PROJEKT ADATLAP A KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM ÉLİHELYVÉDELEM, -HELYREÁLLÍTÁS, VONALAS LÉTESÍTMÉNYEK TERMÉSZETKÁROSÍTÓ HATÁSÁNAK MÉRSÉKLÉSE C. PÁLYÁZATI FELHÍVÁS 1. FORDULÓJÁHOZ KÓDSZÁM: KEOP 2009-7.3.1.2. érvényes: 2009. május 12-tıl A projektek az Európai Unió támogatásával, az Európai Regionális Fejlesztési Alap társfinanszírozásával valósulnak meg.
PROJEKT ADATLAP 1. A támogatási konstrukció megjelölése 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A projekt összegzı adatai 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne(i)* Régió: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb): Házszám: Helyrajzi szám: Egyéb helyszínek:** *Több település esetén csak egy helyszín adatait kell megadni. **Csak a településneveket kell feltüntetni. 2.3. Az elsı fordulós projektre vonatkozóan (elıkészítés) 2.3.1. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft): 2.3.2. A projekt igényelt támogatásának összege (Ft): 2.3.3. A támogatás mértéke (%): 2.3.4. A projekt megvalósításának kezdete: 2.3.5. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap év hó nap 2.4.A második fordulós projektre vonatkozóan (megvalósítás) 2.4.1. A projekt tervezett elszámolható költségei összesen (Ft): 2.4.2. A projekt igényelt támogatásának tervezett összege (Ft): 2.4.3. A támogatás tervezett mértéke (%): 2.4.4. A projekt megvalósításának tervezett kezdete: 2.4.5. A projekt megvalósításának tervezett befejezése: év hó nap év hó nap 2
2.5. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektrıl (maximum 4000 karakter) 3. A pályázó adatai 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben ): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám, illetve adóazonosító jel: 3.5. Bankszámlaszám: - - 3.6. Statisztikai szám: 3.7. Minısítési kód: 3.8. Önkormányzati törzsszám: 3.9. Cégjegyzékszám vagy egyenértékő hivatalos nyilvántartási szám: 3.10. Alapítás idıpontja: 3.11. Szakágazati kód (TEÁOR): 3.12. Saját tıke (Ft): 3.13. Teljes munkaidıs létszám (fı): 3.14. A pályázó székhelye Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Megye: Település: 3
Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.15. A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.16. A pályázó hivatalos képviselıjének / képviselıinek (vezetıje, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (Mobil): Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.17. Kapcsolattartó személy adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.18. A pályázatkészítı adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külsı céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 4
4. A projekt költségvetése 4.1. A projekt tervezett elszámolható költségeinek összefoglalása Költségkategória 2009* 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Összesen Immateriális javak Tárgyi eszközök Anyagjellegő ráfordítások Személyi jellegő ráfordítások Tartalék Összesen * = a 2006. december 20. után 2009-ig felmerült, utólagosan elszámolható költségeket a 2009-es oszlopban kell összesíteni. 4.2. A projekt elszámolható költségeinek forrásai (saját forrás) Forrás (Ft) % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylı hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel, kötvénykibocsátás I/4. egyéb saját forrás:.. II. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás (EU és hazai együttesen) Összesen 100% 5. Horizontális szempontok érvényesítése Elıkészítésre benyújtott pályázatok esetén a fejlesztési ötlet esélyegyenlıségi és fenntartható fejlıdés szerinti tartalmi értékelése az Elızetes Megvalósíthatósági Tanulmány a fejlesztés szükségszerősége és a lehetséges változatok bemutatása fejezeteinek alapján történik. Jogosultsági feltétel az adatközlés a következı mezıkben: 5.1.Kötelezıen kitöltendı esélyegyenlıségi statisztikai adatok Az adatlap kitöltési útmutató alapján kell kitölteni. A projekt zárásakor, illetve a projekt fenntartás végén megadott érték nem célérték, hanem becslés! Adatközlés alanya: Indikátor Foglalkoztatottak száma (statisztikai állományi létszám) (fı) Nık száma a foglalkoztatottak közt (fı) A projekt által érintettek száma (fı) Nık száma a projekt által érintett célcsoportban (fı) Roma emberek száma a projekt által érintett célcsoportban (fı) Fogyatékos emberek száma a projekt által érintett célcsoportban (fı) Benyújtáskor Projekt befejezésekor Projekt fenntartás végén 5
