Betegirányítás és betegfogadás szabályozásának kérdései Dr. Záborszki Annamária SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Egészségbiztosítási Igazgatóság
Beutalási rend A betegek hatvan százaléka nem ismeri a beutalási rendet, nem a jogszabályok szerint használják az ellátórendszert, és tapasztalataikra alapozva úgy vélik, jár nekik a szabad orvos és intézmény választás mutatott rá a kutatás. Medical Online: Váradi Péter Prémium Egészségpénztár és a GKI Gazdaságkutató Zrt. közös felmérése alapján
Beutalási rend
Szabályozás BEUTALÁSI REND
Szabályozás - igénybevétel Az ellátórendszer igénybevétele a külön jogszabályba foglaltak szerint a beteg folyamatos ellátását végző orvos, a kezelőorvos vagy az arra feljogosított más személy beutalása, valamint a beteg jelentkezése alapján történik.
A betegek jönnek
ALAPHELYZET 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről Az egészségügyi dolgozók ellátási kötelezettsége
Az egészségügyi dolgozók ellátási kötelezettsége SÜRGŐS SZÜKSÉG ESETÉN 125. Sürgős szükség esetén az egészségügyi dolgozó - időponttól és helytől függetlenül - az adott körülmények között a tőle elvárható módon és a rendelkezésére álló eszközöktől függően az arra rászoruló személynek elsősegélyt nyújt, illetőleg a szükséges intézkedést haladéktalanul megteszi. Kétség esetén a sürgős szükség fennállását vélelmezni kell.
Az egészségügyi dolgozók ellátási kötelezettsége TERÜLETI ELLÁTÁSI KÖTELEZETTSÉG KÖRÉBEN 126. (1) A területi ellátási kötelezettség körében az egészségügyi dolgozó munkaidejében az e minőségében hozzáforduló beteg megfelelő ellátása iránt - a (2) és (5) bekezdésekben foglaltaknak, illetve szakmai kompetenciájának és felkészültségének megfelelő módon - intézkedik. (2) Az orvos - feltéve, ha szakmai kompetenciája és felkészültsége alapján erre jogosult - a hozzá forduló beteget megvizsgálja. A vizsgálat megállapításaitól függően a beteget ellátja, vagy - a megfelelő tárgyi és személyi feltételek hiánya esetén - a megfelelő feltételekkel rendelkező orvoshoz, illetve egészségügyi szolgáltatóhoz irányítja.
Területi ellátási kötelezettség (TEK) Mérték, szakmai összetétel
TEK I. szint relatív terheltség 2013. január 17.
TEK II. szint relatív terheltség 2013. január 17.
TEK III. szint relatív terheltség 2013. január 17.
Betegfogadás
A beteg vizsgálatának és ellátásának megtagadása 1. VIZSGÁLAT 1. más beteg ellátásának azonnali szükségessége miatt akadályoztatva van beteghez fűződő személyes kapcsolat miatt 1. és 2. saját egészségi állapota vagy egyéb gátló körülmény következtében fizikailag alkalmatlan 2. ELLÁTÁS feltéve, hogy a beteget más orvoshoz irányítja, vagy visszarendeli, vagy beutalja 2. csak a vizsgálatát követően tagadhatja meg, HA a beteg egészségi állapota orvosi ellátást nem igényel, a beutaló orvos által javasolt vagy a beteg által kért kezelés szakmailag nem indokolt, nincsenek meg a személyi, tárgyi feltételek a beteg állapota nem igényel azonnali beavatkozást és későbbi időpontra visszarendeli, vagy beutalja a szakmailag illetékes szolgáltatóhoz
E-ALAP TERHÉRE vagy TÉRÍTÉSSEL?
