Jogosultság és jogviszony ellenőrzés gyakorlati tapasztalatai Dr. Farkasinszki Ildikó Nyilvántartási Főosztály Országos Egészségbiztosítási Pénztár Medicina 2000 Szakellátási Konferencia Balatonfüred 2008. szeptember 18.
Biztosított, jogosult Biztosított: Pénzbeli (táppénz, gyed, stb.) és természetbeni ellátásokat vehet igénybe Aki: jövedelme után járulékfizetésre kötelezett (pl.: megbízási jogviszony) foglalkoztatott, vagy önfoglalkoztató (pl.: egyéni vállalkozó) biztosítási jogviszonya független attól, hogy teljes- vagy részmunkaidőben dolgozik Jogosult: A szolidaritás elve alapján kizárólag természetbeni ellátásokat vehet igénybe. Aki: saját maga nem fizet járulékot, de valamilyen mögöttes jogviszony alapján járulékfizetés történik (pl.: nyugdíjas, kiskorú, a nappalis hallgató, szociális ellátott) semmilyen jogviszonnyal nem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatási járulékot köteles fizetni
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (1) a Tbj. szerinti biztosított, ill. jogosult a TAJ-t igazoló okmányt köteles bemutatni. 2007. április 1-től újabb változás hogy a jogosultságát a TAJ kártya felmutatása mellett a személyazonosító okmányai bemutatásával igazolja. A 35/2007. (III.7.) Korm. Rend alapján az eü. szolgáltató a házi szakápolás, védőnői szolgálat, mentés, iskola egészségügy, mozgó szakorvosi szolgálat közvetlen orvos-beteg találkozást nem igénylő diagnosztika, kórszövettani vizsgálat kivételével - köteles az ellátás előtt ellenőrizni, hogy az OEP nyilvántartása szerint a beteg rendelkezik-e jogosultsággal. 217/2007. (X. 17) Korm. rend. 2008. január 1-től valamennyi eü. szolg. (patikák, gyógyászati segédeszköz forgalmazók, gyógyfürdők) kötelesek ellenőrizni. Az ellenőrzés elmulasztása esetén szankció: a finanszírozás/támogatás 90%- a folyósítható.
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (2) 151/2008 (V.30.) Korm. rendelet egyedi méretvétel alapján készítő gyógyászati segédeszköz forgalmazó is kivétel 14 éven aluli beteg esetében egy intézményben csak legelső alkalommal egy intézményben egy napon nyújtott több ellátás esetén csak egy alkalommal technikai feltételekkel nem rendelkező háziorvosi szolgálat legkésőbb 2008. december 31-ig ha az adatkapcsolat hibájából nem tud ellenőrizni és azt legkésőbb a következő munkanapon bejelenti nincs szankció Háziorvosi, házi gyermekorvosi, háziorvosi ügyeleti fogászati alapellátást nyújtó szolgáltató ellátási esetenként 50,- Ft ellenőrzési díjra jogosult.
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (3) amennyiben az ellenőrzés szerint a betegnek nincs jogosultsága, erre fel kell hívni a figyelmét, és az OEP által rendszeresített értesítő átadásával tájékoztatni, a jogosultság rendezésének módjáról, - keresse fel a lakóhelye szerint illetékes MEP-et 2007. a felkészülés éve volt, de a jogosultsággal nem rendelkező betegnek nincs fizetési kötelezettsége, december 31-ig következmények nélkül rendezhette jogviszonyát, A beteg rendezetlen jogviszonya nem befolyásolja az ellátási kötelezettséget, az ellátás nem tagadható meg, minden ellátásra (pl. támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) térítésmentesen jogosult Eb. tv. 29. (9) a jogviszony megszűnését követően 45 napig passzív jogosultság természetbeni és pénzbeli ellátásokra kivéve ha a megelőző jogviszony rövidebb idejű volt.
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (4) A 2006. évi CXXI. tv. módosítja a Tbj. 39. -át: (2) a nem biztosított és egyéb módon sem jogosult belföldi eü. szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett a minimálbér alapján. 2007. április 1-től 9%-os a járulék mértéke, 2008. január 1-től egységesen 4350,- Ft (4) ezt a fizetési kötelezettséget az érintett hozzájárulásával más szerv, vagy személy átvállalhatja ezt az APEH felé be kell jelenteni APEH 10 napon belül erről elektronikusan jelent az OEP-nek.
