VIII. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK. VÁLTOZTATÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A MINŐSÉG SZEMPONTJAI 2. (2008. május 29-30.) ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

VIII. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK VÁLTOZTATÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A MINŐSÉG SZEMPONTJAI 2. (2008. május 29-30.) ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.) 1

DEMIN Kiadvány A beküldött összefoglalókból összeállította Dr. Gődény Sándor Debrecen, 2008 2

3

4

DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK 2008. (DEMIN VIII.) VÁLTOZTATÁSOK AZ EGÉSZSÉGYÜGYBEN A MINŐSÉG SZEMPONTJAI 2. 5

6

A konferencia támogatói EMI TÜV SÜD Kft 2000 Szentendre, Dózsa György út 26. GÜTEZERT KFT. Hengersor Utca 73. 1184 Budapest MAGYAR SZABVÁNYÜGYI TESTÜLET 1091 Budapest, Üllői út 25 SGS HUNGÁRIA KFT 1124 Budapest, Sirály u 4. 7

8

Tartalom ELŐSZÓ...11 Emlékeztető. Ez történt a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok VII. konferenciáján Dr. Gődény Sándor (DE OEC, Népegészségügyi Kar, Népegészségügyi Iskola)...13 Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet szerepe és célja a folyamatos minőségi megújulásban Dr. Margitai Barnabás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)...27 Hol van ma a minőségügy? Garancia-e a minőségügy? Dr. Varga Csilla (Pszichiátriai Szakkórház, Nagykálló)...35 Gondolkodok, tehát vagyok? Minőségügyi vezetők helyzete, közös problémák, közös feladatok. Nagy Eszter (Főv. Önk. Bajcsy-Zs. Kórház)...38 Hol vannak az ápolók, 1.? Egy hazai kutatás ismertetése az ápolók helyzetéről Csetneki Julianna (Magyar Ápolási Egyesület Ápolási Szakmai Kollégium)...41 Így terveztük - a MEES filozófiája és célja Szy Ildikó (Egészségügyi Minisztérium)...53 Egy nyelven beszélünk-e, amikor MEES-t auditálunk? Dr. Tihanyi Mariann Tarr Judit (SGS Hungary)...57 Hogyan tudunk együtt élni a MEES-sel? Jakabné Harcsa Erzsébet (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház)...76 Milyen lenne az egészségügyi ellátás minősége MEES nélkül? A gyakorlati alkalmazó szempontjai Dr. Varga Piroska (Főv. Szent Imre Kórház)...77 Milyen lenne az egészségügyi szolgáltatás MEES nélkül? Dr. Tombácz Imre (HMÖ Markhot Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Eger)...79 Egy nyelven beszélünk-e, ha MEES-ül auditálunk, azaz milyen hozzáadott értéket ad a MEES a tanúsítottsághoz? Keszler Terézia, Szalai Lívia (Magyar Szabványügyi Testület)...85 Integrált minőségirányítási rendszer és a MEES dr. Vágvölgyi János (EMI-TÜV-SÜD Kft.)...88...97 Hogyan lehet MEES nyelvén megtanulni? (egy pár gyakorlati kérdés) (Katonai Zsolt) (Qualimed Kft.)...98 9

Az emberi és tárgyi erőforrások biztonsági követelményei a MEES keretében. (Hatósági tapasztalatok és jogszabályi elvárások az egészségügyi dolgozók foglalkoztatása és az orvostechnikai eszközök alkalmazása terén.) Balázs György Ferenc (EEKH Orvostechnikai Igazgatóság)...102 Hogy is érzi magát a beteg, ha MEES-ül van? Baranyai Zoltánné (Nephrocentrum Alapítvány)...104 A nem kívánatos (nem várt) események (NEVES) és a MEES kapcsolata Csikai Sándorné, Dr. Udvardiné Horváth Szilvia, Dr. Belicza Éva (Jósa András Oktató Kórház, Nyíregyháza, Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest, SE Menedzserképző Központ)...114 Intézményi házirendek, betegtájékoztatók vizsgálata törvényességi - egészségügyi adatvédelmi, betegjogi - szempontból, különös tekintettel auditált egészségügyi ellátókra Dr.Kelényi Zoltán- Urbán Éva (Kelényi Ügyvédi Iroda, PszichoTrend Bt, Miskolc)...124 Standardizált bizonyosság, No.1 vagy Standardizált bizonytalanság No.5? azaz Eszmék és téveszmék újjászületése Becskeházi András...128 Hogyan segít a kórházvezetésben a MEES? dr. Vancsó Ágnes (Jósa András Oktatókórház, Nyíregyháza)...136 Az Egészségbiztosítási Felügyelet minőségbiztosítási- és értékelési tevékenységei. Kiss Norbert (Egészségbiztosítási Felügyelet)...148 Kórházi munkavállalók egyéni teljesítményértékelése Dr. Szendrényi Vilmos: (Szent Pantaleon Kórház Kht, Dunaújváros)...154 Az önértékelés a kiválóság fokmérője. Sződi Sándor (IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ)...158 A minőségszemlélet haszna a felsőfokú egészségtudományi oktatásban Deutsch Krisztina, Betlehem József dr, Marton-Simora József, Nagy Gábor dr. (Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar)...164 10

ELŐSZÓ A DEMIN konferenciák hagyománya, hogy az előadóktól olyan írásos anyagot kérünk, amelyek az előadásokat rövidebben vagy hosszabban ismertetnek, és ennek segítségével a résztvevők olyan előadások anyagát is meg tudják ismerni, amelyen személyen ne voltak jelen. A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a páciensek eredményes és hatékony ellátását. A DEMIN VIII. folytatja a DEMIN VII. konferencián elkezdett, az egészségügyi ellátás minőségének változásával kapcsolatos kérdések tárgyalását (Lásd: Ez történt a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok VII. konferenciáján), továbbá a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok tapasztalatait felhasználva, konszenzust tervez kialakítani a Standardok alkalmazásával és további fejlesztésével kapcsolatban. A közösen kialakított javaslatokat írásos formában is el fogjuk juttatni a konferencia részvevőihez és minden érdekelt félhez. Szeretnénk kifejezni köszönetünket a DEMIN VIII. azon előadóinak, akik előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is hozzájárultak ahhoz, hogy a konferencia kiadványa hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának eredményes fejlesztéséhez. A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született, szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen rövidítés és formai egységesítés történt. Összefoglalók összeállításának zárása: május 23. Debrecen, 2008. május 29-30. Dr. Gődény Sándor 11

12

Emlékeztető. Ez történt a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok VII. konferenciáján Dr. Gődény Sándor (DE OEC, Népegészségügyi Kar, Népegészségügyi Iskola) A Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Iskola, az Európai Minőségügyi Szervezet Magyar Nemzeti Bizottságával (EOQ MNB) és az ISO Fórummal közösen, a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok (DEMIN) keretében 2007. május 17-18. rendezte meg hetedik tudományos konferenciáját Változtatások az egészségügyben. A minőség szempontjai címmel. A konferencia mottója: A minőség az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevője, és a mennyiségi és költség mutatók mellett minden egészségügyi ellátó tevékenység normális jellemzője. A betegellátás jó minősége minden betegnek és közösségnek joga, és valamennyi tagállam kiemelt feladatává vált, különösen a korlátozott források és a költségvetési korlátozások helyzetében. (A Miniszteri Bizottság R (97) 17 számú ajánlása) A DEMIN VII. konferencián 34 előadás hangzott el a következő főbb témakörökben: Egészségügyi reform és az ellátás minősége Minőségmenedzsment és változásmenedzsment Minőségmutatók, eredményesség, kiválóság Minőségfejlesztés és betegbiztonság Minőségfejlesztés és standardizálás 13

A konferencia megnyitóján felolvasásra került Dr. Horváth Ágnes egészségügyi miniszter köszöntő levele, aki egyéb elfoglaltsága miatt személyesen nem tudott a konferencián részt venni. A megnyitót követően Mikó György (Európai Minőségügyi Szervezet, Magyar Nemzeti Bizottsága, Budapest) Egészségügyi reform = minőségügyi reform? címmel, majd Dr. Sinkó Eszter (SOTE Egészségügyi Menedzserképző Központ, Budapest) A verseny javítja-e a minőséget? címmel tartották meg nyitó előadásaikat. Egészségügyi reform és az ellátás minősége Különösen nagy érdeklődés mutatkozott az egészségügyi reformmal és az egészségügyi ellátás finanszírozásával kapcsolatos előadások iránt: Az egészségügyi finanszírozás makroszintű problémáival, kihívásaival, a biztosítási rendszerek alternatíváiról és a finanszírozók közötti verseny témaköreiben a következő előadások hangoztak el: Előadások: Dr. Bodrogi József (Corvinus Egyetem, Budapest): Egészségügyi reform / Változások az egészségügyben gazdasági hatékonyság / közgazdasági szempontok; Dózsa Csaba (Corvinus Egyetem, Budapest): A biztosítási rendszer reformjának alternatívái; Dr. Mihályi Péter (Közép-Európai Egyetem, Budapest): A verseny szerepe a minőség javításában az egészségügy finanszírozói oldalán). Az előadások utáni vitában többször felmerült annak fontossága, hogy az egészségügy finanszírozását módszernek kell tekinteni annak érdekében, hogy a legnagyobb egészségnyereséget lehessen társadalmi szinten elérni. Az egészségügyi reform keretében több jogszabály változott és a fekvőbeteg intézetekben bekövetkezett struktúra váltás szükségesek az alapellátásban és a szakellátásban. 14 következtében változások

Ebben a témában a következő előadások hangoztak el: Dr. Őri Adrienne, Zám Anikó (Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Szolnok, Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház, Budapest): Szabályozási áttekintő: az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról; Dr. Balogh Sándor (Országos Alapellátási Intézet, Budapest): Az alapellátás változtatása előtt álló minőségi problémák; 15.30-15.45 Dr. Varga Imre (Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség, Dunakeszi): Rendszerszemléleti kihívások a járóbeteg szakellátásban; Dr. Golub Iván (Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórháza / Magyar Kórházszövetség, Budapest): A kórházak minőségügyi kihívásai és feladatai az egészségügy reform során. Tekintettel a szakfelügyelet, illetve a klinikai audit növekvő jelentőségére, amelynek eredményeként az egészségügyi ellátás szakmai minőségének további javulása várható, a DEMIN VII. konferencián folytatva a DEMIN VI. konferencián elhangzottakat- két előadás ismertette az OSZMK, illetve az Egészségügyi Minisztérium klinikai audit programjait. Előadások: Dr. Rácz Klára (Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ, Budapest): Az OSZMK klinikai audit programjai; Dr. Margitai Barnabás, Szy Ildikó, Dr. Brunner Péter-(Egészségügyi Minisztérium, Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ Budapest): A bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátások szakmai ellenőrzéséhez szükséges egységes adatgyűjtő rendszerek kialakítása. Ugyanebben a szekcióban Balogh Zoltán, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara elnöke tartott előadást az egészségügyi reform emberi erőforrás oldaláról, illetve Dr. Felmérai István (Országos Tisztiorvosi Hivatal, Budapest): ismertette a működési engedélyek kiadásának idei változását. 15

Minőségmenedzsment és változásmenedzsment A konferencia második napja a Minőségmenedzsment és változásmenedzsment témakörrel folytatódott. Ennek keretében előadások hangoztak el a minőségügyben szükséges szemléletváltozás szükségességéről, illetve a az egészségügyi ellátórendszer strukturális változásáról, továbbá azokról a kérdésekről, amelyeket a kórházaknak figyelembe kell venni a megváltozott körülmények között. Előadások: Tarr Judit (ISO Fórum, Budapest): Minőségmenedzsment vagy változásmenedzsment, azaz szemléletváltás a minőségügyben. Dr. Kincses Gyula (Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest): Struktúra váltás hatása az ellátás minőségére. A kevesebb jobb? Dr. Pintérné Dr. Gönczi Ágnes (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Hogyan kezeli a kórházi szervezet neurotikus tüneteit az egészségügy átalakítása során az elmeorvos-főigazgató főorvos? Azaz: változásmenedzsment a végeken. Dr. László Imre- Dr. Varga Piroska (Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest): A merészség, mint vezetési módszer, azaz változásmenedzsment az ország szívében. Minőségmutatók, eredményesség, kiválóság A délelőtti plenáris ülést követően két szekcióban folytatódott a konferencia, melyek közös gondolata az egészségügyi ellátás eredményessége és kiválósága volt. A szekció: Minőségmutatók kontra reform Az A szekcióban kórházvezetők számoltak be azokról a tapasztalatokról, amelyek segíthetik a többi fekvőbeteg intézetet a reformmal kapcsolatos feladatok megoldásában. Előadások: Dr. Radnai Zoltán (Szent István Kórház - Szent László Kórház, Budapest): Reform és minőség a kórházi egészségügyi ellátás szempontjából; Dr. Varga Piros16

ka (Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest): Mi harminc? Egészségügyi indikátorok a gyakorlatban. Majoros József, Békési Krisztina (Jósa András Oktató Kórház Pszichiátria, Nyíregyháza): Minőségtechnikák alkalmazása a pszichiátriai ápolásban. B szekció: Minőségmutatók kontra kiválóság A tanúsítható minőségirányítási és standardrendszereken kívül egyre nagyobb jelentőségűvé válik a Nemzeti Minőségi Díj mellett a IIASA-Shiba Díj és a regionális minőségi díjak. A szekció hallgatói az egészségügyi szervezetek pályázási lehetőségéről és a szervezetek eddigi eredményeiről hallottak előadásokat. A minőség nem valósítható meg csapatmunka nélkül, melynek kulcsfontosságú elemeit ismertette a szekció záró előadása. Előadások: Sződi Sándor (Magyar Minőségfejlesztési Központ, Budapest): Egészségügyi Minőség Díj helyett nyerjünk Nemzeti Minőségi Díjat! Dr. Kránitz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg): Rögös út a kiválóság felé avagy az utunk a Nemzeti Minőségi Díjig. Kárpáti Zoltán (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara, Budapest): Minőség koncepcionális elemei egy köztestületben, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara munkájában. Dr. Legoza József (ÁNTSZ Észak-alföldi Regionális Intézete, Szolnok): A humán erőforrás szerepe a közigazgatásban, a magatartásformák szerepe. Minőségfejlesztés és betegbiztonság A Luxemburgi deklaráció alapján minden EU tagországnak ki kell alakítania azt a kötelező jelentési rendszert, amellyel a betegek biztonságát veszélyeztető események értékelhetők és a megelőzésükre vonatkozóan intézkedni szükséges. A Minőségfejlesztés és betegbiztonság szekció az Európai Bizottság és Tanács támogatásával induló a betegeket veszélyeztető események adatgyűjtési 17

rendszerének kialakításával, illetve az ezzel kapcsolatosan végzett eddigi eredményekről számoltak be. Előadások: Szy Ildikó, Sinka Miklósné (Egészségügyi Minisztérium, Budapest): Betegbiztonság fejlesztése a minőségirányítási rendszerben. Dr. Szabó Mária, Dr. Török Zsuzsa (DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Debrecen): Betegbiztonsági felmérés a DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán. Dr. Tombácz Imre (HMÖ Markhot Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Eger): Betegbiztonság helyzetének felmérése a magyarországi fekvő és járóbeteg ellátó intézményekben. Jakabné Harcsa Erzsébet, Csikai Sándorné (Jósa András Oktató Kórház, Nyíregyháza): Mit teszünk betegeink biztonságáért? Dr. Tihanyi Mariann, Bognárné Laposa Ilona (SGS Hungary, Budapest): Auditori tapasztalatok. Fókuszban a betegbiztonság. Minőségfejlesztés és standardizálás A minőségfejlesztés és standardizálás szekcióval zárult a DEMIN VII. konferencia. A szekcióban előadások hangoztak el a standardok alkalmazását és az egészségügyi ellátás iránti bizalommal, a kórházakban, illetve a háziorvosi praxisokban kialakítható standardokkal kapcsolatban, az antibiotikum használatának minőségbiztosítási kérdéseiről, továbbá a betegek személyes és egészségügyi adatainak védelmének fontosságáról. Előadások: Becskeházi András: Standardizált bizonytalanság No.4. Dr. Hajnal Miklós Pál (AdWareQ1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft, Budapest): A KES és JES standardok alkalmazási tapasztalatai. Dr. Garay Erzsébet (5700 Gyula Nürnbergi u.1. Háziorvosi Rendelő): ISO-HES alapú minőségfejlesztés Békés megyében. Dr. Győri Csilla (Borsod-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc): Antibiotikum-felhasználás minőségbiztosítási szemmel. Dr. Kelényi Zoltán - Urbán 18

Éva (PszichoTrend Egészségügyi Tanácsadó Szolgáltató Bt., Miskolc): Adatvédelmi kérdések a pszichiátriai ellátás során. A konferencia előadásinak végső kicsengése, hogy az egészségügyi ellátás reformjához nem elegendő az egészségügy szerkezetének átalakítása, új finanszírozási formák bevezetése. A tartós, eredményes reformhoz, az ellátás hatékonyságának fejlesztéséhez az irányítást, az egészségügyben dolgozók szemléletét, gondolkozását is át kell hangolni a megváltozott körülményeknek megfelelően. A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a páciensek eredményes és hatékony ellátását. Erre a szemléletre, a minőségmenedzsmenti ismeretekre különösen szükség van napjainkban annak érdekében, hogy az egészségügy rendszer fejlesztése érdekében szüksége változtatások, a rendszer minden szintjén megfelelő módon legyenek megvalósítva, és ennek következtében eredményessége és hatékonysága. 19 javuljon az ellátás

20

HOL VAGYUNK MA? Helyzetelemzés azoktól, akik irányítják az egészségügy minőségfejlesztését 21

22

Finanszírozás - egészségügyi ellátás minőségének fejlesztése. Dr. Bábel Tamás (OEP, Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály): 23

24

Szakfelügyelet helye az egészségügyi ellátás fejlesztésében. Dr. Brunner Péter (Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ): 25

26

Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet szerepe és célja a folyamatos minőségi megújulásban Dr. Margitai Barnabás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet) Március elsejétől, az Orvos- és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) jogutódaként megalakult az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI). Az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet tudományosmódszertani fejlesztési intézetként közvetlenül az Egészségügyi Minisztérium szakmai felügyelete alatt működik, összefogja az egészségügyi ellátórendszer valamennyi szegmensére kiterjedő speciális egészségügyi minőségügyi feladatot és módszertant. Az Intézet széleskörű nemzetközi tudományos-szakmai kapcsolatokat alakít ki a minőségügyi fejlesztés területén az európai tagországokkal. A magyar egészségügyi ellátórendszer gazdaságos, racionális, egységesen mérhetővé tett és átlátható működtetésének igénye tette szükségessé az ORKI feladatainak meghagyása mellett - bővítését Egészségügyi Minőségfejlesztési Intézetté (EMKI). Az orvostechnika területén az 1962-ben alapított ORKI nemzetközileg is elismert és Brüsszelben bejegyzett minőségtanúsító szervezet Notified Body olyan infrastrukturális háttérrel rendelkezik, mely alkalmas volt arra, hogy bázisán a nemzetközi elvárásoknak megfelelő, új feladatok kijelölésével hatékony EU konform intézmény épüljön ki. Az EMKI alapító okiratban nevesített feladatai: A külön jogszabályok alapján, mint kijelölt szervezet az orvostechnikai eszközök megfelelőségének vizsgálatát és tanúsítását végzi. 27

Jogszabályban meghatározottak szerinti adatgyűjtést végez, illetve országos nyilvántartást vezet a gép-műszer, energia- és épületkataszter területén. Végzi az egészségügyi minőségfejlesztési feladatok koordinálását, szakmai irányítását, dokumentálását. Szakmai és módszertani szempontból segíti az egészségügyi szolgáltatók minőségfejlesztési munkáját. A gyűjtött adatokból indikátor fejlesztést végez és javaslatot tesz a szakmai standardokra. Külön megbízással végzi a szakmai protokollok, irányelvek, módszertani levelek készítésének koordinálását. Nyilvántart és információt szolgáltat az egészségügyi szolgáltatók minőségirányítási rendszereiről és értékeli az intézmények rendszeres éves minőségügyi riportjait. Szervezi és koordinálja a kiemelt egészségügyi területek klinikai auditját. Szervezi és koordinálja az egészségügyi szolgáltatások és szolgáltatók szakma specifikus akkreditációját, fejlesztések során az akkreditációs standardokra vonatkozóan javaslatot tesz. Nyilvántartást vezet az akkreditációs dokumentumokról, a közérdekű adatokat nyilvánosságra hozza, az akkreditációval kapcsolatos kérdésekben tájékoztatást ad. Az Európai Unió követelményeinek megfelelően kialakítja és működteti a nemzeti betegbiztonsági figyelő és adatgyűjtő rendszert. Folyamatosan gyűjti, értékeli és elemzi a betegek biztonságát veszélyeztető események, állapotok, helyzetek adatait. Kialakítja a betegbiztonsággal kapcsolatos gyors reagáló rendszerét, melyet az egészségügyi szolgáltatók szükség szerint on-line használnak Szervezi és dokumentálja az egészségügyi fejlesztések megvalósításához bevonható szakértők nyilvántartását és tevékenységét 28

Pályázati fejlesztési programokban felkérésre szakértők bevonásával közreműködik Rendelkezésére álló adatait is felhasználva az egészségügyi fejlesztések és beruházások költséghatékonysági és minőségfejlesztési vizsgálatait végzi Végzi az egészségügyi beruházásokkal kapcsolatos pályázatok minőségellenőrzését. Az Intézet saját tevékenységére vonatkozóan minőségirányítási rendszert működtet. Az EMKI közreműködik az ágazat minőségfejlesztési stratégiájának kidolgozásában, megvalósításában. Feladatait integratív és koordinatív módon látja el. Az intézet alapító okirata alapján céljait 2012-ig határozta meg. 2008 Kórháztechnikai Úniós Pályázatok Minőségfejlesztési Divízió Divízió Divízió Költséghatékony 6.2.6 pályázat Kórházak éves működés feltételeinek dokumentációjának minőségügyi biztosítása, szervezeti előkészítése. jelentéseinek átalakítás Közbeszerzések kidolgozása SZMSZ rögzítése kiírása Betegbiztonsági Felkészülés NAT A pályázat jelentések és rendszer akkreditációkra feltételrendszerének kidolgozása Üzletfejlesztési kialakítása Szakmai protokollok startégia rögzítése Szakértői tevékenység fejlesztése Gép, épület, műszer, kiemelt pályázatoknál Klinikai auditok energetikai, TIOP - KMOP 29 kapcsán standardok

informatikai kataszter 2010 2012 meghatározása átalakítása Költséghatékonysági 6.2.6 Pályázat Kórházak éves elemek érvényesítése megvalósítása minőségügyi IVD kiterjesztése Szakértői tevékenység jelentéseinek Önkéntes tanúsítások kiemelt pályázatnál, rendszeres értékelése átalakítása 13 485 valamennyi uniós Betegbiztonsági szabvány szerinti forrásra pályázó jelentések és rendszer tanúsítássá. intézményénél működtetése Portfolio Gép, épület, műszer, Szakmai protokollok menedzsment energetikai, fejlesztése, Együttműködés informatikai felügyelete külföldi partnerekkel kataszter Standardok, HR menedzsment működtetése, indikátorok Oktatási feladatok - Tanácsadás rendszerének Klinikai mérnök Pályázatok kialakítása képzés előkészítése Intézményi Költséghatékonysági 6.2.6 Pályázat akkreditáció Kapcsolódás külföldi elemek markáns lezárása. adatgyűjtő, szolgáltató érvényesítése - Megvalósuló rendszerekhez Új működési forma projectek Nemzetközi (GT) minőségbiztosítása együttműködés Regionális szerep- NFT III standardok, növelés, mint NB előkészítésének indikátorok fejlesztése Stratégiai támogatása a kapcsán együttműködés gép, épület, műszer, Kapcsolódás külföldi partnerekkel energetikai, nemzetközi Külföldi jelenlét informatikai betegbiztonsági 30

növelése (Kína, India) kataszter alapján. jelentési Aktív HR Új fejlesztési irányok rendszerekhez menedzsment meghatározása Ágazati akkreditáció Jogharmonizációs, Saját pályázatok irányítása, felügyelete oktatási feladatok Informatikai rendszerek akkreditációja 31