5.2. Kötelezıen magadandó fenntarthatósági indikátorok Az adatlap kitöltési útmutató alapján, a pályázó szervezetre (nem a fejlesztésre) vonatkozóan kell kitölteni, éves adatok alapján. Adatközlés alanya: Kötelezıen megadandó fenntarthatósági indikátorok (jogosultsági feltétel) teljes vízfelhasználás Fajlagos termelés egysége (t, m3, a) vízfelhasználás m2, m, üzemóra, db) v. mértéke szolgáltatás egysége (fı, eft, óra) b) Fajlagos energiafelhasználás mértéke teljes energiafelhasználás termelés egysége (t, m3, m2, m, üzemóra, db) v. szolgáltatás egysége (fı, eft, óra) Üvegházhatású anyagok kibocsátásának mértéke c) (CO2e) ártalmatlanításra kerülı Ártalmatlanításra hulladék d1) kerülı hulladék arányának mértéke összes hulladék mennyisége újrahasznosított papírcsomag (500 lapos) d2) Újrahasznosított papírhasználat aránya összes felhasznált papírcsomag (500 lapos) kistérségben élı saját A kistérségben élık foglalkoztatottak száma e) foglalkoztatottságának mértéke saját foglalkoztatottak száma A fenntarthatósággal tudásmegosztásban kapcsolatos résztvevık száma f) tudásmegosztáson részt vett össz munkavállalói létszám munkavállalók aránya Mértékegység m3 változó kwh változó t t t db db fı fı fı fı Pályázat benyújtásakor érvényes érték 6
Nyilatkozatok 1. Kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának idıpontjában lejárt esedékességő, meg nem fizetett adótartozásom, illetve adók módjára behajtható köztartozásom az állam vagy az önkormányzat felé, ideértve az egészségbiztosításai és nyugdíjbiztosítási járulékot is, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen nem áll fenn. 2. A pályázat benyújtásának idıpontjában nem folyik ellenem csıd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, illetve adósságrendezési eljárás, továbbá amennyiben csıd-, végelszámolási vagy felszámolási, adósságrendezési eljárás indul ellenem a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerzıdés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem. 3. Kijelentem, hogy az államháztartás alrendszereibıl folyósított támogatásból eredı lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelıirányzatból vagy jogelıdjétıl korábban kapott támogatás felhasználásának szerzıdésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem. 4. Kijelentem, hogy a pályázat benyújtását megelızı 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerısen bírság megfizetésére nem vagyok kötelezett. 5. Kijelentem, hogy az általam képviselt Kedvezményezett ellen az Európai Bizottságnak valamely támogatás visszafizetésére kötelezı határozata nincs érvényben. 6. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat befogadását követıen (a szerzıdéskötést megelızıen) a pályázatban foglaltakat az arra feljogosított szervezet elızetesen a helyszínen a 281/2006. (XII. ) Korm. rendeleteknek megfelelıen ellenırizze. 7. Kijelentem, hogy a projekt elıkészítését a pályázati útmutatóban foglaltak betartásával kezdtem meg a pályázat benyújtása elıtt. 8. A pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek. 9. Kijelentem, hogy a Pályázati Felhívást és a Pályázati Útmutatót megismertem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket és korlátozásokat magamra nézve kötelezınek ismerem el. Kijelentem, hogy a támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelıen használom fel, a támogatással megvalósuló projektet a pályázati útmutatóban meghatározott módon az adott célra használom. Amennyiben a szervezet helyzetében változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a közremőködı szervezetet haladéktalanul értesítem. 10. Nyilatkozom, hogy jelen projekt tartalma a pályázati útmutatóban megfogalmazott célokkal összhangban van. 11. Vállalom, hogy a Projekt adatlapban szereplı tervezett mutatókat, számokat, mint a jövıre vonatkozó kötelezettségvállalás követelményeit teljesítem. 12. Tudomásul veszem, hogy támogatás esetén az általam képviselt pályázó neve, a támogatás tárgya, a támogatás összege, a támogatott program megvalósítási helye a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra hozható. /Nem /Nem
13. Tudomásul veszem, hogy lejárt esedékességő, meg nem fizetett köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig a támogatás nem illet meg, az esedékes támogatások folyósítása a 92. (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az Áht. 13/A. -ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében - a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintı módon - visszatartásra kerül. 14. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Kincstár által mindenkor mőködtetett monitoring rendszerhez a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint az Állami Számvevıszék, a Kormányzati Ellenırzési Hivatal, a Pénzügyminisztérium és a csekély összegő támogatások nyilvántartásában érintett szervek hozzáférhessenek. 15. Hozzájárulok, hogy az APEH, VPOP és szervei, valamint a Magyar Államkincstár a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92. -ának (4) bekezdése alapján, a pályázat elbírálása során a kedvezményezett adótartozásra vonatkozó adatát a közremőködı szervezet és a Támogató tudomására hozza. 16. Kijelentem, hogy a pályázati felhívásban elıírt biztosítéko(ka)t támogatás esetén köteles vagyok rendelkezésre bocsátani. 