INKONTINENCIA Diagnosztika, terápia, rehabilitáció 1
Inkontinencia Diagnosztika, terápia, rehabilitáció Szerkesztette Prof.dr. Katona Ferenc dr. Hamvas Antal dr. Klauber András 2
Szerzők: Balogh Ildikó Banyó Tamás Berényi Marianne Bursics Attila Demeter János Friedrichné Nagy Andrea Hamvas Antal Juhász Zsolt Juhos Gábor Katona Ferenc Kelemen Zsolt Klauber András Madersbacher, Helmuth Majoros Attila Pintér András Romics Imre Szabó László Simon Zsolt Szüle Endre Veszely Judit 3
Tartalom ELŐSZÓ Helmut Madersbacher Inkontinencia - nemcsak orvosi, hanem szocioökonómiai, higiéniai, és pszichológiai probléma BEVEZETÉS Katona Ferenc Hogyan keletkezik inkontinencia? 1. FEJEZET Az alsó húgyútak funkcionális anatómiája Dr. Banyó Tamás 2. FEJEZET Az inkontinencia osztályozása Simon Zsolt, Demeter János 3. FEJEZET Urodinámiás vizsgálatok Majoros Attila 4. FEJEZET Neuro-urológia I. Klinikai idegélettan, kórtan és non-invasiv therapia Berényi Marianne, Katona Ferenc Neuro-urológia II. Neurourológiai kórképek non invasiv és invasiv kezelése Helmuth Madersbacher 5. FEJEZET Gyermekkori inkontinenciák Szabó László A vizeletinkontinencia sebészi kezelése gyermekkorban Pintér András, Juhász Zsolt 6. FEJEZET A női vizelet inkontinencia Hamvas Antal 7. FEJEZET A férfi vizeletinkontinencia Majoros Attila, Kelemen Zsolt, Romics Imre 4
8. FEJEZET Időskori inkontinencia Helmuth Madersbacher 9. FEJEZET Inkontinencia rehabilitáció Klauber András 10. FEJEZET Bursics Attila A széklet kontinencia és zavarai 11. FEJEZET A kisedence fizikoterápiája Balogh Ildikó és Friedrichné, Nagy Andrea 12. FEJEZET Mindennapi tennivalók Hólyagkatéterezés Hamvas Antal Condom urinál használata Klauber András, Veszely Judit A katéterek mellett előforduló húgyúti fertőzések kezelése Majoros Attila Stomák Juhos Gábor, Bursics Attila Nedvszívó eszközök Klauber András Veszely Judit A bőr ápolása, kezelése inkontinencia okozta bőrirritáció veszélye esetén Juhos Gábor Veszely Judit 5
ELŐSZÓ Helmut Madersbacher Inkontinencia - nemcsak orvosi, hanem szocioökonómiai, higiéniai, és pszichológiai probléma A lakosság fokozódó életvárásától a mi területeinken a vizeletinkontinencia új karakterisztikát és új dimenziót kapott. Mindinkább fokozódó, sokoldalú probléma, amely nem utolsó sorban a korszerű orvostudomány eredményeiből is következik, amelyek az idősbödést egyáltalán lehetővé teszi. Bécs közösségének egészségügyi vizsgálati adataiból tudjuk, hogy a 40 év felettiek között minden 5-ik nő, és minden 10-ik férfi érintett az inkontinenciától. A prevalencia az idősbödéssel élesen növekszik: a 65 69 évesek csoportjából mintegy 20%, az idősek 70-79 éves csoportjából kereken 40% szenved akaratlan vizeleteresztésben. Az idős és beteg gondozóotthonokban 60% érintett, miközben magas életkorban a nők és a férfiak kb. egyformán szerepelnek. A helyzet tovább fog élesedni, mert az idősbödők része a lakosságunkban emelkedni fog. Jelenleg a lakosság 22%-a 60 éven felüli, 2030-ban ez már 30%-ra fog emelkedni. Miközben az inkontinencia a 30-50 évesek között elsősorban a nőket érinti, 60 év fölött mindkét nemet egyformán befolyásolja. Az életkor függőség kapcsán a vizeletinkontinencia fontos probléma lesz. Az idősbödő nők és férfiak növekvő száma, tehát az inkontinensek növekvő számát is jelenti, akik az orvosi gyakorlatban ellátási és tanácsadási problémát jelent. Az idősbödő inkontinens emberek számának növekedése egyúttal a vizeletinkontinencia újfajta jellegzetességét is magával hozta. Ha 20 évvel ezelőtt az inkontinenciáról beszéltünk elsősorban középkorú menohausaban lévő nőkről volt szó, akik valamelyik záróizomzat gyengesége folytán terheléses inkontinenciában szenvedtek. Ilyen volt pl. a gátizomzat gyengesége folytán létrejött inkontinencia. Későbbi életkorban azonban újabb tényezők jelentkeznek, amelyek vizeletinkontinenciához vezetnek: elsősorban a hólyag ellenőrzésének gyengülése az, amely most inkontinenciához vezet. A vizeletinkontinenciának kockázata emelkedik a multimorbiditás kiterjedésével: a problémák több tényezőségűvé válásával, mint pl. a keringési elégtelenség, a mozgékonyság csökkenése és az anyagcsere elváltozások együttese növeli az inkontinenssé válás kockázatát. 6