32

HOL VAGYUNK MA? Helyzetelemzés azoktól, akik megvalósítják egészségügy minőségfejlesztését 33

34

Hol van ma a minőségügy? Garancia-e a minőségügy? Dr. Varga Csilla (Pszichiátriai Szakkórház, Nagykálló) FŐBB MÉRFÖLDKÖVEK A SZAKMA ÉS MINŐSÉGÜGY TERÜLETÉN 1895. Állami Tébolyda 1920. Magyar Királyi Állami Tébolyda 1945. Állami Elme- és Ideggyógyintézet 1953. Szabolcs-Szatmár Megyei Elme- és Ideggyógyintézet 1997. Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza 1996-tól 1997-ig MSZ EN 9002:1996 szabvány szerinti minőségbiztosítási rendszer kialakítása 1997. Sikeres MIR tanúsítás. Pályázat IIASA-SHIBA DÍJ-ra (díj elnyerése) 1999. KIR és MEBIR rendszer kiépítése és működtetése (ISO 14001 és a BS 8800-as szabványok szerint) 2000. MIR és KIR rendszer sikeres tanúsítása, EFQM önértékelés bevezetése és működtetése a Nemzeti Minőségi Díj követelményei szerint 2001. HACCP rendszer kiépítése és működtetése 2002. Kórházi Ellátási Standardok (KES) tanúsítása 2003. Integrált irányítási rendszer tanúsítása 2006. Észak-Alföldi Minőségi Díj-ra pályázat megírása, Díj elnyerése 2007. Felkészülés a MEES-re való átállásra, sikeres felülvizsgálati audit 35

MINŐSÉGÜGY ÉS SZAKMA KAPCSOLATA Vezetés Minőségügy ELÉGEDETTSÉGMÉRÉS, ADATGYŰJTÉS+ ÉRTÉKELÉS Szakmai döntések, TQM csoportok 8 A BETEGEK ELÉGEDETTSÉGE (1) Várakozási idő felvételkor A BETEGEK ELÉGEDETTSÉGE (2) AABETEGEK BETEGEK ELÉGEDETTSÉGE ELÉGEDETTSÉGE (4) (3) Felvilágosítás a betegségről 80 A betegek a nyugalma az osztályokon 100 Ajánlaná-e kórházatazonnal ismerőseinek? felvettek 60 % 40 20 % %% 0 biztosított 80 100 100 60 80 80 fél órán belül 1 órán belül 60 40 60 40 40 20 igen, ápolótól 1 órán túl kellettigen, másoktól, várakoznom mégpedigigen igen 2005.20 20 2006. 0 00 igen, az orv ostól 2007. 2004. 2005. 2006. 2004.36 2005. 2006. 2005. 2006. 2007. nem nem nem 9 10 11

KEZELŐ SZEMÉLYZETET ÉRT ATROCITÁSOK OSZTÁLYOK SZERINT 45 42 40 35 30 25 Esetszám 2007 2006 20 14 15 10 7 8 7 6 5 3 1 1 1 0 14 I. Pszichiátria 50 30 40 25 30 fő 20 20 fő 15 10 10 05 0 II. Pszichiátria III. Pszichiátria Rehabilitáció Gerontopsz ichiátriai összesen KEZELŐ SZEMÉLYZETET ÉRT ATROCITÁSOK INTÉZETI SZINTEN BETEGET ÉRT ATROCITÁSOK TQM CSOPORTBAN RÉSZTVEVŐK SZÁMA 2007. 2007. 35 33 2005. 2006. 2005. 2007. 2006. 2006. 2005. 2005. 2006. 2005. 37 fő 2007. 49 2006. 13 2007. 15 16

2008-BAN ÚJ TQM CSOPORT ALAKULT: Személyzet biztonsága elnevezéssel, mely ötleteivel nemcsak a személyzet, hanem a beteg és hozzátartozó biztonságának minél szakszerűbb és hatékonyabb elérését tűzte ki célul. BIZTONSÁGI INTÉZKEDÉSEK: Képzett őrző-védő szolgálat állandó jelenléte Riasztórendszer kiépítése, pánik-csengő alkalmazása Biztonságtechnikai eszközök beszerzése, pl. hálóvető puska Gondolkodok, tehát vagyok? Minőségügyi vezetők helyzete, közös problémák, közös feladatok. Nagy Eszter (Főv. Önk. Bajcsy-Zs. Kórház) Minőségügy vezető helye egy szervezeten belül többféle elgondolás alapján alakulhat. Az MSZ EN ISO 9001:2001 szabvány előírja, hogy a minőségügyi vezető a szervezet vezetőségének tagja legyen. Az a szervezet vezetőjének kell eldöntenie, hogy kit és milyen pozicióból válasz minőségügyi vezetőnek. Igazgatók közül o Előnye: vezetőség elkötelezettségét erősíti o Hátránya: megosztott munkakör Osztályvezetők közül o Előnye: többi osztállyal könnyebb a rendszer elfogadtatása o Hátránya: megosztott munkakör Szakdolgozók közül 38

o Előnye: alulról jövő kezdeményezéseknek jobb a támogatottsága o Hátránya: megosztott munkakör Külső szakember o Előnye: magas szintű rendszerismeret o Hátránya: szervezet hagyományait, rendszerét nem ismeri Szervezeten belülről kiemelt szakember o Előnye: ismeri a szervezetet, nincs megosztott munkakör o Nehézsége: elfogadtatni magát a kollégákkal a megváltozott pozícióban Választás függ: o szervezet területi nagyságától (telephelyek számától) o szervezet dolgozói létszámától o vezetőség elkötelezettségétől o anyagi forrásától Fontos, hogy a szervezet vezetője mindent figyelembe véve válassza ki a szervezet minőségirányítási vezetőjét. Ez a döntés megkönnyítheti a minőségügyi vezető helyzetét de nagyon meg is nehezítheti. Mik azok a problémák, amikkel egy minőségügyi vezetőnek szembe kell nézni munkája során? szervezeti hierarchia, elkötelezett munkatársak felkutatása, szakma és a minőségügy közti feszültség, dolgozók leterheltsége, motivációs lehetőségek hiánya, tanácsadó céggel való együttműködés minőségügyi csoport létszám kérdése infrastruktúra esetleges hiányossága 39

Feladatok, amiket mindenképp meg kell oldani ahhoz, hogy jól működő rendszert lehessen kialakítani. vezetőség minden tagjának elkötelezettnek kell lennie a rendszer iránt, dolgozók számára rá kell mutatnunk a rendszer azon pontjaira, amik a munkájukat segítik használjuk a már meglévő dokumentumokat ne szervezzük túl a saját és a munkatársaink munkáját ne gyártsunk feleslegesen papírokat 40

Hol vannak az ápolók, 1.? Egy hazai kutatás ismertetése az ápolók helyzetéről Csetneki Julianna (Magyar Ápolási Egyesület Ápolási Szakmai Kollégium) Több éves negatív tendencia következményeként az ápolói létszám országos szinten nagymértékben csökkent és most az ápolók - akik hivatásának lényege az embereknek történő segítségnyújtás igényelnek kiemelt figyelmet, támogatást. A betegellátást is veszélyeztető létszámhiány különösen a klinikákon és a súlyponti kórházakban, a három műszakos, közvetlen betegágy melletti ápolóknál tapasztalható. Az ápoló létszám nagymértékű csökkenésének okai országos szinten Utánpótlás hiánya, melyet ápoló 5.4 szakképzettséget szerzők országos alapnyilvántartásának- az utóbbi hét évet bemutató- adatai bizonyítanak. végzés éve nappali 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Összesen Összesen (fő) % tagozat (fő) munka 516 238 280 198 261 267 317 2077 12,22% (fő) mindössz 3034 1953 2315 2456 2454 1622 1080 14914 87,78% esen (fő) 3550 2191 2595 2654 2715 1889 1397 16991 100,00% mellett Sajnálatos tény, hogy az OKJ szintű, érettségire épülő, három éves nappali tagozatos ápolóképzés kiüresedett. Ennek egyik okaként tekinthető a 41

szakma 5.4 szintű besorolása annak ellenére, hogy minden tekintetben megfelel az 5.5 szintű képzés feltételeinek. Az ápolóképzés ebben az 5.4 formában nem része a Bologna - folyamathoz illeszkedő képzéseknek. Az érettségivel rendelkező fiataloknak ilyen módon nem kínál karrierlehetőséget, továbbá az élethosszig tartó tanulás lehetőségét sem képes nyújtani vertikálisan. Az OKJ képesítésű ápoló - felvételi vizsga után és a beszámítható teljesítéseket is figyelembe véve gyakorlatilag 7 évnyi tanulás után szerezheti meg a BSc képesítést. A helyzetet rontja az is, hogy a nappali képzésben végzettek közül kevesen helyezkednek el az egészségügyben, főleg a fekvőbeteg ellátásban, mert a pályának nincs megtartó ereje. A munka melletti ápolóképzést végzettek száma is évről-évre csökken. Különösen igaz ez a 2007. év vonatkozásában. A munka mellett képzésre járók, végzés után nem emelik az ápolói létszámot, hiszen már az egészségügyben dolgoznak. Az elmúlt hét évben a végzettek 87,78%-a OKJ ápolói oklevelét, munka melletti képzésben szerezte meg. A kórházaknak, klinikáknak kell kigazdálkodni a képzés évei alatt, a munkaidő kedvezményt az oktatási napokra, a gyakorlatokra és a vizsgákra egyaránt. Gyakran az oktatás és a vizsga költségeit is átvállalják a munkáltatók. Jelenleg nappali tagozatos OKJ ápolóképzésre járó hallgatók létszáma minimális országos szinten. Pontos létszám vonatkozásában az alábbi táblázat tartalmazza. 42 adatokat Budapest

hallgatók iskola iskolai hallgatói létszám megnevezése Semmelweis (fő) 1. éves Ignác Semmelweis 30 2. éves Ignác Semmelweis 22 3. éves Ignác 21 A táblázatban szereplő hallgatói létszámadatokból kitűnik, hogy Budapesten három éven belül csak elhanyagolható létszámú pályakezdő ápoló kerül a rendszerbe. Főiskolai szintű ápoló hallgatói létszám töredékére csökkent, ebben az évben országos szinten 96 fő jelölte meg ilyen irányú továbbtanulási szándékát. A Bologna-folyamatú felsőoktatásban másod év első féléve után választanak szakirányt a hallgatók. Sajnos az ápolói pálya ebben a formában sem vonzó a hallgatók körében, mert közülük is igen sok a pályaelhagyó. Jobb esetben cégeknél orvoslátogatók lesznek, vagy a szociális szférába mennek át dolgozni. Az ápolóképzés jelenleg rendkívül költségpazarló. A kollégák középfokú nyelvvizsgával, nemzetközileg elfogadott diplomával rendelkeznek, ezért, mint munkaerő különösen keresettek a fejlett egészségügyi kultúrájú országokban is, ahol a megszerzett képesítésüket kamatoztatják. Romániából, Szlovákiából és más szomszédos országból megszűnt a szakképzett munkavállalók beáramlása. Sokan közülük visszaköltöznek anyaországukba, illetve fejlettebb egészségügyi ellátó rendszerrel rendelkező országokba települnek át. 43

Jelentős létszámú ápoló nyugdíjba vonult. Jelenleg a középkorú, nagy tapasztalattal rendelkező ápolók aránya a rendszeren belül igen alacsony. Az egészségügyi reform következményeként igen jelentős létszámú a pályaelhagyó. A megszüntetett, vagy profiljában átalakított kórházakból munkahelyet vesztett ápolók a felmentési idő alatt nem helyezkedhettek el közalkalmazottként, csak abban az esetben, ha vállalták volna az erre az időre járó juttatás elvesztését. Ezt érthető okok miatt tették és inkább elhelyezkedtek más területeken. Sajnos közülük sokan nem térnek vissza a nagy felelősséggel és terheléssel járó fekvőbeteg ellátásba. Külföldi munkavállalás jelentősen megnövekedett, különösen a magasan képzett szakápolók körében. A kórházakban, klinikákon közvetlen betegágy mellett dolgozó ápolók rendkívül túlterheltek és sokszor nem a képzettségüknek megfelelő feladatot látják el. Kevés az alapápolást végző ápolási asszisztens, illetve segédápoló a rendszerben. A Semmelweis Egyetem klinikáin is igen magas munkatársaink képzettségi szintje, melyet a 2008.02.20-i felmérés adatai szemléltnek. 44

osztályok Iskolai végzettség, ITO összesen képzettségi szint összesen klinikák ITO-k nélkül összesen % fő % fő % 89,48 fő % 90,70 ápolók, ált.áp.asszisztensek segédápolók és ápolási 281 93,67% 655 % 10,52 936 % asszisztensek 19 6,33% 100,00 77 % 100,0 96 9,30% 100,00 összesen: 300 % 732 0% 1032 % diplomások, szakápolók, OKJ A rendkívül magas szakképzettségi arány nagyon dicséretes és a betegek biztonságos ellátását szolgálja. A relatív alacsony szakképzetlen arány miatt azonban, gyakran az alapápolási tevékenységet is a szakápolók, illetve a diplomás, rendkívül túlterhelt ápolók végzik. Az alacsony ápolói létszám következményeként gyakran hagy kívánni valót maga után az alapápolási tevékenység végzése, illetve előfordul, hogy ez a feladat a hozzátartozókra, vagy betegtársakra hárul. Sajnálatos módon ellentétes tendenciák is megfigyelhetők a kórházakban, mégpedig hogy nagyon alacsony képzettségi szintű dolgozók látják el az ápolási feladatokat. Ez a véglet is sok veszélyt hordoz magával. Több éve nem volt béremelés az egészségügyben, ezért anyagilag sem vonzó az ápolói munkakör. Megélhetési problémák miatt, igen sokan mennek el más munkahelyre, ahol jobbak a kereseti lehetőségek. Nagyon szomorú az, hogy főleg a magasan képzett, gyakorlott ápolókat veszítjük el a betegágy mellől, ezért a versenyképes bérek biztosítása a további biztonságos működéshez alapfeltétel! 45

A túlterhelt, maximális túlórával dolgozó ápolók közül sokan - a magyarországi átlagnál jóval többen - küzdenek magánéleti válsággal és kiégési szindrómával. Az ápolás tárgyi feltételei csak részben biztosíthatók a nehéz finanszírozási helyzet miatt. Kevés az ápolók munkáját könnyítő eszköz pl., betegemelő, fürdető kocsi, ágytálmosó. Sokszor elavultak, korszerűtlenek az épületek, elhasználtak a betegágyak, matracok. A dologi költségek csökkentése miatt, gyakran akadozik az ápoláshoz szükséges anyagellátás is. Ez a helyzet az ápolóknál csak a betegeket érinti érzékenyebben. A kritikussá vált ápolói helyzet megoldásához társadalmi összefogásra van szükség. A betegek és ápolók érdekében sürgős, kormányzati szintű intézkedéseket kell hozni. Minden eszközt meg kell ragadni, hogy az egészségügyi rendszerben még dolgozó ápolókat megtartsuk és, hogy vonzóvá váljon a pálya a fiatalok körében. Ennek érdekében a következő javaslatokat tesszük. 1. Kormánybiztos kerüljön kijelölésre, aki megfelelő országos jogkörrel rendelkezik a további helyzetfelméréshez és intézkedések megtételéhez. 2. Átmeneti, halaszthatatlan intézkedések: biztonságos betegellátást, működést biztosító definitív szabályozók megalkotása pl. minimumfeltételek, a személyi minimumfeltételek szerinti bértömeg meghatározása és biztosítása 46

rövidített idejű, beszámítható képzések megszervezése és lebonyolítása pl. ilyen lehetőség esetén a több éves ápolási gyakorlattal rendelkező általános ápoló és asszisztensi végzettségűek, akik jelenleg nem az egészségügyben dolgoznak, visszatérnének erre a pályára, a munka melletti OKJ és főiskolai szintű egészségügyi képzések ingyenessé tétele, a nappali tagozatos OKJ és főiskolai szintű egészségügyi képzések ingyenessége mellett kiemelt ösztöndíjak bevezetése, nővérszállók színvonalának emelése, természetbeni juttatások körének bővítése pl. ruhapénz, üdülési csekk stb. 3. Közép- és hosszú távú intézkedések szükséges az ápolóképzés beillesztése a Bologna folyamatnak megfelelő képzési rendszerébe, amely biztosítja a képzési szintek közötti átjárhatóságot és a karrierlehetőséget, továbbá megteremti az élethosszig tartó tanulás tervezhető feltételeit, új nővérszállók építése, önálló garzonlakások kialakításával, szolgálati lakások biztosítása. 47

48

Hol vannak az ápolók, 2.? Egy hazai kutatás margójára az ápolók helyzetéről Vízvári László (Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet) 49

50

A MEES ALKALMAZÁSÁNAK TAPASZTALATAI ÉS A TOVÁBBFEJLESZTÉS KÉRDÉSEI KONSZENZUSKONFERENCIA A DEMIN VIII. KERETEIN BELÜL ÍGY LÁTJUK (Strukturált vélemények a MEES értelmezése és gyakorlati megvalósulása a felkészítő szakértők, az alkalmazó egészségügyi szolgáltatók, az akkreditált tanúsítók, a betegek és az egyéb érdekelt felek részéről) 51

52

Így terveztük - a MEES filozófiája és célja Szy Ildikó (Egészségügyi Minisztérium) ELŐZMÉNYEK JCI felkészülés próba akkreditáció tapasztalatok FILOZÓFIA (2001.év) ISO: folyamatszabályozás Standard: eredménycentrikus 53

A STANDARDFEJLESZTÉS FOLYAMATA 1. lépés Cél: amerikai kézikönyv fordítás próba projekt KES 1.0 2. lépés Cél: folyamat szemlélet hazai előírásoknak feleljen meg nyelvezete legyen érthető adott szakterület szakemberei standard fejlesztők algoritmus alapján ISO-val harmonizálható EREDMÉNYEK KES - Kórházi Ellátási Standardok HES - Háziorvosi Ellátási Standardok VES - Védőnői Ellátási Standardok JES - Járóbeteg Ellátási Standardok 54

TANÚSÍTOTT FEKBŐBETEG INTÉZMÉNYEK (2008. év) 77 tanúsított intézmény (ISO, standard, integrált) 33 ISO-standard (KES, MEES) integrált rendszer 3 KES alapján tanúsított Védőnői ellátás 9 ISO 9001 szabvány szerint tanúsított A STANDARDFEJLESZTÉS FOLYAMATA 3. lépés Cél: integrált rendszer lehetősége EU harmonizáció szakmai tevékenység ellenőrzése MEES Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok összeállítása klinikai audit rendszer kiépítése minimum standardok összeállítása 55

MI LEHET A JÖVŐ? folyamatos fejlesztés biztosítása objektív adatokon alapuló eredmény mérés nemzeti indikátorok 56

Egy nyelven beszélünk-e, amikor MEES-t auditálunk? Dr. Tihanyi Mariann Tarr Judit (SGS Hungary) Szerintünk a KÜLSŐ MINŐSÉGÉRTÉKELÉSNEK akkor van hozadéka, ha: Nő a beteg- és munkatársi biztonság, aminek érdekében: szisztematikus az alapvető hibaokok feltárása; belsővé válik a kezelési folyamatok gyenge pontjainak felszámolása; Meggyőzően bizonyítható az egészségügyi intézmények vezetési színvonalának és a szervezeti kultúrájának a fejlesztése KORSZERŰ VEZETÉSI MÓDSZEREK MINŐSÉGFEJLESZTŐ TECHNIKÁK KOMPETENCIA Társadalmilag is felelőssé válik az egészségügyi szolgáltató Szakma Etika Gazdasági és környezeti ökonómia Igazságosság Hozzáférhetőség Bizalom Fenntarthatóság 57

Egészségügyi team Vezető auditorok Mikó Zsuzsa Mohácsi Imre Tarr Judit (2006. szeptembertől HP and HC leader) Szakértő auditorok Dr. Balázs Mihály, háziorvos Bognárné Laposa Ilona, ápolás / ápolásmenedzsment Dr. Csiky Miklós gy.pszichiáter, pszichoterapeuta Dr. Széll Erika, orvos-közgazdász Dr. Tihanyi Mariann, gy.orvos, genetikus Termékek ISO 9001 KES, JES - MEES Gyakran integrálódó termékek: KIR, MEBIR, orvosi eszköz ISO 13485 Új: MEES komplex auditálás 1 és 2 napos képzés Szakmai napok Szakértők 4 58

Audit módszer elmélete ISO 9001 MEES Folyamatszemléletű audit Interjúk Épületbejárás (ISO 19011) Retrospektív kórlaprevízió Indikátorok értékelése (!!!) (JCI elméleti módszertani adaptáció) Nincs NAT irányelv SGS KOMPLEX AUDITÁLÁSI METODIKA saját irányelv és belső kommunikáció képzettség auditori szerep permanens szakmai fejlődés / önképzés 5 59

