Kétségtelen, hogy az SSRI-k és egyéb újabb

A quetiapin XR antidepresszív hatása unipoláris major depresszióban: a korai hatáskezdet és az alvásjavító hatás szerepe az öngyilkossági kockázat csökkentésében Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Klinikai Tömb, Klinikai és Kutatási Mentálhigiénés Osztály, Budapest Bár az utóbbi két évtizedben a depressziók farmakoterápiás lehetőségei folyamatosan javulnak, a terápiára nem, vagy nem kellően reagáló betegek aránya még mindig viszonylag magas. A nem kezelt vagy sikertelenül kezelt depresszió legtragikusabb szövődménye az öngyilkos magatartás, mely depresszió kezelése esetén gyakran az első két hétben (az antidepresszív hatás megjelenése előtt) következik be, és összefüggést mutat a depresszió egyes tüneteivel, elsősorban a szorongással, agitációval és az alvászavarral. Jelen közleményünkben a quetiapin bipoláris és unipoláris depresszióban újabban bizonyított akut antidepresszív hatásának ismertetése mellett a szer depresszióban való alkalmazásának néhány olyan speciális szempontját (korai hatáskezdet és alvásjavító hatás) tárgyaljuk, melyeknek fontos szerepük van a gyakran jelenlévő szuicid kockázat csökkentésében is. Kulcsszavak: mirtazapin, major depresszió, inszomnia, öngyilkosság, mellékhatások Kétségtelen, hogy az SSRI-k és egyéb újabb antidepresszívumok (kettős hatású szerek, ill. escitalopram és agomelatin) szakszerű és gondos alkalmazásával a depressziós betegek gyógyulási lehetőségei lényeges mértékben javulnak, és a betegek kb. 50-60 százaléka javul markánsan vagy kerül remisszióba az első vagy második antidepresszív kúrát követően. Ugyanakkor sajnos a betegek mintegy 25-30 százaléka csak minimálisan (klinikailag nem kielégítő mértékben) javul az első két választott antidepresszívum mellett. A klinikusok tehát gyakran kényszerülnek a harmadik antidepresszívum bevetésére vagy kombinációs, illetve augmentációs stratégiák (Kornstein és Schneider, 2001; Jefferson, 2008; Papakostas et al., 2008), valamint kiegészítő alvásjavító/anxiolitikus kezelés alkalmazására. Ezek a terápiás próbálkozások azonban csak a kezelés többnyire 8-12. hetében kerülnek alkalmazásra, miközben a depressziós tünetek perzisztálnak vagy csak részlegesen javulnak. Kétségtelen az is, hogy a kezeletlen vagy a terápiára nem reagáló, tehát tartósan fennálló depressziós epizód fokozza az öngyilkossági rizikót és rontja a további gyógyulás esélyét (Rihmer, 2007; Altamura et al., 2008a), míg a terápia során korán (a második hét végén) megjelenő, klinikailag is értékelhető javulás a későbbi teljes remisszió igen megbízható előrejelzője (Henkel et al., 2009). Bár az öngyilkos viselkedés rendkívül komplex, multikauzális jelenség számos kulturális és pszichoszociális háttértényezővel, a kezeletlen vagy tartósan fennálló depresszió az öngyilkosságok, illetve szuicid kísérletek leggyakoribb oka (Simon et al., 2006; Goodwin és Jamison, 2007; Rihmer, 2007). Ugyanakkor major depressziós epizód esetén (mely az öngyilkos magatartás leggyakoribb rizikótényezője) a kezelés során relatíve gyakran következik be öngyilkosság vagy annak kísérlete a terápia első heteiben (különösen az első 10 napban), amikor az antidepresszívumok még nem hatnak (Jick et al., 2004; Simon et al., 2006). Jick és mtsai (2004) unipoláris major depressziós betegeken végzett vizsgálatában az antidepresszív farmakoterápia megkezdése után 90 napon belül bekövetkezett összes öngyilkosság 55 százaléka a terápia első 9 napján történt, és ez ötször akkora gyakoriságot jelent, mintha a szuicidiumok egyforma gyakorisággal fordultak volna elő tíz napos időközönként. Az is gyakran észlelhető, hogy fel nem Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009. XI. évfolyam 4. szám 211