17. Tudomásul veszem, hogy elnyert támogatás esetén a támogatási szerzıdésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerzıdésszerő teljesítése, illetve a szerzıdéstıl való elállás miatt visszavont támogatás a jegybanki alapkamat kétszeres mértékével növelt összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízás alkalmazásával, illetve biztosíték érvényesítésével történik. 18. Hozzájárulok, hogy a pályázat kedvezı elbírálása esetén a pályázat szabályszerőségének és a támogatás rendeltetésszerő felhasználásának jogszabályban meghatározott szervek által történı ellenırzéséhez. 19. Hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Támogató és a Közremőködı Szervezet nyilvántartsa és kezelje. 20. Nyilatkozom, hogy a projekt saját forrása rendelkezésre áll. /Nem 21. Nyilatkozom, hogy a projekthez tervezett banki hitel, mint saját forrás része A B C D támogatott hitel, melynek támogatástartalma: nem támogatott hitel A Pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó az egyszerősített vállalkozói adóról szóló 2002. évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. A Pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. /Nem /Nem /Nem /Nem /Nem
E F G A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az arányosítás számítását mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetık figyelembe. A Pályázati Útmutató nem teszi lehetıvé a le nem vonható ÁFA elszámolását. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 24. Kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás a devizajogszabályok alapján belföldinek minısül, Magyarországon székhellyel, vagy az Európai Gazdasági Térség területén székhellyel és Magyarországon fiókteleppel rendelkezik. 25. Kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás (ok) és/vagy partnerként bevonni kívánt vállalkozás (ok) rendelkezik a tevékenysége folytatásához szükséges szakhatósági engedélyekkel. 26. Kijelentem, hogy a pályázat keretén belül beszerezni kívánt technológiai korszerősítést, bıvítést eredményezı eszközök megfelelnek a vonatkozó európai irányelveknek, illetve az azokat harmonizáló magyar rendeletek követelményeinek. 27. Tudomásul veszem, hogy a kedvezményezett által a projekt keretében beszerzett ingatlan vagyontárgy a projekt fenntartási jelentés elfogadásáig csak az NFÜ egyedi engedélye és az 1083/2006/EK rendelet 57. cikkében meghatározott feltételek sérelme nélkül terhelhetı meg vagy idegeníthetı el. 28. Tudomásul veszem, hogy a projekt fenntartási idıszakában a pályázat kiírói felé monitoring adatszolgáltatási kötelezettségem áll fenn. 29. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás elmaradása esetén (amennyiben az adott pályázati kiírás lehetıvé teszi egyéb támogatás igénybevételét) a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 30. Kijelentem, hogy a támogatott beruházással létrehozott termelı kapacitásokat, szolgáltatásokat az 1083/2006 EK rendelet szerint a projekt fizikai befejezését követıen minimum 5 évig fenntartom és üzemeltetem az adott régióban. 31. Kijelentem, hogy a támogatás által megvalósított fejlesztésnek nem célja annak bérbeadása, elidegenítése vagy megterhelése. 32. Hozzájárulok, hogy a köztartozások az Áht. 13/A. (4) bekezdésében és a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92. (4) bekezdésében foglaltak szerinti figyelemmel kísérése érdekében adószámomat vagy adóazonosító jelemet, társadalombiztosítási azonosító jelemet, társadalombiztosítási folyószámla számomat a Magyar Államkincstár illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetıleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, illetve kiadja az APEH, VPOP, OEP és szervei részére. 33. Amennyiben a PM éves köriratában meghatározott euro-forint árfolyama alapján a támogatás összege meghaladja az 1.000.000 euro-t, abban az esetben tudomásul veszem, hogy ha a 1083/2006 EK rendelet jövedelemtermelı projektekre vonatkozó 55. cikke alapján 2020. évig bezárólag megállapítást nyer, hogy a projekt kapcsán olyan jövedelmem keletkezett, amelyet a pénzügyi elemzés számításakor nem vettek figyelembe, e jövedelmet a támogatás arányában vissza kell fizetni. /Nem /Nem /Nem /Nem /Nem /Nem /Nem /Nem
