Jogi és etikai vonatkozások, egyházak véleménye A traszplantáció szerv és szövetátültetést jelent vagyis különböző szervek és szövetek eltávolítását az emberi testből, és ezek más élő személy testébe történő beültetését a szervezet bizonyos funkcióinak helyreállítása céljából. DONORNAK nevezzük azt a személy, aki szervet, szövetet adományoz, illetve akinek testéből halála után szervet vagy szövetet távolítanak el más személy testébe történő átültetés céljából. A RECIPIENS pedig az a személy, akibe más személyből eltávolított szervet, illetve szövetet ültetnek át gyógykezelés céljából. JOGI KÉRDÉSEK Magyarországon az úgy nevezett FELTÉTELEZETT BELEEGYEZÉS ELVE van érvényben. A feltételezett beleegyezés azt jelenti, hogy ha valaki életében nem tiltakozott az ellen, hogy szerveit halála esetén szervátültetési célokra felhasználják, akkor feltételezhető, hogy beleegyezik ebbe. Magyarországon a jogi szabályozás ennek megfelelő. Transzplantációs célú szervkivétel csak akkor történhet, ha minden életmentő beavatkozás eredménytelen volt, majd ezt követően egy háromtagú, orvosokból álló bizottság megállapította az agyhalál tényét. Az agyhalál az agy működésének visszafordíthatatlan és teljes hiánya. Megállapításának kötelező lépéseit Magyarországon jogszabály határozza meg. Amikor az agyhalál megállapított, a dobogó szívű agyhalott, akinek már nincs spontán légzése, lélegeztetőgépre van kapcsolva, és a mesterségesen fenntartott szívműködés még oxigéndús vért szállít a szervekhez. Ez az átmeneti időszak biztosít lehetőséget az életmentő szervátültetésekhez szükséges szervek eltávolítására. Élő személyből csak akkor történhet szervátültetés, ha a donor és a recipiens vérségi/genetikai rokonságban állnak bizonyítottan szoros érzelmi kapcsolatban állnak: ebben az esetben a kérelmet kórházi etikai bizottság vizsgálja meg. ETIKAI KÉRDÉSEK Az élő donorból történő szervadományozás esetén nagyon lényeges, hogy a donor önkéntesen, vagyis kényszertől, megtévesztéstől mentesen és pénzbeli juttatások nélkül vállalja a műtétet. Etikailag kifogásolható és így tilos is a szervdonáció gyerekekből, értelmi fogyatékosokból, mert megkérdőjelezhető, hogy ők önálló döntéshozatalra képesek e. A holttestből való szervkivételnél probléma lehet, hogy bár az elhunyt életében nem tiltakozott, de a rokonok hallani sem akarnak a szervek eltávolításáról. A jogszabályokat ez nem érdekli. Előfordulhat, hogy a halálhír közlése után a hozzátartozók szeretnék megtekinteni a szerettük holttestét, de nem lehet, merrt épp oprálják ki belőle a szerveket. Nagyon lényeges, hogy a szervek pénzért való árusítása teljes mértékben elfogadhatalan. A szervfelajánlásért sem a donor, sem családja nem kaphat pénzt. Az anyagi szempontok a szervek elosztásánál sem lehetnek lényegesek. Itt csak orvosi szempontok érvényesülhetnek. A donor családja a recipienssel elvileg nem találkozhat. AZ EGYHÁZAK VÉLEMÉNYE Bizonyos etikai szabályok betartása mellett a keresztény egyházak támogatják a szervátültetést, mint életmentő eljárást, mivel a legfőbb értéknek az életet tartják. A szervadományozást az önzetlen szeretet megnyilvánulásának, nemes cselekedetnek vélik. Jézus Krisztus halála és feltámadása az emberiség megmentése érdekében a szeretet legfelső fokát jelenti. Ez ad értelmet egy szerv felajánlásának, ez az inspiráció az egyház szerint, hogy az megmentsünk egy másik embert. Mára az egyház is elfogadja az agyhalál tudományos kritériumait. II. János Pál pápa így fogalmazott: a szervadás, ha etikailag elfogadható módon hajtják végre, az egészség lehetőségét, és magának az életnek a lehetőségét ajánlja a betegek számára, akinek esetenként nincsen más reményük. 