ö s s z e f o g l a ló kö z l e m é n y ismert, illetve rejtett bipolaritás esetén a hangulatstabilizáló nélkül végzett antidepresszív monoterápia főleg a kezelés első heteiben rontja a depressziót és az agitációt, ritkábban szuicid viselkedést indukál (Rihmer és Aksikal, 2006). Ez a fokozott szuicid rizikó szoros összefüggésben áll a betegség néhány kiemelt tünetével: az inszomniával, a reménytelenséggel, az agitációval/komorbid magas szorongásszinttel, az étvágytalansággal és a testsúlycsökkenéssel. (Fawcet et al., 1990; Paffenbarger et al., 1994; Taylor, 2003; McGirr et al., 2007; Rihmer, 2007). A kínzó és a mindennapokat a depresszió egyéb tünetein túl is nehezen elviselhetővé tevő inszomnia (a reménytelenség, az agitáció, az étvágytalanság és a testsúlycsökkenés mellett) a szuicidium fontos kockázati tényezője (Fawcet et al., 1990; Paffenbarger et al., 1994; Taylor, 2003; McGirr et al., 2007; Rihmer, 2007), különösen akkor, ha a beteget egyben rémálmok is gyötrik (Agargun et al., 2007). Az alvászavar a depresszió leggyakoribb és legkoraibb tünete (az esetek döntő többségében inszomnia, Goodwin és Jamison, 2007), amelynek kiemelkedő jelentősége van a kezelés, a relapszus-prevenció és az öngyilkos viselkedés megelőzése szempontjából egyaránt. Az antidepresszív farmakoterápia során minél korábban megjelenő hatás-kezdet és alvásjavító, anxiolitikus hatás tehát lényeges szerepet játszik nemcsak a depresszió koraibb gyógyulásában, hanem a szuicid prevencióban is. Láthattuk, hogy depressziós betegeknél a szuicid veszély különösen nagy az első napokban vagy hetekben, amikor az antidepresszívum még nem hat (Jick et al., 2004; Simon et al., 2006), ugyanakkor bizonyított, hogy az antidepresszív gyógyszeres kezelésre jól reagáló betegeknél a javulással párhuzamosan markánsan csökken a szuicidium kockázata (Goodwin és Jamison, 2007; Rihmer, 2007; Tondo et al., 2008; Zisok et al., 2009). A kettős hatású antidepresszív szerek (duloxetin, mirtazapin, venlafaxin), valamint az escitalopram és az agomelatin alkalmazása mellett a reszponderek és remitterek aránya 5-20 százalékkal nagyobb egyes SSRI antidepresszívumokhoz (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin) képest, és az antidepresszív hatás kezdete is (közel egy héttel) korábban jelentkezik (Benkert et al., 2000; Kent et al., 2000; Quitkin et al., 2001; Almási és Rihmer, 2004; Kasper et al., 2006; Gartlehner et al., 2008a, 2008b; San és Arranz, 2008). Az utóbbi évtizedben egyre több adat szól amellett, hogy szemben a klasszikus (típusos) antipszichotikumokkal, az atípusos készítményeknek a jól ismert antipszichotikus és antimániás effektus mellett antidepresszív, illetve hangulatstabilizáló hatásuk is lehet. AZ ATÍPUSOS ANTIPSZICHOTIKUMOK MINT ANTIDEPRESSZÍVUMOK Az első atípusos antipszichotikum, amelyről kimutatták, hogy az antipszichotikus és antimániás hatás mellett bipoláris I major depresszióban akut antidepresszív, és bipoláris I mániás betegeknél fázisprofilaktikus hatással bír, az