A jogviszonyellenőrzés módja (1) On-line jogosultság-ellenőrzési rendszer Finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók számára 2007. április 1- től Az on-line jogosultság ellenőrzésre két, eltérő megoldás is kialakításra került, melyek közül az eü intézmények kiválaszthatják a számukra kedvezőbbet, vagy akár mindkettőt is alkalmazhatják párhuzamosan. A kétféle megoldás közös jellemzői: szabványos megoldásokon alapul, platformfüggetlen, interneten elérhető, egyszerű és gyors, megbízható és biztonságos. A kidolgozott rendszer lehetővé teszi: az OEP által közzétett fejlesztőkészlet specifikáció alkalmazásával az intézmények meglévő informatikai rendszerei által biztosított automatizmusok továbbá a TAJ, illetve természetes azonosítók manuális bevitelén (kézi adatrögzítésén) alapuló, interneten böngésző programmal elérhető, web szolgáltatást biztosító rendszer
A jogviszony-ellenőrzés módja (2) Az egészségügyi szolgáltatók online kapcsolatot alakíthatnak ki az OEP-vel, vagy a VIREPen keresztül ellenőriznek. Feltételei az OEP-nél rendelkezésre állnak.
A jogviszony-ellenőrzés módja (3) https://jogviszony.oep.hu
A jogviszony-ellenőrzés szolgáltatóknál számokban 2007. április 1 napjainkig több mint 128 millió lekérdezés Válaszok megoszlása: IGEN: 95% NEM: 5% Az ellenőrzést megkezdett szolgáltatók száma: 6872 db Ebből háziorvosi szolgálat: 6393 db
2008-08-03 2008-08-10 2008-08-17 2008-09-16 Jogviszony ellenőrzésre kötelezett szolgáltatók száma ellátási formánként 2008 augusztus 2008. januári állapot alapján % % % % Háziorvosi, háziorvosi ügyelet ellátása 6 690 6 530 98 6 532 98 6 538 98 6 548 98 Fogászati ellátás 2 343 2 268 97 2 268 97 2 270 97 2 275 97 Gondozóintézeti gondozás 189 189 100 189 100 189 100 189 100 Járóbeteg szakellátás 412 404 98 404 98 404 98 404 98 Laboratóriumi ellátás 269 266 99 266 99 266 99 266 99 Aktív fekvőbeteg szakellátás OJOTE 148 148 100 148 100 148 100 148 100 Krónikus fekvőbeteg szakellátás 149 149 100 149 100 149 100 149 100 Művese kezelés 15 15 100 15 100 15 100 15 100 CT, MRI 65 65 100 65 100 65 100 65 100 GYSE 1 215 1 206 99 1 209 100 1 212 100 1 218 100 Gyógyfürdő 170 141 83 142 84 143 84 144 85 Patika Virep 3 100 3 100 100 3 100 100 3 100 100 3 100 100
Szolgáltatói visszavonások száma havonta ellátási formánkként 2008.03-08. (db) 450 400 350 366 404 391 397 392 356 358 356 353 384 379 344 300 250 200 150 100 50 0 március április május június július augusztus Járóbeteg ellátás Gondozás CT, MRI Aktív fekvőbeteg-ellátás Krónikus fekvőbeteg-ellátás Specifikus fin. Ellátás Összesen
Szolgáltatói visszavonások havonta ellátási formánkként 2008.03-08. (Ft)
Jogviszony ellenőrzésért kifizetett összegek országosan 2008.06-08. Ellátási forma június július augusztus összesen Ft Ft Ft Ft Háziorvosi ellátás 360 555,4 187 728,1 183 943,4 732 226,9 Háziorvosi ügyelet 5 789,9 2 533,9 4 045,8 12 369,6 Fogászat 45 989,5 22 187,1 18 196,9 86 373,5 Összesen 412 334,8 212 449,1 206 186,1 830 970,0
