A. Igényelt ellátás: 1. A kérelmező (biztosított, foglalkoztatott) adatai: ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS Csecsemőgondozási díj (CSED) B. A kérelmező jogviszonya: Határozatlan idejű munkaviszonyban áll C. A kérelmező igénybejelentésének illetve nyilatkozatának kitöltését kéri: D. Ügyfélkapun keresztül küldi be a nyomtatványt: v3.1 F_ig_01 Családi és utóneve: Solti Tóth Zsuzsanna TAJszáma: 0 8 8 3 2 7 9 2 7 Születés időpontja: 1 9 8 4 0 4 0 6 Adóazonosító jele: 8 4 2 8 2 9 1 4 4 6 Lakcíme: Budapest 1 0 9 8 Távíró utca Házszám/hrsz.: 1 9 Épület: Lépcsőház: 2 Emelet: 2 Ajtó: 1 2 Telefonszáma: Jelölje Xel, ha az ellátás folyosítását bankszámlára kéri: Bankszámla száma: 1 0 4 0 4 2 4 7 9 5 9 0 6 2 5 0 0 1 1 4 0 0 0 0 Amennyiben az ellátást nem bankszámlára kéri utalni, akkor a folyósítás címe: 2. A foglalkoztató adatai: Megnevezése: 3. Az ellátás alapját képező biztosításra vonatkozó adatok: Argento Kereskedelmi Kft. Adószáma: 1 2 1 0 6 3 2 3 2 1 3 Székhelye: Törökbálint 2 0 4 5 Tópark utca Házszám/hrsz.: 9 1. A jelenlegi biztosítási jogviszonyának kezdete: 2 0 1 0 1 2 0 1 2. Ha a biztosítási jogviszony megszűnt, akkor annak időpontja, határozott idejű munkaviszony esetén a biztosítási jogviszony megszűnésének (várható) időpontja: 3. Jelölje Xel, ha a "B" pontban megjelölt jogviszony mellett részesüle valamilyen ellátásban: 4. A folyósított ellátás megnevezése: 5. A 3.4.pontban kiválasztott ellátás kezdete: 6. A 3.4.pontban kiválasztott ellátás folyósítása melletti biztosítási jogviszony kezdete: 7. A 3.4 pontban kiválasztott ellátás folyósításának jelenlegi szünetelése esetén annak kezdete: 8. Munkaviszony esetén a heti munkaidő: 4 0 óra 9. Keresőképtelenséget, a szülési szabadságot megelőzően az utolsó bérrel ellátott nap 10. Bedolgozó esetén a feldolgozásra átvett anyag leadásának (zárolásának) időpontja: 11. GYED melletti munkavégzés kezdete: 12. Jelölje Xel, ha a keresőképtelenség évében, illetve az azt megelőző évben főállású kisadózó társas vállalkozóként folytat/folytatott tevékenységet: Időszak kezdete: Időszak vége: 2 0 1 5 0 4 1 0 Kitöltő verzió:2.67.0 Nyomtatvány verzió:3.1 Nyomtatva: 2015.12.22 20.50.14
Solti Tóth Zsuzsanna TAJszám: 0 8 8 3 2 7 9 2 7 4. Szülési szabadságra vagy annak megfelelő időtartamra vonatkozó adatok: F_ig_02 1. A csecsemőgondozási díj igénybevétele céljából engedélyezett szülési szabadság első napja: 2 0 1 6 0 5 2 2 2. A szülés várható időpontja a várandósgondozási könyv alapján: 3. A szülés napja a születési anyakönyvi kivonat alapján: 2 0 1 5 1 2 0 5 5. Gyermekgondozási díj kérelem elbírálásához szükséges adatok: 1. A gyermek adatai a születési anyakönyvi kivonat alapján 2. Jelölje Xel, ha ikergyermekre tekintettel igényli az ellátást: 3. A gyermek gondozása céljából igényelt fizetés nélküli szabadság kezdete: 4. Gyermekgondozási díjat mely naptól kéri: 6. Csecsemőgondozási díj és gyermekgondozási díj iránti kérelemhez további adatok 1. Csecsemőgondozási díj és gyermekgondozási díj esetén az álláskeresési támogatás alapját képező összeg 7. Táppénz, gyermek ápolás címén igényelt táppénz (GYÁP) megállapításához szükséges adatok: 1. Keresőképtelenség első napja: 2. Kezdő orvosi igazolás szerint keresőképtelen: 3. Jelölje Xel, ha a kérelemhez egyidejűleg csatol további keresőképtelenségről szóló igazolást ( [Adatlap_fki] lap ): 4. GYÁP igénylés esetén a gyermek neve, aki után az ellátást igényli: TAJ: 5. Jelölje Xel, ha a továbbra