- 1 - MRSZ-REBISZ eseményszám: 26-2011. MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET ZÁRÓJELENTÉS 2011-176-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: Monostorpályi-liget tanya Ideje: 2011. 08. 14. DS-40 azonosító jelű Gradient Bright típusú siklóernyő A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás.
- 2 - MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8 LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ZÁRÓJELENTÉS KBSZ sorszám: 2011-176-4 Pol. MRSZ REBISZ eseményszám: 26-2011 Üzembentartó: Tulajdonos: Gyártó: Típus: Azonosító jele: Az eset helye: Eset ideje: Eset kategóriája: Magyar Repülő Szövetség Magántulajdon Gradient Gradient Bright DS-40 Monostorpályi-liget tanya 2011. 08. 14. 17ó Repülő baleset ÁTTEKINTÉS Siklóernyős pilóta, repülésre alkalmas időben, helyi repülés közben, földet éréskor súlyos sérüléseket szenvedett. A helyszínen lévő sporttársai értesítették a mentőket, és a rendőrséget. A balesetről a ReBiSz a KBSZ információja alapján szerzett tudomást. A KBSZ főigazgatója a baleset szakmai kivizsgálását a ReBiSz hatáskörébe utalta. Az esemény szakmai vizsgálatát MRSZ ReBiSz részéről Oláh Attila, Oross János végezte, a HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezető közreműködésével. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2011. 09. 19.
- 3-1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 A repülés lefolyása: A baleset a helyszínen lévő szemtanuk nyilatkozata alapján került rögzítésre. Monostorpályi-liget tanya csörlős fel-leszállóhelyen LCS-38 típusú lepörgős csörlővel, csörlést hajtottak végre. Kb. 10 m. magasságban a siklóernyő egyik oldala becsuklott, a siklóernyő elkezdett meredeken fordulni, a siklóernyős nagy merülő sebességgel ért földet. 1.2 Személyi sérülés: Földet éréskor a siklóernyős súlyos sérüléseket szenvedett, két ágyékcsigolyája megsérült, nyelvét megharapta, karja eltört. 1.3 A légijármű rongálódás: Nem ismert, mivel a helyszíni szemle alkalmával nem állt módunkban megtekinteni a siklóernyőt. 1.4 Egyéb kár: Nem keletkezett. 1.5 A pilóta adatai: Repülési engedély száma: 10813 Kora, neme: 47 éves férfi Képesítése: siklóernyő, háti motoros siklóernyő pilóta Jogosítása: Pilota-2, Tandem siklóernyő pilóta Vizsga ideje: N. a. Eü. Érvényessége: nincs Összes repült ideje: 110ó. 05p. Összes felszállása: 740 Típuson repült ideje: 2ó. 15p. Típuson felszállása: 13 Előző évben repült ideje: 37ó. 10p. Előző évben felszállása: 115 Előző hat hónapban repült ideje: 29ó. 36p. Előző hat hónapban felszállása: 70 Előző hónapban repült ideje: 6ó. 15p. Előző hónapban felszállása: 10 Utolsó napon repült ideje: 20p. Utolsó napon felszállása: 3 Megjegyzés: miután meghallgatás időpontjában a pilóta még mindig amnéziában szenvedett a közölt adatok a család szóbeli közlésén alapulnak. 1.6 Légijármű adatai 1.6.1 A siklóernyő adatai: Típusa: Gradient Bright Azonosító jele: DS-40 Gyári száma: 61124212508 Gyártó ország: N. a. Gyártó vállalat: Gradient Gyártási év: 2003. Légi alkalmassági. tanúsítvány 2012. 01.15. Érvényessége: 2012. 01. 30.