Urológusok és nőgyógyászok ma elsősorban olyan műtéti beavatkozásra gondolnak, elsősorban női terheléses inkontinenciával kapcsolatban, amely minimális műtéti beavatkozási technikával érhető el. Mindenesetre csupán az inkontinenciában érintettek mintegy 5%-át lehet műtéti beavatkozással meggyógyítani. Emellett 95%, mindenekelőtt idősebb emberek, konzervatív magatartástherapiai módszerekkel és gyógyszeres beavatkozásokkal kezelhető. Ezeknek a betegeknek megfelelő kezelése azonban csak akkor lehetséges, hogyha ebben a családi, orvosi szolgálat, és a geriatria képzett ápolószemélyzettel dolgozik együtt. Az inkontinencia tehát ebben az esetben már nemcsak urológiai és nőgyógyászati probléma. A vizeletinkontinencia egyúttal szocio-ökonómiai problémát is jelent. Az inkontinenciával kapcsolatos egyenes ráfordítás viszonylag kedvező, az indirekt költségek azonban elsősorban a családot érintik, és összefüggenek a csökkent életminőséggel, amely anyagilag éppoly nehezen számítható ki, mint az érintetté. Nemrégen jelent meg Moris és munkatársai 2005- ben közleménye, amely szerint egy idős otthonban naponta kb. 30 EU-t tesznek ki az inkontinenciával kapcsolatos költségek, ami az összráfordítás 12%-át jelenti. Az ápoló személyzet kb. napi 2 órát tölt el az inkontinencia ellátásában, ami 24 órára számított ápolás mellett az összráfordítási idő 13,3%-át teszi ki. Az Egyesült Államokban Wilson és munkatársai 2001-ben számoltak be arról, hogy az inkontinenciára fordított kiadások évente 61,3 milliárd dollárt tesznek ki. Ezt 12,4%-ban nők, és 3,8 %-ban férfiak inkontinenciájának ellátására adják ki. Az orvosi és ápolási tevékenység egyenes célja tehát elsősorban idősebbekre ezek közül betegekre és akadályozott emberekre vonatkozóan az életnívójuk visszaállítása, amelyet az inkontinencia jelentős mértékben rontott. Ezeket külső segítségtől mentesíteni kell, hogy megint saját céltudatos életet tudjanak élni. Meg kell gondolnunk milyen sok idősebb, és akadályozott ember szorul gondozóotthoni kezelésre, vagy életkorából, vagy általános állapotából származó inkontinencia miatt. Világossá válik mekkora szociálpolitikai dimenziót ölt az inkontinencia, amelynek jelentőségét korántsem lehet lebecsülni. Az inkontinencia nemcsak orvosi és szocio-ökonómiai, hanem higiéniai és nem utolsó sorban pszichológiai problémát is jelent. Az életkorral a bőr is fokozatos átalakuláson megy át, a kötőszövet kémiai összetétele a folyadék fokozatos csökkenésével, és az előidézett feszesség veszteséggel kapcsolatban. A bőr kiszárad, elveszti a rugalmasságát, és fokozatosan veszti ellenállókészségét, melegre, nyomásra és nedvességre. A hosszas fekvés és ülés nedves 7
melegben inkontinenciánál, és az idősebb embereknél többnyire koncentrált vizelet rövidesen bőrkárosodásra, fekélyesedésre, végül pedig akár felfekvéses problémákhoz vezet. A ma kapható igen jó, bár jó minőségű inkontinencia segédeszközök nem vezethetnek ahhoz, hogy a gondozásra összpontosítsunk, illetve az ilyenfajta gondozásban lássuk a megoldást. Épp ellenkezőleg, először minden aktív hólyagrehabilitációs lehetőséget ki kell használnunk: gátizom-tréninget, toalett és mikciós tréninget, valamint olyan gyógyszereket, amelyek ma hatékonyak. Időseknél is, akik némileg mozgásukban is érintettek legalább egyharmad részükben megint kontinensekké tehetők, és egy további harmadrészük számára megvan a lehetőség az inkontinens állapotok