olanzapin volt (Tohen et al., 2003; 2006). Több mint 800 betegre kiterjedő, 8 hétig tartó, randomizált, dupla-vak, placebó kontrollált vizsgálatukban Tohen és munkatársai (2003) a responderek és remitterek arányait az olanzapin-fluoxetin kombinációval kezelt csoportban szignifikánsan magasabbnak találták (responderek: 56%, remitterek: 49%), mint a placebót kapó betegeknél (responder: 30%, remitter: 24%). Mivel a quetiapin terápia hatékonyan csökkenti a szkizofréniához társuló depressziós tüneteket (Tandon 2004), több munkacsoport megvizsgálta a quetiapin esetleges antidepresszív hatását major depressziós epizódban is. Több mint 540, major depressziós epizódban lévő (360 bipoláris I és 182 bipoláris II) beteg 8 hétig tartó, randomizált, placebó kontrollált vizsgálata során (BOLDER I vizsgálat) quetiapin IR monoterápia (300, ill. 600 mg/nap) mellett a responderek és remitterek aránya 58% és 58%, ill. 53% és 53% volt, míg ugyanezek az arányok a placebót kapó betegeknél 36%, ill. 28% voltak. A mánia vagy hipománia provokálásának gyakorisága a quetiapin IR-t kapó betegeknél 3,2%-ban, míg a placebó csoportban 3,9%-ban fordult elő (Calabrese et al., 2005). Az ugyanolyan elrendezésű, 509 betegre kiterjedő BOLDER II vizsgálat adatai nagyon hasonlóak voltak (responderek és remitterek gyakorisága: quetiapin IR monoterápia 300 mg, ill. 600 mg/nap = 60%, ill. 52%, és 52%, ill. 52%, placebó csoport = 45%, ill. 37%). Hipomániás vagy mániás pólusváltás a quetiapin IR-t kapó betegeknél 3%-ban, a placebó csoportban 7%-ban fordult elő (Thase et al., 2006). Az olanzapin-fluoxetin kombináció és a quetiapinin IR monoterápia definitív, bipoláris depresszióban észlelhető antidepresszív hatásán kívül az utóbbi években több más atípusos antipszichotikummal kapcsolatban (pl. risperidon, aripiprazol, ziprasidon, stb.) is bíztató eredmények vannak a hangulatzavarok, illetve elsősorban a bipoláris betegség akut és hosszútávú kezelésében (Fountoulakis és Vieta, 2008; Liebowitz et al., 2009), amelyek ismertetése azonban meghaladja jelen tanulmány célját. 212 Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009. XI. évfolyam 4. szám

A quetiapin XR antidepresszív hatása... ö s s z e f o g l a ló kö z l e m é n y 1. táblázat. Quetiapin XR 150 mg, quetiapin XR 300 mg, duloxetin 60 mg és placebó DSM-IV unipoláris major depresszióban (Diamond vizsgálat, Cutler et al., J Clin Psychiatry, 2009; 70: 526-539) Quetiapin-150 Quetiapin-300 Duloxetin 60 Placebo Randomizált, n 152 152 149 157 Befejezte, n (%) 100 (66) 113 (74) 105 (70) 124 (79) Átlag életkor, év 42,3 40,9 41.6 40,2 MADRS*, átlag, kezdetben 29,8 30,1 30,4 30,3 MADRS, átlag, csökkenés a 6. héten 14,8 15,3 14,3 11,2 MADRS, átlag, csökkenés a 8. napon 8,4 8,2 6,8 6,1 Responderek a 6. héten, % 54,4 55,1 49,6 36,2 Remitterek ** a 6. héten, % 38,1 39,5 39,0 27,6 * MADRS = Montgomery-Asberg Depression Rating Scale ** Remitter: MADRS összpontszám a 6. héten 10 vagy ez alatt A QUETIAPIN XR ANTIDEPRESSZÍV HATÁSA UNIPOLÁRIS MAJOR DEPRESSZIÓBAN A quetiapin IR monoterápiának bipoláris I és II depresszióban való bizonyított hatékonyságát követően a szerzők további vizsgálataikban arra kerestek választ, hogy a szer rendelkezik-e hasonló markáns antidepresszív hatással unipoláris major depresszióban. Az Egyesült Államokban 38 vizsgálóhelyen 2006 áprilisa és 2007 májusa között végzett vizsgálatban (Diamond vizsgálat) a szerzők a quetiapin XR (extended release) napi 150 és 300 mg-os dózisának duloxetinnel (napi 60 mg) és placebóval való, összehasonlító vizsgálatát végezték el. A vizsgálat során 612 DSM-IV szerint diagnosztizált, nempszichotikus és nemszuicidális unipoláris major depressziós beteget randomizáltak a négyféle terápiás kar valamelyikére, és közülük 442-en (72%) fejezték be a hathetes vizsgálatot. A responderek aránya a 6. hét végén a quetiapin XR 150 mg, quetiapin XR 300 mg, duloxetin 60 mg és placebo csoportokban 54,4%, 55,1%, 49,6% és 36,2% volt, és a különbség a mindhárom aktív készítményt kapó csoport és a placebót kapó betegek között szignifikáns volt. A remitterek aránya a 6. hét végén ugyancsak szignifikánsan magasabb volt a quetiapin XR 150 mg, quetiapin XR 300 mg és duloxetin 60 mg csoportokban (38,1%, 39,5%, 39,0%), mint a placebót kapók között (27,6%). Ugyanakkor a MADRS átlagos összpontszám értékének csökkenése már a 8. napon szignifikánsan nagyobb volt a két quetiapin XR (8,4, 8,2), mint a duloxetin (6,8) és placebó (6,1) csoportokban (Cutler et al., 2009; ld. még 1. táblázat). Szemben a duloxetint és placebót kapó betegekkel, a quetiapin XR 150 mg terápiában részesülőknél már a 8. napon szignifikáns csökkenést észleltek a MADRS depressziós hangulat, inszomnia és öngyilkossági gondolatok tételeiben (Cutler et al., 2009). A betegek az aktív készítményeket jól tolerálták, nemkívánatos hatások viszonylag ritkán jelentkeztek; a szájszárazság, az álmosság, és a szedáció gyakoribb volt a quetiapin XR-t kapó, míg a fejfájás, a székrekedés, és a szexuális diszfunkció a duloxetin terápiában részesülő betegek között. Az extrapiramidális mellékhatások is ritkán jelentkeztek (quetiapin XR 150 mg, ill. 300 mg: 4,6%, ill. 5,3%) és ugyancsak ritka volt a testúlynövekedés (átlagos testsúlynövekedés: quetiapin 150 mg = +1,0 kg, quetiapin 300 mg = +1,3 kg, duloxetin 60 mg = - 0,5 kg, placebo = 0,1 kg). (Cutler et al, 2009). EKG elváltozásokat (ezen belül is megnyúlt QT intervallumot) egyetlen betegnél sem tapasztaltak. A quetiapin IR jól ismert antipszichotikus és antimániás hatásán túl (Tandon, 2004; Bowden et al., 2005; Fountoulakis és Vieta, 2008) a fenti kontrollált vizsgálatok szerint tehát a quetiapin IR és quetiapin XR igen hatékony és biztonságosan alkalmazható szer mind bipoláris I és bipoláris II depresszióban, és a quetiapin XR unipoláris major depresszióban. Ugyanakkor egyre több, nyílt klinikai vizsgálat találta hatékonynak a quetiapin augmentációt terápiarezisztens depresszióban (Sagud et al., 2006; Dorée Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009. XI. évfolyam 4. szám 213

ö s s z e f o g l a ló kö z l e m é n y et al., 2007). Egy szintén nemrég megjelent nyílt, naturalisztikus vizsgálatban az antidepresszívum (escitalopram, mirtazapin, sertralin) mellett alkalmazott napi 50-600 mg quetiapin (átlagosan 340 mg/nap) szignifikánsan gyorsabb javulást és szignifikánsan nagyobb remissziós arányt eredményezett, mint az antidepresszív monoterápia unipoláris agitált major depresszióban (Dannlowski et al., 2009). A quatiapin ezen előnyös antidepresszív tulajdonságai (beleértve a korai hatáskezdetet, az alvásjavító, anxiolitikus és agitációt csökkentő hatást) nemcsak a depressziók kezelésének új perspektíváját jelentik, hanem igen hasznosak a depresszióval kapcsolatos