34. Tudomásul veszem, hogy meghatározott idıre - de legfeljebb öt évre - kizárható vagyok a támogatási rendszerbıl, ha a 217/1998 (XII.30) Korm. rendelet 88. (2) bekezdésében meghatározott feltételek közül legalább egy teljesül. 35. Nyilatkozom, hogy a pályázatunk elektronikus és nyomtatott példánya egymással megegyezik. 36. Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 15. -ban megfogalmazott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményeinek megfelelek. 37. Kijelentem, hogy a rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 15. (11) bekezdésében meghatározott szervek tekintetében teljesül. (A nyilatkozat csak akkor, ha a pályázó helyi önkormányzat, önkormányzati költségvetési szerv, többcélú kistérségi társulás vagy annak költségvetési szerve.) 38. Korábban nem nyújtottam be jelen pályázatban foglaltakkal megegyezı tartalommal olyan pályázatot, amely támogatást nyert vagy jelenleg elbírálás alatt áll. Elbírálás alatt állónak minısül a panaszkezeléssel érintett pályázat is, addig, amíg a panasz elbírálására jogosult döntését a pályázó nem kapta kézhez / illetve a panaszt nem vonta vissza. 39. Kijelentem, hogy a beruházás nem a Közép-Magyarországi régió területén valósul meg. 40. Kijelentem, hogy az általunk megvalósítani kívánt projektet olyan ingatlanon kívánjuk megvalósítani, amely a pályázat benyújtásának idıpontjában per- teher- és igénymentes. Tudomásunk van arról, hogy kivételt képez, ha a pályázó az igény jogosultja, illetıleg bérelt ingatlan esetében a bérleti szerzıdés kizárólagos joggal biztosítja a támogatással megvalósuló létesítmény üzemeltetésének lehetıségét legalább a külön rendeletben elıírt üzemeltetési kötelezettség idejére. Továbbá tudomásunk van arról, hogy amennyiben a beruházást, illetve fejlesztést osztatlan közös tulajdonban álló ingatlanon kívánjuk megvalósítani, a pályázat befogadásának feltétele a tulajdonostársak között közokiratba vagy teljes bizonyító erejő magánokiratba foglalt használati megállapodás és az ahhoz tartozó használati megosztásra vonatkozó vázrajz pályázati dokumentációval történı benyújtása. A per- teher- és igénymentesség követelményének az osztatlan közös tulajdon azon tulajdoni hányada vonatkozásában kell teljesülnie, amely a beruházás (fejlesztés) helyszíne. 41. Kijelentem, hogy a fejlesztés nem irányul turisztikai attrakció-, vagy szálláshelyfejlesztésre, és a fejlesztés tevékenysége nem tartozik a Pályázati Útmutatóban kizárt ágazatok közé. 42. Nyilatkozom, hogy a projektjavaslatot a támogatási feltételeknek megfelelıen dolgoztatjuk ki, és ennek megfelelıen szándékunkban áll a projektet a második fordulóba benyújtani. 43. Kijelentem, hogy a projekt honlapja a W3C szabvány szerint, infokommunikációsan akadálymentesen mőködik az elıkészítés és végrehajtás teljes idejében, valamint hogy a fejlesztéshez kapcsolódó minden nyilvános kommunikáció esélytudatosságot fejez ki: nem közvetít szegregációt, csökkenti a csoportokra vonatkozó meglévı elıítéleteket. 44. Nyilatkozom, hogy a projekthez kapcsolódó összes beszerzés (eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzése) környezeti szempontokat alkalmaz, valamint a projekthez kapcsolódó rendezvények, mőhelyek, megbeszélések stb. körülményei környezettudatosságot tükröznek. /Nem
45. Nyilatkozom, hogy a másodlagos alapanyagok felhasználási arányát növeli a fejlesztés, annak teljes alapanyag felhasználásán belül. Tudomásul veszem, hogy a létesítés, építés ideiglenes helyigényét és hatásterületét minimalizálni kell. Kizárólag természetes személy vagy államháztartáson kívüli szervezet pályázó esetén kötelezı kitölteni. 46. Kijelentem, hogy a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban Knyt.) 6. (1) bekezdésében foglalt összeférhetetlenségi okok személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben nem állnak fenn. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a fenti törvényhely szerinti összeférhetetlenség a pályázat benyújtását követıen merül fel, vagy a törvény bármely rendelkezését megsértem, a pályázatot a pályázati eljárásból kizárják, és támogatásban nem részesülhet. Kijelentem továbbá, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem Knyt. rendelkezéseinek az érintettséggel kapcsolatban, illetve az összeférhetetlenség megszüntetése érdekében. /Nem 47. Kijelentem, hogy Knyt. 8. (1) bekezdésében foglalt érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben nem áll fenn. Kijelentem, hogy amennyiben a Knyt. 8. (1) bekezdés valamely pontja szerinti érintettség a pályázat benyújtását követıen személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel kapcsolatban felmerül, annak jogszabály által kijelölt szerv által üzemeltetett honlapon történı közzétételét 8 munkanapon belül kezdeményezem a pályázatot befogadó szervnél, az érintettséget megalapozó körülmény pontos megjelölésével a jelen pályázati felhívás mellékletét képezı közzétételi kérelem alapján. 48. Kijelentem, hogy a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. (1) szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, ezért kérem e körülménynek jogszabály által kijelölt szerv által üzemeltetett honlapon történı közzétételét. (Közzétételi kérelem kitöltése kötelezı.) /Nem /Nem A sorra vonatkozóan az adóügyi helyzettıl függıen csak egy nyilatkozatra adható igen válasz! Kelt:.. Cégszerő aláírás