Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez Kérelmező adatai: Kérelmező neve (leánykori név):... Születési hely, idő:...,...év,...hó,...nap Anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Munkahelye:... A tartásdíj fizetésére kötelezett adatai: Neve:... Születési hely, idő:...,...év,...hó,...nap Anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Munkahelye:...
A gyermektartásdíj fizetését a...bíróság...sz....jogerőre emelkedett ítélete az alábbi velem egy háztartásban élő gyermekeimre állapította meg: Név: Születési hely, idő: Az együtt élők lakására vonatkozó adatok: - a lakás alapterülete:...m 2 _ tartózkodási jogcím:... (tulajdonos, bérlő, albérlő, családtag, egyéb) Az együtt élők külön ingatlanára vonatkozó adatok: (lakás, garázs, műhely, hétvégi telek, nyaraló, üdülő) Név: Ingatlan megnevezése: Ingatlan helye:... A gyermek(ek) törvényes képviselőjének, vagy gondozójának a jövedelmét terhelő rendszeres kiadásai: lakbér, albérleti díj:...ft/hó Társasházi lakás közös költségei:...ft/hó pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete:...ft/hó közüzemi díjak:...ft/hó egyéb:...ft/hó
(Mellékelje, és ezzel igazolja a család jövedelmét terhelő rendszeres kiadásai közül a lakbért, albérleti díjat szerződéssel, a társasházi lakás közös költségeit közös képviselői igazolással, a pénzintézeti kölcsön törlesztő részletét pénzintézeti igazolással, a közüzemi díjakat közüzemi számlákkal, a lakásszövetkezeti lakástulajdon, vagy az állandó lakáshasználati jog estén a teljesített befizetéseket az igazgatóság elnökének igazolásával.) A kérelem rövid leírása:... Hozzájárulok, hogy az önkormányzat kérelmem elbírálása érdekében körülményeimre vonatkozóan környezettanulmányt végezzen, az általam közölt adatok valódiságát ellenőrizze, személyi adataimat gyámügyi igazgatási nyilvántartásban használja. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, valamint -a Gyvt. 22. -ának (5)bekezdésben szabályozott, - az alábbiakban felsorolt kizáró okok nem állnak fenn.: A kötelezett a külföldi tartózkodási helye ismeretlen, vagy lakóhelye olyan államban van, ahol a tartásdíj érvényesítésére nincs nemzetközi szerződés, és viszonosság sem áll fenn, a jogosulttal közös háztartásban él. Salgótarján,...... kérelmező aláírása Figyelmeztetés! Kérelméhez csatolja a nyilatkozat 1 példányát a megfelelő igazolásokkal együtt, a gyermektartásdíjat megállapító jogerős bírósági határozatot, a gyermektartásdíj behajtása iránti eljárás megindítását igazoló okiratot, valamint behajthatatlanságot kimondó 6 hónapon belüli végrehajtási jegyzőkönyvet (vh. szünetel, vh. eredménytelen).
NYILATKOZAT Én, mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy : 1. A kötelezettől részösszegű tartásdíjat nem kaptam. 2. A megfizetett részösszegű tartásdíj a bíróság által megállapított gyermektartásdíj alapösszegének ötven százalékát nem haladja meg. 3. A gyermektartásdíj még nem járt le. (Kérjük hogy fenti pontokat értelemszerűen aláhúzni szíveskedjen! ) Tudomásul veszem az 1997. évi XXXI törvény ( Gyvt. ) 22. (6) bekezdése szerint nincs helye gyermektartásdíj megelőlegezésének: a) részösszegű megfizetés, vagy részösszegű behajthatóság esetén ha ennek mértéke a bíróság által megállapított gyermektartásdíj alapösszegének ötven százalékát meghaladja, b) lejárt gyermektartásdíj esetén. Salgótarján,...... kérelmező aláírása
Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal I. Személyi adatok NYILATKOZAT gyermektartásdíj megelőlegezéséhez 1. A támogatást kérő neve (leánykori név is):... Anyja neve:...szül. helye, ideje:... Családi állapota : nős, férjezett, élettársi, elvált, özvegy, hajadon, nőtlen (aláhúzással jelölendő) A kérelmező szülővel (törvényes képviselővel) közös háztartásban élő közeli hozzátartozók: - házastársa, élettársa - kiskorú gyermekei* Név Születési hely, idő Anyja neve - nagykorú eltartott** - Egyéb rokonok (akinek ellátásokról a Csjt. alapján gondoskodik a kérelmező) ill. házas- vagy élettársa *Vér szerinti örökbefogadott, nevelt, családba fogadott, aki átmenetileg tartózkodik háztartáson kívül (pl. kollégium) ill. 30 napot meg nem haladóan részesül átmeneti gondozásban. **20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nagykorú gyermek, 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton közép -, vagy felsőfokú oktatási intézményben tanuló nagykorú gyermek, tartósan beteg, ill. fogyatékos gyermek korhatárra tekintet nélkül.
II. Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Öss zese n 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jöv. pótló támogatás, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás- és ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) A család összes nettó jövedelme A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki) :... Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:....... a támogatást kérő aláírása Figyelmeztetés! A benyújtott jövedelem-nyilatkozatban és igazolásban szereplő adatok valódisága az eljárás során, szükség esetén környezettanulmány (helyzetértékelés) készítésével ellenőrizhető.