A komplex audit módszer gyakorlata Vizsgálat tárgya: Összevetés a Működést szabályozó, az irányítást és a minőségi betegellátást alátámasztó a betegdokumentáció értékelése szakmai, jogszabályi követelményekkel, beteg / munkatársi követelményekkel (kockázatok és biztonság) Betegellátás folyamata (beleértve az erőforrásokat) és értékelése a saját, MIR-ben előírt követelményekkel Indikátorok (elvárt egészségi állapot, életminőség javulása) Képzettség, jártasság, szakirodalom, tudományos munka Eredménye a szakmai párbeszéden alapuló, hozzáadott értéket adó auditjelentés 6 Az audit folyamata Program (3 évre készül!!!) / Audit terv (adott vizsgálathoz) Helyszíni dokumentum vizsgálat Nyitóértekezlet / Menedzsment beszámolója a vezetőségi átvizsgálás alapján Kórlaprevízió Beteginterjú Felsővezetői interjú Interjúk a vezetőkkel és eü. dolgozókkal Épületbejárás Auditorok közötti konzultációk Záróértekezlet / Helyesbítő intézkedés tervezése 60

Audit-dokumentációk Vizsgálandó területek ISO 9001 MEES Vezetés, VÁ / etika, szab. kommunikáció / szakirodalom / kutatás Vezetés elkötelezettsége, VÁ / tervezés-mérhető minőségcélok, mpol., belső kommunikáció Humán erőforrás Humán erőforrás Betegfelvétel - elbocsátás Folyamatok azonosítása, kapcsolata Betegvizsgálat Szolg. Szabályozása / terméktervezés Betegellátás (J+F standardok) Munkakörnyezet, Infrastrukturális feltételek / Beszállítók Betegjogok, betegoktatás Dokumentummenedzsment Betegdokumentáció, kórlaprevízió Épületek, berendezések menedzselése Mérő- és vizsgálóberendezések felügyelete Minőségfejlesztés, mérés - indikátorok, szabályozott adatelemzés Mérés / adatelemzés / Folyamatos fejlesztés 8 Súlyponttok az auditban Vezetői interjú a minőségcélokról, indikátorokról minőségfejlesztésről (közösen és külön-külön) A szervezet vezetési módja, döntések hogyan születnek, létezik-e stratégia, rövid és hosszú távú tervek, hogy történik a változások menedzselése? Milyen a vezetési kommunikáció, információ menedzsment, orvosi szakkönyvtár (VEZ6!) Vezetőségi átvizsgálás 60/2003 ESZCSM rend. szerint Indikátorok / benchmarking 61

Adat, információ, dokumentummenedzsment (beteg és egyéb külső, belső dok.) és a belső szakmai kommunikáció jogszabályok nyomonkövetése, körlevelek, igazgatási utasítások, adatvédelem, tudatosítás módszerei Humánerőforrás: tervezés, toborzás, megtartás, képzés, értékelés, alvállalkozók, menedzsment képzettsége és jártassága Infekció kontroll -a tevékenységet irányító személlyel történő interjú (fertőtlenítés, veszélyes hulladék kezelés, fertőzések nyomonkövetése, jelentése, intézkedések) Épületbejárás (környezeti, munka- és egészségbiztonsági, gazdasági szempontok) minden terület, ahol a betegek tartózkodhatnak, amit a hozzátartozók láthatnak, minden tevékenység, ami kórháztechnológia (raktárak, alagsor, veszélyes anyag tároló, szennyes tároló, menekülési útvonalak, tűzbiztonság, tartalék áramforrás, hőközpont, stb). Fokozott kockázatú ellátás sebészet, intenzív osztály, onkoterápia, gyógyszerellátás, belgyógyászati jellegű osztályok, gyermekgyógyászat, geriátria beteg- és munkatársi biztonság Betegellátás Az egészségügyi ellátás rendszeres és kritikus elemzése, mely kiterjed a diagnosztikus és terápiás eljárásokra, az erőforrások felhasználására, valamint az eredményekre és a beteg életminőségére. Az auditálás olyan értékelési 62

módszer, amely arra alkalmas, hogy adott kritériumok alkalmazásával egybevessük a praxist vagy a szolgáltatást. Beteg interjú Kórlaprevízió (retrospektív) - benchmark projektekben való részvételre motiválás Az auditori kórlaprevízió a kórház kórlaprevíziós tevékenységének értékelése és a betegellátás minőségszemléletének tükre!!! AUDIT-ÜGYFELEINK GYAKORI KÉRDÉSEI (GYIK) GYIK OKA: NINCS STANDARD FELÜLVIZSGÁLATI IRÁNYELV NAR-20-X. CSAK A MINŐSÍTŐKRE / AUDITOROKRA FOGALMAZ MEG NÉHOL TÚLZÓ KÖVETELMÉNYEKET az ügyfeleink nem tudják, hogy a belső auditorokra is kell-e alkalmazni? AHÁNY HÁZ (TANÚSÍTÓ), ANNYI SZOKÁS (ELJÁRÁS, MÓDSZER) ÖSSZEHASONLÍTHATÓK-E A KÜLÖNBÖZŐ TANÚSÍTÓK ÁLTAL KIADOTT TANÚSÍTVÁNYOK? BIZALMAT KELT-E A TANÚSÍTVÁNY A VEVŐ -BEN? 63

Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) BETEGFELVÉTEL, BEJELENTKEZÉS van nincs vagy kezdetleges KIALAKULT REND -VÁLTOZÁSOKRÓL TÁJÉKOZTATÁS (CIVIL SZERVEZETEK!!! BEUTALÓK) SZABÁLYOZÁS -SORON KÍVÜLI ELLÁTÁSI KÖTELEZETTSÉG SZABÁLYOZÁSA DOKUMENTUM AZONOSÍTÁS - TELJES KÖRŰ BETEGAZONOSÍTÁS A DOKUMENTUM ALAPJÁN (CSUKLÓPÁNT) 13 Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) BETEGVIZSGÁLAT van nincs vagy kezdetleges ANAMNÉZIS, FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT - (SZAKMA SPECIFIKUS?) - SZOCIÁLIS ANAMNÉZIS KIVIZSGÁLÁSI, KEZELÉSI TERV 14 64

Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) BETEG GYÓGYKEZELÉS VAN NINCS vagy kezdetleges SZAKMAI IRÁNYELVEK -MAGAS PROTOKOLLOK KOCKÁZATÚ BETEG CSOP. (ÚJRAÉLESZTÉS,TRANSZFÚZIÓ) AZONOSÍTÁSA ÁLLAPOTFELMÉRÉS, DOKUMENTÁCIÓ (ELESÉS, GYÓGYSZERELÉS) MŰTÉTI TERV -SÜRGŐSSÉGI BETEGEK,ÖNELLÁTÁSRA KÉPTELEN BETEGEK ELLÁTÁSA 15 Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) BETEG GYÓGYKEZELÉS VAN NINCS vagy kezdetleges ANESZTÉZIA - MŰTÉT ELŐTT OLDALISÁG, ESZKÖZÖK ELLENŐRZÉSÉNEK DOKUMENTÁLÁSA (KIVIZSGÁLÁS, FELILÁGOSÍTÁS, DOKUMENTÁCIÓ) -ÉBREDŐBŐL VALÓ ELBOCSÁTÁS KRIT. GYÓGYSZERTÁR-ELLÁTÁS-SZABÁLYOZÁS TÖRZSLISTA - SÜRGŐSSÉGI GYÓGYSZERLISTA SZABÁLYOZOTT GYÓGYSZERELÉS - GYÓGYSZER FELELŐS ORVOSOK NÉV- ÉS ALÁÍRÁS LISTÁJA GYÓGYSZER ELLENŐRZÉS GY.TÁRBAN, -BETEG ÁLTAL BEHOZOTT GYÓGYSZEREK OSZTÁLYON GY.KIADÁS, ÁTVÉTEL SZAB. SZABÁLYOZÁSA TÁROLÁS,LEJÁRAT ELLENŐRZÉS -LÁZLAPON GYÓGYSZER ELRENDELÉS: OLVASHATÓSÁG, FORMÁTUM, DÓZIS, GYAKORISÁG - GYÓGYSZERELÉSI HIBA 16 65

Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) BETEG GYÓGYKEZELÉS VAN NINCS vagy alig NOSOCOIÁLIS FERTŐZÉSEK -ADATOK SZISZTEMATIKUS NYOMONKÖVETÉSE ÉRTÉKELÉSE, VISZACSATOLÁS AZ ÉRINTETTEKNEK 17 Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) ÁTHELYEZÉS, ELBOCSÁTÁS VAN NINCS vagy alig ZÁRÓJELENTÉS - ZÁRÓJELENTÉSEN: ELHALÁLOZÁSSAL KAPCSOLATOS SÜRGŐS SZÜKSÉG SZABÁLYOZÁS ESETÉN-TEENDŐK, KONTROLL PONTOS IDEJE - BETEG SZÁLLÍTÁS BIZTONSÁGA - Áthelyezésbe történő beleegyezés dokumentálása (szinte sehol!) 18 66

Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) DIAGNOSZTIKA VAN NINCS vagy kevés helyen SZABÁLYOZÁS, AZONOSÍTÁS -MINTAVÉTEL, SZÁLLÍTÁS - PREANALITIKAI KÖVETELMÉNYEI FELELŐSSÉGEK MEGHATÁROZÁSA -PÁNIK ÉRTÉKEK GÉPEK, ESZKÖZÖK FELÜGYELETE - REFERENC. TARTOMÁNY (NEM, ÉLETKOR SPECIFIKUSAN) 19 Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) BETEGJOGOK VAN NINCS vagy alig BETEGJOGI TÁJÉKOZTATÓ -BETEG HELYETT NYILATKOZÓ (ROKONSÁGI FOK FELTÜNTETÉSE) - INTENZÍV OSZTÁLYOK (BETEG TUDAT ÁLLAPOTA, BELEEGYEZÉS HIÁNYA) ÁLTALÁNOS BELEEGYZŐ NYILATKOZAT SPECIÁLIS BELEGYEZŐ NYILATKOZAT (KÜLÖNBÖZŐ MINŐSÉGŰ) -BEAVATKOZÁS ELŐNYEI, SIKER VALÓSZÍNŰSÉG 20 67

MEES-t alkalmazó kórház (ami van és ami nincs) BETEGJOGOK VAN NINCS vagy nehezen megtalálható KLINIKAI KÍSÉRLETEK - EGYSÉGES SZEMLÉLETŰ SPECIÁLIS BELEEGYZŐ NYILAT. -BETEG OKTATÁS MÓDSZERTAN - Fogyatékosok preferenciáinak figyelembe vétele - tájékoztatás, beavatkozás 21 Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) MINŐSÉG MENEDZSMENT VAN NINCS vagy nehezen található MINŐSÉGÜGYI VEZETŐ -INDIKÁTOROK MEGFELELŐ MINŐSÉG célok MÉRÉSE, ÉRTÉKELÉSE - minőségprogram értelmezése BELSŐ AUDIT 22 68

Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) VEZETÉS VAN NINCS vagy nehezen megtalálható SZERVEZETI EGYSÉGEK MŰKÖDÉSI REND -SZAKMAI FEJL.-I TERV INFORMÁCIÓS RENDSZER -SZERVEZETI EGYSÉGEK KAPCSOLATÁNAK SZABÁLYOZÁSA TUDÁSBÁZIS, KÖNYVTÁRI SZOLGÁLTATÁS - minőségértékelése 23 Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) HUMÁNERŐFORRÁS MENEDZSMENT VAN NINCS vagy nehezen megtalálható MUNKAKÖRI LEÍRÁSOK -TELJESÍTMÉNY ÉRTÉKELÉS és kompetenca meghatározás KÉPZÉSI TERV 24 69

Audittapasztalataink a MEES-t alkalmazó egészségügyi szolgáltatóknál (ami van és ami nehezen megtalálható) ÉPÜLETEK, BERENDEZÉSEK BIZTONSÁGA VAN NINCS vagy nehezen megtalálható TŰZ-KATASZTRÓFA VÉDELEM OKTATÁSOK(ELMÉLETI) - OKTATÁS (GYAKORLATI) bizonyítása ESZKÖZÖK LISTÁJA - MAGYAR NYELVŰ LEÍRÁS -ÜZEMBE HELYEZÉS ( OKTATÁS-JEGYZŐKÖNYV) 25 MIT TEGYÜNK a DEMIN VIII. MEES KONSZENZUSON KONFERENCIÁN? STANDARD FEJLESZTŐK, AUDITOROK, ALKALMAZÓK KRITIKUS TERÜLETEKEN STANDARD VÁLTOZTATÁS ELŐTT FELVENNI A KAPCSOLATOT SZAKMAI KOLLÉGIUMOK VEZETŐIVEL(PL. GONDOZÁS FOLYAMATA-SZAKMA SPECIFIKUS JELLEMZŐK A GONDOZÁSRA VONATKOZÓAN) JOGALKOTÓKTÓL TANÁCSOT KÉRNI (PL. BETEG ÁLTAL BEHOZOTT GYÓGYSZER) STANDARD MAGYARÁZATBAN A KRITIKUS HELYEKEN RÉSZLETES ÚTMUTATÁS (PL.MIT ÉRTÜNK SÜRGŐSSÉGI KRITÉRIUMOKON, INDIKÁTOR FEJLESZTÉSHEZ, KOCKÁZAT ELEMZÉSHEZ, TELJESÍMÉNY ÉRTÉKELÉSHEZ SEGÍTSÉGET ADNI) 70

KONZULTÁCIÓK SZERVEZÉSE: JÓ GYAKORLATOT FOLYTATÓ KÓRHÁZAK MEGHÍVÁSA, PREZENTÁCIÓ LEHETŐSÉGÉNEK BIZTOSÍTÁSA (országos minőségfejlesztési Intézet) AZ ÉRTELMETLENNEK TŰNŐ STANDARDOK, MEGFOGALAMZÁSOK TÖRLÉSE (PL. DOKUMENTÁLT ELJÁRÁSOK SZAKMA- SPECIFIKUSAN A BETEG DOKUMENTÁCIÓ SZABÁLYOZÁSÁRA, ) VAGY A FEKVŐBETEG ELLÁTÁSBAN -NEM MŰTÉTES- BETEG ALÁÍRJA A KEZELÉSI TERVET, NYILATKOZIK AZ EGYÜTTMŰKÖDÉSRŐL BTA.4.2.) A KÜLÖNBÖZŐ INDIKÁTOROK HARMONIZÁLÁSA (pl. OEP, EÜMin ajánlás, MEES) MEES NYELVTANULÁS PRAKTIKÁI teljeskörű helyzetfelmérés SZÜKSÉGES - valamennyi értelmezhető MEES standardra (pl. VEZ.6.7.), amit az intézkedési tervben is javasolt megjeleníteni; az intézkedési tervekben az erőforrás szükségleteket, különösen a pénzügyi forrásokat jelölni kell, javasolt az új MEES standardok beépülése érdekében minden új követelményhez programot kidolgozni (pl. VEZ.6, 60/2003 IRÁNYELV/2VERZIÓ). a szervezeti és működési változásokat követően javasolt a szakmai program/stratégia elkészítésénél a VEZ.3-4 alapján a klinikai osztályok bevonása, a környezeti tényezők elemzése, a minőségprogrammal történő harmonizálás, erőforrások meghatározása az adatgyűjtés folyamatát szabályozni kell (VEZ.7.9), 71

be kell vezetni a betegellátáshoz, az oktatáshoz, a menedzsmenthez és a kutatáshoz szükséges, ismeretekre alapozott információ ( irodalom ) igény kielégítés folyamatának értékelését (VEZ.6.) a betegdokumentáció kezelésének valamint a kórlaprevíziós tevékenységnek a szabályozottságát felül kell vizsgálni a vonatkozó standard követelményeit beépíteni (F.BEF.2.3), a jelenlegi indikátorokat ki kell bővíteni a MEES/MIN.2.1 új indikátoraival, melyhez javasolt számítógépes adatgyűjtés, lehetőleg adatbázist bevezetni, Meg kell vizsgálni az OEP és az Egészségügyi Minisztérium további indikátorának integrálását, minden indikátorhoz érdemes lenne folyamatot bevezetni, minden standardhoz érdemes lenne indikátort rendelni, a vezetőségi átvizsgálás: minden, a vonatkozó irányelvben előírt követelményt (pl. bizottságok működésének eredményessége, háttérszolgáltatások teljesítménymutatói és eredményessége, beszállítók tevékenysége, gazdasági-pénzügyi eredményesség, környezeti teljesítmény) értékeljen a vezetői döntéshez szükséges információ rendelkezésre állási folyamatát is mérni kell, illetve a háttérszolgáltatások teljesítményét is mérni kell az osztályos célok az indikátorokon alapuljanak, a visszacsatolás/értékelés folyamata egyértelmű és nyomonkövethető kell legyen (VEZ. 5.3/1.3). az etikai normákat teljeskörben kell megállapítani és szabályozó dokumentum formájában kell rögzíteni (MEES BTA.3.1) valamint gondoskodni kell az oktatásukról (HEM.5.), a kezelési tervbe történő beleegyezés folyamatát be kell vezetni és szabályozni kell (BTA 4.2), Az áthelyezés kellő időben történő tervezése és a tájékozott beleegyezés kritériumainak meghatározása (F.ÁTE!) 72

Belső audit folyamatának újragondolása a belső audit dokumentumaiban (terv kérdéslista jegyzőkönyv összefoglaló) egyértelműen összerendelhetővé kellene tenni a MEES standardok auditálását, az audit terveket ki kell bővíteni a folyamatok, kulcsfolyamatok, indikátorok felülvizsgálatával Úgy látjuk, hogy az egy nyelven beszélés érdekében a szakmai program megalkotásához elengedhetetlen a stratégiai-alkotási módszerek alkalmazása, a MEES bevezetése és a folyamatos értékelés nem oldható meg hatékonyan a projektmenedzsment nélkül (IIR!), Hagyományos MÜ csoportok átalakítása ernyőszervezet jellegű facilitátor team-mé az IIR működtetése nem lesz sikeres a fejlesztő teamek és a bencmarking nélkül, a folyamatok újragondolása szükséges, melyhez elengedhetetlen a korszerű folyamatmenedzsment technikák alkalmazása, a kihasználtság-menedzsment bevezetéséhez (MIN. 2.1 indikátorai) elengedhetetlen lenne a megtérülésvizsgálat, az FMEA, az ETE. a jelenlegi szabályozási politikák és technikák újragondolása szükséges, melyben a MEES csak szabályozási elem és nem maga a szabályozási rendszer, a vezetők és a munkatársak szemléletformáló tréningjeivel lehet elérni, hogy a MEES bensővé váljon (kooperatív tanulás-szervezés), Külső tanácsadók alkalmazása nem megkerülhető korszerű és integrált IT támogatás szükséges, ki kell alakulnia a kockázati menedzsment rutinjának, 73

az adatelemzések támogatják a tényeken alapuló döntéshozatalt, melyhez szintén korszerű menedzsment módszerek kellenek (pl. BSC). Szerintünk a MEES fejlődési iránya lehet Preambulum: Minimum / optimum / fejlesztési standardokról van-e szó? Hogyan vezessük be? Hogyan értékeljük (auditálási irányelv)? Mit adjunk át belőle a betegeknek? Strukturálás szükséges (NEM CSAK Donabedián) A strukturális standardokat ki kell egészíteni: Munkatársak jogai, kockázatkezelése Rendszer-együttműködés (határterületek)? A folyamatstandardokat az ISO 9000 szellemiségével lehet harmonizálni Be- és kimenetek rendbetétele, mint pl. Kórlaprevízió standardfejezet Gyógyszermenedzsment szabályozottsága a szolgáltatóhoz történő bejutástól Meg kell alkotni az eredménystandardokat A szolgáltató által meghatározott eredmények (outcome) A finanszírozók által kikényszerített kritériumok? Elégedettségi vizsgálatok (beteg-, hozzátartozói-, tulajdonosi-fenntartóifinanszírozói, társadalmi-érdekképviseleti). 74

75

Hogyan tudunk együtt élni a MEES-sel? Jakabné Harcsa Erzsébet (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház) Előadásomat egy jelenleg az egészségügyben még mindig tartó, hosszú ideje fennálló paradox helyzetre építem. Ez pedig nem más, mint ütemesen fejlődő, egyre több kórházban működő, szép eredményeket felmutató minőségirányítási rendszer(ek) megléte és ezzel párhuzamosan meglévő, sőt egyre mélyülő financiális válság. Fejlődünk, és mégis hanyatlunk? A kettő körülbelül ugyanannyi ideje van jelen a 90-es évek közepétől, hol egyik, hol másik kerül jobban megfogalmazásra, de mindnyájan tudjuk, hogy kemény forint nélkül nincs minőség, nincs fejlődés, nincs sem ISO, sem MEES. Nincs biztonságos környezet, fejlesztést igénylő humánerőforrás, kockázatértékelés, nem valósul meg a fejlesztési terv, oda a sokat emlegetett motiváció. A rendszerek fejlődésével középpontban mindig a betegellátás javítása áll. Megtanultuk a betegelégedettséget, a dolgozói elégedettséget vizsgálni, benchmarkolni, indikátorokat értékelni, TQM- szemlélettel együtt élni, EFQMmodellt alkalmazni és nem utolsó sorban a MEES-el együtt élni. Sokszor megméretettünk már külső-belső auditon, gyakoroljuk a klinikai auditot, pedig néha úgy érezzük, olyan az egészségügyünk, mint amibe a villám becsapott. 76

Milyen lenne az egészségügyi ellátás minősége MEES nélkül? A gyakorlati alkalmazó szempontjai Dr. Varga Piroska (Főv. Szent Imre Kórház) Kórházunk a hazai intézmények többségéhez hasonlóan - ISO rendszerének kialakítása után szerezte meg tanúsítását, így folyamataink, eljárásaink már azonosítottak és szabályozottak voltak a standard alapú rendszerek megjelenése előtt. Az ISO szabvány megismertetése, elfogadtatása jelentős erőfeszítéseket igényelt a bevezetés során annak ellenére, hogy kórházunk minden dolgozója elkötelezett volt az átláthatóság és a minőség fejlesztésében. A felülvizsgálatok során folyamatosan építettük be a KES, majd a MEES szempontjait integrált rendszerünkbe. A fejlesztést nagyban megkönnyítette, hogy az egészségügy-specifikus standard alapú rendszerek megközelítése, nyelvezete magától értetődő volt a fejlesztésben résztvevők és az alkalmazók számára is. Törekedtünk arra, hogy ne MEES-ül vagy minőségügyül, hanem magyarul beszéljünk. Ez tette lehetővé, hogy a fejlesztés észrevétlenül történjen meg: legfontosabb eredményünk, hogy a munkatársak nem egy idegen, absztrakt rendszerként éljék meg és fogadják el a fejlesztést, hanem mindennapi munkájuk természetes szabályozásaként. Jelszavunk: a minőség nem a Minségügyi Koordinációs Irodában keletkezik de nem is veszhet el ott. Az előadás során példákkal illusztráljuk, hogy milyen területen és milyen változást eredményezett a MEES minőségügyi rendszerünkben. A rendszer legfontosabb érdemeinek a betegközpontúságot, az egészségügyi dolgozók szempontjainak figyelembevételét, az ellátás biztonságának és folyamatosságának biztosítását tartjuk. A minőségügyi rendszerek fejlesztésével kapcsolatosan a nemzetközi irodalom visszatérő kérdése, hogy hogyan igazolható azok eredményessége. Az ellátások minőségének objektív megítélése és ezen belül a MEES hatásának meghatározása jelen álláspontunk szerint megoldhatatlan feladat, annak ellenére, 77

hogy számos hazai kezdeményezés is történt és zajlik ma is Magyarországon. Az ellátás minősége olyan multifaktoriális folyamatok eredője, amelynek jelentős része kívül esik a szorosan vett minőségügy keretein, lehetőségünk nem több és nem kevesebb- mint ezeken a kereteken belül a lehető legjobb eredmény elérése. 78