1 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Hasüregi szervek transzplantációja + alternatív terápiák Bár napjainkra egyre több fejlett eszköz áll rendelkezésre, melyek hosszabb rövidebb ideig átvehetik vagy pótolhatják egy szervünk feladatát, ezek csupán áthidaló opciók és többnyire az időnyerést szolgálják, míg rá nem lelnek a megfelelő donorra (arra az élő vagy elhunyt személyre, akitől a szerv származik). Vese: 1952 ben történt az első sikeres veseátültetés. Azóta rengeteg ember életén segített ez a terápia. 2014 ben hazánkban 342, míg az Egyesült Államokban 17107 vesét ültettek be. Veséinknek a szűrlet (és így a vizelet) előállításán túl a vérnyomás szabályozásában és az ionszintek beállításában van szerepe. Károsodásukat okozhatja többek között a cukorbetegség, fertőzés és méreganyag (akár gyógyszer) is. Páros szervről beszélünk, ezért igen gyakori az élődonoros beavatkozás, többnyire elsőfokú rokonok között. Amikor már nem képesek feladatukat ellátni, azt mondjuk, hogy a beteg veseelégtelen. Ekkortól már szükséges az ún. vesepótló kezelés, a dialízis, mely a beteg állapotától függő gyakorisággal megtisztítja a keringő vérmennyiséget. Ez egy több órás, dialízis centrumhoz kötött elfoglaltság, ami a beteg életminőségét jelentősen rontja. Ezért is annyira népszerű a veseátültetés. A donorszervet a jobb vagy bal csípőárokba ültetik be, ahol mind a vérellátása, mind a vizelet elvezetése megoldható. 2 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Máj: 1963. óta végzik ezt a bonyolult és komplikált beavatkozást, mely azóta legalább hatvanezer emberen segített. Mivel májpótló kezelés még nem létezik, ezért májátültetésre nagyobb az igény, mint amit ki tud szolgálni a rendszer. A májelégtelenség okai között szerepel a májvéna trombózis, a krónikus májbetegségek (vírusos májgyulladás, májzsugor, tumorok) és a veleszületett anyagcsere betegségek (pl. Wilson kór). A beteg máját eltávolítják és helyére ültetik be a donor szervet. Mivel a máj regenerációs kapacitása igen nagy, ezért élődonoros beavatkozásokat is végeznek. Ez esetben a donor 3 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
(többnyire rokon) májának egy részét veszik ki és ültetik át a recipiensbe (az a személy, aki a donorszervet befogadja). Sajnos jelenleg ez a beavatkozás még kevésbé elterjedt. Hasnyálmirigy: Önmagában ritkán ültetik át, de gyakori a vesével szimultán történő transzplantációja. Az I es típusú (régebben: inzulinfüggő) cukorbetegség alternatív kezeléséről van szó, amikor már a vese is súlyosan károsodott (végstádiumú veseelégtelenség). Az átültetés lehet teljes vagy részleges is a körülményektől függően. Vékonybél: Megközelítőleg húsz éve végzett beavatkozás, mely meglehetősen ritka, ugyanis hatékonyan tudjuk táplálni a betegeket úgy is, hogy a tápanyagokat nem a bélbe, hanem közvetlenül az érpályába juttatjuk (parenteralis táplálás). A transzplantáció azoknál jön szóba, akiknél az alternatív táplálás különösen nagy nehézségekbe ütközik. Okot szolgáltathat a bélelhalás (pl. fertőzés vagy érelzáródás miatt), a Crohn betegség vagy egyéb, súlyos károsodást okozó kórképek. Élőből és halottból is származhat a szerv, melyet a tápláló erekkel együtt ültetnek át. Források: Flautner Sebészet ovsz.hu kidney.org 4 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Mellüregi szervek transzplantációja + alternatív terápiák Mellkasunkban két létfontosságú szerv helyezkedik el és nagy szerencsénkre mindkettőt átültetésére van lehetőség. Szív: A kilencvenes évek eleje óta évente közel 4000 szívátültetés történik világszerte, bár az út hosszú volt idáig. Az első beavatkozást 1967 ben végezték, de akkortájt a hosszú távú túlélés még jócskán elmaradt a manapság tapasztalhatótól. Akkor indokolt az átültetés, ha a szívbetegen már más belgyógyászati vagy sebészi kezelés nem segít és az előrelátható élettartama már kevesebb, mint egy év. Döntően (95%) olyan betegek kerülnek el a várólistákra, akiknek tágulásos szívelégtelenségük (dilatatív cardiomyopathiájuk) van. Ezekre a szívekre jellemző, hogy üregrendszerük jóval nagyobb az egészségesnél, míg a szív izomzata, az üregek fala el van vékonyodva. A nagy térfogathoz tartozó gyenge pumpafunkció nem képes ellátni a feladatát. A fennmaradó 5% nak pedig tápanyaghiányos (ischaemiás [ejtsd: isémiás]) szívbetegsége van. Például érelzáródás (infarktus) következtében egyes területek nem kaptak megfelelő vérellátást és az izomsejtek elhaltak. Az üregek nem tágultak, de a súlyosan károsodott izom szintén elégtelen a funkció szempontjából. A szív rendkívül időérzékeny szerv, azaz kivétel és a beültetés közötti időablak rendkívül szűk, átlagosan 6óra. Napjaink technológiai fejlettsége lehetővé teszi, hogy műszívekkel tartsunk életben, jó általános állapotban súlyos szívbeteg embereket, akiket csak a transzplantáció menthetne meg. Ezek a készülékek folyamatos áramlást biztosítanak és akár egy évig is szolgálatban állhatnak. Jelentős limitációt jelent az áramellátás. A külső akkumulátorokat ugyanis 4 6óránként cserélni kell. 5 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Tüdő: Régóta áhított cél volt a tüdők sikeres átültetése, de csak a nyolcvanas években sikerült a hosszú távú túléléshez szükséges feltételeket biztosítani. Azóta is Toronto az egyik legjelentősebb tüdőtranszplantációs központ. A fő okok között szerepel a tüdőtágulat (emphysema), a kötőszövetes átépülés (fibrosis) vagy éppen a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD). Egy vagy kétoldali és lebenyátültetés is kivitelezhető, akár élő donorból is. Ennek ellenére nem gyakori műtét. Az elmúlt 20évben mindössze 160honfitársunk kapott tüdőt, méghozzá Bécsben, ugyanis idehaza még nem voltak biztosítottak a feltételek. 2015. végétől azonban már Budapesten is elvégezhető a beavatkozás. 6 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Csontvelő és őssejt felhasználása Csontvelő és őssejtek Az emberi vér, ami a maga körülbelül 5 literes térfogatával a legnagyobb szervünknek tekinthető, körülbelül 40% a sejtekből áll, melyek között legnagyobb számban az oxigén és széndioxid szállításáért felelős vörösvértestek vannak, körülbelül 4 5 millió literenként, ezt követik a kórokozók elleni védekezésért ellátó fehérvérsejtek ezres nagyságrendben literenként, majd a csupán sejttöredéknek tekinthető vérlemezkék (thrombocyták), melyekből néhány százezer van minden liter vérünkben és a vérvádasért felelősek. Ezeknek a sejteknek változó az élettartama, vörösvértestek esetében ez 3 hónap, egy fehérvérsejt viszont típusától és a szervezetünkben fennálló esetleges fertőzésektől függően élhet csupán pár napig, de egyes esetekben évekig is. Mindezekből következik, hogy ezekből a sejtekből utánpótlásra van szükség, amit a csontvelő biztosít. A csontvelő és az őssejtek A csontvelő kifejezés önmagában az üreges csontjaink belsejében található szöveteket jelöli, ami jellegét és funkcióját tekintve kétféle lehet, vörös, vagy sárga csontvelő. A vörös csontvelő termeli a vérünk alakos elemeit, míg a sárga csontvelő tulajdonképpen csak zsírszövet. Csecsemőkben, gyerekekben minden üreges csont belsejében vörös csontvelő található, ami a felnőtté válás során visszahúzódik, és a helyét a sárga csontvelő veszi át. Felnőtt emberben vörös csontvelő már csak a combcsont fejében illetve a medencében található. A továbbiakban a vörös csontvelőre csupán csontvelőként hivatkozunk. A csontvelői vérképzés őssejtek révén valósul meg. Őssejt alatt azokat a sejteket értjük, amikból osztódásuk során több különböző sejttípus is létrejöhet. Az őssejtek között megkülönböztetünk több különféle típust a szerint, h mennyi különböző típusú sejt létrehozására képesek. Az