jelentékeny csökkentésére, sőt az inkontinencia megszüntetésének perspektívájára is. Az orvosi és ápolói tevékenység célja, - elsősorban idősekkel és fogyatékossággal élő inkontinensekkel kapcsolatban - hogy visszanyerjék életminőségüket, lehetőleg ne szoruljanak külső segítségre. Mindezt annak érdekében kell tudatosítani, hogy ismét önálló, értelmes életet élhessenek. Gondoljuk meg, hány idős és fogyatékossággal élő ember kerül otthonba, csak ezért, mert általános állapotának egyik kísérő tünete az inkontinencia. Odahaza e miatt nem vállalják az ellátását, hanem otthonba helyezik. Ezzel kapcsolatban az inkontinencia szociálpolitikai jelentőse is nyilvánvaló. Az inkontinencia pszichológiai problémát is jelent. Az időskori inkontinenciát gyakran természetes és a kortól függő jelenségnek tartják.: bizonyos mértékű visszafejlődést látnak benne a magatehetetlen kisgyermekkorig. A és a felfedezéstől való félelem miatt az érintettek gyakran elhallgatják a problémájukat. Még akkor is némák maradnak, amikor a ruhájukon és ágyruhájukon lévő foltok, sőt jellegzetes szaguk már régen vezető tünetté váltak. Hovatovább környezetük terhévé válnak, ismerősök és rokonok távol tartják magukat, mihelyt felfedezték rajtuk az inkontinencia tüneteit. Mindennek egyedül maradás, kirekesztődés, reménytelenség lehet a következménye. Az inkontinens személy, illetve hozzátartozói lopakodva keresik fel a gyógyszertárt, drogériát, vagy akár egy bevásárlóközpont, hogy valamilyen védőanyagot vásároljanak. E helyett orvoshoz kellene fordulniuk tanácsért, hogy fény derüljön az inkontinencia okára és ennek megfelelő kezelésben részesülhessenek.. Sajnos ma még kevés orvos érdeklődik a vizelet és székletürítés problémái iránt. Kevéssé ismerik az okokat, a kórképek rendszerezését, a diagnosztikát, a terápiákat, mindenekelőtt az idősek vizelet és széklet inkontinenciáját. Általános érdeklődést többnyire csak a női stressz inkontinencia jelent, amely operálható és feltételesen a késztetéses inkontinencia, amelynek kezelésére hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre. Az inkontinencia nem túl vonzó betegség, amelyről úgy lehet beszélgetni mint a szívinfarktusról, vagy egy bypass műtétről. Az inkontinencia még a mai felvilágosult időkben is egyike az utolsó tabuknak Az inkontinenseket inkább tisztátlanoknak, 8
hanyagoknak vélik, semmint gyógyításra szoruló betegeknek. A megoldás a inkontinencia probléma kiszabadítása a tabu zónából, az orvosok és kutatók figyelmének felkeltésével, a paciensek motiválásával, hogy orvoshoz forduljanak és tapasztalt szakemberek megnyerésével tudásuk továbbadására. A Magyar Kontinencia Társaság mindehhez jelentékeny mértékben hozzájárulhat. 9
BEVEZETÉS Katona Ferenc Hogyan keletkezik inkontinencia? A vizelet és széklettartás tudatos szabályozása olyan egészségóvó, detoxikációs folyamat, amelynek fontos szociális, adaptív magatartásbeli része is van. Ennek megfelelően e fontos funkciók zavarainak is mind egészségügyi, mind szociális következményei lehetnek. Az egészségügyi következményekhez tartozhat az inkontinencia melletti részleges vizeletpangás, a hólyag, illetve a végbél működésének fokozatos károsodása, szociális téren pedig szégyenérzet kialakulása, amelynek sajnálatos következménye a panaszok elhallgatása. A tünetek leplezésének súlyos következményei is lehetnek, amennyiben ezek a hólyag, illetve a végbél egyes megbetegedéseinek, pl. daganatos elváltozásoknak korai felismerését, és korai kezelését gátolják. Az egészségügyi és a szociális problémák tehát összekapcsolódnak. Mindkettő megoldása számára pedig elengedhetetlen, hogy a háziorvos megismerkedhessen a tünetekkel, mert az inkontinencia nem olyan működési zavar, amelyet el kellene viselni, amelyhez hozzá kellene szokni, amellyel együtt kellene élni. Épp