Milyen lenne az egészségügyi szolgáltatás MEES nélkül? Dr. Tombácz Imre (HMÖ Markhot Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Eger) Ahhoz, hogy a címben feltett kérdésre válaszolni tudjunk, először egy másik kérdést érdemes feltennünk, amely a következőképpen hangzik: Milyen lenne az egészségügyi szolgáltatás minőségirányítási rendszer nélkül? Mivel a magyarországi kórházak többségében amint a mi kórházunkban is már legalább egy évtizede valamilyen minőségirányítási rendszer működik, ismerjük ennek előnyeit, hatását az intézmény működésére. Így könnyen meg tudjuk válaszolni ezt a kérdést. Elmondhatjuk, hogy minőségirányítási rendszer nélkül az intézmények működése bizonyosan szervezetlenebb, szabályozatlanabb, esetlegesen működő lenne. A működés folyamatai nehezen követhetők lennének, ha egyáltalán tudnánk, hogy milyen folyamataink vannak, ezeknek hol az eleje és a vége, hogyan kapcsolódnak egymáshoz, és egyáltalán mit foglalnak magukba. A tevékenységeket nehezebben lehetne ellenőrizni. A dolgozók nem ismernék a vezetőség stratégiáját, céljait, nem értenék az intézkedések célját és értelmét ha egyáltalán lenne azoknak céljuk és értelmük. Szóval a feltett kérdésre egyértelműen azt válaszolhatjuk, hogy ROSSZABB LENNE. Miután ezt a kérdést megnyugtatóan megválaszoltuk, és egyetértettünk abban, hogy egy intézménynek a jó színvonalú, eredményes működéséhez szüksége van egy jól működő minőségirányítási rendszerre, feltehetjük végre a címben szereplő kérdést, amelyhez további kérdések is kívánkoznak: Milyen lenne az egészségügyi szolgáltatás MEES nélkül? 79

Alkalmas-e a MEES egy egészségügyi intézmény minőségirányítási rendszerének kialakítására? A MEES-re épített minőségirányítási rendszer jól szolgálja-e az intézmény irányítását és a szakmailag elvárt színvonalon történő működést? Mint tudjuk, a MEES magában foglalja a korábbi egészségügyi standard rendszereket, nevezetesen a VES, HES, JES és KES rendszert. Nem tárgya előadásomnak a MEES részleteinek ismertetése, mivel feltételezhető, hogy a hallgatóság jól ismeri azt, csak arra utalok, mint a rendszer újszerűségére és előnyére, hogy külön-külön tárgyalja az egyes ellátási szintekre vonatkozó betegellátási folyamatokat, és összevontan, egységesen értelmezi a vezetési és támogató folyamatokra vonatkozó követelményeket a BTA, MIN, VEZ, HEM és ÉBB fejezetekben. Ezért jobb ez a rendszer a korábbiaknál, emiatt áttekinthetőbb, könnyebben megtalálja benne mindenki a saját intézményére vonatkozó részeket, és a minőségirányítási rendszer kiépítése és működtetése is könnyebb. Ennyi bevezető és általános érv után szeretném bemutatni, konkrétan mi mit nyertünk a MEES bevezetésével, hogyan használtuk ki intézményünkben a MEES nyújtotta előnyöket. A következőkben tehát az alábbi kérdésre keresem a választ: Mit nyújtott számunkra a MEES? Számos új követelménnyel szembesültünk, amikor megismertük a MEES rendszert, a standardokat és kritériumokat, és átvizsgáltuk a már meglévő, szerintünk és a tanúsítók szerint is jól működő rendszerünket, hogy megnézzük, mit kell átgondolnunk, átvizsgálnunk, kiegészítenünk vagy módosítanunk, hogy megfeleljünk a MEES követelményeinek. Alaposan elolvastuk és értelmeztük a standardokat, a hozzá fűzött magyarázatokat és a 80

kritériumokat, hogy meghatározzuk, mi a teendő. A teendőket a felső vezetőséggel együtt határoztuk meg, és a feladatokba bevontuk a középvezetői réteget, rajtuk és az osztályos minőségügyi megbízottakon keresztül pedig minden dolgozót. A részfeladatok kiosztásán, az egyes tevékenységek felülvizsgálatán és újraszabályozásán keresztül mindenki érezte, hogy új rendszerre térünk át, ami új feladatokat is jelent az eddigieken túlmenően. A kiadott feladatokat mindenki elvégezte, persze nem mindig önként és dalolva, de némi ráhatásra összeállt az új rendszer, kiadtuk az új szabályozásokat, végrehajtottuk az új szemléletű belső auditot, és a vezetőségi átvizsgáláson jelentettük, hogy nekivágunk a MEES szerinti tanúsításnak. Hogy munkánkat siker koronázta azáltal, hogy megszereztük a tanúsítványt, az csak az egyik eredmény volt. A másik az, hogy jó néhány területen látható és mérhető, érzékelhető változást tudtunk elérni. Az alábbiakban pontokba szedve bemutatok néhány dolgot abból a sok munkából és eredményből, ami a MEES rendszerre való áttérés hozadéka volt intézményünk számára. A MEES-re való áttérés néhány lépése és eredményei Felülvizsgáltuk és újra szabályoztuk a betegek részére nyújtott szolgáltatás rendszerét, a tájékoztatókat, és aktualizáltuk a szolgáltatásainkat ismertető Internetes tájékoztató rendszerünket. Felülvizsgáltuk a beteg-előjegyzési szabályzatunkat és egységessé tettük azt minden területen (igaz, ebben segítségünkre volt az időközben bevezetett új informatikai rendszer és a betegfogadási listával kapcsolatos jogszabály is). Pontosítottuk a betegdokumentáció kötelező tartalmát, és a kialakított követelményrendszert ismertettük a kórház egészségügyi dolgozóival. Ennek alapján alakítottuk ki a kórlap-felülvizsgáló rendszerünket, és elvégeztük ennek alapján a betegdokumentáció ellenőrzéseket. 81

Minden betegellátó egységben megköveteltük a szakmai irányelvek és protokollok elérhetőségét és szakmai felülvizsgálatát (ebben segített az Egészségügyi Minisztérium által közzétett protokoll gyűjtemény). Különösen a járóbeteg-ellátó területen kellett sokat vitatkoznunk, amíg célt értünk. A szakirodalom elérhetőségét, használatát és rendszerezését a standard összefoglalva, világosan megköveteli. Ennek alapján ez a terület is szerves része lehetett a szabályozásainknak és a betegellátásnak. (korábban inkább csak a tudományos munka területe volt) Szabályozott, szervezett és szakmailag kézben tartott, egységes elvek szerinti betegoktatási, edukációs rendszert alakítottunk ki és működtetünk. A minőségfejlesztési eljárások, módszerek a vezetés részévé váltak. A betegellátás változó igényeihez kapcsolódó fejlesztési terveket határoztunk meg, és beépítettük a minőségirányítási rendszerbe. Ezen belül külön hangsúlyt kapott a sürgősségi ellátás jobb szervezése, a tevékenység indikátorokkal való monitorozása. A MEES megkönnyítette minden területen az indikátorok bevezetését, alkalmazását, mivel konkrétan meghatározza, hogy mire dolgozzunk ki indikátorokat. Új területként vettük be rendszerünkbe a magas kockázatú ellátásokat és a betegbiztonságot. Újraszabályoztuk, és indikátorok kidolgozásával és használatával fokozottan ellenőrizzük a kockázatos területeket, amelyek a betegek biztonságát veszélyeztetik. Az adatgyűjtés és figyelemmel kísérés, majd ezt követően a szükséges intézkedések megtétele főleg az alábbi területekre terjedt ki a fenti szempontok szerint: betegbalesetek, műtétek, betegszállítás, gyógyszerelés, decubitusok kialakulása és kezelése, transzfúzió adása, újraélesztések, aneszteziológia és szövődményei. 82

Mindezek alapján elmondhatjuk, hogy a kórházunk által nyújtott ellátás szervezettebb, áttekinthetőbb, ellenőrizhetőbb lett a MEES rendszerre való áttérés után. Az indikátorok használata alapján a továbbiakban képet kaphatunk a szakmai ellátás színvonalának helyzetéről reményeink szerint emelkedéséről. is. Összességében intézményünk válasza a címben feltett kérdésre: MEES nélkül az intézményt nehezebb lenne eredményesen irányítani, a szakmai színvonal emelése felé vezetni. 83

84

Egy nyelven beszélünk-e, ha MEES-ül auditálunk, azaz milyen hozzáadott értéket ad a MEES a tanúsítottsághoz? Keszler Terézia, Szalai Lívia (Magyar Szabványügyi Testület) A Magyar Szabványügyi Testület, mint független non profit szervezet 1995. óta nyújt tanúsítási szolgáltatásokat. 2000-ben egészítette ki szolgáltatásait a Kórházi ellátási standardok szerinti tanúsítással és 2007-ben szerzett akkreditációt a MEES-re. A MEES ELŐNYEI: Az egészségügyi ellátás valamennyi szintjét lefedi. Jól integrálható más egészségügyben alkalmazandó rendszerekkel. ISO 9001:2000 modellszabvánnyal integrálva segíti a szakmai működés fejlesztését. Önállóan is alkalmazható. Folyamat és rendszerszemlélet érvényesül. Optimálisan felépített szerkezet. előírja, magyarázza a standardokat meghatározza a standard kritériumokat, felülvizsgálati szempontokat, ezzel segíti a működtetőt és az auditorokat egyaránt egységesíti a definíciókat előírja a dokumentált eljárásokon alapuló standardokat Auditálásnál (MSZT tanúsítási eljárása szerint) meghatározásra kerül az audit ciklus alatt az egyes auditoknál felülvizsgálandó területek és standardok köre. Az audit I. szakaszában: Helyszínen végzendő 85

lehetőséget biztosít a szabályozó dokumentumok köre átvizsgálására, szakmai, minőségirányítási fejlesztési programok, tervek megismerésére Előnyös: MEES elvárásként megfogalmazódott a belső auditok, vezetőségi átvizsgálások megléte, ennek eredményeinek értékelése segíti az auditorok tevékenységét (kiemelten az önállóan kiépített MEES-nél) Az audit II. szakasza: Helyszíni szemle Optimálisan megválasztott auditori team a mintavételes felülvizsgálat mellett az auditorok folyamatos információ cseréjével az egyes gyógyító osztályok meghatározott kiemelt standardok felülvizsgálatával széleskörű audit bizonyítékokat tud nyerni, az audit következtetések levonhatók. A vezetők felelőssége, a humán erőforrás fejlesztés és a munkaköri feladatok értékelése segíti a tudatosság elmélyülését. Az épület- és munkabiztonságot segíti a MEES elvárások kritériumainak konkrét megfogalmazása. Helyszíni szemlén kiemelt hangsúlyt kap betegdokumentációs rend betartása a betegellátási folyamat nyomon követése gyógyszerek, gyógyszereléssel kapcsolatos kompetenciák infekció kontroll betegjogok ismerete és érvényesülése 86

Fejlesztés a szakmai programokon keresztül valósul meg, eredménye mérhető az auditor számára és érdemi információt szolgáltat. Előírja a kötelezően alkalmazandó indikátorok körét, elvárásként megfogalmazza a struktúra, folyamat, eredmény oldal vonatkozásában az indikátorok gyűjtését. Ez egyrészt az összehasonlíthatóságot biztosítja, másrészt trend-analízisre ad lehetőséget, melynek kapcsán a szervezet és a felülvizsgálatot végzők egyaránt hasznos információt kapnak a fejlődésről. Összességében a MEES bevezetése segíti a szakmai működés fejlesztését, egyértelmű elvárásokat fogalmaz meg, melynek egységes értelmezése (a szervezet és az auditorok viszonylatában) az auditok hatékonyságát támogatja. Jól működő rendszer a betegek, szolgáltatást igénybe vevők elégedettségét optimalizálja. TanúsítÁsi Titkárság 1091 Budapest, Üllői út 25. Tel.: 456-6928 Fax: 456-6940 e-mail: cert@mszt.hu www.mszt.hu TANÚSÍTÓ NAT-4-044/2006 NAT-4-046/2006 NAT-4-050/2006 NAT-4-082/2006 87

Integrált minőségirányítási rendszer és a MEES dr. Vágvölgyi János (EMI-TÜV-SÜD Kft.) Az EMI-TÜV-SÜD Kft. a német TÜV-SÜD AG. Magyarországi leányvállalata. / telephelye:2000 Szentendre Dózsa Gy.u.26 / A TÜV-SÜD AG. nemzetközi tevékenysége széles körű, Európa, Amerika és Ázsia országaiban. 2006-ban éves forgalma: 1. 108M euró. Munkatársainak száma: 10863 fő Kirendeltségek száma a világban: 600. Szolgáltatásaink: Minőségügyi rendszerek tanúsítása, ISO 9000: 2000, ISO/ TS 16949, VDA stb. Környezet központú irányítási rendszerek tanúsítása / ISO 14001: 2004. EMAS / Munkabiztonság / MEBIR 28001, OHSAS 18001 / Élelmiszer biztonsági rendszerek / ISO 22000, IFS/BRC, HACCP, Q,S / Egészségügy / MEES / Szoftver biztonság / ISO 27001 / tanúsítása A tanúsítások legfontosabb területei: járműipar közlekedés, szállítás gépgyártás építőipar 88

információ technológia egészségügy gyógyszeripar élelmiszeripar oktatás kereskedelem Az EMI-TÜV-SÜD Kft. számos TGA és nemzeti akreditációval valamint kijelöléssel rendelkezik, a felsorolt ágazati területeken. Az EMI-TÜV-SÜD Kft. célja hosszú távú és biztos üzleti kapcsolatok kiépítése. Cégünk által tanúsított néhány kórház referencia listánkról a teljesség igénye nélkül Magyar Imre Kórház Ajka Fekvő- és járóbeteg szakellátás és gondozás, foglalkozás egészségügyi alapellátás, védőnői, iskolai, ifjúsági egészségügyi 2006- szolgálat, háziorvosi ISO 9001, KES ügyelet, valamint a beteg ellátáshoz csatlakozó vezetőségi és kiszolgáló tevékenységek Igazságügyi és 2006- Rendészeti Járó és fekvőbeteg ellátás, rehabilitációs Minisztérium tevékenység, valamint a Kórház ágazati Központi Kórház és Intézményei jellegéből alkalmassági adódóan a munkaköri vizsgálat, hivatásos ISO 9001, KES állomány felülvizsgálat eljárása, vezetői egészségmegőrző tevékenység és a Budapest Szabolcs-Szatmár- kijáró orvosi szolgálat. Járóés fekvőbeteg 89 ellátás, 2000-tól ISO

Bereg Megyei diagnosztika, gyógyfürdő Önkormányzat rehabilitáció, hozzá 2007-tól Szatmár-Beregi csatlakozó háttérszolgáltató és irányító ISO 9001 Kórház és tevékenység ISO 14001, valamint a és Gyógyfürdő Fehérgyarmat Kenézy Gyula KórházRendelőintézet Debrecen Orosháza Városi Önkormányzat Kórháza 9001 MEES Járó-, fekvőbeteg ellátási, diagnosztikai, 2000-2006 oktatási és a szolgáltatás-nyújtáshoz ISO 9001+ szükséges irányító kiszolgáló KES tevékenységek A Kórház járó- és fekvőbeteg ellátó 2007 szakterületein és nyújtott egészségügyi szolgáltatásai és kapcsolódó, fiziko- és KES, JES balneotherapia, támogató, kiszolgáló, 2008 -MEES irányító tevékenységei. Szabolcs-Szatmár- Teljeskörű pszichiátriai Bereg megyei járóbeteg-ellátás Önkormányzat tevékenységekkel fekvő- és 2001-től kiszolgáló ISO: 9001 Pszichiátriai ISO 14001, Szakkórháza KES Nagykálló Jász-Nagykun- Járó-, fekvőbeteg ellátás, diagnosztika, Szolnok Megyei valamint a hozzá csatlakozó irányító és Hetényi Géza kiszolgáló tevékenységek Kórház- 2006-tól ISO 9001, KES Rendelőintézet Szolnok Az egészségügyi szolgáltatók közül néhányan a 90 es évek közepén minőség menedzsment rendszerek felé fordultak. Úgy vélték, hogy az egészségügyi 90

intézmények vezetése a megváltozott társadalmi és gazdasági viszonyok között a régi módszerekkel nem lehetséges. Az ISO 9000 rendszerek bevezetését vélték megfelelőnek, mivel ennek működtetése növeli a hatékonyságot, biztosítja a gazdaságos működést nem utolsó sorban, javítja a betegellátás minőségét, valamint az egyes egységek együttműködését is elősegíti.a zalaegerszegi Megyei Kórház / 1995 /, a Sz.Sz.-B. Megyei Pszichiátriai Szakkórház Nagykálló / 1997 / sikeres tanúsításának kedvező tapasztalatai alapján indult folyamat eredményeként ma már 150-nél több az ISO 9000:2000 szabvány szerint tanúsított egészségügyi intézmények száma és ezek egy része integrált tanúsítvánnyal rendelkezik / ISO 9001:2000, ISO 14001:2005, MEBIR, ISO/IEC 17025:2001, HCCP, valamint JES és KES, illetve MEES 2007. / Időközben az 1997-es évi CLIV / tv. az egészségügyről / működési feltételként előírja a minőségügyi rendszer kiépítését és folyamatos fenntartását az egészségügyi intézményekben, de a rendszer milyenségéről nem rendelkezik. Az ISO 9001:2000 szabvány már szolgáltatásbarát, folyamatközpontú és a folyamatos fejlesztés szükségességét hangsúlyozza. Megvalósítását követően nő a belső együttműködés hatékonysága, javul a kommunikáció és a dolgozók motivációja, az alkalmazottak feladat és hatásköre világosan meghatározott és dokumentált: jó alapját képezve az egészségügyi ellátási standardok megvalósításának. 2001-ben az Eü. M. kiadta a kórházi ellátási standardok 1.0 majd 2003.ban a KES 2.0 változatát, melyek lényegében a kórházak strukturális és funkcionális alkalmasságát hivatottak meghatározni. (Átmenetileg megjelent az ISO kontra KES dilemma, csak rövid ideig tartott. Bebizonyosodott, hogy a működés és a vezetés minőségének javítása céljából az ISO-KES integrált minőségmenedzsment rendszer kiépítése a legmegfelelőbb.) 91

2007-ben megjelent az Eü.M. által készített Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok / MEES / kézikönyve mely az egészségügyi szolgáltatás szinte teljes spektrumára vonatkozó specifikus követelmények gyűjteménye. A MEES szerinti tanúsítás tehát a gyógyítással közvetlen kapcsolatban lévő szakmai tevékenységek vizsgálata általánosan elfogadott empirikus standardok alapján, míg a minőségirányítás a szervezet teljes működésének átfogó szabályozása az ISO nemzetközi szabvány alapján. Az integrált rendszerben mely az előzőekben felsorolt rendszerelemeket is tartalmazza a minőségmenedzsment rendszer működtetése rendet teremt az intézetben és megvalósul az új irányítási struktúra. A MEES szerinti akreditáció pedig a színvonalas szakmai tevékenységet segíti elő. A két rendszer integrálása nem jelent problémát, hisz mindkettő foglalkozik a vezetés a humánerőforrás a folyamatszabályozás, minőségfejlesztés valamint a gazdasági és egyéb háttértevékenység területeivel. A betegellátási folyamat követése és ellenőrzése a specifikus standardokra történő rákérdezése egyértelművé válik. A minőség szemlélet főbb jellemzői A standardok megállapítása / MEES / teljesítmény mérése / indikátorok / minőségirányítási ciklus működtetése a minőségügyi rendszer kiépítése melynek elemei azok a szerepek, felelősségek, folyamatok és eljárások, amelyet, a szervezet biztosit ahhoz, hogy alkalmazottai képessé váljanak és akarják is a minőségirányítás megvalósítását szakmai audit: minden szakmai csoport vizsgálja felül saját szakmai tevékenységét (Ne felejtsük, hogy a legsúlyosabb minőséget érintő probléma a szakmák gyenge együttműködéséből fakad ) 92

A minőség szemlélet alkalmazása szempontjából az egészségügyi szolgáltatásokra jellemző fontosabb eltérések. az egészségügyi szolgáltatások során folyamos és közvetlen kapcsolat áll fenn a vevővel korlátlan igények, véges források, melyet legtöbbször az állam fizet kis igényű paciensek, akik elvárással és választási lehetőséggel rendelkeznek szolgáltató által gerjesztett kereslet komplex ügyfél / paciens, hozzátartozó, beutaló orvos / az egészségügyi szolgáltatásban sok az anyagiakban ki nem fejezhető tényező / empátia, bánásmód, betegtájékoztatás stb. / lényeges elem az ellátás szakszerűsége / az ellátás elégítse ki a szakorvosok. beutaló orvosok által meghatározott szükségleteket, alkalmazza helyesen azokat a módszereket és eljárásokat amelyek a paciens igényei kielégítik / az irányítás minősége : a források lehető leghatékonyabb és legproduktívabb felhasználása a felsőbb szervek és a vásárlók szabta korlátok és irányelvek szerint Az egészségügyi szolgáltató intézmények tartós minőségi teljesítménye nem képzelhető el az intézeti kultúra mélyreható változása nélkül, melyet először a menedzsmentnek kell elfogadnia. A régi kultúra főbb jellemzői: centralizált, teljesítmény központú, vezetői minta a parancs és az ellenőrzés, hierarchikus, bürokratikus stb. Az új kultúra főbb jellemzői: decentralizált, alkalmazkodó, rugalmas, a jövőkép vezérli, hatékonyság központú, embercentrikus, csapatépítés, szervezeti szintek száma csökken, vállalkozó szellemű stb. Az integrált irányítási rendszereket periodikusan felül kell vizsgálni az érintett szervezeteknek /belső audit/ és a tanúsító testületeknek / tanúsító, 93

felügyeleti audit / Az auditra történő felkészülésben segítséget jelent az ISO 19011 szabvány mely minőségi és környezetirányítási rendszerek auditálásához készült de más irányító rendszerek akreditációja során is jól használható. Meg kell ismerni az auditornak a szolgáltató szervezet tevékenységét és dokumentációját, és természetesen ismerni kell az aktuális szabvány követelményeit is. Az audit során az intézet nagyságától / dolgozók száma, munkahelyek száma stb. / függően 2-3 órát a menedzsmenttel történő beszélgetésre fordítunk. Az osztályok auditálása a fő folyamat / a betegellátás / követése alapján történik. Ennek során minden lényeges a szabványok által előírt szemponttal kapcsolatos kérdés feltehető. A standardok megvalósulása is nyomon követhető a betegfelvételtől az elbocsátásig. Az általunk tanúsított szabványok felülvizsgálatához valamennyi szabványpontra és standardra kiterjedő kérdéslista áll az auditorok rendelkezésére. Az integrált rendszer tanúsítása során leggyakrabban előforduló megállapítások: - általános orvosszakmai dokumentációs hiányosságok - kevés a szakma-specifikus indikátor, emiatt a folyamat és az eredmény minőségirányítása kívánnivalót hagy maga után - a betegelvándorlást általában nem regisztrálják - a betegtájékoztatás intézeti szinten nem egységesen szabályozott, dokumentációja hiányos - a szakmai vezető testületek működése nem rendszeres - a minőségügyi rendszer működése a dolgozók elkötelezettsége a második felülvizsgálati audit, illetve az újra tanúsító audit során válik kézzelfoghatóvá - általában a topmenedzsment elkötelezett, a dolgozók anyagi motiválása nem megoldott, értékelésük rendszeresen megtörténik 94