öngyilkosságok megelőzésében, hiszen mint a bevezetőben említettük a depresszió kezelése során jelentkező szuicid magatartás leggyakrabban a terápia első heteiben jelentkezik, főleg az inszomniás, agitált/szorongásos betegeknél (Fawcett et al., 1990; Jick et al., 2004; Simon et al., 2006; McGirr et al., 2007; Rihmer, 2007). A quetiapinnak az antimániás és antidepresszív hatáson kívül, úgy tűnik, hosszútávú, fázisprofilaktikus hatása is van bipoláris I és II betegeknél, különösen, ha klasszikus hangulatstabilizátorral kombinálják: Altamura et al. (2008b) hosszútávú, nyílt, követéses vizsgálata szerint a 4. év végén a quetiapin+líthium csoportban a betegek 80 százaléka, a quetiapin+valproát csoportban 78 százaléka nem esett vissza, míg ugyanezen arányok a quatiapin, lithium, lamotrigin és valproát monoterápiában részesülők csoportjaiban 29%, 46%, 42% és 33 % voltak. A quetiapin antidepresszív hatásának mechanizmusa minden bizonnyal összetett, és teljességében ma még nem ismert. A quetiapin és aktív metabolitja, a norquetiapin a D2 és 5-HT1A és 5-HT2A receptorok közepes antagonistája, ezen kívül a norquetiapin (triciklusos és kettős hatású antidepresszívumokra jellemző) markáns noradrenalin-reuptake gátló hatással is rendelkezik (Cutler et al., 2009). Ugyanakkor a hatásmechanizmusban nagy valószínűséggel szerepet játszik a bipoláris I és II, valamint az unipoláris depresszióban igen gyakran jelenlevő hipomániás tünetek (depressziós kevert állapot) kezelése (Rihmer és Akiskal, 2006; Goodwin és Jamison, 2007; Rihmer, 2008). Nyilatkozat. Dr. jelen publikáció adatainak feldolgozását, elemzését, értelmezését saját maga végezte. Gyógyszereket adományozó cégek nem vettek részt a vizsgálat tervezésében, illetve az adatok gyűjtésében, elemzésében, értelmezésében vagy publikálásában. A publikáció tartalma nem szükségszerűen tükrözi a Szerkesztőbizottság álláspontját és részéről a márkanevek, kereskedelmi termékek vagy szervezetek nevének említése nem jelent támogatást. Levelező szerző: Prof. Dr., Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Klinikai Tömb, Klinikai és Kutatási Mentálhigiénés Osztály, Budapest 1125, Kútvölgyi út 4. IRODALOM 1. Agargun MY, Besiroglu L, Cilli AS, et al, (2007). Nightmares, suicide attempts, and melancholic features in patients with unipolar major depression. J Affect Disord, 98: 267-270. 2. Almási J, Rihmer Z. (2004). Az antidepresszívumok áttekintése a TCA-któl a harmadik generációs szerekig. Neuropsychopharmacol Hung, 6: 185-194. 3. Altamura AC, Dell Osso B, Vismara S, Mundo E. (2008a). May duration of untreated illness influence the long-term cousre of major depressive disorder? Eur Psychiatry, 23: 92-96. 4. Altamura AC, Mundo E, Dell Osso B. et a. (2008b). Quetiapine and classical mood stabilizers in the long-term treatment of bipolar disorder: A 4-year floow-up naturalistic study. J Affect Disord, 110: 135-141. 5. Benkert O, Szegedi A, Kohnen R.(2000). Mirtazapine compared with paroxetine in major depression. J Clin Psychiatry, 61: 656-663. 6. Bowden CL, Grunze H, Mullen J. et al. (2005). A randomized, double-blind, placebo controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 66: 111-121. 7. Calabrese JR, Keck PE, Macfadden W. et al, (2005). A randomized, double-blind, placebo controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or Ii depression. Am J Psychiatry, 162: 1351-1360. 