ellenkezőleg! Az inkontinencia olyan működési zavar, amelyet meg lehet, és meg is kell gyógyítani. Ma már számos megoldás kínálkozik, gyógyszerek, fizikotherápia, fiziotherápia, és adott esetben akár műtét formájában. A gyógyulás előfeltétele a kommunikáció, azaz a panaszok elmondása a megfelelő szakembernek, először is a háziorvosnak. A háziorvos feladata a tünetek kapcsán azoknak a tennivalóknak megbeszélése, amelyek alapján közelebb lehet jutni az inkontinencia szóban lévő fajtájának megállapításához. A vizelet és széklettartás, illetve ürítés zavarainak többféle formája van. Ezeknek a megállapítása először a háziorvos feladata, majd olyan urológusé, vagy nőgyógyászé, aki megfelelő felszereltséggel és tapasztalattal rendelkeznek az inkontinencia diagnosztizálásához. Megfelelő kezelés csak megbízható, kompetens diagnosis alapján indítható el. A szervezetben keletkező bomlástermékek eltávolítása az élővilág fejlődése során különféle változatokban valósult meg. A vizelet és a széklet formálása és kiürítése egyike a szervezet detoxikációs funkciójának. A salakanyag ideiglenes tárolása, gyűjtése, majd eltávolítása általában olyan testrészekben történik, amelyek különleges szerkezete és 10
beidegzése lehetővé a tárolás és ürítés látszólag két ellentétes funkciójának, összehangolt lebonyolítását. Ehhez olyan idegrendszeri szabályozásra van szükség, amely biztosítja a sima és harántcsíkolt izomzat koordinációját. A vizelettartás és ürítés, már régóta a központi idegrendszer felső részének szabályozása alatt működik, és nem csupán gerincvelői, illetve agytörzsi reflexfunkció. A tudatos kontinencia szabályozása gyermekkorban, fokozatosan alakul ki, a legautomatikusabb csecsemőkori működéstől, a legváltozatosabb, legplasztikusabb felnőttkori szabályozásig. Ennek a működésnek számos olyan károsodása jöhet létre, amely a tudatos szabályozás zavarához vezet. A legfelsőbb, és legplasztikusabb nagyagyi szabályozás az életkorral is meggyengülhet. A fejlett társadalmak lakosságának fokozatos jó értelembe vett öregedése a tapasztalat szerint emeli a vizelettartás és ürítés zavarában szenvedők számát. Az egészségügyi szolgáltatás és szakellátás feladatköréhez egyaránt hozzátartozik azoknak a kórfolyamatoknak korai felismerése, és kezelése, amelyek inkontinenciát okozhatnak. Ez olyan állapotokra is vonatkozik, mint a figyelmetlenség, felületesség, koncentrációs zavar. A normális életvitel során számos esemény okozhat inkontinenciát. Ilyen például nőknél a szülés, férfiaknál a prostata megnagyobbodás, mindkét nemnél a porckorong sérv. Ezek és más eredetű inkontinenciák, mind kezelésre szorulnak és gyógyíthatók. Az inkontinencia megfelelő korai kezelésének azonban világszerte egyik legfőbb akadálya az érdekelt személyek szemérmessége. Természetesen ez úgynevezett rossz értelemben vett szemérmesség, hiszen mi okuk lenne elhallgatni háziorvosuk, vagy szakértő ismerősük előtt a vizeletelfolyással kapcsolatos panaszaikat? Miközben a fejlett országokban, nálunk is szervezetek foglalkoznak az inkontinens betegek felkutatásával, meggyőzésével a rendelkezésre álló médián keresztül, hogy ne hallgassák el panaszaikat, mert állapotukon segíteni lehet, nem tárják fel az alapkérdés lényegét. Mitől válnak az érdekeltek szemérmessé? Mitől válnak? A társadalom kifejezetten erre neveli őket. Kis gyerekkoruktól kezdve mást se hallanak, mint azt, hogy a vizeletürítés olyasvalami, amely magánügy, az emberektől távol, lehetőleg egyedül, erre megfelelő, kijelölt helyen lehet csak végezni. Ne beszéljünk róla, mert ez illetlenség, és lehetőleg hallgassuk el, ha olyan helyen van társaságban szükségünk a 11