Összefoglalva: az ISO 9001 : 2000 és a MEES standard rendszer egységes szerkezetbe történő kiépítése megvalósítása és folyamatos fejlesztése a beteg egészségügy gyógyulását elősegítő egyik terápiás lehetőség. A témához kapcsolódó irodalom: A. V. Feigenbaum: 2000, Minőségügyi trendek az új évezredben. Minőség és megbízhatóság 2000/6, 297 Belicza Éva: 2006, Egyenlőtlenségek a szolgáltatások igénybevétele során a járóbeteg szakellátásban. IME Az egészségügyi vezetők szaklapja I V.évf. 10. sz. 9 Bene Zsolt: 2002, A Zala M,egyei Kórház a minőség elkötelezettje. Egészségügyi menedzsment IV évf.2 sz. 25 Boldogné Csurik Magdolna: 2006, Az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről. IME Az egészségügyi vezetők szaklapja IV.évf. 10. sz. 20 Bordás István: 2006, Az orvosi dokumentáció minősége-kontra-finanszirozási adatjelenség a kórházi gyakorlatban. IME Az egészségügyi vezetők szaklapja V.évf. 5. sz. 28 David Shipley, Carl W. Keller: 2004, Milyen a legjobb minőségrendszer? Magyar Minőség XIII évf. 2 sz. 23 Gődény Sándor: 2001, A Nemzeti Egészségügyi Minőségügyi Rendszer koncepciója. Egészségügyi menedzsment III évf. 1 sz. 26 Hocsi Mária, Bodrogi Sándorné, Vincze Zsolt: 2002, Betegtájékoztatási rendszer kiépítése. Egészségügyi menedzsment IV évf.2 sz. 27 Hajnal Miklós Pál: 2004, Integrált minőségirányítási rendszerek kialakításának tapasztalatai egészségügyi szervezetekben. Magyar Minőség XIII évf. 2 sz. 15 Ködmön István: 2004, Irányítási rendszerek jövője: működésorientált integrált irányítási rendszerek. Magyar Minőség XIII évf. 2 sz. 2 95

Madhav Mehra: 1999, A világszínvonal elérése. Minőség és megbízhatóság 1999/2, 55 Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok kézikönyv ( MEES ) 2007, Egészségügyi Minisztérium MIRTUSZ 2001, Közhasznú Társaság-a kórházak standard alapú tanúsítója: Kórházi éves beszámoló elkészítése. Egészségügyi menedzsment IV évf.2 sz. 11 Molnár Pál: 2000, Az EOQ budapesti kongresszusa II. rész. Minőség és megbízhatóság 2000/6, 279 Papp Valter: 2006, Az egészségügyi szakellátások kapacitás szabályozása valamint annak gyakorlati tapasztalatai Magyarországon. IME Az egészségügyi vezetők szaklapja IV.évf. 10. sz. 5 Varga Lajos: 1999, A TQM filozófiája és eszközei. Minőség és megbízhatóság 1999/2, 61 96

97

Hogyan lehet MEES nyelvén megtanulni? (egy pár gyakorlati kérdés) (Katonai Zsolt) (Qualimed Kft.) 1./ Kapcsolat a korábbi standardokkal egy megfeleltetési mátrix alkalmazásával A korábbi standardalkalmazó szervezetek létrehozták a KES, JES, HES, VES szerinti dokumentációs rendszerüket, amely a korábbi verziók standardkódjaira hivatkoznak. Több esetben a MEES ugyanazon standardokra hivatkozik, de a kódolás megváltozott. Az áttérés segítése érdekében javasolt egy az alábbi példa szerinti - megfeleltetési mátrixot kidolgozni, megszüntetve a dokumentumok átkódolási igényét. 98

MEES 1.0 DGN.3. DGN.4. JES 1.0 J.DGN.6. J.DGN.5. DGN.5. J.DGN.3. DGN.5.1. DGN.5.2. DGN.5.3. J.DGN.4. KES 2.0 BEV.5.6. BEV.6.5. BEV.5.8. BEV.6.6. BEV.5.3. BEV.6.3. Megjegyzés Új standard Új standard DGN.6. J.DGN.1.2. DGN.7. DGN.7.1. DGN.8. BTA.1. J.DGN.4. J.DGN.7. BEV.5.4. BEV.6.4. BEV.5.3. BEV.6.3. BEV.5.7 Új standard BTA.2. BTA.3. BTA.3.1. BTA.4. J.BTA.3. J.BTA.1. J.BTA.1.1. J.BTA.1.2. BTA.4.1. J.BTA.3. J.BTA.3.1. BTA.4.2. BTA.5. J.BTA.3.3. J.BTA.2. BJT.1. BJT.6. BJT.9. BJT.9.1 BJT.8. BJT.7. Hiányzik Hiányzik Hiányzik BJT.1.1. BFE.1.2. BLL.5. BLL.6.1. BJT.2.1. BJT.8.1. BJT.8.1.1. BJT.8.5. BJT.10.2. BJT.4. Változott standard tartalom Változott standard tartalom 2./ A nem értelmezhető standardok kizárása Nem egyértelmű, hogy mi a teendő abban az esetben, ha egy egészségügyi szervezetnél értelmezhetetlen valamely standard, vagy nem szándékoznak bevonni egy területet a tanúsítási körbe? 3./ Az alkalmazás egyik kritikus pontja a kezelési terv megfogalmazása A kezelési terv dokumentálása, illetve a terjedelme és részletessége okozza a legtöbb nehézséget. A fekvőbeteg ellátásnál az a korábbi gyakorlat, miszerint a részletes státusz és a lázlapon feltüntetett indikációk látták el a kezelési terv szerepét nehezen formálható, még akkor is, ha azt hangsúlyozzuk, hogy a 99

kezelési terv a végleges diagnózis alapján a kezelőorvos által kidolgozott gyógykezelési eljárási folyamat írásos terve. 4./ Értelmezési gondok (példa) Több esetben az tapasztalható, hogy mindazonáltal, hogy a standardok konkrét ellenőrzési kritériumokat határoznak meg az alkalmazók körében mégsem egységes az értelmezés, ami esetenként a standard megfogalmazásából adódik. Kiemelt példa a BTA.4.2. standard, ahol felmerül az a kérdés, hogy a kezelési tervbe való beleegyezés igazolása hogyan történjen a háziorvosi praxisnál. 5./ Az indikátorok összehangolásának szükségszerűsége A MEES 1.0 MIN.2.1.1 nevesíti az indikátorok kiterjedési körét. Az egészségügyi szervezetek és a tanácsadók dolgát nehezíti az a tény, hogy az indikátorok listája nem azonos absztrakciós szinten fogalmazódott meg (általánosan fogalmazott pl. a személyzettel kapcsolatos elvárások míg konkrétan megfogalmazott pl. a beiskolázás előtti látogatási arány). Az alkalmazást az is nehezíti, hogy az indikátorok köre nincs összhangba az Egészségbiztosítási Felügyelet által vizsgált mutatókkal, sőt az Egészségügyi Minisztérium által korábban ajánlott indikátorokkal. Ezen a területen szakmaspecifikus konszenzusalkotás látszik szükségesnek. 100

101

Az emberi és tárgyi erőforrások biztonsági követelményei a MEES keretében. (Hatósági tapasztalatok és jogszabályi elvárások az egészségügyi dolgozók foglalkoztatása és az orvostechnikai eszközök alkalmazása terén.) Balázs György Ferenc (EEKH Orvostechnikai Igazgatóság) Az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal (EEKH) mint az Egészségügyi Minisztérium háttérintézménye az egészségügy terén többféle hatósági tevékenységet is végez. Az egyes tevékenységek szakmai szempontból nem föltétlenül kapcsolódnak egymáshoz, azonban az eljárásrendi hasonlóságok alapot adtak a közös hivatalba szervezésre. Áttételesen szinte minden eljárásunk kapcsolatba hozható az egészségügyi szolgáltatók szakmai standardjaival, előadásomban azonban a MEES kritériumaival közvetlen kapcsolatban álló, jogszabályi előírásokon nyugvó, követelményekkel foglalkozom. Az általános vezetési és támogató folyamatok 4. (HEM) és 5. (ÉBB) részéhez kapcsolódik a tárgyalásra kerülő két fő téma. Az első a személyzet alkalmazásával, kiválasztásával kapcsolatos kötelezettségekre, a második az orvostechnikai eszközök használatára, beszerzésére vonatkozó előírásokra hívja fel a figyelmet. Abban bízom, hogy az ismertetett kötelezettségek sokak számára nem jelentenek újat, ugyanakkor hozzá tudok járulni az alapvetően ellátásbiztonsági követelmények szükségességének megértéséhez és többüket meg tudom nyerni feladataink támogatásához. 102

103

Hogy is érzi magát a beteg, ha MEES-ül van? Baranyai Zoltánné (Nephrocentrum Alapítvány) Megtiszteltetés, hogy alapítványunk részt vehet e konferencián a sok nagy múltú, közismert intézmény mellett. Megtiszteltetés, hiszen mi nem tudtunk, nem tudunk hozzájárulni a Magyar Egészségügyi Ellátó Standardok fejlesztéséhez. Ugyanakkor alapítványunk rendkívül nyitott az újdonságok befogadására, sokrétű, innovatív tevékenységet folytat. Civil szerveződésként vagyunk jelen az egészségügyi szolgáltatók között, működésünk szűk két évtizedre tekint vissza. Mindennapi munkánkban közel 100 vesepótló kezelésre szoruló beteget látunk el, prédializált betegeink száma eléri a 70 főt. Alapítványunk az alapítói óhajnak megfelelően sokrétű, összetett tevékenységet lát el: gyógyít, rehabilitál, pszicho-szociálisan gondoskodik. Éppen ezért, ha arra a kérdésre próbálok válaszolni, hogy hogyan is érzi magát a beteg a mi rendszerünkben, nem tudok egyszerű, rövid választ adni, csupán azt, hogy munkánk középpontjában indulásunk pillanatától a beteg és a minőség áll, ha ezt nem is tudták ilyen szépen megfogalmazni az alapítók. 1990 óta működünk Újpesten, ellátva a kerület és vonzáskörzete vesebetegeinek szűrését-gondozását, műveseállomás működtetésével vesepótló kezeléseket nyújtunk a rászorulóknak. Tesszük mindezt úgy, hogy a munkaképes korú vesebetegek számára munkalehetőséget biztosítunk. Részükre és idős betegeink részére is rendelkezésre áll a pszicho-szociális gondoskodás. A lét 16 krónikus vesebeteg kezdeményezésének köszönhető, akik a korábbinál jobb művesekezelést akartak maguknak, és a saját műveseállomásukon munkát is akartak végezni. Ennek az elképzelésnek megfelelően működik az alapítvány: művesekezelést nyújt a rászorulóknak, szűrő-gondozó tevékenységet folytat, 104

rehabilitációs foglalkoztatást biztost a megváltozott munkaképességűeknek, pszichoszociális gondoskodásban részesíti az érintetteket. E feladatok ellátásáért 1998 óta kiemelkedően közhasznú szervezet vagyunk. A 18 éves működés két jól elkülöníthető szakaszra osztható, az így szoktuk, illetve a mindig így csináljuk szakaszokra. 1998-tól egyre többen kapcsolódtak be az alapítvány munkájába, jól képzett szakemberek csatlakozásával a szervezet egyre gyakrabban foglalkozott a minőség kérdésével, az így szoktuk időszak lassan a végéhez közeledett. Az alapítvány vezetése 2002-ben döntött a minőségbiztosítás mellett, és kemény felkészüléssel, munkával 2004-ben ISO 9001:2000 minősítést szerzett, amelyet 2007-ben megerősített. 2004-től megindult a mindig így csináljuk időszak. Az SGS tanúsítása a járó beteg szakellátásra, HD-re, CAPD-re és a komplex rehabilitációra terjed ki. A minőségirányítási rendszer működtetésére való felkészítésünk, felkészülésünk idején már folytak MEES fejlesztések, a bennünket felkészítő kitűnő szakemberek a MEES szemléletében vezettek be minket a minőség, a minőségirányítási rendszer működtetési követelményeibe. Felkészülésünk paradigmaváltás volt: a törvényi, rendeleti szabályozás elvárásait teljesítő így szoktuk időszak helyett tudatosan végig kellett gondolnunk, hogy mit, miért, hogyan csinálunk. Az alapítvány tevékenységét folyamatokra kellett bontanunk, és le kellett írnunk. Végig kellett gondolnunk, hogy a mit, miért, hogyan középpontjában a beteg áll, hogy minden az ő jobb egészségi állapotáért, jobb közérzetéért történik, és ezt mind jobban tudatosítanunk kellett szűkebb és tágabb környezetünkben. minőségirányítási rendszer bevezetése megtanította nekünk, a folyamatszemléletű megközelítést, azt, hogy a folyamatok egymásra épülő szakaszai állandóak. Kiemelt szerepet kapott a korábban rutinszerűen végzett betegoktatás. Rájöttünk, mennyire fontos az egységes, rendszeres dokumentáció ( különben csak anekdotikus ). 105

Megtanultuk a belső audit fogalmát, szerepét, hatáskörét, az indikátorok keresését. Megtanultuk, hogy mit kezdjünk a nem-megfelelősségekkel, mit jelent a helyesbítő intézkedés. Nyilvánvalóvá vált a kommunikáció fontossága, a belső és külső információ csere. A Tudatosult bennünk, hogy el kell helyeznünk magunkat a hazai dialízis-piacon, és össze kell hasonlítanunk magunkat más szolgáltatókkal, és az is, hogy a jövőkép kialakításában milyen fontos szerepet tölt be a minőségirányítási rendszer. Az összehasonlításból fakadó másságunk adja igazi értékünket. Annak ellenére, hogy alapítványunk a művesekezelésre szorulóknak csupán 22,5%-át, a prédializáltaknak 7%-át látja el, rendkívül fontos szerepet tölt be a krónikus vesebetegek életminőségének javításában. Mitől vagyunk mi mások, mint a többi műveseállomás? Önök nálam sokkal jobban ismerik azt az állapotot, amikor a beteg gyógyíthatatlan betegségéről értesül, amikor a tagadás, kétségbeesés legyőzése után elfogadóvá, együttműködővé válik. Ez a folyamat a gyógyíthatatlan betegségek esetében minden egyes ember életében jelen van, csak a szakaszok hossza, intenzitása változó. Betegeink a szűrést követő gondozási folyamatban (elméleti síkon) tudják, mi vár rájuk, megismerik a választható kezelés-modalitásokat, választhatnak a gépi művesekezelés és a CAPD között, a kétségbeesés, a tagadás fázisa akkor következik be, amikor már nem odázható el tovább a kezelés megkezdése. Elveszítik biztonságukat, nem tudják elfogadni a kialakult helyzetet, nem hiszik el, hogy környezetük így elfogadja őket, nem élnek meg sikereket, és önbecsülésük, önmegvalósításuk porba hullik. Ebben az élethelyzetben kell segítenünk, az így kialakult állapotot kell életté, minőségi létté varázsolnunk. A gépi művesekezelés során a modern technika biztosítja a rászorulóknak az életben maradást, ám a gépektől való félelmet, szorongást le kell győzniük, meg kell tanulniuk hétköznapivá tenni, életté alakítani a túlélést. 106

Tekintve, hogy betegeink áltag életkora 65 év felett van, többségük túl van a 70. életévén is, néhányan 80 év felett vannak, öregségi nyugdíjjal rendelkeznek a baj bekövetkeztekor, legkésőbb a megélhetési gondjaik jelentkeznek a legkésőbb. De vannak betegeink a 30-as éveik elején, közepén is, ők munkahelyük elvesztésével még rokkantsági járadékuk mellett is megkezdik egzisztenciális szabadesésüket. értékek, szükségletek egzisztenciális szabadesés munkahely, társadalmi visszaillesztés Nephrocentrum Alapítvány rehabilitáció A különböző korú, különböző élethelyzetű betegeink gyógyító-ellátó folyamatait jól szabályozott rehabilitációs folyamat követi. Rehabilitációs gondolkodásunk alapköve Maslow közismert, sokat idézett emberi igényszükséglet-hierarchia piramisa. 107

ÖNMEGVALÓSÍTÁS SIKER ELFOGADÁS BIZTONSÁG MEGÉLHETÉS Idős betegeink rehabilitációjában a szükséglet-piramist a harmadik szintig építjük. ELFOGADÁS segítünk elfogadtatni velük és környezetükkel a kialakult állapotot, BIZTONSÁG mindennapi munkánkkal meggyőzzük őket arról, hogy biztonságban vannak, MEGÉLHETÉS megélhetési nehézségekkel küzdő betegeinknek szociális munkás kutatja fel az alanyi méltányosságból támogatásokat. 108 jogon, igénybe illetve vehető

Aktív korú betegeink esetében ennél jóval tovább kell lépnünk: meg kell állítani, és vissza kell fordítani egzisztenciális szabadesésüket. Az alapítói óhajnak megfelelően elsősorban vesebetegek számára kell biztosítanunk munkalehetőséget, de nyitottak vagyunk bármely betegcsoport felé. Dialízisre szoruló betegeinket szakképzettségüknek megfelelő munkakörben csökkentett munkaidőben foglalkoztatjuk egészséges társaikkal azonos (időarányos) bérezéssel. Alapítványunk 48 munkavállalónak biztosít megélhetést, köztük 26 a megváltozott munkaképességű. Van dializált dialízis-nővérünk, HD- technikusunk, számítástechnikusunk, gépkocsivezetőnk, könyvelőnk és minden olyan területen, ahol szakképesítésük, képzettségük lehetővé teszi, a munkavállalásban elsőbbséget élveznek a megváltozott munkaképességűek (szociális munka, bérszámfejtés, adminisztráció, kerti munka). Esetükben a siker, az önértékelés, önmegvalósítás a munkához, a munkavállaló társadalmi szerep visszaállításához kapcsolódik. A minőségirányítási rendszer működtetése során mérjük a megvalósított folyamatok eredményességét, a kapott eredményeket elemezzük és beépítjük a folyamatokba, a jövőkép formálásába. Nagy figyelmet érdemel az oktatás minősége, gyakorisága a predializáltak életmódváltásának elérésében. Sikeres váltással a vesefunkciók tovább megtarthatók, ami a betegek esetében a kezelés megkezdésének jelentős elhúzódását eredményezi, szabadabb létet biztosít. Bár nem valid, a kezelések minél későbbi megkezdése társadalmi, megtakarításhoz vezet. 109 gazdasági szinten jelentős

Ha 1 beteg 1 kezelését 20.000 Ft-tal finanszírozza az OEP, és a beteg heti 3 kezelésben részesül, ez éves szinten 53 x 3 x 20.000 Ft-jába kerül a finanszírozónak; a beteg számára a megnyert egy év nem forintosítható. Évről-évre mérjük betegeink megelégedettségét, azt, hogy mennyire elégedettek az őket ellátó személyzet munkájával, a kapott szolgáltatásokkal. Néhány adat a mérésekből: Az orvos munkájával - nagyon elégedett - elégedett - rossznak ítéli A nővér munkájával - nagyon elégedett - elégedett - rossznak ítéli 2004* 2005 2006 2007 50% 30% 20% 70% 30% - 81% 19% - 83% 17% - 76% 24% - 81% 19% - 83% 17% - 85% 15% - 70% 30% - 80% 18% 2% A kapott szolgáltatással (étkezés, szállítás) - nagyon elégedett - elégedett - rossznak ítéli 40% 51% 9% 41% 53% 6% *: 2004: vezetésváltás, változások az egészségügyi-személyzetben. 2006: betegszállító-váltás, váltás az étkezést biztosító beszállító partnerben. Mérőeszközül 2007-ig mi is a kérdőívet alkalmaztuk. Igyekeztünk minél több segítséget adni a véleménynyilvánításhoz: rövid kérdések, feleletválasztós megoldások, öregbetűs kivitel tekintettel a látásvesztés szövődményre, a szövegértési nehézségekre gondolva hazaadtuk a beteggel, hogy anonimitását megőrizhesse, mégsem ment zökkenőmentesen. Igaz, hogy betegeinket rövid időn belül kétszer bombázták kérdezőbiztosok mintegy 20 oldalas kérdőívvel, 2004-ben a SOTE Magatartástudományi Intézete, 2007-ben a Magyar 110

Nephrológiai Társaság végzett országos vizsgálatot a krónikus vesebetegek körében, ami a mi mérésünk hangulatát megalapozta. 2008-tól a beteg öltözőkben elhelyezett gyűjtőládák és színes korongok alkalmazásával próbálkozunk. Jelzőlámpa mintájára a kisgyermekkor óta szocializált piros, sárga, zöld jelzéstartalmakat használjuk mind a gyógyító szakemberek munkájának, mind a szolgáltatás minőségének értékelésére. A módszerváltástól folyamatos minősítést, naprakész értékelést remélünk. Ezt az évet a kipróbálásra, az esetleges változtatásra szánjuk, bízva abban, hogy még többet tehetünk betegeink jó közérzetéért. A betegelégedettség javulása mellett alapítványunk életében a kockázatelemzés hozott jelentős változást. 2004-ben a gyógyszer ÁFA bevezetésével és a különböző áremelésekkel gazdálkodásunk mélypontra jutott. A kockázatok megállapítása, a kockázatkezelés volt egy olyan eszköz, amellyel elkerülhettük a betegellátás színvonalromlását. Forráshiány, anyagi fedezet híján szűkítettük az alapítvány tevékenységi körét. Le kellett mondanunk kiadványi tevékenységünkről és az országos hatókörű CAPD tréningekről. A változtatásokkal sikerült stabilizálni gazdálkodásunkat, úgy, hogy a betegellátás semmiben sem szenvedett hiányt. Nagyon fontosnak tartom, hogy az elmúlt években rendkívül jó szakemberektől, kiváló emberektől tanulhattunk, akik óvták, segítették lépéseinket. Célunk továbbra is a tanulás, az új ismeretek elsajátítása. Szívesen vennénk részt az SGS Hungária Kft. MEES komplex audit rendszer tanfolyamán, hogy képesek legyünk belső minőségirányítási rendszerünk minél hatékonyabb működtetésére, fejlesztésére betegeink érdekében. 111