8. Cutler AJ, Montgomery SA, Feifel D. et al, (2009). Extended release quetiapine fumarat monotherapy in major depressive disorder: A placebo- and duloxetine-controlle study. J Clin Psychiatry, 70: 526-539. 9. Dannlowski U, Baune BT, Böckermann I. et al. (2009). Adjunctive antidepressant treatment with quetiapine in agitated depression: Posotove effects on symptom reduction, psychopathology and remission rates. Human Psychopharmacol, DOI: 10.1002/hup-963 10. Dorée J-P, Rosiers JD, Lew V. et a. (2007). Quetiapine augmentation of treatent-resistant depression: A comparison with lithium. Curr Med Res Op, 23: 333-341. 11. Fawcet J, Scheftner WA, Fogg L. és mtsai (1990). Time-related predictors of suicide in major affetctive disorder. Am J Psychiatry 147: 1189-1194. 12. Fountoulakis KN, Vieta E. (2008). Treatment of bipolar disorder: A systematic review of available data and clinical perspectives. Int J Neuropsychopharmacol, 11: 999-1029. 13. Gartlehner G, Morgan LC, Thieda P és mtsai (2008a). Drug Class Review Second Generation Antidepressants Final Report Update 4. OHSU Drug Effectiveness Research Project www.ohsu.edu/ohsuedu/research/policycenter/customcf/derp/ product/ad2_final_report_update%2041.pdf 14. Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA. és mtsai (2008b). Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 149: 734-50 15. Goodwin FK. és Jamison KR. (2007). Manic-Depressive Illness. Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd edition. Oxford University Press, New York. 16. Henkel V, Seemüller F, Obermeier M. et al, (2009). Doeas early improvmenet triggered by antidepressants predict response/ remission? Analyis of data from a naturalsitic study on a 214 Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009. XI. évfolyam 4. szám

A quetiapin XR antidepresszív hatása... ö s s z e f o g l a ló kö z l e m é n y large sample of inaptients with major depression. J Affect Disord, 115: 439-449. 17. Jefferson JW. (2008). Strategies for switching antidepressants to achieve maximum efficacy. J Clin Psychiatry, 69 (Suppl. E1): 14-18. 18. Jick H, Kaye JA, Jick SS: Antidepressants and the risk of suicidal behavior. JAMA, 2004; 292: 338-348. 19. Kasper S, Spadone C, Verpillat P, et al. (2006). Onset of action of escitalopram compared with other antidepressants: results of a pooled analysis. Int Clin Psychopharmacol, 21: 105-110. 20. Kent JM. (2000). SNaRIs, NaSSAs, and NaRIs: New agents for the treatment of depression. Lancet, 355: 911-918. 21. Kornstein SG. és Schneider RK. (2001). Clinical features of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry, 62 (suppl.16): 18-25. 22. Liebowitz MR, Salmán E, Mech A, et al. (2009). Ziprasidone monotherapy in bipolar II depression: An open trial. J Affect Disord, 118: 205-208. 23. McGirr A, Renaud J, Seguin M, et al. (2007). An examination of DSM-IV depressive symptoms and risk of suicide completion in major depressive disorder. A psychological autopsy study. J Affect Disord, 97: 203-209. 24. Paffenbarger RS, Lee IM, Leung R. (1994). Physical activity and personal characteristics associated with depression and suicide in American college men. Acta Psychiat Scand 337S: 16-22. 25. Papakostas GI, Fava M, Thase ME. (2008). Treatment of SSRIresistant depression: A meta-analysis comparing within-versus accross-class switches. Biol. Psychiatry, 63: 699-704. 