ún. omnipotens őssejtek bármilyen sejt létrehozására képesek, a multipotens sejtek egy adott sejtféleség, például vérsejtek létrehozására képes, a pluripotens sejtek pedig már elkötelezettek egy sejtvonal irányába, de még így is több különböző sejtet képesek létrehozni. A csontvelőben ún. hemopoetikus, azaz vérképző őssejtek vannak. Ezeknek a speciális sejteknek megfelelő mikrokörnyezetre van szükségük, ami a csontvelőben adott. Őssejt átültetés Az orvostudományban először a rosszindulatú hematológiai betegségek kezelésében jelent meg az őssejt transzplantáció. Ezeket a betegségeket leghatékonyabban kemoterápiával lehet kezelni, ami a mellett, hogy elpusztítja a daganatos sejteket, mellékhatásként károsítja egyéb folyamatosan osztódó sejtjeinket is (pl. hajhagymák sejtjeit vagy a bélhám sejtjeit, ezért gyakori kemoterápiás mellékhatás a hajhullás, hányás, hasmenés) különös tekintettel a csontvelői sejtekre. Az esetek nagy részében a kezelés sikertelensége mögött az állt, h a 7 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
betegség teljes eradikációjához szükséges kemoterápiás dózis a csontvelőt is elpusztította volna, ami a vérképzés hiányában a beteg halálához vezetett volna. Ennek a problémának a megoldására született az az eljárás, melynek során a beteg csontvelőjének egy részét kiveszik, ezt követően megkezelik a beteget magas dózisú kemoterápiával, ami elsöpri a betegséget, ennek mellékhatásaként a páciens csontvelejét is, ekkor viszont lehetőség van a korábban kinyert csontvelőt visszaültetni a betegbe, így biztosítva a vérképzést, és végül a beteg felépülését. Ezt a folyamatot, mikor a beteg a saját csontvelejét kapja vissza a kezelés után autológ őssejt transzplantációnak hívjuk. Ez az eljárás sokszor azonban nem megfelelő, mert az csontvelői őssejtekben jelen vannak azok a genetikai eltérések, amik a betegséget okozzák, így egy másik ember egészséges őssejtjeire van szükség. Ezt az eljárást allogén össejtátültetésnek hívjuk. Minkét eljárás során a beavatkozás lényege az vérképző őssejtek átültetése, amik legnagyobb számban a csontvelőben vannak jelen, így a legkedvezőbb eljárás a medencecsontból kinyerni ezeket a sejteket, viszont mivel kis mennyiségben a vérben is megtalálhatóak ezek a sejtek, egy speciális eljárással onnan is összegyűjthetőek, így nincs szükség sokkal nagyobb megterheléssel járó csontvelő gyűjtésre. Egy harmadik lehetőség is van a véképző őssejtek gyűjtésére, ez pedig a kökdökzsinór vér. Ennek a megoldásnak vannak hátulütői, mint például hogy kissúlyú újszülöttek esetén nem lehet elvégezni, mivel viszonylag kevés őssejtet lehet így gyűjteni, ezért csak gyermekekbe, vagy kis testméretű felnőttekbe ültethető be, illetve mivel a gyermekeknél fellépő vérképzőszervi daganotos betegségek amelyeknél fel szeretnénk használni a köldökzsinór őssejteket genetikailag előre kódoltak a betegben, így a köldökzsinór őssejtjeikben is, amit így hiába adnánk be, a betegség kiújulna. E miatt jó megoldás, az úgynevezett közösségi köldökzsinór vér bank, amibe aki beteszi a saját mintáját, szükség esetén kap számára megfelelő köldökzsinór vért. Jelenleg Magyarországon ilyen rendszer nem működik. Az őssejtekben rejlő lehetőség Az emberben a vérképzőszervi őssejteken kívül vannak egyéb, olyan őssejtek, melyek bármilyen emberei sejt létrehozására alkalmasak. A probléma az, hogy nagyon kevés ilyen sejtünk van, és ezek megtalálása nehéz. Mivel minden sejtünkben benne van a teljes emberi szervezet tervrajta DNS formájában kódolva, ezért elméletben lehetséges bármely emberi sejtből a megfelelő gének bekapcsolásával őssejtet előállítani, majd ezt az őssejtet felhasználni hiányzó sejtek szövetek pótlására, betegségek gyógyítására. Ezzel az eljárással kapcsolatban vannak kezdeti eredmények, de egyelőre még csak