112

113

A nem kívánatos (nem várt) események (NEVES) és a MEES kapcsolata Csikai Sándorné, Dr. Udvardiné Horváth Szilvia, Dr. Belicza Éva (Jósa András Oktató Kórház, Nyíregyháza, Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest, SE Menedzserképző Központ) 1. A nemkívánatos esemény meghatározásakor szükségesnek tartjuk néhány kapcsolódó fogalom megjelenítését is. Ezek: Biztonság (Safety): a beteg védett a lehetséges veszélyektől és ártalmaktól Hiba (Error): Az ellátás során bekövetkező tervezési, vagy végrehajtási hiányosság (nem megfelelőség). Nem kívánatos esemény (Adverse event): Az ellátás nyújtásához kapcsolódó bántalom, ellentétben a betegség komplikációival. Megelőzhető ártalmas esemény (Preventable adverse event): Hiba, rendszer, illetve eszköz elégtelenség által okozott nemkívánatos esemény. Az Egészségügyi Világszervezet életre hívta a Világszövetség a Betegbiztonságért kezdeményezést, melynek elsődleges célkitűzése, hogy az elmúlt években napvilágot látott tudományos ismeretekre alapozva a szervezet minden tagállamában erősítse a biztonságos egészségügyi ellátást. A Világszövetség tevékenységének fő eleme a Globális Betegbiztonsági Kihívás (Global Patient Safety Challange), amely azonosítja azokat a legfontosabb területeket, melyek a legnagyobb kockázattal bírnak az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők számára. Az utóbbi évtizedekben az egészségügyi technológia nagyméretű fejlődésének lehetünk a tanúi. Minden fejlődés ellenére azonban a megelőzhető károsodások nagy számban jelennek meg az egészségügyi ellátás minden szintjén. 114

2001-ben az Amerikai Egyesült Államokban drámai hatású kiadványban összegezték azokat az adatokat, amelyek az egészségügyi ellátás során bekövetkező, a betegek által elszenvedett károsodások gyakoriságát vizsgálták. Megállapítást nyert, hogy a kórházi felvételre került betegek 2,9-3,7%-a esetében fordultak elő ún. nem kívánt események. Az ilyen káros események 6,6-13,6%-a vezetett halálhoz. A számok ismeretében az USA-ban évente 44 000-98 000 ember hal meg a kórházi ellátás során fellépő hibák illetve a hibák velejárójaként kialakuló káresemények következtében. Az ellátási hibák következtében nagyjából annyian halnak meg évente az Egyesült Államokban, mint emlőrákban! A Világszövetség a Betegbiztonságért a Londoni Nyilatkozatban (2005-2006) kinyilvánította: Az embereknek joguk van a biztonságos egészségügyi ellátáshoz, és nem hagyjuk, hogy a tagadás és a hibáztatás jelenlegi kultúrája tovább tartson. Őszinteségért, nyíltságért, átláthatóságért kiáltunk Az Európai Unió (Európai Bizottság) az ún. Luxemburgi Nyilatkozatban deklarálta elkötelezettségét a betegbiztonság megvalósítása mellett. Javaslatai: 1. Ki kell alakítani azt az európai fórumot, ahol az érintettek részvételével meg lehet vitatni az európai és nemzeti szintű akcióprogramokat. 2. Együtt kell működni Egészségügyi Világszervezet Világszövetség a Betegbiztonságért kezdeményezésével, gyűjteni kell a legjobb európai példákat. 3. Standardokat kell kialakítani az egészségügyi technológia biztonságosságára. 115

4. Biztosítani kell az egészségügyi személyzet képzését, hogy az új technológiákat biztonságosan tudják alkalmazni. 5. Kockázatmenedzsment keretében további lépések megtétele. 6. A betegbiztonságnak be kell épülnie az egészségügyi személyzet képzésébe olyan szervezeti kultúrába ágyazva, amely a folyamatos tanulást előtérbe helyezi. 2. Hol tart napjainkban Magyarország a betegbiztonság területén? Hazánk egykor úttörőnek számított a betegbiztonság kutatása, az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó károsodások megelőzése terén (1800-as évek, Semmelweis Ignác). Azóta a lépéstartást célozta meg számos jogi előírás, irányelv, rendtartás betartása, belső minőségirányítási rendszer kialakítása és működtetése, indikátorok képzése, melyek segítségével belső és külső benchmarking tevékenységre nyílik lehetőség. (Ez utóbbi az önértékelés egyik igen fontos eszköze). A minőségi egészségügyi ellátásnak - egy felosztás szerit három fő eleme határozható meg: biztonságos, az egyént nem veszélyeztető ellátás, a tudomány jelenlegi állásának megfelelő ellátás, a betegközpontú - a szolgáltatást igénybe vevőket a középpontba helyező ellátás. Az utóbbi néhány évben megfigyelhető tendencia, hogy a betegbiztonság kérdésköre a figyelem középpontjába került. Bizonyítja ezt, hogy különböző munkacsoportok foglalkoztak az adatgyűjtés módszertanával, az indikátorok meghatározásával, majd az Egészségügyi Minisztérium gondozásában megjelent indikátor gyűjtemény konkretizálta az ellátás szempontjából lényeges mutatók 116

követésének listáját és az alkalmazás módszerét. Mindez azonban nem biztosította az elvárásoknak megfelelő szintű eredményt. Ennek feltételezett okai: Nem biztosítottak a személyi és tárgyi feltételek a nem kívánatos események megelőzéséhez. A megnyugtatás és bíztatás ellenére is félelem (vagy szégyen?) övezi az előforduló események jelentését. Igaz, a média általi meghurcoltatások erre okot is adnak. A betegek és a hozzátartozók tájékoztatásának hiánya. (Információtovábbítás, oktatás arról, hogy nem feltétlenül szakmai hiba okozza az egyes nem kívánatos eseményeket). Nem vesszük komolyan a probléma kezelését. Sok esetben a szakmán (ellátó rendszeren) belüli elégtelen kommunikáció is hozzájárul ezeknek az eseményéknek a bekövetkezéséhez. Ezeket a gyenge pontokat kell mielőbb megszüntetni, vagy árnyaltabbá tenni ahhoz, hogy eredményeket tudjunk felmutatni a nem kívánatos események megelőzését, mérését, elemzését és nyilvánosságra hozását illetően. 3. A MEES szabályozó és segítségnyújtó szerepe betegbiztonsági kérdésekben. 2007. február 21.-én megjelent Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok (1.0 változata) az egészségügyi követelmények specifikus gyűjteménye. Biztosítják az azonos szakmai tevékenységek egységes szemléletű értékelését. Jellemzői: Működési formától függetlenül érvényesek minden egészségügyi szolgáltató szervezetre. Alkalmasak a szolgáltató szervezeten belüli szakmai és szervezeti tevékenység nyomon követésére, értékekésére (belső auditra). 117

Beépíthető az ISO 9001:2001 Minőségirányítási Rendszerszabvány követelményeibe. Alkalmas külső fél általi tanúsításra (önállóan, vagy a MIR-el integrálva). Elsősorban a szakma képviselőinek íródtak, de a betegek számára is érthető formában fogalmazódtak meg. Felépítése folyamatszemléletű, az ellátási folyamatra épül. A MEES ez utóbbi jellemzőjének köszönhetően ebben a tanulmányban kiemeljük és nagyító alá tesszük azt a folyamatot, amelyik rávilágít a fekvőbeteg ellátás egyik legsúlyosabb nem kívánatos eseményére, a decubitusra (FEKVŐBETEG BETEGVIZSGÁLAT.2. standard). A F.BEV.2. standard felülvizsgálati szempontjai között kap helyet, amely a következőképpen került megfogalmazásra: Az állapotfelmérés részeként decubitus rizikófelmérés történik. Mint tudjuk a decubitus az ápolók és az ápolás réme. A MEES is egyértelműen az ápolási tevékenység, az ápolási igény és szükségletfelmérés témakörébe helyezi. Megjegyezzük, hogy a betegek biztonsága szempontjából a MEES minden fejezetében meghatároz standardokat, standard magyarázatokat és felülvizsgálati kritériumokat. Lényegében alapjaiban támogatja az integrált menedzsmentrendszert, ezen belül a biztonságos betegellátást. Ennek ellenére előfordulnak olyan nemkívánatos események, amelyek feltárása és követése szükségszerű. Miért tekintendő Nem Várt (nemkívánatos) Eseménynek a decubitus? A hazai és külföldi kutatók írásos feljegyzéseit elemezve kiderül, hogy a nyomási fekély, a felfekvés, az orvoslás kezdetétől (ókor) a gyógyítás nehézségének számít. 118

Napjainkban is a morbiditást és mortalitást súlyosbító szövődmény, amely rontja a betegek életminőségét, életkilátását, a forráshiánnyal küzdő és rövid ápolási időre törekvő intézményekben nyújtja az ápolási időt, növeli az ápolás költségét és komoly szervezési gondot jelent a rendelkezésre álló, a betegellátást biztosító létszám miatt. A decubitus az előfordulási gyakoriság alapján hazánkban népegészségügyi problémaként kezelendő (1). A decubitus országonként, kórházanként, más intézményenként és betegségcsoportonként változó gyakoriságú. Az incidencia 1,5-13%, a prevalencia érték 3-60% közöttire tehető. Hazánkban, a SEBINKO felmérések alapján, a decubitus száma megközelíti a 100 ezer főt (becsült adat!)(2). Fontos azt is tisztáznunk, hogy miért beszélünk ellátási hibáról? A decubitust kiváltó, hajlamosító és súlyosbító tényezőket, valamint az előfordulási helyeket megfigyelve azt mondhatjuk, hogy a potenciálisan kiszolgáltatott, magatehetetlen betegek szenvednek a decubitus okozta kellemetlenségektől. Ezek a betegek, ha egészségügyi szolgáltató, szociális ellátó szervezetben, vagy családban élnek, mindenképpen a környezetükre vannak utalva. Önmagukat nem tudják ellátni. Az őket kiszolgálók felelősek azért, hogy a beteg és környezete adottságait (a hajlamosító, a kiváltó és súlyosbító tényezők, személyi és pénzügyi feltételek) figyelve mindent megtegyenek a decubitus kialakulásának megakadályozására. A prevenciós munka irányelvek szerinti végzése mellett a decubitus nem, vagy csak ritkán alakul ki, ezért a kórházban szerzett nyomási fekély nemkívánatos eseménynek tekinthető, és kialakulásának okai között ellátási hiba feltételezhető. A szakma képviselői előtt ismeretes az a tény, hogy a decubitus az ÁNTSZ felé éves kötelező jelentéssel bír. A kutatások során azonban sehol sem találunk számszerűsített jelentéseredményt sem regionális, sem országos szinten. A fent leírtak inspirálta az Ágazati Minisztérium, a Magyar Kórházszövetség, az Egészségügyi Menedzserképző Központ képviselőit, hogy a WHO irányelve 119

alapján megfogalmazott ajánlásokat követve bátorítsák a hazai egészségügyi szolgáltató szervezeteket az összefogásra és a nemkívánatos események követésére. Ebben a programban kapott helyet a decubitus is, mint nem kívánatos esemény. 4. A WHO Betegbiztonsági Projekt alkalmazásának hazai bemutatása. Az Egészségügyi Világszervezet 2005-ben irányelvet tett közzé tagállamai részére, hogy milyen szempontokat vegyenek figyelembe az úgynevezett nemkívánatos események jelentési rendszereinek kialakítása során. A WHO irányelv pontosabban: WHO irányelvek tervezete a nemkívánatos események bejelentő és tanuló rendszerére az információtól a cselekedetig széleskörűen tekinti át a nemkívánatos események nemzeti szintű jelentésével kapcsolatos szempontokat és nemzetközi gyakorlati példákon keresztül demonstrálja a megvalósítás lehetséges mikéntjét. A projektben résztvevő kórházakat egységes szempontok alapján választották ki a koordinátorok. A részvételt 7 intézmény vállalta. Az intézmények vezetői képviselőket delegáltak a megalakult munkacsoportba. A résztvevők 4 nemkívánatos esemény monitorozását vállalták és végezték, ezek egyike a decubitus. Az értekezleteken az irányelvek megismerését követően a résztvevők szakmai megbeszélések során határozták meg a hazai program főbb jellemzőit. Ezek a következők: A jelentések gyűjtésének a célja a rendszeranalízis és ajánlások kidolgozása a hasonló események elkerülésének érdekében. Az intézmények saját kompetenciájukban döntötték el, hogy a jelentéseket továbbküldés előtt intézményen belül megbeszélik, vagy nem. Az adatgyűjtést, a Magyar Kórházszövetség (MKSZ) végezte úgy, hogy a jelentő nem volt beazonosítható. 120

Az adatgyűjtés előre kidolgozott kérdőívek alapján történt és pontosan meghatározott (definiált) eseményekre terjedt ki. A beérkezett jelentések gyűjtése, elemzése, feldolgozása az EMK és a MKSZ koordinálásával szakértői munkacsoportokban történt. A kapott eredmények és ajánlások visszajelzése elsőként a közreműködő intézmények felé történt, de később valamennyi hazai kórház számára elérhető lesz a betegbiztonság támogatása érdekében. A jelentendő események kiválasztásánál a főbb szempontok az alábbiak voltak: elég nagy számban forduljon elő az esemény, a résztvevő intézmények és a dolgozók merjék jelenteni az eseményeket (jelentési hajlandóság elősegítése, szankcionálástól való félelem elkerülése). Konszenzus alapján a munkacsoport próbafázisra négy témát választott ki: decubitus, betegesések, elmaradt tervezett műtétek, újraélesztés. 5. Az első adatgyűjtés eredményei A decubitus monitorozása kizárólag a kórházban kialakult eseményekre terjedt ki. A jelentési lap definíciója szerint: Decubitus: olyan nemkívánatos esemény, amelyen a tartós nyomásnak kitett területen a bőr és a bőr alatti szövetek lokális sérülésének, elhalásának kialakulását értjük. Kitöltendő: olyan betegekről, akik decubitus szempontjából bizonyítottan ép bőrrel érkeztek és az ellátás során decubitus alakult ki. Az jelentési lap 2007. júniusában készült el, és a feldolgozás megkezdéséig (2007. november) 101 adatlap érkezett. Mivel a jelentések anonimak, nem ismert a kórházankénti adatlapok száma és a jelentésben közreműködő osztályok szakmai összetétele. Az sem ismert, hogy a közreműködő osztályok valamennyi 121

esetről készítettek-e jelentést. Ezért az adatok morbiditási, epidemiológiai elemzésre nem alkalmasak. A következtetések megfogalmazásánál azt is figyelembe vettük, hogy a vizsgálat nem reprezentatív és az esetszám alacsony. A jelentett esetek 75%-a volt 70 évnél idősebb, 54% volt nőbeteg. Megelőzően a betegek 35%-ánál történt valamilyen műtéti beavatkozás. A legtöbb betegnél legalább egy funkcionális zavar rögzítésre került, elsősorban inkontincencia (81%), fájdalom (59%) és tudatzavar (58%). Mozgásképesség szempontjából a betegek 88%-a fekvőbeteg volt. Testalkatukat tekintve 38% volt túlsúlyos, 19% sovány, 6% erősen leromlott. A betegek 70%-a viselt pelenkát, 50%-nak volt katétere. Majd minden betegnél elvégezték a decubitusra vonatkozó kockázatfelmérést (93%), ez általában Norton skála volt. A besorolás szerint a betegek 46%-a került a legmagasabb kockázatú csoportba, 23%, magas, míg 31% a közepes kockázathoz tartozott. A jelentett decubitusok 71%-a aktív osztályon alakult ki. A prevenciós eszközök közül az osztályokon elsősorban a decubitus matrac volt elérhető (83%), míg a sarokgyűrű 76%, a pozícionáló párna 59%, a könyökgyűrű 57%-ban. Ágyneműcsere általában napi gyakorisággal történt. A pelenka korlátozása nem volt jellemző (15%). Mobilizálásra a betegek 83%-ánál volt szükség, de az érintett 84 beteg közül dokumentáltan csak 42 esetben történt meg a két óránkénti forgatás (50%). Az elmaradás okaként a jelentést készítők 32 esetben a beteg együttműködésének hiányát (ez a nem mobilizált 42 eset 76%-a), a kevés nővért (26 eset, 62%) és a pozícionáló eszközök hiányát (5 eset, 12%) jelölték. 122

6. Megállapítások, összegzés A programban kapott első eredmények szerint a decubitus kialakulása elsősorban a mobilizálás elmaradása miatt következik be, ami a betegek ellenállására, vagy nővérhiányra vezethető vissza. Az okok kiküszöböléséhez jobb kommunikáció, a beteg pszichés vezetése, a hozzátartozók bevonása, oktatása a mozgatás kivitelezéséről, az ápolói létszám felülvizsgálata, újjászervezése jöhet szóba. A szakma képviselői előtt ismeretes az a tény, hogy a decubitus több éve az ÁNTSZ felé jelentési kötelezettséggel bíró szövődmény. Sajnálatos ténnyel kellett szembenéznünk mindezek ellenére, mivel a kutatások során sehol sem találunk publikus adatot arra vonatkozóan, hogy országos szinten ez az esemény milyen gyakran fordul elő. Ez a tény amellett, hogy elgondolkodtató, alátámasztja céljainkat, miszerint a hazai jelentési rendszer bevezetése és működtetése országos érdek. A probléma fontosságát emeli, hogy a decubitus kezelése jelentős plusz kiadást jelent az érintett szolgáltató szervezeteknek. Összességében megállapítjuk, hogy a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok szakmai tartalma segíti és biztosítja az ellátási folyamatok összehangolt követését. A nemkívánatos (NEVES) események feltárására és a javító intézkedések megtételére is pontos dokumentálást ír elő. Nekünk, a szervezetek képviselőinek az a feladatunk, hogy tisztességes hozzáállással, precíz ellátási folyamatok alkalmazásával, jó szervezőmunkával megelőzzük, kivédjük a nemkívánatos események kialakulását. 123

Intézményi házirendek, betegtájékoztatók vizsgálata törvényességi - egészségügyi adatvédelmi, betegjogi szempontból, különös tekintettel auditált egészségügyi ellátókra Dr.Kelényi Zoltán- Urbán Éva (Kelényi Ügyvédi Iroda, PszichoTrend Bt, Miskolc) Kutatásunk során magyarországi kórházak betegtájékoztatóit és házirendjeit vizsgáltuk, elsősorban abból az aspektusból, hogy mennyiben felelnek meg a hatályos betegjogi és adatvédelmi rendelkezéseknek. Külön vizsgálati szempont volt, hogy a minősített intézmények milyen figyelmet fordítottak e dokumentumaikban a jogszabályok előírásainak. Tapasztalataink szerint a minőségbiztosítási folyamat során a betegjogi és adatvédelmi kérdéseknek történő megfelelést sok intézményben nem veszik figyelembe, vagy másodlagos kérdésként kezelik annak ellenére, hogy az egészségügyi törvény előírása alapján az ellátás megfelelő minőségének feltétele a meghatározott jogszabályok érvényesülése. A minőségbiztosítással kapcsolatos egészségügyi miniszteri irányelv, valamint a MEES is megköveteli, hogy az intézmény vezetése a minőségfejlesztés érdekében biztosítsa a betegek jogainak érvényesülését, személyes adatainak védelmét, az ezzel kapcsolatos tájékoztatás megfelelősségét. Miután a betegjogok gyakorlásának módját a szolgáltató működési rendje -gyógyintézet házirendje- szabályozza, így azok nem lehetnek összeütközésben a hatályos jogi szabályozással. Előadásunkban elemezzük, hogy az általunk vizsgált házirendek, betegtájékoztatók hány százaléka felelt meg a hatályos jogszabályoknak, s elemezzük a fellelhető gyakori jogszabályellenes megoldásokat, valamint rámutatunk arra, hogy a minőség és jogszerűség szorosan összetartozó fogalmak a mindennapi betegellátás szintjén is. 124

125

A KONSZENZUS: ÍGY LEHETNE JOBB! 126

127

Standardizált bizonyosság, No.1 vagy Standardizált bizonytalanság No.5? azaz Eszmék és téveszmék újjászületése Becskeházi András Bevezetés A televízió-nézők körében igen népszerű a Dr. House című kórházsorozat. Ki kell jelentenünk, hogy más kórházsorozatok is igen népszerűek, de maradjunk ennél a műsornál. A főhős egy rendkívüli felkészültségű orvos, aki (bár többszöri mellényúlás mellett), de mindig rátalál a helyes diagnózisra, és a legtöbb esetben teljes mértékben meggyógyítja a pácienst (majd rá jellemző szarkazmussal távozik is a színről). A sorozatnak óriási a népszerűsége, nézik minden rétegből, a társasági beszélgetésekbe is befurakodott a téma, a zord, cinikus, káros szenvedélyektől nem mentes orvos pedig mindenki kedvencévé vált, olyannyira, hogy gondolatban sokan szívesen lennének a páciensei, annak ellenére, hogy magatartása esetenként megkérdőjelezhetően emberséges, és az orvoslás, de különösen a kórház általános szabályait rendre áthágja. Vajon mi az oka ennek a hatalmas népszerűségnek? És arra gondolt valaki, hogy az ottani standardokat vajon hányszor hágják át? A mi egészségügyi rendszerünknek is megvannak a maga Dr. House-ai, de valahogy nem igazán akarunk a pácienseikké válni, s lehetőleg elutasítjuk a nem szabályozott ellátási formákat. Vajon mi az oka annak, hogy ami a filmen természetes és kívánatos, az a való életben ellenérzésre talál? Eszmék és téveszmék újjászületése Eszme: alapvető elv, világnézet, terv, elképzelés, tapasztalatokból leszűrt általánosítás; ötlet, gondolat. Téveszmének ilyen értelemben azokat az elveket tekinthetjük, melyeket kritika nélkül könnyen elfogadunk, viszont megalapozottsága (közvetlenül, vagy közvetve) nem igazolható, illetve később cáfolatra is kerül. 128