jan. 2. jan. 14. jan. 28. febr. 11. febr. 25. márc. 10. márc. 17. márc. 31. ápr. 14. ápr. 28. máj. 9. máj. 26. jún. 9. jún. 23. júl. 7. júl. 21. aug. 4. aug. 18. szept. 1. szept. 15. Jogviszony adatok alakulása 2008.01.02.-2008.09.15. 3 500 000 3 300 000 3 100 000 2 900 000 2 700 000 2 500 000 2 300 000 2 100 000 1 900 000 1 700 000 1 500 000 700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 Foglalkoztatottak Nyugdíjasok Kiskorúak Vállalkozók, egyéni járulékot fizetők Munkanélküli ellátások Egyéb ellátottak Tanulók/hallgatók
Jogviszonyok számának alakulása 2008.08.25-15 Jogcímcsoportok 2008.08.25 Változás 2008.09.01 Változás 2008.09.08 Változás 2008.09.15 Változás Nyugdíjas 2 605 738-16 2 608 461 2 723 2 608 599 138 2 608 318-281 GYES-ben, GYET, ápolási díj 319 673 330 324 156 4 483 325 271 1 115 325 265-6 TB pénzbeli ellátásban részesülő 9 929-601 9 918-11 9 945 27 9 952 7 Szociális ellátás 240 710 679 245 244 4 534 244 810-434 245 518 708 Nagykorú hallgató, tanuló 383 387 2 163 388 046 4 659 388 144 98 391 814 3 670 Mo-on élő kiskorú magyar állampolgár 1 869 229-545 1 868 749-480 1 868 542-207 1 867 256-1 286 Szociális intézményben elhelyezett 10 420-5 10 412-8 10 538 126 10 589 51 Fogvatartott 21 562-15 21 558-4 21 555-3 21 533-22 Szociálisan rászorult 40 628-13 41 036 408 40 924-112 41 045 121 Eltartott 0 0 0 0 0 0 0 0 Eü. szolg. járulékot fizetők 246 547 1 164 247 983 1 436 248 043 60 249 224 1 181 Egészségügyi szolgáltatásra megállapodást kötő külföldi 211 1 218 7 203-15 210 7 Munkaviszonyban, munkaviszony jellegű jogviszonyban álló 3 175 804-2 624 3 197 649 21 845 3 204 432 6 783 3 205 320 888 Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony 29 709 19 29 786 77 29 825 39 29 770-55 Álláskeresési támogatásban részesülő 497 605-940 456 642-40 963 448 064-8 578 446 581-1 483 Egyéni és társas vállalkozó 256 826 25 258 035 1 209 258 159 124 257 849-310 Biztosított mezőgazdasági őstermelő 45 261-12 45 101-160 45 084-17 45 066-18 Összesen 9 753 239-391 9 752 994-245 9 752 138-856 9 755 310 3 172
Április Május Június Július Augusztus Szeptember Október November December 2008. január 2008. február 2008. március 2008. április 2008.május 2008. június 2008.július 2008.augusztus Egészségügyi járulékfizetők számának alakulása összesen 2008.04-08. között 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0
Április Május Június Július Augusztus Szeptember Október November December 2008. január 2008. február 2008. március 2008. április 2008.május 2008. június 2008.július 2008.augusztus Jogviszonyok alakulása 2007.04-2008.08. között 10 000 000 9 800 000 9 600 000 9 400 000 9 411 128 9 480 064 9 503 673 9 521 131 9 515 351 9 583 674 9 609 745 9 563 776 9 660 932 9 691 562 9 748 516 9 757 148 9 770 329 9 765 377 9 758 493 9 753 239 9 200 000 9 000 000 9 009 834 8 800 000 8 600 000 8 400 000
A jogviszony rendezéssel kapcsolatos eljárások száma összesen 2008.01.-08. között Jogviszony rendezéssel kapcsolatos ügyfelek száma telefonon személye sen Ügyfelek Ebből száma piros összesen lámpát kapott, postán ezért jelentkezi zöldre állítva k Az összes ügyfélből okirati bizonyítási eljárás során Okirati eljárás összesen hiánypótlás elutasítva Nincs jogv, APEH T1011 kiadva 02.04-től Nem okirati eljárás keretében Időközben rendeződ ött Nem okirati eljárás összesen Megindított eljárás összesen Összesen: 59 546 44 050 8 889 112 184 33 686 13 273 973 50 14 285 10 136 15 659 26 692 42 635
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!