megoldására, ahol erre nincs lehetőség. Mi a teendő ilyenkor? Egy kicsit vissza kell tartani, ettől még senki nem lett beteg. Mi szakemberek pedig felnőtt korunkban kárhoztatjuk őket, hogy miért olyan szemérmesek, miért nem kommunikálnak? Az élővilág fejlődéstörténete arra tanít bennünket, hogy a vizeléssel kapcsolatos antikommunikatív magatartás pont az ellenkezője annak, ami a fejlett emlős világban mindennapos. Sok állatfaj egyedei, ragadozók és növényevők, különösen a hímek a vizeletet használják fel kommunikációra. Vizeletükkel jelzik, hol van a határa annak a területnek, amelyet egyedül birtokolnak. Vizeletükkel kommunikálva fenyegetnek minden betolakodót. A nőstények sokszor vizeletükkel jelzik, hogy itt az ideje a párválasztás lehetőségének, aki nem figyel, az lekéshet. Az emlősvilágban tehát a vizelet kémiai kommunikációt jelent, és a fejlett szaglás nem utolsósorban ebből állapítja meg, milyen magatartást kell adott esetben tanúsítani, amikor az illatot az agy szenzoros integrációja feldolgozza. A vizelet és a kommunikáció között tehát ott találjuk az agy szelektív adaptációs készségét. Ilyen magasrendű idegrendszeri szabályozás határozza meg a vizeléssel kapcsolatos aktív magatartást, és a szaglással kapcsolatos kommunikáció azok számára, akiknek szól. A vizelettartás és ürítés, fejlődéstanilag tekintve, már régóta a központi idegrendszer legfelsőbb részének szabályozása alatt működik, hiszen időzítése, helyének kiválasztása, az emlősök világában, valósággal szociális magatartás, gondos mérlegelést igényel, tehát távolról sem automatikus reflexfunkció. Biológiai ismeret nélkül is tudja mindenki, aki kutyát tart. A tudatos kontinencia rendkívül összetett idegrendszeri szerkezete alapozta meg, az emberré válás során a tárolás és ürítés humán viszonyainak kialakulását, tudatos alkalmazását. Az idegrendszeri szabályozás összetett folyamatának egyik legfontosabb tényezője, a gátlás. Ez teszi lehetővé a vizelet, vagy a széklet visszatartását, amely a tárolási és ürítési funkciók szocializációjának egyik legfontosabb része. A tárolás határának elérését a hólyag, illetve a végbél érzékelő berendezéseinek jelzései továbbítják a központi idegrendszer felsőbb szabályozó részeihez, ahol a tudatossá válás lezajlik. A tudatos szabályozás lehetővé teszi a gátló jelzések visszajuttatását, a tárolás és ürítés alsóbb, agytörzsi szabályozó rendszereihez. Az emberré válás során tehát rendelkezésre állt a lehetőség a tárolási idő megnyújtására, az ürítés megakadályozására. A közösségben élés feltételeinek, szokásainak kialakulása, magával hozta a vizelet és a széklet ürítés gátlási mechanizmusának felhasználását időnyerésre, a megfelelő körülmények kivárásához. A megfelelő körülményeket az adott közösség elvárásai, szokásai szabták meg. Idők folyamán a magánosság igénye, a 12
nyilvánosság elkerülése mindenki számára természetes szociális magatartássá vált. Ellentétben az emlősök jelentős részével, emberben nem vált helyi birtokviszonyt meghatározó jelzéssé. Sőt! Kifejezetten antikommunikációs folyamat lett belőle, amelyhez másoknak semmi köze sem lehetett. Lassanként olyan magatartási forma alakult ki, amely tabuvá tette a nyilvános vizeletürítést. Szükséget végző magatartásunkat az adott társadalmi környezet szabta meg, és szabja meg ma is. Ez a magatartás generációkon keresztül tovább viszi a hagyományt. Hol is kezdődik manapság ez a hagyomány? A tudatos kontinencia szabályozása emberben fokozatosan alakul ki, a legautomatikusabb csecsemőkori működéstől, a legváltozatosabb, legplasztikusabb felnőttkori szabályozásig. A gyerekek nagy része az iskolában szembesül egyedül szülők, gondozók nélkül a közös WCvel. A lányok és fiúk ma már többnyire együtt ülnek az osztályban, WC-re azonban külön mennek. A kicsiknek felhívják ugyan a figyelmét arra, hogy ha szükségét érzik, akkor jelentkezzenek, mert nem jó, ha visszatartják magukat, azonban a fiúk a lányok előtt, a lányok a fiúk előtt kezdik a szégyenkezést az osztályon