E-ALAP terhére igénybe nem vehető egészségügyi szolgáltatások Alkalmassági vizsgálatok (lőfegyver, gépjárművezetői, tengeri hajózás, repülő Alkohol és kábítószer szintjének kimutatása Részeg személy detoxikálása és kábítószer miatti akut ellátás Látlelet Hivatásos sportolók sportegészségügyi vizsgálata Hivatásos sportolók további sportegészségügyi szakvizsgálata Tüdőszűrés (nem járványügyi intézkedésből elrendelt) Foglalkoztathatóság szakvéleményezése Nem kötelező védőoltás max. 28 700 Ft max. 4 800 Ft 7 200 Ft 3 500 Ft 9 700 Ft NP*Ft 1 700 Ft max. 3 300 Ft 2 000 Ft
E-ALAP terhére igénybe nem vehető egészségügyi szolgáltatások
Beutalás TEK alapján A biztosított választása szerint (nem utasítható vissza): bejelentett lakóhelye szerint bejelentett tartózkodási helye szerint a beutaló háziorvos telephelye szerint A biztosítottat (és közeli hozzátartozóját is) a foglalkoztató egészségügyi szolgáltatóhoz Fentieken kívüli beteg: Visszautasítható Fogadható betegfogadási listára kerüléssel (dokumentálva a kezdeményezés tényét) előzetes kérésre írásban kiadott (48 órán belül) betegfogadási nyilatkozat alapján
Beutaló orvos munkahelyének azonosítója Finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának beutalása esetén a szerződés szerinti szervezeti egység azonosító kódja Egyéb esetek: Nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának beutalása esetén a működési engedély szerinti szervezeti egységkód (csak sürgős fekvőellátást igénylő esetben térítésmentes) Az OEP ellenőrző orvosainak beutalása esetén 999999991 Pro família - az orvos saját maga, vagy közeli hozzátartozója beutalása esetén 999999992
Beutaló nélkül igénybe vehető szakellátások a TEK körében Baleseti sebészet Általános sebészet Szemészet Nőgyógyászat Urológia Fül-orr-gégészet Pszichiátria Addiktológia Onkológia Gondozók első alkalommal A biztosított a választása szerinti szakrendelésen jelentkezhet, de a nem TEK szerinti rendelés visszautasíthatja, ha a TEK feladat ellátását veszélyezteti kivéve, ha hajléktalan.
TEK-en kívüli, beutaló nélküli beteg ellátásának visszautasítása A szolgáltatónak a honlapján ill. a helyszínen tájékoztatóban közzé kell tenni, hogy a beutaló nélkül igénybe vehető szakrendelésein milyen ellátásokra nem fogadja a területen kívüli betegeket. Ilyen ellátások esetében a biztosítottat a betegfelvétel során szóban tájékoztatni kell arról, hogy van-e lehetőség a betegfogadási lista alapján egy későbbi időpontban történő ellátás-igénybevételre
Beutaló nélkül Visszarendelt beteg: A szakellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása orvosszakmai szempontból indokolt. Az ismételt ellátás indokoltságát a járóbeteg-szakellátás orvosa rögzíti a biztosított egészségügyi dokumentációjában, és erről írásban tájékoztatja a biztosítottat, azzal, hogy ez nem érinti az ellátás beutaló nélkül történő igénybevételének jogosultságát.
Visszarendelt beteg, műtéti kivizsgálás Amennyiben a járóbeteg-szakellátás szakorvosa a páciens számára további, más szolgáltató, szakrendelés által elvégezhető eljárás elvégzését szükségesnek tartja, az orvosi eljárásra történő beutalást más szolgáltatótól nem kérheti. A beteg számára szükséges vizsgálatokra (kivizsgálás, gondozás, műtét előtti állapotfelmérés) az a kezelőorvos írja meg a beutalót a területileg illetékes szakellátó felé, aki a vizsgálatot szükségesnek ítélte. A Járóbeteg Szabálykönyv 2006. március 1-től bevezetett módosítása alapján
Keresőképtelen beteg soron kívüli fogadása Beutaló minden szakrendelésre szükséges!! Soron kívül kell fogadni, ha az ellátás a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból szükséges Nem előzheti meg a szerinti szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat A beutalónak - a kötelező tartalmi elemein túl - tartalmaznia kell a) azt a tényt, hogy a beutaló orvos a biztosítottat a keresőképtelenségével összefüggő betegsége miatt soron kívül utalja be b) azt, hogy a biztosított keresőképtelensége ugyanazon betegségből adódóan folyamatosan hány napja áll fenn c) a biztosított táppénzes naplószámát
Beteg otthonában A szakorvosi vizsgálat, illetve ellátás, továbbá a szakorvosi konzílium - a beteg beleegyezése esetén - a beteg otthonában is elvégezhető, ha az a beteg egészségi állapota vagy egyéb körülmények miatt indokolt, és a vizsgálat, illetve az ellátás jogszabályban előírt feltételei a szakorvosi rendelőn kívül is teljesíthetőek.
Beutalás TEK-en kívül Korlátozás: írásbeli betegfogadási nyilatkozat A beutaló orvos a biztosított kérésére a biztosított ellátására területileg nem kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz utalja be a biztosítottat, ha a szolgáltató a beutaló orvos vagy a biztosított felé írásban nyilatkozott arról, hogy fogadja a biztosítottat. a szolgáltató a beutaló orvos megkeresésére 48 órán belül írásban (postai vagy elektronikus úton) nyilatkozik arról, hogy fogadja-e a biztosítottat.
Beutalás magánrendelőből Korlátozás: térítésmentesen csak sürgős fekvő ellátásra A beteg az OEP-pel egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult fekvőbeteggyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el, - az orvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.
A beteg saját kezdeményezése A beteg - orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteggyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti.