is keresőképtelen: 6. Amennyiben a keresőképtelenség első napján a biztosított munkát végzett, hány órára illette meg juttatás: 7. A keresőképtelenség kezdetének évében igénybe vett betegszabadság időtartama: 8. Baleseti táppénz megállapításához szükséges adatok: Kórházi ellátás: tól munkanap Keresőképtelenség kódja: ig 1. Baleset típusa: FEOR / TEÁOR kód: 2. Jelölje Xel, ha kiegészítő tevékenységet folytató társas vállalkozó: 3.A baleset bekövetkezésének időpontja: 4.Jelölje Xel, ha e balesetből eredően jelenleg részesül a sérült baleseti járadékban: 5.Ha igen, mely naptól: óra perc 6.A csatolt orvosi igazolás alapján keresőképtelen: tól A keresőképtelenség kódja 7. Jelölje Xel, ha továbbra is keresőképtelen: 8. Jelölje Xel, ha a kérelemhez egyidejűleg csatol további keresőképtelenségről szóló orvosi igazolást ( [Adatlap_fki] lap ): 9.A baleset napján a sérült munkavégzési kötelezettségének ideje (napi munkaidő): óra ebből a ledolgozott órák száma: óra ig 9. Ellátás megállapításához szükséges további adatok 1. Ha a biztosított a keresőképtelenség, a szülési szabadság vagy annak megfelelő időtartama alatt munkabérben, díjazásban részesült, annak időtartama: tól tól 2. Az Ebtv. 5/C (1997. évi LXXXIII.tv.) alapján a pénzbeli ellátásokra és baleseti táppénzre való jogosultság első napján érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: ig ig tól tól 3 8 0 0 0 0 ig ig Kitöltő verzió:2.67.0 Nyomtatvány verzió:3.1 Nyomtatva: 2015.12.22 20.50.14
A kérelmező családi és utóneve: Solti Tóth Zsuzsanna 10. Iskolai tanulmányok 1. Jelölje Xel, ha a kérelmező az igénylést megelőző két éven belül középvagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatának tanulója, hallgatója volt: 11. Az EGT tagállamban igénybe vett ellátásokra vonatkozó adatok: 0 8 8 3 2 7 9 2 7 1. Jelölje Xel, ha a keresőképtelenséget, szülést, vagy a gyermekgondozási díj igénybevételét megelőző két éven belül EU tagállamban biztosított volt: F_ig_03 12. Tartásdíj levonási kötelezettség fennállása esetén töltendő ki: 1. Jelölje Xel, ha tartásdíj fizetési kötelezettsége áll fenn: 2. Tartásdíj mértéke: %, illetve összege: 3. Tartásdíjra jogosult neve: 4. Jelölje Xel, ha az tartásdíj utalását bankszámlára kéri: 5. Bankszámla száma: 6. Amennyiben a tartásdíjat nem bankszámlára kéri utalni, akkor a folyósítás címe: 7. Jelölje Xel, ha további gyermek után tartásdíj fizetési kötelezettsége áll fenn: 8. Tartásdíj mértéke: %, illetve összege: 9. Tartásdíjra jogosult neve: 10.Jelölje Xel, ha az tartásdíj utalását bankszámlára kéri: 11. Bankszámla száma: 12. Amennyiben a tartásdíjat nem bankszámlára kéri utalni, akkor a folyósítás címe: 13. Adózás módja, adókedvezmények: 1. Jelölje Xel, ha a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 29. (c) bekezdése alapján az első házasok kedvezményét igénybe kívánja venni: 40. a alapján (súlyos fogyatékosság címén) járó kedvezményt igénybe kívánja venni: 29/A. a alapján járó családi kedvezményt igénybe kívánja venni: Eltartott gyermek(ek) száma (magzatot is beleértve): Ebből a kedvezményezett eltartott gyermekek száma: Igénybe venni kívánt családi kedvezmény összege: 48. (3) bekezdés b) pontja értelmében töltse ki az eltartottak (kivéve a magzat) nevét, adóazonosító jelét. A négyszögbe tett xszel jelölje, ha az eltartott személy egyben kedvezményezett eltartott (ideértve a bíróság döntése alapján felváltva gondozott gyermeket) is! 2. Nyilatkozom, hogy nem kérem a családi járulékkedvezmény havi összegének érvényesítését. 