd saját egészségügyi ellátásáért. Ha azonban ez megvalósul, felmerül a kérdés, hogy vajon a krónikus betegségekben szenvedőknek nagyobb összeggel kell-e majd hozzájárulniuk az egészségügyi költségekhez? 6/7
A szelektív egészségügyi ellátás bizonyos szempontból már napjainkban is működik, például a gyógyszerek költséghatékonyságának elemzése terén. A National Centre for Pharmacoeconomics elnevezésű szervezet minden újonnan forgalomba hozott gyógyszer költséghatékonyságát kivizsgálja. Amennyiben a szervezet vizsgálatai alapján úgy látja, hogy a gyógyszer hatékony, de túlságosan költséges, nem javasolja, hogy az állam megtérítse a betegeknek a gyógyszerre fordított kiadásait. Fordítás: www.scientix.eu 7/7