- 4 - Összes felszállás Összes repült idő gyártás óta N. a. 115 óra karbantartás óta N. a. Üres tömege: N. a. maximális felszálló tömege: 85 kg. minimális felszálló tömege: 60 kg. A légi alkalmassági tanúsítvány, és érvényességgel kapcsolatos észrevétel: - 2010. II. 28-ig az NKH engedélyezte a HFFA által végrehajtandó műszaki ellenőrzéseket. 2010. II. 28-ika után a HFFA műszaki ellenőrzési joga fel lett függesztve! 1.7 Meteorológiai adatok: középhőmérséklet: 16,7 C, max.: 22,1 C, min.: 12,4 C csapadék: 0,6mm, napfény: 7,2 óra. Szél: 180 -ról, 5 m/s. 1.8 Navigációs berendezések: Ø 1.9 Összeköttetés: Ø 1.10 Felszállóhely és leszállóhely adatai: Monostorpályi-liget tanya fel leszállóhely a terület tulajdonos hozzájárulásával üzemel.. 1.11 Légi jármű adatrögzítők: Ø 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok: A tanuk elmondása alapján roncs nem keletkezett. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai: A sérültet a debreceni egyetemi kórházban látták el. Az eseménnyel kapcsolatban jelenleg is amnéziában szenved. 1.14 Tűz: Ø 1.15 A túlélés lehetősége: A mentők értesítése időben megtörtént, a sérült ellátása nem szenvedett késedelmet. 1.16 Próbák és kísérletek: Elvégzésére nem volt szükség. 1.17 Szervezetek jellemzése: A sérült, az MRSZ HFFA felügyelete alatt működő Hajdúszoboszló SE. tagja. A HFFA fordítson figyelmet az általa hozott szabályzatok és előírások betartására és ellenőrzésére. 1.18 Kiegészítő adatok: Beszerzésére nem volt szükség. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek: Az esemény vizsgálata, hagyományos, módszerekkel történt.
- 5-2. ELEMZÉS A baleset bejelentésekkor a kiváltó okként több tényező megléte hangzott el, az esemény bejelentőlapon az esemény leírásának rövid ismertetésénél az egyik szemtanú nyilatkozata lett alapul véve, továbbá ez képezte az előzetes jelentés tartalmát. A baleset kapcsán, a helyszíni szemlén résztvevők (egyben a repülés résztvevői) nyilatkozata, és a helyszíni szemlén tapasztaltak között, az eseményt vizsgáló bizottság ellentmondást vélt felfedezni. Felkértük a HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezetőjét, aki az eseményt vizsgáló bizottság tagjaként részt vett a helyszíni szemlén, hogy írásban fejtse ki véleményét a balesettel kapcsolatban. A szakmai kivizsgálással kapcsolatban a kivizsgáló bizottság az alábbi észrevételezést teszi: - A bejelentés elmulasztása miatt az eseményvizsgáló bizottság, csak több nappal az esemény után tudott helyszíni szemlét tartani. Az eseményt követően rövid időn belül a helyszínelést végző rendőrök is azt állapították meg, hogy a siklóernyő nem volt a helyszínen fellehető, az esemény pontos helye, csak elmondásokból volt megállapítható. - A helyszíni szemle során nem volt lehetőségünk megtekinteni a baleset időpontjában használt siklóernyőt, valamint a legördülő csörlőt. - Nem volt egyértelműen tisztázható, hogy ki volt a csörlőüzem vezetője, mivel nem volt a helyszínen a csörlési napló. A nyilatkozatok alapján nem volt egyértelműen bizonyítható az adott időben a meteorológiai helyzetkép. (turbulencia, termikképződés). - Nem kaptunk egyértelmű választ arra a kérdésre, hogy a baleset helye miért esett egybe a csörlés vonalával. - Ellentmondást vélünk felfedezni a balesetet szenvedett siklóernyős szakmai múltja és a bekövetkezett baleset között. - Befejezésképpen nem sikerült meghallgatnunk a balesetet szenvedett siklóernyőst, mivel kijelentett, hogy semmire nem emlékszik. 3. KÖVETKEZTETÉSEK A fentiek alapján a HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezető véleménye a mérvadó, függetlenül attól, hogy következtetéseit egyértelműen bizonyítani nem tudjuk, viszont szakmailag alátámaszthatóak. 3.1 Kockázat értékelés Az esemény bekövetkezésének valószínűség szemszögéből ítélve esetleges -nek minősíthető, számmal kifejezve 3 értékű. Súlyosság tekintetében C osztályba sorolható. ami azt jelenti, hogy az esemény esetlegesen bekövetkezik, súlyos repülőeseményt okozhat. Az esemény kockázata azonosított, kialakulása csökkenthető, illetve kiküszöbölhető.
- 6-4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK A baleset kapcsán az alábbi biztonsági ajánlás adjuk ki: - A HFFA szakmai vezetése a továbbképzések során tegye oktatás tárgyává a bekövetkezett események jelentési kötelezettségét, és a helyszín megváltoztatásának tilalmát, az idevonatkozó jogszabályi hátérrel. - Ismertesse események bekövetkezésekkor a teendők sorrendjét. Fektessenek súlyt a repülőüzemek szabályos végrehajtására. Melléklet: 1 pld. A HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezető szakvéleménye. (1 lap) Budapest, 2012. 02. 08. Szöllösi László Oross János Oláh Attila HFFA okt. és rep. biztonsági vezető Eseményvizsgáló Eseményvizsgálat vezetője