ígéret marad. A másik őssejt forrás a megtermékenyített emberi petesejt (zygota), vagy megszakadt terhességből visszamaradt magzati maradvány, melyek felhasználása természetesen etikai szempontból rendkívül érzékeny és bonyolult. A médiában gyakran hallani őssejteknek tulajdonított csodás gyógyulásokat. Ezekkel a probléma az, hogy ezeket a beavatkozásokat általában olyan országokban végzik, ahol az őssejtekkel kapcsolatos kutatások etikai és jogi háttere nincs rendesen megteremtve, e miatt viszont nem is lehet tudni pontosan, hogy mit és milyen forrásból is kap a beteg. Bár az őssejt 8 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
kezelés elméletben számos betegségben sikeres lehet, az ezzel kapcsolatos híreket megfelelő kritikával kell kezelni. Forrás www.ovsz.hu Hematológiai betegségek korszerű kezelése, Dr. Lehoczky Dezső, 2011 9 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Bőr, cornea, 3D nyomtatás és a jövő Bőr A bőr átültetése igencsak gyakori beavatkozás, mivel a nagyobb felszínt érintő sérülések esetén nincs lehetőség arra, hogy a környező bőrmennyiséget a végtelenségig nyújtsanak. Mondhatjuk a felülettel való trükközésnek is a különböző átforgatásokat és a speciális metszésvonalakat, melyek során ténylegesen nem kerül átültetésre a bőrrészlet, csak a meglévő felszíneket használjuk ki a lehető legnagyobb mértékben. Nem ritka, hogy tágítják vagy húzzák a környező területeket, így gyártva még több szövetet. Fontos, hogy esztétikailag szép eredményt kapjunk a beavatkozás végén, ezért a ráncok vagy azok hiányában a feszülésmentes erővonalak mentén vezetik a metszéseket. Teljes vagy részvastagságú (hám+irha) bőr ültethető át, mely származhat a páciensből, embertársából vagy akár egy másik faj (pl. sertés) képviselőjéből is. Amennyiben a kinyert graft (átültetendő részlet) túl pici, egy tésztagéphez hasonló eszközzel bőrhálóvá alakítható, ezáltal hasznos négyzetcentimétereket nyerve az orvosi csapat számára. Cornea A szaruhártya átültetés (keratoplasztika) a leggyakoribb és a legsikeresebb az elérhető transzplantációk közül. Ez többek között annak tudható be, hogy keringése nincs és ily módon az immunrendszer előtt láthatatlan. Oka többnyire sérülés, fertőzés vagy éppen a szaruhártya által elnyelt jelentős UV sugárzás. Körkéssel (trepánnal) távolítják el a corneát, mely manőver lehet teljes vastagságra kiterjedő (90 95% ban) vagy csak felületes. Értelemszerűen itt élődonoros átültetésre nincs lehetőség, hiszen a jó szaruhártyáira mindenkinek szüksége van. 3D nyomtatás Ahogy a technológia fejlődik új és új eszközök törnek maguknak utat az egészségügy felé. Az eszközök finomodásával pedig az alkalmazás spektruma bővül. Napjainkban rutinszerűen használjuk pl. koponyasebészet kapcsán. egy jelentősebb sérülés vagy fejlődési rendellenesség esetén a CT kép alapján megszerkeszthető a hiányzó darab, amit kinyomtatás után beültethetnek. Az efféle műtét gyorsabban kivitelezhető és szebb végeredményt produkál, mintha a műtőben kéne farigcsálni. Hogy hol tartanak a kísérleti megoldások? 2014 ben sikeresen kinyomtatták az első eret, ami a későbbi szervnyomtatáshoz szolgáltat majd alapot. A nyomtatás egyre gyorsabb, így lassacskán elérhető, hogy akár a betegágy mellett vagy éppen a műtőben elkészüljön az ideális, betegre szabott munkadarab. 10 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Nem kis gondot jelent, hogy a biológiai struktúrák igen összetett szerkezetek, míg a jelenlegi nyomtatók csak egy pár komponenssel képesek manipulálni. Az is elképzelhető, hogy csak a vázat fogjuk nyomtatni, míg a sejtek ezt a vázat fogják belakni. 11 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!
Lektorálta: Dr. Pőcze Balázs 12 Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete Egészséget építünk!