belül. Itt indul meg az a visszahúzódás, amely majd később a munkahelyen, adott esetben gyűléseken, konferenciákon gátolja meg a résztvevőket, hogy a többiektől elhúzódva felkeressék a toalettet. Későbben megindul a szexualitás utáni érdeklődés, kíváncsiság. Az első felfedezés már nyilvánvalóvá teszi, milyen közel vannak a nemi szervek a vizeletürítési szervektől, hiszen jórészt azonosak. A sexualitással kapcsolatos szeméremérzés összekapcsolódhat a kontinenciával kapcsolatos magatartáshoz. Nem véletlen, hogy a pszichoanalitikus irodalom behatóan foglalkozott ezzel a kérdéssel, és több tanulmány kitért arra, hogy az igény és a beteljesedés, a vizeléssel kapcsolatban néha súrolhatja a szexualitással kapcsolatos határokat. Ugyanakkor a kontinenciával kapcsolatos szemérem el is válik a szexuálisétól, hiszen ez sokkal inkább magánügy, csak az illető személyre korlátozódik, szabály szerint teljesen egyedül, kivéve, ha idősebb korban vagy betegség miatt támogatásra szorul, ám teljesen ép tudattal még ezt sem veszik az érdekeltek szívesen. A társadalmi feltételek határt is szabhatnak a WC-zés nyilvánosságának, hiszen ha valaki egy megbeszélésen szükségét érzi a toalett felkeresésének, nem mindig követi szervezete fiziológiai utasításait. Sok nő arra gondol, hogy a jelenlévők némelyikének fantáziája követi 13
őt a toalettre, ahol le kell vetkőznie, hogy szükségét végezhesse. Vannak idősebb férfiak, akik azért nem hagyják el rövid időre a megbeszélést, mert úgy vélik, hogy a többiek időskori prosztata problémákra fognak gondolni vele kapcsolatban. Mint láthattuk, a gátlás lehetővé tette, az ürítés időzítésének megfelelő tárolás elnyújtását. A szabályozási feltételek képlékenysége, adaptivitása, azonban visszásságokhoz is vezethet, amelyek széles körben tapasztalhatók. A mai rohanó és elfoglaltságot igénylő világban az ürítés visszafogása és a tárolási idő megnyújtása, például munka közben csak még egy kis időre, megszokott jelenség, minden fejlett társadalomban. Az angol urológiai szaknyelvben erre utal a lazy voider a lusta ürítő kifejezés. Ennél, azonban a sokkal régebbi az a mondás, amely szerint castus raro mingit, a szemérmes ritkán vizel, tehát ez a magatartás nem éppen új keletű. Ennyi szemérmesség láttán mi a teendő? Miközben a háziorvosok, urológusok, nőgyógyászok, ideggyógyászok, pszichiáterek, gyógytornászok, védőnők arról szeretnének gondoskodni, hogy minél kevesebb inkontinens legyen, a társadalom mindent megtesz, hogy az inkontinensek ne forduljanak szakemberhez. Úgy nevelik őket. Az inkontinenciával foglalkozó társadalmi szervezetek maguk is társadalmi ellenszéllel állnak szemben. Az inkontinencia nem tartozik az egészségügyi szűrések programjába. A rákszűrések, a figyelemfelhívás a cukorbetegség minél korábbi megállapítására, és számos más betegség korai felfedezésének és megelőzési lehetőségének összefüggése mellett eltörpül az inkontinenciával foglalkozó egészségügyi propaganda. Ugyanakkor maga az inkontinencia is fontos előjele lehet olyan megbetegedéseknek, amelyeket kezdeti állapotukban meg lehet gyógyítani, vagy legalábbis eredményesebben lehet kezelni. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a részvételt a rosszindulatú daganatos betegségekkel kapcsolatos szűrésben a félelem, a nemtörődömség befolyásolja, az inkontinenciával kapcsolatban a szemérmesség a legnagyobb probléma. A vizelet és széklet tárolás és ürítéssel kapcsolatos szervrendszerek és működésük idegrendszeri szabályozásáról szóló ismereteink, különösen sokat bővültek az utóbbi 40 évben. Ez a sok természetesen csak kicsiny része annak az ismeretanyagnak, amelyre szükségünk lenne a kórfolyamatok valódi, összetett okainak tisztázására. Így a kezelés nem ritkán csak a tünetek csillapítására, kiküszöbölésére szorítkozhat. A könyv fejezetei sokféle olyan ismeretanyagról adnak áttekintést, amelyet az eltelt 40 év során bevezetett vizsgáló 14