3. Jelölje Xel, ha a biztosított a foglalkoztató rendelkezésére bocsátotta az alábbi nyomtatványokat: "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" "Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához" Az ügyfél pénzbeli (baleseti) ellátás iránti kérelme átvételének, illetőleg érkeztetésének időpontja: 2 0 1 5 1 2 2 0 Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, egyben tudomásul veszem, hogy köteles vagyok az ellátások folyósítását érintő változásokat 8 napon belül bejelenteni az illetékes Fővárosi és Megyei Kormányhivatal részére. Ha a bejelentését elmulasztom, az ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét és annak kamatait köteles vagyok megtéríteni. P.H. Kelt: Törökbálint 2 0 1 5 1 2 2 2 ügyintéző neve: Szendy TÍmea foglalkoztató/megbízott aláírása telefonszáma: 0 6 2 0 3 1 6 5 6 3 1
A kérelmező családi és utóneve: Solti Tóth Zsuzsanna 0 8 8 3 2 7 9 2 7 1. A keresőképtelenség kezdetének évében igénybe vett betegszabadság időtartama a jelenlegi jogviszonyában: Pótlap tól ig tól ig tól ig tól ig tól tól ig ig tól tól ig ig tól ig tól ig 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok az ellátásra való jogosultság évében vagy azt megelőző évben tól Időtartam ig Ok tól Időtartam 2 0 1 5 0 4 2 7 2 0 1 5 1 2 0 4 ig tp. Ok 3. KATA (kisadózó vállalkozások tételes adójának alanya) adatok 1. Jelölje Xel, hogy az ellátásra való jogosultság évében vagy azt megelőző évben mely hónapban/hónapokban fizetett emelt összegű tételes adót:.év.év Hó Január Febr. Márc. Április Május Június Július Aug. Szept. Okt. Nov. Dec. Hó Január Febr. Márc. Április Május Június Július Aug. Szept. Okt. Nov. Dec.
1. Kérelmező: Családi és utóneve: Születés időpontja: ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR NYILATKOZAT csecsemőgondozási díj megállapításához Nyil_csed01 Solti Tóth Zsuzsanna TAJszáma: 0 8 8 3 2 7 9 2 7 1 9 8 4 0 4 0 6 Telefonszáma: Jelölje Xel, ha az ellátás folyosítását bankszámlára kéri: Bankszámla száma: 1 0 4 0 4 2 4 7 9 5 9 0 6 2 5 0 0 1 1 4 0 0 0 0 Amennyiben az ellátást nem bankszámlára kéri utalni, akkor a folyósítás címe: Házszám/hrsz.: 2. Nyilatkozat a csecsemőgondozási díj folyósításához: 1. A csecsemőgondozási díj folyósítását Solti Vencel nevű gyermekre tekintettel 2 0 1 5 1 2 0 5 naptól kérem. A szülés napja a születési anyakönyvi kivonat alapján: 2 0 1 5 1 2 0 5 A szülés várható időpontja: A kérelmező gyermekhez való viszonya: A gyermek születésének helye, időpontja: Budapest 2 0 1 5 1 2 0 5 TAJszáma: 1 3 6 3 6 9 2 5 5 2. Jelölje Xel, ha az újszülött gyermek után Ön vagy más személy igényelt a jelenlegi igényen kívül ellátást: Ha igen, az ellátás jogcíme: Az ellátást kérelmező neve: TAJszáma: Az ellátást folyósító szerv megnevezése: Házszám/hrsz.: 3. Jelölje Xel, ha a háztartásban élő másikgyermeke(i) után Ön vagy más személy részére folyósítanak (folyósítottak)e ellátást: Ha igen, az ellátás folyósításának időtartama: tól ig ellátás jogcíme: Az ellátásban részesülő (részesült) neve: Az ellátást folyósító szerv megnevezése: TAJszáma: 4. Jelölje Xel, ha az EGT valamely tagállamában a gyermekének születését megelőző két éven belül jogviszonnyal rendelkezett: Ha igen, a biztosítási jogviszony időtartama: Biztosítási jogviszony megnevezése: tól ig A külföldi foglalkoztató neve: (ország) A munkavállalás helye szerinti tagállam meghatározott biztosítási száma: A külföldi biztosító neve: (ország)