MRI, CT, DSA, PET-CT Korlátozás: ellátási szint, munkahely, szakképesítés A biztosítottat MRI (mágneses magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. A PET-CT (pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia) vizsgálat várólistájára való felvételre a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet klinikai onkológus, hematológus, idegsebész, valamint neurológus szakorvosa tehet javaslatot a külön jogszabály szerinti indikáció esetén.
Laboratóriumi vizsgálatok Korlátozás: gyakoriság, ellátási szint, munkahely, laboratóriumi vizsgálatokra meghatározott esetekben kizárólag a járóbetegszakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhat, az előírt gyakorisággal
Rehabilitációs ellátás Korlátozás: szakképesítés A biztosítottat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapozó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos és e megbetegedéshez kapcsolódó esetleges szövődmények tekintetében illetékes szakorvos, illetve a rehabilitáció vagy fizikoterápia szakorvosa utalhatja be
Betegfogadási lista A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató a járóbeteg-szakellátások elvégzését a külön jogszabály szerinti betegfogadási lista alapján teljesíti (Ebtv. 20. (1) b)) m) 22 betegfogadási lista: az adott járóbeteg szakellátó intézményben - amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátást - a betegellátás sorrendjét szakrendelésenként, az ellátás igénybevételének időpontjával meghatározó lista. Legalább naptári napot kell megadni
Betegfogadási lista összeállítása
Kötelező várólisták
Részleges térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások Fogszabályozó készülék 18 év alatt Fogpótlások technikai munkadíja Beutaló nélküli, vagy beutalási rendtől eltérően igénybe vett fekvőbeteg-szakellátás Orvosválasztás Szanatóriumi ellátás Külsődleges nemi jelleg megváltoztatása HBCS 30%-a HBCS 30%-a HBCS 90%-a
Kiegészítő térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások Többletköltséget okozó ellátás kezdeményezése Kényelmi szolgáltatások igénybevétele saját kezdeményezésre Ápolás céljából történő elhelyezés Igény szerinti étkezés Magasabb színvonalú elhelyezés, amennyiben anélkül is igénybe vehető az ellátás és a szerződött kapacitáson folyamatos, teljeskörű ellátás nyújtható
EU uniós beteg beutalása A beutalóhoz kötött szakellátások esetében az egészségügyi szolgáltató köteles elfogadni az Európai Unió más tagállamában az uniós beteg részére az arra jogosult egészségügyi szakember által kiállított beutalót is, kivéve, ha az számára nem érthető vagy nem nyújt elég információt a beteg egészségi állapotáról és az ennek alapján orvosilag szükséges beavatkozások köréről. T. uniós beteg részére magyar egészségügyi szolgáltató által határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében végzett ellátás E. elszámoláson alapuló nemzetközi szerződés alapján történő ellátás, Közösségi szabály alapján történő ellátás
Uniós beteg ellátása közfinanszírozott kapacitásokon A szolgáltató az uniós rendeletek alapján arra jogosult beteg vagy képviselője általi kezdeményezésre tervezett egészségügyi ellátást biztosíthat a közfinanszírozott kapacitásán, ha az ellátást a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló kormányrendeletnek megfelelő feltételek alapján biztosítani tudja, és az ellátás elvégzését az érintett beteg számára az ellátás tervezett időpontjának közlésével, valamint fekvőbeteg-szakellátás esetén a betegnek az Ebtv. 20/A. (5) bekezdése szerinti várólista azonosítója, járóbetegszakellátás esetén a betegfogadási azonosítója közlésével igazoltan vállalja.
Uniós beteg ellátásának visszautasítása A beutalóhoz nem kötött szakellátások esetében az uniós beteg ellátását nem lehet megtagadni arra hivatkozva, hogy vonatkozásában az egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkezik Az egészségügyi szolgáltató csak akkor tagadhatja meg az uniós beteg ellátását, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását az uniós beteg fogadása veszélyezteti. Az elutasítást ilyen esetben írásban meg kell indokolni.
Uniós beteg ellátásának térítése Előre fizet az OEP díj szerint Az uniós beteg az ellátása után járó díjat az egészségügyi szolgáltató részére a közfinanszírozásban alkalmazott díjak szerint, az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló kormányrendeletben szabályozottak figyelembevételével megtéríti.
A beutalónak tartalmaznia kell Érvényes: a megjelölt időpontig, de legalább 90 napig.
Beutalási rend ellenőrzése Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi dokumentáció vezetésére, a beutalás rendjére, továbbá a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, kiszolgáltatására és nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére é s nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését. Amennyiben a 32. (8) bekezdés szerinti szerződés alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa nem a hatályos jogszabályoknak vagy szakmai szabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatásokra történő beutalás során, a nem finanszírozott szolgáltató köteles megtéríteni az elszámolt ellátás finanszírozási összegét.