módszerek alkalmazása nyújtott. Mind a diagnosztikai eljárásokkal, mind a különféle gyógyszerek alkalmazásával, illetve a műtéti megoldások indikációjával, egyéni kiválasztásával kapcsolatban megoszlanak a vélemények. A bevezetőben két fontos szempontra szeretném felhívni a figyelmet a könyv mondanivalójával kapcsolatban. A szerzők igyekeztek, a lehetőségek objektív mérlegelése alapján kifejteni, egyéni tapasztalataik alapján formálódott véleményüket. Az olvasó így nem általános, máshonnan átvett lexikális felvilágosítást kap, hanem kritikus szemmel formált mondanivalót. Így némileg mentesülünk attól, hogy a túl sommásan, tételszerűen megfogalmazottak, hamar érvényüket veszíthessék és a mondanivalóból a jövőre vonatkozó perspektivikus áttekintés sem hiányzik. Például az inkontinencia számos, ma korszerűnek tartott kezelési módszerei közül, csak kevés rendelkezik jól dokumentált, megfelelően bizonyított statisztikai háttérrel. Magyarországon ezek közül sokat nem alkalmaztak, hazai tapasztalatok nem állnak rendelkezésre. Igyekszünk rámutatni arra, mely módszerek hazai megvalósítását tartanánk reálisnak. A ma oly divatos algoritmusok felállításakor, a természettudományokban, így a medicina egyes területein is, igen összetett oksági viszonyokkal találkozunk. Az egyszerűsítő, tételes megállapítások egy része inkább egyszerűsítés, mint helyzetfeltárás és így néha az előrehaladást, új feltárási lehetőséget kereső akadálya lehet. Igyekeztünk minél flexibilisebben átadni ismereteinket, hogy ne csak azonnali felhasználásra, hanem gondolkozásra is alkalmasak legyenek. Így új ötletek, új megoldások csirái alakulhatnak ki. Ez különösen fontos olyan területen, amelyben az egészségi, pszichikai és szociális, életminőségi vonatkozások ennyire összefonódnak. A megelőzés és a korai felismerés, mint oly sok kóros állapotban itt is a háziorvos kezében van. A háziorvos elfoglaltsága és időbeli szorítottsága ellenére, mégis csak a hozzátartozó egyén, család ismerője. Legalábbis annak kell lennie. Nem elég arra gondolnunk, hogy a hozzá tartozók, vagy szólnak kontinencia panaszukról, vagy nem szólnak, mert vele szemben is szemérmesek, arra kell gondolnunk, hogy a háziorvos lehet a leghatékonyabb kezdeményező. Minden olyan esetben, amikor a hozzáforduló olyan tünetekről panaszkodik, amelyek kapcsolatban lehetnek inkontinenciával, vagy olyan betegségre gyanakszik, amely inkontinenciával is járhat, az ő szakszerű kérdései feltárhatják betege előtt az őszinteség kapuját. A háziorvos oldhatja legjobban a beteg inkontinenciával kapcsolatos szemérmességét, és teheti lehetővé aktivitásával a beteg bizalmának megerősödését, az intimitás megőrzésének lehetőségét. 15
Magyarországon jelenleg különböző felmérések alapján több mint 100000 inkontinens személy él, aki nem veszi igénybe azokat a szolgáltatásokat, amelyek a gyógyuláshoz rendelkezésre állnak. Az utóbbihoz tartozik az Inko Fórum szervezete, amely telefonkonzultációt is biztosít az érdekeltek részére. Az Inko Fórum rendszeresen megjelenő hírközlöny kiadványa, mind szakközlemények, mind népszerű hírek formájában kommunikációt igyekszik folytatni az inkontinenciával kapcsolatosan. 