26. Rihmer Z, Aksikal HS. (2006). Do antidepressants t(h)reat(en) depressives? Toward a judicious formulation of the antidepressant-suicidality FDA advisory in light of declining national suicide rates from many countries. J Affect Disord, 94: 3-13. 27. Rihmer Z. (2007). Suicide rsik in mood disorders. Curr Opin Psychiat, 20: 17-22. 28. Rihmer Z. (2008) A bipoláris betegség korszerű nozológiája. Neuropsychopharmacol Hung, 10: (Suppl. 3), 5-12. 29. Sagud M, Mihaljevic-Peles A, Mück-Seler D. et al. (2006). Quetiapine augmentation in treatment-resistant depression: A naturalistic study. Psychopharmacology, 187: 511-514. 30. San L, Arranz B. (2008). Agomelatine: A novel mechanism of antidepressant action involving the melatonergic and the serotonergic system. Eur Psychiatry, 23: 396-402. 31. Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS.: Suicide risk during antidepressant treatment. Amer J Psychiatry, 2006; 163: 41-47. 32. Tandon R. (2004). Quetiapine has a direct effect on the negative syptoms of schizophrenia. Human Psychopharmacol, 19: 559-563. 33. Taylor DJ. Lichstein KL. Durrence HH. (2003). Insomnia as a health risk factor. Behav Sleep Med 1: 227-47. 34. Thase ME, Macfadden W, Weisler RH. Et al. (2006). Efficacy of quetiapine monotherapy in bipolar I and Ii depression. J Clin Psychopharmacol, 26: 600-609. 35. Tohen M., Vieta E., Calabrese J. et al, (2003). Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch. Gen. Psychiat. 60, 1079-1088. 36. Tohen M, Calabrese JR, Sachs GS. et al, (2006). Randomized, placebo-controlled trial of olanzapine as maintenance therapy in patients with bipolar I disorder responding to acute treatment with olanzapine. Am J Psychiatry, 163: 247-256. 37. Tondo L, Lepri B, Baldessarini RJ. (2008). Suicidal status during antidepressant treatment in 789 Sardinian patients with major affective disorder. Acta Psychiat Scand, 118. 106-115. 38. Zisok S, Trivedi MH, Warden D, Lebowitz B, Thase ME, Stewart JW, Moutier C, Fava M, Wisniewski SR, Luther J, Rush JA. (2009). Clinical correlates of the worsening or emergence of suicidal ideation during SSRI treatment of depression: An examination of citalopram int he STAR*D study. J Affect Disord, 117: 63-73. Antidepressive efficacy of quetiapine XR in unipolar major depression The role of early onset of action and sleep-improving effect in decreasing suicide risk Although the possibilities of antidepressive pharmacotherapy are continuously improving, the rate of nonresponders or partial responders is still relatively high. Suicidal behaviour, the most tragic consequence of untreated or unsuccessfully treated depression, commonly develops in the first few weeks of antidepressive treatment before the onset of therapeutic action and is strongly related to certain specific symptoms of depression like anxiety, agitation and insomnia. The present paper reviews the newly discovered and well-documented antidepressive effect of quetiapine in bipolar and unipolar depression with special regards to its early onset of action, and its sleep-improving effects. Both beneficial effects play an important role in the reduction of suicidal risk frequently seen in depressed patients. Keywords: mirtazapine, major depression, insomnia, suicide, side-effects Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009. XI. évfolyam 4. szám 215