Amennyiben valamely eszmét (esetleg téveszmét) alapos vizsgálat tárgyává tesszük, és bizonyítékokat találunk hipotézisünk alátámasztására, hajlamosak vagyunk azokat újra elfogadni, eszméink, téveszméink újjászületnek. Minden eszmének (téveszmének) van viszont hatósugara, s ezen sugarakon túllépve, a feltételezésünk alapvetően érvényét veszítheti. Gondoljunk csak bele, Dr. House kilépve a képernyőről, mint specialista valószínűleg minden páciensnél kiverné a biztosítékot. Standardok, vagy szabványok? Magam is gerjesztője vagyok annak a vitának, amely a szabványok és standardok közötti elsőbbségen elmélkedett. Mára a kérdés megoldódni látszik, s a legtöbb szolgáltató integrálta a különböző rendszereket. A MEES mellett a gyógyszerészek is elkezdték kidolgozni a saját standardjaikat (GYES), amivel majdnem teljessé tehető a standard-gyűjtemény. Idáig rendben is volnánk, hátra is dőlhetnénk, mégis mostanra újra összegyűlt a rengeteg piszkos edényünk, melyek elrakásra várnak, s ezek megnyilvánulásaként az egészségügy pszichoszomatikus problémákkal küzd. Kérdés, hogy önmagában a standard-rendszer minden elvárást képes-e kielégíteni? Standardizált bizonytalanság - téveszmék Mire használjuk a standardokat? Ha az egészségügyi szolgáltatók vezető munkatársait, elkötelezett dolgozóit kérdezzük a standardok használatáról, hasznáról a következő sztereotip válaszokat hallhatjuk: Rendet tesz a szolgáltatóknál Segíti a mindennapi munkát Segít a szabályozásban, szervezésben, ellenőrzésben Szakma-specifikusan leírja a folyamatokat 129

Segíti a felső vezetést a jövőkép és stratégia-alkotásban Stb. A MEES rövidítést mindennapokban (Magyar kritika nélkül Egészségügyi használjuk Ellátási anélkül, Standardok) hogy a mélyebben beletekintenénk magába a fogalom tartalmába. Kérdés, hogy mindezekből a munkatársak mit értenek meg, vajon hány standardot tudnak felidézni, s tudatosan mit építenek be a mindennapi gyakorlatukba? Elképzelhető, hogy ha egy szolgáltatónál a MEES szó napi háromnál többször elhangzik már csak így használják - Avagy, hogyan kommunikáljunk MEESül?: - Hogy van kedves betegünk? - RéMEESen! - Nem kellemees tehát nálunk? - NeMEES e buzgalom, mellyel körbe ugra-bugrál itt nekemeesve minden kérdésével! NeMEESértődésnek venné, ha nemees szólnék magához? - Ugyan, ugyan kedveseem! Hát nemeesdekelve kérdeztem önt előbb? NeMEES tudna véletlenül egy szóval válaszolni, mely kellően elegáns, ránk nézve SEEM sértő, s kifejező! - MEES-ül vagyok!..?..! RéMEES, hogy nemees ezzel kezdte! Na jöjjön maga kerge! Másik kérdés, hogy a MEES-ből ért-e valamit az ügyfél, aki esetleg a falon elhelyezett tanúsítvány alapján kívánja eldönteni, hogy milyen szakmai színvonalú ellátásban lesz része. 130

Minden rendben? Megállapíthatjuk, hogy a standardok a szakma nyelvén, a legfontosabb területeken egységes szemléletet teremtenek, legyenek azok vezetési irányelvek, szakmai folyamatok, betegjogok, eszköz és feltétel rendszer. A standardok az intézmény keretein belül biztosítja a stabil kiszámítható és reprodukálható folyamatokat, megfelelőségeket. Mikrokörnyezeti szinten mindezek meg tudnak valósulni, de rögtön szembe találjuk magunkat az első komoly dilemmával. Ha minden szolgáltató a saját maga által meghatározott időben kezdi a felkészülést, saját maga határozza meg az időt amikorra képes felkészülni, akkor minden szolgáltató más fejlettségű képet mutat egyazon időben készített pillanatfelvételen. Második komoly dilemmánk, amiről jobb esetben csak házon belül tudnak; habár a standardok használata megköveteli a jogszabályok teljes körű alkalmazását, találunk-e olyan szolgáltatót, mely minden jogi, erkölcsi, szakmai normának megfelel, ha mást nem is tekintünk; a minimum-feltételeknek való megfelelés valószínűleg sérül. Vajon minden rendben van-e akkor, amikor a külföldi normáknak megfelelően áldozzuk fel társadalmi újratermelő képességünket hosszas várakozási és előjegyzési rendszer alkalmazásával, az olcsóbb, de korszerűtlen beavatkozásokkal, a kiemelten támogatott, de avult és káros gyógyszereléssel. Habár a standardoknak megfelel, mégis a szolgáltató és ellátó személyzet kiválasztása máig is a kontyos rádió adása alapján dől el, máig jobban bízunk a féllegális megkeresésben, s nem elhanyagolható, hogy a szedett gyógyszerek nagyobb része most is a szomszéd rendelése alapján történik. Eközben az egészségügy megítélése folyamatosan romlik. Értékek elveszítése Ha ideális állapot szerint a szervezet meg is felel minden standard előírásnak, ezek vizsgálata a szervezeten belül történik. A társadalmi megítélés viszont nem 131

tanúsítvány-centrikus, sokkal inkább hagyatkozik a saját tapasztalat, a szóbeszéd, és a média híreire, azaz az érzékelés a makrokörnyezetből történik. A főbb jellemzők, melyek az ellátás minőségére egyre erősebb negatív hatást gyakorolnak: Hippokratészi eskü értéktelenedése Szakmák kiüresedése Szolgáltatói szerepzavar Szent Tehenek: azt látjuk el, amire a jól lobbyzóknak képességük van Aránytalanságok az ellátók jogosítványai között A képzett dolgozók elveszítése A képzés színvonalának folyamatos csökkenése Naponta változó jogi környezet, még az átállás előtt újabb változás Az egészségügy a politika napi színterévé vált Népegészségügy hiánya A Hippokratészi eskü elértéktelenedése, kiüresedése Habár minden egészségügyi szakember alapvető erkölcsi normája, mégis egyre kevésbé nézünk magunkba, annak betartása végett. Sokan vélekednek úgy, hogy a jogszabályok folyamatosan aktualizálják az emberek gyógyításhoz való igényét, mégis ez olyan hatást kelt, mint ha elfogadnánk a Ne ölj! erkölcsi alap megkérdőjelezhetőségét. A tudósok és az egészségügyi szakemberek előszeretettel játszanak istent, a betegek egyre bizalmatlanabbak a személyzettel szemben. Hiába őrködünk a standardok szerinti működés fölött, ha valakik az alapnormákat túllépik, még inkább, ha ezt a politika támogatja is. Szakmák kiüresedése és identitászavara Az egészségügyi szakemberek feladatai nem kellően meghatározottak, állandósuló kompetenciazavar jelentkezik. A diplomás ápoló képzettsége 132

alapján túl értékes az ágy melletti munkához, ahhoz kevés, hogy orvosi feladatokat lásson el. A védőnői munka lényegét már nem lehet pontosan leírni. A háziorvos gyógyszert árul, a gyógyszerész vérnyomást mér, vércukorszintet és koleszterint ellenőriz, beteggondozással foglalkozik. Senki nem tudja mettől meddig tart a kompetenciája és a felelőssége káosz uralkodik. A háziorvos nem végezhet rutin laborvizsgálatokat, a laboratóriumok túlzsúfoltak, a várakozási idő óriási. A páciens pedig tanácstalan. Ellátók, lobbyk és szent tehenek A szolgáltatók tevékenységének minőségét alapvetően nem az infrastruktúra, hanem a felkészült személyzet határozza meg. Miért van az, hogy az egyébként tanúsított kórházak között szakmánként szélsőséges teljesítőképesség-különbség érezhető? Miért nem lehet a standardok segítségével nivellálni az ellátók közötti különbségeket? A lobbyk hatására ellátók szűnnek meg, de néha fölöslegesen keletkeznek is. Funkció nélküli intézmények létesülnek apparátussal, mozdíthatatlan szent tehénként, más helyeken ellátási anomáliák keletkeznek. A standardok használatának hatására jelezte már valaki, hogy nem képes megbirkózni feladatával, vagy kapacitásfeleslege van? Nem valószínű Oktatás szakember utánpótlás Az oktatásban jelentkező válságtüneteket jól példázza Dr. Mezey Géza professzor (a debreceni gyógyszerészképzés megalapítója) megjegyzése még a kilencvenes évek végéről: Tudod András, az oktatásunk legfőbb baja, hogy nem azt tanítjuk, amire szüksége lehet a hallgatónak, hanem azt, amihez értünk. Ez a kijelentés sajnos egyre inkább jellemzi az egészségügy jelenlegi helyzetét, nem a megfelelő számú, és nem a feladatoknak megfelelő létszámú szakembert képzik, esetenként a szakember kibocsátás jóval fölötte van a valós 133

igényeknek. Viszont a társadalom erejéből képzett munkaerő nagy része más országokban fog elhelyezést nyerni. Ezzel szorosan összefügg egy másik jelenség, a nagy tapasztalattal bíró idősebb munkaerő kiejtése a rendszerből, anélkül, hogy azok tapasztalatát, felkészültségét a társadalom felhasználhatná. A szaktudás elméleti részét az iskolákban kapja a hallgató, a gyakorlati tudás megszerzése a végeken történik. Kérdés, hogy mit tanulnak azok, akiket nem lehet nagy gyakorlattal bíró szakik mellé állítani? Az egészségügy a napi politika játékszere Az egészségügyre nehezedő legnagyobb nyomás a politika részéről érkezik, mivel ennek az ágazatnak minden változása széles tömegeket szavazóbázist érint. Hiába a jól felépített rendszer, ha a szolgáltató politikai akarat hatására egy pillanat alatt elveszíti védett státuszát, az egész szervezet erkölcsileg egy pillanat alatt képes romhalmazzá lenni. Vajon tud-e bármilyen irányítási rendszer védőburkot szolgáltatni ez ellen? A standardok alkalmazói tudják, hogy a megfelelés egyik feltétele a jogszabályok teljes körű alkalmazása. Vajon kinek sikerül a rendszerét olyan dinamikussá tenni, hogy a három havonként változó jogszabályokat követni tudja, és be is építse a napi működésbe, különösen, ha jogszabály fél év múlva már csak a múlt halvány emléke lesz? Standardizált bizonyosság eszmék újjászületése Ha látjuk a hibákat, hiányosságokat, pszichoszomatikus tüneteket, akkor valamit tennünk kell. Nem a rendszert kell eldobni, hanem a hiányosságokat kiküszöbölni. Spirituális értelemben el kell zarándokolni új helyekre új tanokért. Ha a hiányosságokat nem tudjuk adott modell lehetőségein belül kiküszöbölni, akkor más modellek átvételére is szükség van. 134

Legfontosabb annak eldöntése, hogy a standardok mindenki számára előírt kötelező minimumok legyenek-e, vagy egy fejlődési út bejárása során elérendő célértékek? Jó lehetőség, hogy a társterületek egymás működési standardjaira egy dokumentumon belül ráláthatnak, de vajon sikerül-e ennek előnyeit kihasználni? Sikerül-e minden érdekelt fél jogos igényének elébe menni? Kérdés, hogy a standardok minden területet megfelelően szabályoznak-e, avagy szükséges a rendszer integrációja? Ha igen beépítsük-e a magába a standardokba? Az első lépcsőt megmásztuk, ráléphetünk a másodikra. 135

Hogyan segít a kórházvezetésben a MEES? dr. Vancsó Ágnes (Jósa András Oktatókórház, Nyíregyháza) 1. A Jósa András Oktató Kórház (JAOK) története és szakmai tevékenységének kezdete l899. november 20-ig nyúlik vissza. A háttérben fontos történelmi esemény húzódik meg. 1895-ben - Nagykálló helyett Nyíregyháza lett a megye székhelye. Ez a tény természetes módon maga után vonta a gyors fejlődést, így a megye egészségügyi ellátó centrumának áthelyezését is. Az új létesítmény átadásával 165 ágyon, belgyógyászati és sebészeti osztályokon, elkezdődött a gyógyítás. Az intézmény neve Erzsébet Közkórház, vezetője Dr. Kállay Rudolf. Az 1990-es években érzékelhető egészségügyi ágazat válsága nem kerülte el a Jósa András Oktató Kórházat sem. Először az alapellátás vált le az anyaintézményről, majd a vidéki szülőotthonok is bezárásra kerültek. Az egyre súlyosbodó gazdasági nehézségek további racionalizálásra kényszerítették a vezetést a betegellátás színvonalának megtartása mellett. 1994-ben elkezdődött a funkcionális privatizációs folyamat. Ennek köszönhetően a kórház számos szakmai szolgáltatást és háttér szolgáltatói ellátást vásárol meg. Kórházunk jelenleg az ország egyik legnagyobb gyógyító-megelőző intézménye. A betegellátást és gondozást 9 telephelyen végzi. 1869 betegágyon, 2826 munkatárs foglalkoztatásával történik a gyógyítás. Az aktív fekvőbeteg ellátás 38, a krónikus ellátás 15 osztályon, illetve részlegen 136

folyik. A járó beteg ellátást és gondozást 267 szakrendelés biztosítja a betegek szükségleteinek megfelelően. Intézetünk számára fontosak a hozzátartozók és háziorvosok, mint speciális beszállítók. Üzleti környezetünk ebben a vonatkozásban a megye határain is túl mutat. Legfontosabb partnereink: a tulajdonos (egyben a fenntartó), a finanszírozó, szakhatóságok, kórházon belüli alvállalkozók, a DEOEC és más oktató intézetek. A JAOK, akkreditált oktató kórházként kulcsfontosságú szerepet tölt be a régióban a képzés, oktatás területén is. Ebből adódóan fontos számunkra a hallgatói kör. Meggyőződésünk, hogy az itt kapott elméleti és gyakorlati ismeretek, tapasztalatok átadása hosszú távon az ellátás minőségének javulásában fog kamatozni. A megye kórházai között e tekintetben intézetünk monopolhelyzetben van, melyet a betegek érdekében maximálisan ki is használunk. A betegellátás szakmacsoport szervezésben történik. Ez a tevékenységi forma biztosítja az osztályok közötti hatékony együttműködést, tagoltabbá teszi a kórház szervezetét, lehetőséget biztosít a szakmacsoportokon belül eldöntendő kérdések gyors megoldására. A kórház küldetése: A lakosság egészségi állapotának megőrzése, az egészségkárosodás megelőzése, a gyógyítás-, gondozás-, rehabilitáció magas szinten végzése. Mindezt igényes szakmai munkával, kellő megértéssel, empátiával, a jó gyakorlat átvételével és továbbadásával végezzük. 137

Jövőképe: A Jósa András Oktató Kórház legyen az ország egészségügyi ellátásának meghatározó szereplője, ahol hivatásukat szerető, elégedett munkatársak, a Szervezeti Kiválóság eszközeivel segítik a betegek (vevők) és valamennyi érdekelt fél valódi és látens igényeinek kielégítését, elégedettségük fokozását. Értékrendje: Betegközpontúság Megbízhatóság Következetesség Jövőre irányultság Tudatosság 2. A JAOK vezetése az elfogadott küldetést, jövőképet és értékrendet a belső kommunikációs csatornákon keresztül juttatja el a munkatársakhoz. A kórház múltját és jelenét a Kiválóság Kultúra alapelveinek fokozatos kiépítése és a szolgáltatás egyre szélesebb területein való érvényre juttatása jellemzi. A betegközpontúság, a minőség, a hatékonyság és a folyamatos fejlesztés mára a stratégia és a politika (üzletpolitika) központi elemévé vált. Ez egy olyan tudatosan menedzselt folyamat és program eredménye, amelyben a vezetés a JAOK előtt álló kihívásokat helyesen felmérve, megelőző magatartással és megfelelő válaszlépésekkel a kórházat folyamatosan előre tereli a környezeti hatások és belső kockázatok között. 138

A felső vezetés a stratégiai célok megfogalmazása és a döntéshozatal előtt SWOT elemzést végez. Ebben a munkában a felső vezetőkön kívül aktív résztvevők a szakmacsoport vezető főorvosok, főápolók. A felső vezetők a SWOT/COMP elemzést alkalmazzák az irányítási rendszerek működésének felülvizsgálata, fejlesztése és értékelése során. Ebben a folyamatban kulcsszerepe van a minőségügyi igazgatónak. A SWOT/COMP elemzés eredményeként sikerült a célokat - programokat úgy tervezni, hogy a hierarchikus érdekek - betegek, munkatársak és a kórház érdekei - összhangban legyenek. A felső vezetés a kórház szervezeti változtatásait a küldetés és jövőkép megvalósításának érdekében, a külső hatások ismeretében rangsorolja. Így került sor a megye és a régió lakosságának egészségi állapotát és az európai uniós igényeket elemezve a háromlépcsős struktúra átszervezésre. Nevezetesen az akut fekvőbetegágyak számának csökkentésére és párhuzamosan a krónikus és rehabilitációs ágyak számának növelésére, a kardiovaszkuláris (szív és érrendszeri betegségek) centrum kialakítására és a tömbkórházi projekt indítására. Az átszervezés eredményeként már érzékelhető, hogy az ágyszám csökkenés ellenére nőttek a forgalmi mutatók. A JAOK stratégiája négy pillérre épül. Ezek: 1. Széles sprektrumú és magas színvonalú egészségügyi szolgáltatás. 2. Gazdasági stabilitás. 3. Elégedett vevők, partnerek és munkatársak. 4. Folyamatosan fejlődő, tanuló szervezet megléte. 139

Stratégiánk kidolgozásához és annak operatív tervekben való konkretizálásához figyeljük a környezetünkben jelentkező változó szükségleteket, elvárásokat és valamennyi érdekelt féltől rendszeresen gyűjtjük az információkat. Az információk gyűjtése team munkában történik, melyeket típusonként, valamennyi érdekelt féltől (betegek, háziorvosok, alvállalkozók, beszállítók, tulajdonos, finanszírozó, felügyeleti szerv, munkatársak, lakosság-társadalom) évenként megkapunk. Elemzésük, feldolgozásuk, prezentálásuk a Minőségügyi Tanács (MT), illetve a felső vezetés felé, a Minőségügyi osztály feladata. A vezetők a SWOT/COMP elemzést alkalmazva értékelik azokat minden évben egyszer a stratégia készítés első lépéseként. A JAOK teljesítményének tudatos tervezéséhez folyamatosan adatokat, információkat gyűjt Benchmarking és a Controlling segítségével. A JAOK felső vezetése a középvezetők bevonásával, team munkában határozza meg a kórházi működés sikertényezőit. A kiindulás alapja a társadalmi, vevői igény és szükséglet, valamint a kórház anyagi (pénzügyi) lehetőségeinek ismerete. Működésünk alapvető sikertényezőjének tekintjük, hogy a kórház adósságmentes, saját erőből fejlesztéseket végez (műszer, berendezés, VIP szolgáltatás). A kórház jelenlegi sikertényezői, amelyek versenyelőnyt is jelentenek a következők: Multifunkcionális kórház lévén a specifikus szakellátások (onkológiai ellátás regionális szinten, gyermekgyógyászati- allergológiai ellátás), egynapos műtétek, lézertechnikák. Innovatív munkatársak, kiváló humánerőforrás. A munkatársak többirányú képzése a munka hatékonyságának, szakmai színvonalának emelése. Sikeres Európai Uniós pályázatok készítése, amelyek a fejlesztést segítik. 140

Szakma specifikus teamek kialakítása (gastroenterologiai, érsebészeti, haematológiai). A teameket a megbetegedési mutatók ismerete alapján, a társadalmi (pacientura) igény és szükségszerűség hívta életre. Perinatális Intenzív Centrum fejlesztése. Kihelyezett szakorvosi ellátás megszervezése a kórháztól távol élő, rászoruló betegek részére. Reszocializáció követése: a szociális munkások szervező és kapcsolattartó szerepének fontossága. Alvállalkozói szerződések kötése. A stratégia, operatív- és rövid távú tervek, az integrált irányítási rendszer céljai, valamint az eredmények, az intraneten minden munkatárs számára hozzáférhetőek. A közvéleményt a sajtó -, szakmai konferenciák -, fórumok útján tájékoztatjuk. 1996-98-ban a kórház teljes tevékenységi területét és minden folyamatát (betegellátás, karbantartás, logisztika, szállítás, stb.) azonos szabályozási rendszerbe (az ISO alapú minőségügyi, majd minőségirányítási) helyezte és egységes, jól azonosítható bizonylati rendszert dolgozott ki. A JAOK szakmai tevékenysége a kulcs-, az irányító-, és a támogató folyamatok rendszerébe épül. A kórház célja, hogy a folyamatok megtervezése, kapcsolódási pontjainak meghatározása az integrált minőségpolitika és stratégia megvalósítását eredményezze. A folyamatok megtervezése, optimalizálása a vezetés közreműködése és döntése alapján történt. A folyamatok működését 33 eljárás szabályozza. Ebből négy kulcsfolyamatot, tíz vezetési (irányítási) folyamatot, tizenkilenc támogató folyamatot szabályoz. 141

Fontos kiemelni a támogató folyamatok közül hármat. Ezek szorosan kapcsolódnak a kulcsfolyamatokhoz, kiegészítik azokat. Nevezetesen: A beteg bírtok tárgyainak kezelése. A beteg áthelyezése, továbbutalása más egészségügyi szervezetbe. Betegellátás rendkívüli helyzetben, magas kockázatú beteg ellátása. Ezeket a folyamatokat azért emeljük ki, mert a gyógyító munka során a beteg állapotában nem várt eseményekre is fel kell készülni. Ilyen esetekben ezek a folyamatleírások döntő fontosságúak. Kidolgoztuk a folyamatok felülvizsgálatának, ellenőrzésének, módosításának, jóváhagyásának rendjét, melyet eljárásban dokumentáltunk. A folyamatokat évente felülvizsgáljuk. A betegellátás minőségének javítása érdekében célunk, hogy a folyamatokat kiegészítsük, és teljessé tegyük, a helyi gyakorlatot leíró szakmai protokollok alkalmazásával. Ezzel megvalósítjuk az EBM (Evidence Based Medicine = Bizonyítékon Alapuló Orvoslás) elvét. A protokollfejlesztő munkacsoportok meghatározzák az általános, minden szakterületre érvényes szakmai leírásokat. A szakma specifikus protokollokat minden gyógyító osztály saját hatáskörében határozza meg és írja le. A dokumentumok elkészítését, jóváhagyását követően a beavatkozások, kezelések csak a leírtak szerint történhetnek. Arról, hogy ez így is van, a belső auditok alkalmával, a betegdokumentáció ellenőrzése során győződünk meg. 3. A vezetés munkáját nagymértékben segítik a minőségfejlesztő módszerek megismerése és alkalmazása. Ezeket felsorolás szintjén ismertetjük: SWOT/COMP elemzés, amelyeket a stratégia készítésekor bemutattunk. STEP elemzés, 142