2005-ben megalakult a Magyar Kontinencia Társaság, amely a Magyar Orvostársaságok és Testületek Szövetségéhez, és a Nemzetközi Kontinencia Társasághoz csatlakozva feladatául tűzte ki a hazai inkontinencia elleni küzdelmet. A távoli cél természetesen az inkontinencia teljes felszámolása, a rövidebb feladat az inkontinensek számának jelentékeny csökkentése. Az inkontinencia elleni küzdelem alapja világszerte, a megfelelő kommunikáció biztosítása. Emellett a szakemberek rendszeres együttműködése, konferenciái lehetővé teszik a tapasztalatok összesítését, és ezek ismételt megjelentetését. A Magyar Társaság is felhasználja ezeket a nyilvánosságra hozott szempontokat, és ennek megfelelően igyekszik majd a korszerű szemlélet bevezetésére. Az inkontinencia elleni tevékenység alapja a megfelelő kommunikáció. A kommunikáció egyik nélkülözhetetlen formája a szakemberek közötti ismeretek cseréje. A Kontinencia Társaság valódi interdiszciplináris szervezet, amely orvosokat, urológusokat, nőgyógyászokat, gyermekgyógyászokat, ideggyógyászokat, pszichiátereket, sebészeket, gyógytornászokat, védőnőket, gyógypedagógusokat foglal soraiba, akik mind fontos szerepet játszanak ennek a feladatnak az ellátásában. Társaságunk külön köszönetét fejezi ki a Medicina Könyvkiadónak, hogy biztosította ennek a szakmai kommunikációnak hazai előfeltételét. Könyvünk mondanivalója felhívja a figyelmet arra, hogy az inkontinencia gyógyítható és bemutatja azokat a módszereket, amelyek a korai felismeréshez és a különböző megoldásokhoz vezetnek. A könyv bizonyos mértékig tükrözi az inkontinencia diagnosztikájának és kezelésének interdiszciplinaritását. A szerzők olyan szakágazatokat képviselnek, amelyek közvetlenül foglalkoznak inkontinenciával, és felvázolják azokat a tennivalókat, módszereket, amelyek ma Magyarországon rendelkezésre állnak, és azokat is, amelyek hazai fejlesztésére szükség 16
van. A könyv egységes mondanivalóját az egyes fejezetek egymásra hivatkozva is képviselik, tehát nem cikkgyűjtemény, hanem egységes munka áll az olvasó rendelkezésére. A mondanivaló egységes tartalma mellett a szerzők olyan stílusra is törekedtek, amely minden olvasó számára lehetővé teszi a különböző fejezetek mondanivalójának integrálását. Remélhetőleg a háziorvosok, védőnők is megtalálják mindazt, ami az inkontinencia felismeréséhez, a panaszok megértéséhez, és a kivizsgálással kapcsolatos tennivalók programozásához szükséges. Az utolsó fejezet, amely a mindennapi tennivalókkal foglalkozik felöleli az ismétlődő gondokat a katéterezéstől, a betétekig, a stóma gondozásáig. 17
2. FEJEZET Az alsó húgyútak funkcionális anatómiája Dr. Banyó Tamás Az alsó húgyutak alatt a húgyhólyagból és a proximális húgycsőből felépülő szervrendszert értjük. Működése ciklikus, a telődési fázisban a vesevezetékek felől érkező vizeletet összegyűjti, míg a vizelési fázisban maradéktalanul kiüríti azt. A hólyagizomzat speciális felépítése lehetővé teszi, hogy aktív ellazulása révén képes, nyomásemelkedés nélkül térfogatának jelentős növelésére, míg az izomrostok kontrakciójakor generált kihajtó erő révén tartalmának maradéktalan kiürítésére. A hólyag telődése alatt a detrusor relaxált, a húgycső záróizomzata és a medencefenék izomzat kontrahált állapotban van. Vizelés közben a detrusor összehúzódik, a húgycső sphincter és a medencefenéki izomzat ellazulása biztosítja az ellenállás nélküli vizeletáramlást. A vizelet tárolását és ürítését a központi idegrendszer reflexeken keresztül kontrollálja. A reflexek koordinálják a hólyag (sima izomzat), húgycső (sima és harántcsíkolt izomzat) és a medencefenéki harántcsíkolt izomzat működését. Az anatómiai ismertetésnél nem kívánunk a teljes részletességre törekedni. A szükséges alapismereteket feltételezve, a funkcionálisan jelentősebb képletek leírására szorítkozunk. Az alsó húgyutak működéséért felelős főbb tényezők: 1.) Az alsó húgyutak anatómiai épsége - detrusor - trigonum - húgycső záróizomzat sima izom sphincter harántcsíkolt sphincter - húgycső mucosa záró hatása 2.) A vizelés akaratlagos és koordinált kontrollját biztosító, intakt idegrendszer 3.) A hólyagnyak és a proximális húgycső alátámasztása és felfüggesztése A klasszikus anatómiai leírásokat a hólyag, húgycső vonatkozásában jelentősen módosítja Dorschner, Stolzenburg és mtsai. által közölt újszerű észlelés az alsó húgyutak 18