DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11 (52) 517-750 LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1/ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2/ * Állampolgársága : magyar bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: /20 3/ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4/ Lakóhely: helység utca sz em ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz em ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz em ajtó Telefonszám: 5/ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * Az eljárás megindításáról értesítést kérek nem kérek
KÉRELMEZŐ HÁZTARTÁSÁBAN ÉLŐK ADATAI a Név, születési név is Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idő TAJ szám Anyja neve b c d e f g Háztartás: az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége (1993évi III tv 4 (1) bek f) pont)
VAGYONNYILATKOZAT Lakbértámogatáshoz a 12/2001 (I31) Korm rendelet 32/D (3) bek c) pontja alapján VAGYONI ADATOK I INGATLANOK 1 Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város/község, utca szám alapterülete: m 2 ; tulajdoni hányad: ; a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték: -Ft Egy főre jutó forgalmi érték: -Ft 2 Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) megnevezése: város/község, utca szám alapterülete: m 2 ; tulajdoni hányad: ; a szerzés ideje: év Becsült forgalmi értéke: -Ft; egy főre jutó forgalmi értéke: -Ft 3 Egyéb nem lakás céljára szolgáló épület (épületrész)-tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (pl zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb) megnevezése: város/község; utca szám alapterülete: m 2 ; tulajdoni hányad: ; a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték: -Ft; egy főre jutó forgalmi érték: -Ft 4 Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: város/község, utca szám alapterülete: m 2 ; tulajdoni hányad: ; a szerzés ideje: év Becsült forgalmi értéke: -Ft; egy főre jutó forgalmi érték: -Ft
II EGYÉB VAGYONTÁRGYAK 5 Gépjármű a) személygépkocsi típus: ; rendszám: ; szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték: -Ft; egy főre jutó forgalmi érték: -Ft b) tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz típus: ; rendszám: ; szerzés ideje: év (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási, vagy azonosító számot kell feltüntetni) Becsült forgalmi érték: -Ft; egy főre jutó forgalmi érték: -Ft III ÖSSZES VAGYONTÁRGY 6 A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke: -Ft Egy főre jutó forgalmi érték: -Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez Debrecen, év hó nap aláírás
1 2 3 4 5 6 7 8 A jövedelem típusai Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alkalmi munka stb) Kérelme ző jövedelm e Közeli hozzátartozók jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Összesen 9 Összes bruttó jövedelem 10 11 12 13 Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen {9-(10+11+12)} Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993 évi III törvény 10 (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1 Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni 2 2 1 Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18 életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, ill a szülő házastársa vagy élettársa 3 Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni 4 A 2 és 3 jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni 5 A 2 és 3 jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni 6 A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát, (munkáltatói igazolás, szerződést stb) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell 7 Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával 8 A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra
TÁJÉKOZTATÓ A fészekrakó programon belül a lakbértámogatási rendszer bevezetésének az a célja, hogy a: - gyermeket nevelő, - nehéz szociális helyzetben lévő, - nem önkormányzat, nem állam tulajdonában lévő lakást bérlő családok számára nyújtson a Kormány az önkormányzattal közösen vissza nem térítendő támogatást, az alábbi feltételek együttes fennállása esetén: a bérelt lakás mérete nem haladja meg a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993 évi III törvény 38 (4) bekezdésének b)-e) pontjában foglalt - a lakásfenntartási támogatásra alkalmazandó - mértékeket, a) ha a háztartásban egy személy lakik 35 nm, b) ha a háztartásban két személy lakik 45 nm, c) ha a háztartásban három személy lakik 55 nm, d) ha a háztartásban négy személy lakik 65 nm, e) ha négy személynél több lakik a háztartásban, a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5 nm, de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága a család jövedelme nem haladja meg a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993 évi III törvény 38 (2) bekezdése szerint alkalmazandó jövedelemhatárt, az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át (2006-ban ez: 38700-Ft) a család vagyona nem haladja meg a gyermekek védelméről és gyámügyi igazgatásról szóló 1997 évi XXXI törvény 19 szerinti - a rendszeres gyermekvédelmi támogatás feltételeként előírt - vagyon mértékét Vagyon alatt azt a hasznosítható ingatlant, járművet, továbbá vagyoni értékű jogot kell érteni, amelynek egy főre jutó értéke a gyermeket gondozó családban a) külön-külön számítva az öregségi nyugdíj legkisebb összegének húszszorosát, (ez 2006-ban: 516000-Ft) vagy b) együtt számítva az öregségi nyugdíj legkisebb összegének hetvenszeresét (2006-ban:1806000-Ft) meghaladja, azzal, hogy nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben a szülő vagy a tartásra köteles más törvényes képviselő életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általuk lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű Csak olyan lakásban lakó kaphat központi lakbértámogatást, ahol a lakás tulajdonosa bérleti szerződésben írásban hozzájárul ahhoz, hogy az állami adóhatóság területileg illetékes igazgatóságának az adóazonosító adatait megküldje az önkormányzat A kérelemhez csatolni kell: Munkáltatói igazolást Iskolalátogatási igazolást Felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló esetén az ösztöndíj összegéről szóló igazolást Alkalmi munkából származó jövedelem nyilatkozat esetén a Munkaügyi Központ által kiadott jelentkezési könyv másolatát Nagykorú munkaviszonnyal nem rendelkező hozzátartozó esetén kérjük a Munkaügyi Központ által kiadott jelentkezési könyv fénymásolatát csatolni Bérleti szerződés másolatát A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: A nyugdíj, GYED, GYES, GYET, családtámogatási ellátás, árvaellátás, gyerektartás, munkanélküli ellátás, rendszeres szociális segély, tartásdíj összegéről igazolást, vagy nyilatkozatot stb Vállalkozók esetén APEH által kiadott jövedelemigazolást Nagykorú munkaviszonnyal nem rendelkező hozzátartozó esetén kérjük a Munkaügyi Központ által kiadott jelentkezési könyv fénymásolatát csatolni