PDCA, a Probléma megoldás 7 lépés alkalmazása, amely a gyógyítás, ápolás, a paramedikális ellátás egyetlen mozzanatából sem hiányozhat. 5 S módszer a rendteremtés megvalósításában és megtartásában nyújt segítséget. Külső és belső benchmarking tevékenység. Ok-hatás elemzés (Ishikawa diagramon ábrázolás). Brainstorming módszer a team munkában nélkülözhetetlen. Munkatársak teljesítményértékelése. EFQM önértékelés, melyet 2000 óta a Nemzeti Minőségi Díj követelményrendszere szerinti megfogalmazásban alkalmazunk. A fenti módszerek a szervezeti kultúra és a szakmai munka fejlesztésének fontos segítői. 4. MEES szerepe a vezetésben A Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok többszereplős szempontrendszert bocsátanak a vezetés rendelkezésére, segítik a vezetés - irányítás folyamatát. 1. A járó és a fekvő beteg ellátás szakmai követelményeit és elvárásait - a beteg felvételtől, a diagnosztikai folyamatokon át, a beteg elbocsátásig - egy jó logika alapján összegzi. Azzal, hogy megfogalmazza a standardot, leírja a standard értelmezését-magyarázatát és meghatározza a felülvizsgálati szempontokat, komoly segítséget nyújt a szakmai folyamatok kidolgozásában. A leíró dokumentumok elkészítéséhez adottak az irányvonalak. Az előírások, szakmai protokollok, munkautasítások elkészítése egyszerűbb, ugyanis a fő irányvonal rendelkezésre áll. Kórházunk folyamatgazdái minden folyamat felülvizsgálata, és új folyamat elkészítése során alapirodalomként alkalmazzák a MEES-t. A szakmai feladat meghatározásához a keretet az ISO 9001-es szabvány követelményei, a tartalmat 143

pedig, a MEES elvárásai adják. A kórház adottságai, lehetőségei e kettősségben bontakoznak ki. 2. A vezetési folyamatot úgy támogatja, hogy 14 standard pontban konkrét szabályozókat ír elő a betegjogok, a tájékoztatás és adatkezelés biztonsága érdekében. Mint ismert, ezen standardpontok komolyan vételével a betegek biztonsága mellett a kórház humánerő és jogi biztonsága is megoldódik. 3. A minőségmenedzsment fontosságát csak annyiban erősítem meg, hogy ma Magyarországon nem működhet egészségügyi szolgáltató szervezet minőségirányítási rendszer nélkül. Ezt a CLIV törvény előírja. Kórházunkban Integrált Irányítási Rendszer működik, amelyet már bemutattam. 4. A vezetés fontosságát a MEES úgy fogalmazza meg, hogy elkötelezett felső vezetők kellenek az eredményes működéshez. Ez az álláspont a JAOK vezetését csak megerősíteni tudja abban, hogy jól tették, amikor tíz évvel ezelőtt már megfogalmazták azokat az alapelveket, amelyeket a küldetésben, jövőképben, értékrendben, minőségpolitikában deklaráltak a kórház működésének és stratégiájának biztosításához. 5. Az erőforrásokkal történő gazdálkodás központi helyet foglal el a vezetés stratégiai koncepciójában. A MEES megerősítette a menedzsment ez irányú, helyes döntéseit és segített abban, hogy a humánerő összetett kérdéskörét kiemelten kezeli (humánerő tervezés, toborzás, munkakörtervezés, képzés, továbbképzés, kompetencia meghatározás, stb.). Hangsúlyoznám a munkatársak értékelését (teljesítményértékelést). A MEES egyértelmű megfogalmazása segített abban, hogy a 2865 munkatárs lassan elfogadja ennek fontosságát. Oktató kórházként több képzőintézetnek gyakorló területe vagyunk, így a munkaerő utánpótlás biztosításában az eddigieknél kicsit több lehetőségünk van. 144

Az épületek és berendezések - mint erőforrások kezelésében a MEES szempontrendszer megerősítést adott abban, hogy helyesen döntött a vezetés, amikor elkötelezte magát a MEBIR (Munkahelyi Egészségvédelem és Biztonságirányítási Rendszer) követelményei szerinti biztonságos munkakörnyezet megvalósítása mellett. A MEES sokat segített a szabvány (MSZ 28001:2003) és a szakmai elvárások ötvözésében. 5. Eredmények: Tanúsítások: 1998-ban ISO 9001 szabvány szerinti Minőségügyi Rendszer 2001-ben ISO 14001 szabvány szerinti KIR (Környezetközpontú Irányítási Rendszer 2003-ban Minőségirányítási Rendszer és KES audit 2006-ban Integrált Irányítási Rendszer (MIR, KIR, MEBIR, KES) 2006-tól Akkreditált Oktató Kórház 2007-ben MEES tanúsítás Díjak: - 1997-ben kiemelkedő minőségügyi munkájáért IIASA-SHIBA Díj. - 2002-ben Észak-alföldi Minőségi Díj, az ágazatban elsőként a régióban. - 2006-ban Európai Elismerés a Kiválóságért R4E oklevelet kapott kórházunk, elsőként az országban az egészségügyi szolgáltató szervezetek között. - 2007-ben Év Kórháza. - 2005-06-07-ben Életet adó Kórház elismerések. A szervdonációban országosan első kórházunk 145

HOVÁ SZERETNÉNK ELJUTNI? A TELJESÍTMÉNY ÉS A MÉRÉS 146

147

Az Egészségbiztosítási Felügyelet minőségbiztosítási- és értékelési tevékenységei. Kiss Norbert (Egészségbiztosítási Felügyelet) Az Egészségbiztosítási Felügyelet kiemelt feladatának tekinti, hogy a biztosítottak, az ellátásra jogosultak minél több információval rendelkezzenek az egészségügyi rendszer egészének és az egyes egészségügyi szolgáltatóknak a működéséről. Azt gondoljuk, hogy mindenkinek joga van megismerni és megérteni annak az ellátórendszernek a működését, amely az ő egészségéért dolgozik, és amelyet a járulékokon és adókon keresztül ő finanszíroz. Hisszük, hogy a jól informált biztosított tudatosabb döntésekre képes saját egészségét illetően, ami jobban működő és magasabb minőségű egészségügyi ellátáshoz vezet. Az Egészségbiztosítási Felügyelet törvényben meghatározott feladata nyilvános minőségértékelési rendszer működtetése. Egy ilyen rendszer célja kettős: a biztosítottak tájékoztatása mellett az egészségügyi intézmények által követett gyakorlat különbözőségére mutat rá, és segítséget nyújt a jó gyakorlatok azonosításában és elterjesztésében. A Felügyelet e gondolatok jegyében indította be Kórházi minőségi indikátorrendszer -programját, melynek első eredményeit 2008. március végén hozta nyilvánosságra (www.ebf.hu). Az adatok két forrásból származnak: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet által kezelt adminisztratív adatbázisokból, illetve a Felügyelet által készített és a kórházi szolgáltatók számára interneten keresztül kiküldött kérdőívekből. Intézményenként összesen 314 mutató értéke vált elérhetővé. A Felügyelet megkeresésére a kórházak 80%a töltötte ki a kérdőívet, és a válaszadók a kórházi ágyak 90%-át reprezentálják, így a felmérés szinte teljeskörűnek tekinthető. A magas válaszadási arány azt 148

bizonyítja, hogy a magyar kórházak nyitottak arra, hogy működésükről, teljesítményükről számot adjanak az emberek felé. Az indikátorrendszer 9 indikátorcsoportból áll, ezek a kórházi működés egy-egy részterületét írják le: Alapadatok és fő strukturális jellemzők Kihasználtság Várakozási idők, hozzáférés Betegbiztonság Betegjogi helyzet Minőségirányítási rendszer Kényelmi kiegészítő szolgáltatások Dolgozói elégedettség és munkakörülmények Intézményi egészségfejlesztés A fenti területeken túl az internetes kérdőívben két további modul is helyet kapott: az onkológia, illetve a szülészeti ellátás területére jelentőségüknél fogva külön kérdéssor készült. Az indikátorrendszer kialakítása során a Felügyelet az alábbi célokat tűzte ki, illetve alapelvekhez igazodott: Nyilvánosság. Valamennyi adat, amelyet az intézmények szolgáltatnak, nyilvánosan elérhetővé, elemezhetővé válik (a felmérésben intézményi, illetve telephelyi szintű összesített adatokat kértünk, így személyes egészségügyi adatok semmilyen módon nem kerülnek nyilvánosságra). A 149

társadalombiztosítási ellátást finanszírozó biztosítottaknak joguk van tudni, hogy milyen ellátást kapnak a pénzükért, az állam és annak hivatalai pedig nem korlátozhatják az adatokhoz való hozzáférést. Többszempontú, kiegyensúlyozott. Hiba lenne az egészségügyi ellátás komplex folyamatát egy-egy kiragadott mutató (pl. valamely ellátás mortalitása) alapján jellemezni, éppen ezért kapott helyet a kérdőívben több indikátorcsoport. Ezek a csoportok véleményünk szerint jól leírják a kórházi működést, igényeknek, illetve amelyeket a megfelelnek biztosítottak azoknak a támasztanak. tájékozódási A jövőbeli fejlesztések során egy-egy szakterület mélyebb bemutatása lesz a feladat: első évben az általános, minden ellátást érintő területeket vettük sorra, így a betegbiztonságot, a kommunikációt vagy éppen a kórház által kínált kiegészítő szolgáltatásokat, de a fejlesztési irányvonalnak megfelelően az onkológiai ellátásra és a szülészetre már külön kérdőív is készült. Eredménymutatók mellett a teljesítmény javulását befolyásoló (folyamati) mutatók is. A minőségfejlesztés azáltal érhető el, hogy az ellátási folyamatok javítható, fejleszthető elemeinek működésére figyelmet fordítunk. Ha egy intézmény a kimeneti mutatók (pl. mortalitás) tekintetében rosszul teljesít, akkor a beavatkozásra annyi lehetősége van, hogy az ellátási folyamatát felülvizsgálja, és a felülvizsgálat alapján a szakmai protokollnak nem megfelelő tevékenységeken változtat, a fölösleges várakozásokat kiküszöböli, illetve a hiányzó infrastrukturális elemeket azonosítja és pótolja. Ezek az utóbbi elemek azonban az esetek nagy részében közvetlenül is mérhetőek, azaz vizsgálat tárgyává tehetőek és számonkérhetőek. Egészségpolitikai prioritások tükrözésének képessége. A rendszernek képesnek kell lennie reagálnia az aktuális problémákra. Ha a várakozási idők és a várakozás menedzselése aktuális probléma, akkor ennek meg 150

kell jelennie a rendszerben. Ezt a szempontot szolgálja a moduláris / indikátorcsoportos felépítés. Biztosítottak tájékoztatása és az intézményi minőségfejlesztés ösztönzése. Egy nyilvános rendszernek össze kell hangolnia a tájékoztatási és a minőségfejlesztési igényt, azaz a széles közönség számára is érhető elemeket kell tartalmaznia. A Felügyelet által létrehozott rendszer nem kívánja és nem is tudja helyettesíteni a klinikai auditokat vagy a folyamatokat mélyen szabályozó minőségirányítási rendszereket a minőségfejlesztés azáltal tudja ösztönözni, hogy fejlesztendő területekre világít rá. Az eredmények értelmezésére, magyarázatára mindenki lehetőséget kap. Valamennyi válaszához egy kórház magyarázatot fűzhetett, és ez a magyarázat is megjelenítésre került. Valamennyi ilyen módon összegyűjtött adat nyilvánosan elérhetővé tételével azt kívánjuk elősegíteni, hogy bárki (kórházi vagy független elemző, szakember, újságíró, érdeklődő) készíthessen további elemzéseket. Lépcsőzetes bevezetés. Egy indikátorrendszer folyamatos csiszolásra szorul, de ezen túl sem lehetett cél az első évben minden igénynek megfelelni. A jövőben az egyes szakterületekre jobban specializált elemekkel érdemes továbbfejleszteni a rendszert. Mindenféle, a minőség mérésével, visszacsatolásával foglalkozó rendszernek a végső célja a betegellátás minőségének javításában, az intézményi minőségfejlesztési törekvések ösztönzésében áll. Alapvető kérdés, hogy milyen mechanizmusok képesek megteremteni az intézmények érdekeltségét az ellátás minőségének javításában. Négyféle ilyen ösztönzőt különíthetünk el, amelyeknek a cél eléréséhez valamilyen kombinációját kell használni: 151

- Pénzügyi érdekeltség a minőség fejlesztésére, akár közvetlen úton (pl. jobb minőség honorálása), akár közvetett módon (pl. a szerződéskötésnek feltétele valamilyen minőségi szint elérése). - Minőségirányítási rendszerek működtetésének előírása, ellenőrzése. - Az intézmények által elért szakmai eredmények visszacsatolása, lehetővé téve az orvosok számára az összehasonlítást és a tanulást. - A nyilvánosság erejével az intézmény ösztönzése a minőség fejlesztésére (az orvos és a beteg közötti információs aszimmetria csökkentése). A minőségfejlesztés rendszerében minden fenti elemnek meg kell találni a helyét: a finanszírozási szabályok vagy a biztosító szerződéskötése anyagi érdekeltséget teremt, a szakmai szervezetek és a szakfelügyelet által működtetett visszacsatolási rendszer, az intézményekben végzett klinikai auditok a szakmai eredmények visszacsatolását végzik el, a minőségirányítási rendszerek ezek hasznosulásáról gondoskodnak, míg a Felügyelet minőségi indikátorrendszere a nyilvánosság erejét felhasználva tudja az intézmény figyelmét néhány fejlesztési területre irányítani. 152

153

Kórházi munkavállalók egyéni teljesítményértékelése Dr. Szendrényi Vilmos: (Szent Pantaleon Kórház Kht, Dunaújváros) Az ISO 9001:2000 6.2 fejezete valamint a MEES HEM 4. standard előírja a munkatársak értékelését. HEM.4. standard magyarázata Az egészségügyi szolgáltató meghatározza a munkatársak teljesítményét értékelő eljárást. A rendszeres értékelés biztosítja, hogy a munkatársak megfeleljenek az elvárásoknak. A munkahelyi vezető évente legalább egy, minden munkatársra kiterjedő dokumentált értékelést végez, amelynek eredményét a munkatárssal ismerteti. A teljesítményértékelés lehetővé teszi, hogy a munkavállalók rendszeresen visszajelzést kapjanak vezetőiktől munkájukról, a munkafolyamatokban elfoglalt szerepükről. Ennek során elmondhatják véleményüket, javaslataikat, fejlesztési elképzeléseiket. Az értékelés során megfogalmazhatóak a fő feladatok, rövid távú és távlati célok (pl. képzés) tűzhetők ki. A köztisztviselői teljesítményértékelés és jutalmazás szabályairól szóló 301/2006. (XII. 23.) Kormányrendelet a köztisztviselők számára kötelezővé teszi a teljesítményértékelést, és az éves jutalmazást az éves értékeléshez köti, ill. az alapján határozza meg. Kórházunk teljesítményértékelési szabályzatának kidolgozásakor a rendelet számos elvét, és konkrét megvalósítási követelményét átvettük, vagy körülményeinkhez alakítottuk. Az értékelés kiterjed a kórház minden munkavállalójára. A teljesítményértékelés értékelő lapjai és az értékelés szempontrendszere az orvosok, a szakápolók, valamint a gazdasági-irányítási területen munkavállalók részére figyelembe véve azok speciális kidolgozásra került. 154 vonatkozásait- külön-külön

A teljesítményértékelés két fázisa 1. Önértékelés 2. Vezetői értékelés A megadott szempontok értékelése négyfokozatú skálán pontozással történik A - kivételes kompetencia szint 4 pont B - magas kompetencia szint 3 pont C kompetencia szint az elvárásnak megfelelő 2 pont D kompetenciáját fejleszteni szükséges 1 pont Az értékelés eredménye a kapott összpontszám és az elérhető összpontszám aránya százalékban kifejezve A munkavállaló teljesítményének komplex értékelése Kivételes teljesítmény 90-100 % Magas szintű teljesítmény 75-89 % Elvárt, jó szintű teljesítmény 50-74 % Fejlesztés szükséges 0-49 % Egy adott egységen belül a munkavállalók teljesítményeinek kötelező jelleggel az alábbi eloszlást kell követniük Kivételes teljesítmény 0-10% Magas szintű teljesítmény 20-30 % Elvárt, jó szintű teljesítmény 50-60 % Fejlesztés szükséges 0-10 % 155

A Szatmár-Beregi Kórház és Gyógyfürdő integrált irányítási rendszerének fejlesztése a 2005+ megközelítéssel végrehajtott EFQM alapú önértékelés segítségével. Dr. Havacs Ildikó (Szatmár-Beregi Kórház és Gyógyfürdő) 156

157

Az önértékelés a kiválóság fokmérője. Sződi Sándor (IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ) A szervezeteink vezetőinek többsége nem elégszik meg azzal, hogy minimális módon eleget tesz a működés feltételeinek. A különféle tanúsítások megszerzését követően egyre inkább előtérbe kerül a szervezeti kiválóság növelése. Sokan sokféle utat választhatnak. Az önértékelés úgy tűnik egyre inkább ismertté, elfogadottá válik - főként azok körében, akik a TQM eszközök és módszerek alkalmazását, a folyamatos fejlődést munkájuk nélkülözhetetlen elemének tekintik. A sokféle önértékelési típus közül kedvünkre válogathatunk, de még mielőtt döntenénk célszerű az egyes variánsok eredményeit, hozamát mérlegelnünk. Értékelési típusok összehasonlítása Kérdőíves Workshop Nem Igen Igen Igen Alacsony Közepes Magas Pontos Modell ismerete szükséges Nem Igen Igen Igen Értékelők oktatása szükséges Nem Igen Igen Igen Az értékelés eredményessége, jövőbeli használhatósága Alacsony Közepes Közepes Magas Erősségeket, fejlesztendő területeket megmutatja Értékelés pontossága Pro-forma Díj típusú IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ 158

A választható módszerek összehasonlítását követően kiderül, hogy miért célszerű és hasznos a díj típusú önértékelést választani és az is, hogy az EFQM modell milyen területek átvilágítását követeli meg alkalmazójától. Díj típusú önértékelés segítségével pontos értékelés hajtható végre, s szemléletessé válnak erősségeink, fejlesztendő területeink. Az értékelés eredményessége, jövőbeni használhatósága ennél a módszernél a legjobb. Természetesen modell ismeretre és az értékelők oktatására szükségünk van. Az EFQM modell szerinti önértékelés azért lehet a kiválóság fokmérője, mert a kritériumokban szereplő tartalom objektív módon, számszerűsített formában jelenik meg. Lehetőséget kapunk ezáltal saját fejlődésünk megítélésére, de pl. az iparági legjobbakkal való összemérésre is. Az önértékelés során rengeteg hasznos információ keletkezik, melyet egy tanuló szervezet beépít mindennapi működésébe. Külön hozadék lehet pl., ha a szervezet továbbfejleszti módszereit, s nem csak felismeri, de alkalmazza is a jó gyakorlatot. A 2000. év előtt mindazok akik jól működő ISO 9001-es rendszert működtettek, az EFQM modell követelményrendszerének mintegy 25-30%-át fedték le. Az ezredfordulót követően, a szabvány megújulása után ez a lefedettség nagymértékben javult, de még mindig található különbség az alapelemekben (a modell javára). 159

AZ EFQM MODELL ALAPELEMEI Eredményorientáltság Társadalmi felelősség Partnerkapcsolatok fejlesztése Vevőközpontúság Az NMD/EFQM modell 8 alapeleme Folyamatos tanulás, fejlesztés és innováció Dolgozók fejlesztése és bevonása Vezetés és célok szilárdsága Tényeken és folyamatokon alapuló vezetés IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ Az önértékelést az egyik leghatékonyabb szervezetfejlesztési eszköznek tekintem és alkalmazását jószívvel ajánlom minden vezető figyelmébe. Elsődleges haszonnak tehát a szervezeti kiválóság javulását tekintem. Szerencsésnek tartom, ha pár éves működési tapasztalatot követően a szervezet különféle pályázási lehetőséget is felhasználva újra és újra megméretteti magát. A regionális minőség díjakon szerzett tapasztalatok nagyon jól hasznosíthatók a későbbi pályázások során. A pályázatok az összehasonlításokon túl lehetőséget biztosítanak az ún. külső szem nyújtotta előnyök hasznosítására, melyet a pályázatokat elbíráló szakértők visszajelzései nyújthatnak számunkra. A Nemzeti Minőségi Díj győztes cégek vezetői körében pár éve végzett felmérésem tanúsága szerint valamennyien hasznosnak tartották az önértékelést és a díjon való indulást. Tevékenységük iránt megnövekedett a hazai és nemzetközi érdeklődés. A díj jelentette presztizsnövekedést PR munkájuk során is kamatoztatták. A legrangosabb hazai minőségügyi díjat elnyert vállalkozások 160

között egy olyan sem található, aki később piaci szereplése miatt tönkrement, vagy megszűnt. A régóta szorgalmazott Egészségügyi Minőség Díj sajnos még mindig nem került kiírásra. Mindenképpen pozitív fejlemény az, hogy a kereskedelmi és iparkamarák egyre több régióban teszik lehetővé egészségügyiek indulását, pályázását. Az is jó hír, hogy 2006-tól lehetőség van a Nemzeti Minőségi Díj Közszolgáltatói szervezet kategóriájában elindulni az egészségügyi intézményeknek. A rajt olyan jól sikerült, hogy ebben a kategóriában, 2006-ban a Zala Megyei Kórház diadalmaskodott. NMD GYŐZTESEK 2006 KIS- ÉS KÖZEPES MÉRETŰ TERMELŐ VAGY SZOLGÁLTATÓ SZERVEZET 2006 Papyrus Hungária Zrt. Budapest 2007? NAGYMÉRETŰ TZERMELŐ VAGY SZOLGÁLTATÓ SZERVEZET Nyírségvíz Nyíregyháza és Térsége Víz- és Csatornamű Zrt. Nyíregyháza NAGYMÉRETŰ TZERMELŐ VAGY SZOLGÁLTATÓ SAZERVEZET ÖNÁLLÓ SZERVEZETI EGYSÉGE Nem adták ki KÖZSZOLGÁLTATÓI SZERVEZET Zala Megyei Kórház Zalaegerszeg IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ Jelenleg a 2007. évi pályázatok elbírálásának szakaszában tartunk, s érdeklődéssel várjuk ki, vagy kik követik a zalaegerszegi példát. 161

Az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ továbbra is felkészítőkkel, nyíltés kihelyezett tréningekkel, tapasztalataival segíti a szervezeti kiválóságra törekvő egészségügyi intézményeket! IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ 1063 Budapest Munkácsy M. 16. Telefon/Fax.: 1 / 332 0362 1 / 331 7549 www.mik.hu info@mik.hu IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ 162